PEMERINTAH KOTA JAYAPURA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANJUNG RIA
Alamat: Jln. Pasifik Indah I Base ‘G Jayapura Telp (0967) 5620139

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang betandatangan di bawah ini :

Nama :
Nip :
Pangkat/ Gol :
Jabatan :

Menyatakan tidak dapat melaksanakan tugas sebagai

pada Hari / Tanggal :
Demi kelancaran pelaksanaan tugas tersebut, Saya mendelegasikan pelaksanaan tugas beserta kewenangannya
kepada :
Nama :
Nip :
Unit Kerja :
Jabatan :

Demikian surat pendelegasian ini saya buat dengan sungguh – sungguh dan keputusan ini berlaku sejak tanggal
ditetapkan sampai saya bertugas kembali di puskesmas.

Jayapura, 2019

Penerima Delegasi Yang Mendelegasikan Tugas

( ) ( )

Mengetahu Kepala Puskesmas

( )