Kepada Yth.

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kubu Raya

di-

Sungai Raya

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : Nur Harini Purba

Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta, 08 Juni 1994

Alamat : Jl. Adi Sucipto Asrama Sudirman Gg. Kartika VI no H-46

Jenis Kelamin : Perempuan

Tahun Kelulusan : 2018

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Dokter Internsip
di RSAU dr. Soetomo Lanud Supadio dan Puskesmas Sungai Kakap.

Dan sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan :

1. Fotokopi Ijazah sebanyak 1 (satu) lembar;

2. Fotokopi STR yang masih berlaku sebanyak 1 (satu) lembar;
3. Fotokopi KTP yang masih berlaku sebanyak 1 (satu) lembar;
4. Surat Tugas sebagai Peserta Program Intersip Dokter Indonesia
5. Pas Foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar;
6. Rekomendasi dari Organisasi profesi.

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Kubu Raya, Mei 2019

Hormat saya,

( Nur Harini Purba )