Alamat : Jl. Adi Sucipto Asrama Sudirman Gg. Kartika VI no H-46
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Kelulusan : 2018
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Dokter Internsip di RSAU dr. Soetomo Lanud Supadio dan Puskesmas Sungai Kakap.
Dan sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan :
1. Fotokopi Ijazah sebanyak 1 (satu) lembar;
2. Fotokopi STR yang masih berlaku sebanyak 1 (satu) lembar; 3. Fotokopi KTP yang masih berlaku sebanyak 1 (satu) lembar; 4. Surat Tugas sebagai Peserta Program Intersip Dokter Indonesia 5. Pas Foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar; 6. Rekomendasi dari Organisasi profesi.
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.