Formulir 135 LAPORAN BULANAN UKME 1.

PROMOSI KESEHATAN

Kode P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7 Bulan
Puskesmas
Puskesmas Tahun

No Kegiatan Jumlah

1 2
A. Promosi Kesehatan Umum
1 Jumlah kegiatan Penyuluhan di Puskesmas dan jaringannya semua topik

a. Jumlah penyuluhan individu

b. Jumlah kunjungan rumah

c. Jumlah penyuluhan kelompok

d. Jumlah penyuluhan individu, kunjungan rumah dan penyuluhan

kelompok
Jumlah kegiatan advokasi di tingkat desa/kelurahan dan kecamatan
2
bidang kesehatan
Jumlah kegiatan penggalangan kemitraan dengan dunia usaha dan lintas
3
sektor tingkat desa/kelurahan dan kecamatan bidang kesehatan

4 Jumlah kegiatan pembinaan UKBM atau kelompok masyarakat

8 Jumlah jenis media yang digunakan dalam penyebaran informasi

9 Pelaksanaan Promosi Kesehatan di Puskesmas (Ya/Tidak)

B. Promosi Kesehatan Penyakit Menular

1 Jumlah kegiatan Penyuluhan di Puskesmas dan jaringannyatopik diare

2 Jumlah kegiatan Penyuluhan di Puskesmas dan jaringannyatopik tifoid

3 Jumlah kegiatan Penyuluhan di Puskesmas dan jaringannyatopik hepatitis

Jumlah kegiatan Penyuluhan di Puskesmas dan jaringannyatopik
4
HIV/AIDS
Jumlah SLTP/SLTA yang terlaksana pelayanan konseling/penyuluhan
5
individu kesehatan remaja (HIV/AIDS)
C. Promosi Kesehatan Lingkungan
Jumlah klien/pasien/perseorangan mendapat konseling/penyuluhan
1
kesehatan lingkungan di rumahnya (luar gedung)
Jumlah klien/pasien/perseorangan mendapat konseling
2
kesehatan/penyuluhan lingkungan di klinik sanitasi (dalam gedung)
D. Promosi Kesehatan KIA, termasuk remaja
Jumlah Sekolah terlaksana kegiatan KIE/penyuluhan kesehatan remaja
1
oleh tenaga kesehatan
Jumlah kelompok remaja diluar sekolah (karang taruna, remaja mesjid,
2
gereja, pura, wihara, dll) yang mendapatkan KIE/penyluhan kesehatan
 No Kegiatan Jumlah

1 2
remaja
3 Jumlah remaja mendapatkan konseling oleh tenaga kesehatan
4 Jumlah remaja mendapat KIE/penyuluhan kesehatan reproduksi
E. Promosi Kesehatan Pelayanan Kesehatan
Jumlah SD/MI melaksanakan sikat gigi bersama
1

F. PTM
Jumlah penduduk mengikuti konseling /penyuluhan kesehatan
1.
perorangan sesuai topik :
a. Diet
b. berhenti merokok
c. potensi cedera
d. IVA-SADANIS
G. ............................................

a. ...
b. ...
c. ...
d. ...
H. ............................................

a. ...
b. ...
c. ...
d. ...

PELAKSANAAN KEGIATAN PROMOSI KESEHATAN DI DESA

N Kegiatan Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Jml
o S.Jana Pd Skd Samb Panji P. Tglh Selat K.
Bulia Anom Putih
1 Jumlah
kegiatan
advokasi
tingkat desa
dan kecamatan
bidang
kesehatan
2 Jumlah
kegiatan
penggalangan
kemitraan
dengan dunia
usaha dan
lintas sektor
tingkat desa
dan kecamatan
bidang
kesehatan
3 Jumlah
kegiatan
pembinaan
UKBM atau
kelompok
 masyarakat
4 Jumlah
kegiatan
penyuluhan
kelompok
5 Jumlah
kunjungan
rumah
6 Jumlah Jenis
Media yang
digunakan
dalam
penyebar
luasan
Informasi
 Formulir 142 LAPORAN BULANAN UKMP 2.
KESEHATAN KERJA, OLAH RAGA, TRADISIONAL, DAN KOMPLEMENTER

KodePuskesmas P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7 Bulan Tahun

Puskesmas

No Kegiatan Jumlah
1 2 3
Pelayanan kesehatan kerja dasar yang dilaksanakan di internal dan eksternal
1
Puskesmas
a. Jumlah kelompok kerja yang dibina

b. Jumlah tempat kerja yang diperiksa dan teridentifikasi potensi bahaya

c. Jumlah tempat kerja yang dibina
d. Jumlah kasus penyakit pada pekerja.
1) Kasus ...
2) Kasus ...
3) Kasus ...
4) Kasus ...
5) Kasus ...

e. Jumlah kasus penyakit akibat kerja pada pekerja

f. Jumlah kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja
g. Jumlah Pekerja yang mendapatkan pelayanan berdasarkan jenis
pekerjaan (jenis pekerjaan berupa penggolongan konstruksi,
pertambangan, manufaktur, faskes, pertanian, perikanan dan jasa/ atau
berdasarkan faktor risiko)
1) Konstruksi
2) Pertambangan
3) ....
4) ...

5) ... dst

h. Jumlah pekerja yang mendapatkan pelayanan promotif , preventif

dan/atau rehabilitatif berdasarkan jenis pelayanan
1) Promotif

2) Preventif

3) Kuratif

4) Rehabilitatif

i. Penerapan kewaspadaan standar di lingkungan Puskesmas

2. Kesehatan Olahraga
a. Jumlah kelompok olahraga terdaftar di Puskesmas pada bulan ini
b. Jumlah kelompok olahraga yang dibina Puskesmas
c. Jumlah kelompok olahraga yang diperiksa kesehatan anggotanya
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
d. Jumlah kelompok olahraga yang dilakukan penyuluhan
e. Jumlah orang yang mendapatkan konsultasi kesehatan olahraga
f. Jumlah orang yang diukur tingkat kebugaran jasmani
g. Jumlah orang yang mendapatkan penanganan cedera olahraga akut
h. Jumlah atlet yang dilayani kesehatan pada even olahraga

3 Jumlah POS UKK yang dibina Puskesmas bulan ini

Program Pelayanan Kesehatan Tradisonal dan Komplementer

1 Jumlah kunjungan kasus dengan pelayanan akupresur di Puskesmas

 Formulir 152
PROMOSI KESEHATAN DATA KEMITRAAN BIDANG KESEHATAN
 Formulir 152
PROMOSI KESEHATAN DATA KEMITRAAN BIDANG KESEHATAN
 FORMULIR 2
REGISTER PENYULUHAN INDIVIDU
Kode Puskesmas P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7 Bulan Tahun
Puskesmas

Lam
Nama
a
Program Desa/ Um Metod Uraian & kode Nama
L/ kegia
No. Pelaksan Tgl Nama Lengkap NIK/NKK Kecamata ur Topik B/ e pelaksan Lokasi Pelak
P tan
a n (th) L (kode) aan Kegiata sana
(men
n
it)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 KIA 2/1 Pt. Padmni selat 34 p Resti B TJ pusk 3 yasti
ni
2 KIA 3/1 Pt. Apriani Bt. 25 p Resti B TJ Pusk 3 tantri
Banua
3 KIA 4/1 Nurhidayah Pgyaman 32 p Hml B TJ PUSK 3 yund
a
4 KIA 4/1 Emy rusmiati s.jana 36 p Resti B TJ Pusk 3 yas
5 KIA 4/1 Luh Sumiasih p.anom 38 p Resti B TJ Pusk 5 yas
6 KIA 4/1 Dsk. Pt. suastni Jng. dlm 29 p Hml B TJ Pusk 5 yas
7 KIA 4/1 L. Suniasaih selat 34 p Resti L TJ Pusk 3 tantri
8 KIA 4/1 Suriantini ambengn 38 p Resti B TJ Pusk 5 yas
9 KB 4/1 Luh. Sri Resmi panji 42 p IUD B TJ Pusk 5 yas
10 KB 4/1 Luh Gari panji 20 p Pil B TJ Pusk 3 Yas
11 GIZI 4/1 Km. Sukamari Br. tegal 34 P Anemi L TJ Pusk 3 UP
12 GIZI 4/1 Surianti ambengn 39 p Anemia B TJ Pusk 5 UP
13 KB 4/1 L. Sumiarsih ambengn 48 p keputihn B TJ Pusk 5 yas
14 KB 4/1 Sri rani panji 42 p IUD L TJ Pusk 5 Yas
15 KB 5/1 Devani dewi skd 19 p kepthan B TJ Pusk 5 tantri
16 KIA 5/1 Km. Febri aryantini sangket 15 p Resti B TJ Pusk 5 Yas
17 KB 5/1 Luh. kantun samb 62 p IVA B TJ Pusk 5 yas
18 KB 5/1 Jro sumadi panji 20 p KB B TJ Pusk 5 Yas
19 KB 5/1 Luh. Somanasih skd 39 p KB B TJ Pusk 3 yas
20 GIZI 5/1 Faridah Kp. Sgr 38 p Anemia B TJ Pusk 5 UP
21 GIZI 5/1 Pt. Padmini selat 34 p Anemia L TJ Pusk 3 UP
22 GIZI 5/1 Pt. Julana selat 32 p Anemia L TJ Pusk 3 UP
23 GIZI 5/1 Pt. Juni Artini Banyunig 17 p Anemia B TJ Pusk 5 UP
24 KIA 6/1 L.merta p.anom 26 p Nifas L TJ Pusk 5 Yas
25 KIA 6/1 Sudarmi Bt.banua 26 p Nifas L TJ Pusk 5 Yas
26 GYN 6/1 Md. Mariasa Bt.banua 50 p kepthan L TJ Pusk 3 Yas
27 KIA 7/1 L. Sumarsih P. anom 40 p Abortus B TJ Pusk 5 Yas
28 GYN 7/1 Pt. Ayu Ade pegadung 17 p ISK B TJ Pusk 5 Yas
29 GYN 7/1 Nym .sulasti t.linngah 47 p IVA B TJ Pusk 5 Yas
30 KB 9/1 L .Sukarti Liligundi 34 p IVA L TJ Pusk 5 Yas
31 ANAK 9/1 Kd. Manda SKD 18 P Prwtn. by B TJ Pusk 5 Yas
32 GYN 9/1 Jro. Yuliasih Bakung 55 p IVA L TJ Pusk 5 Yas
33 KB 9/1 Ida Bakung 17 P KB B TJ Pusk 5 Yas
34 KIA 9/1 Pt. Sumiati Bt.banua 43 p resti B TJ Pusk 5 Yas
35 GIZI 10 Nym. Sumiati T.Lingh 34 p anemia B TJ Pusk 5 UP
36 GIZI 10 Kt. Sukardi Bakung 33 L DM B TJ Pusk 5 UP
37 GIZI 10 Md. Ari Andini Selat 29 p Anemia B TJ pusk 5 UP
38 GYN 10 Gst. Kt. Resmi Panji 63 p Susp CA B TJ Pusk 5 yas
39 TB 11 Md. Artawan Panji 40 L TBC B TJ Pusk 5 susi
40 TB 11 Kt. Resmi Selat 35 P TBC B TJ Pusk 5 susi
41 HIV 12 Pt. Rusmawati gitgit 26 p B.24 L TJ pusk 5 yas
41 KIA 12 L.Sugiani Bt.Banua 35 p Abortus L TJ Pusk 5 yas
42 KIA 12 Rosyatun pegyamn 15 p resti p tj pusk 5 yas
43 KIA 12 Trifesa rieksa Panji 30 p resti L TJ Pusk 3 Yas
44 KIA 13 Evi Andriani penglatan 38 p resti B TJ PUSK 5 Yas
GIZI 13 L.madri sambgn 18 p KEK B TJ Pusk 5 UP
45
46 GIZI 14 Md. Purnami P. anom 30 p BGM B TJ Pusk 5 UP
47 KIA 14 Kd. Sukiari p. anom 41 p resti L TJ Pusk 5 yas
48 GIZI 14 Wy. Ardana Sukasada 44 L DM L TJ Pusk 5 up
49 GIZI 14 Gst.AyuDarwati Sangket 31 p KEK L TJ Pusk 5 up
50 TB 16 Sri Rahayu p. anom 17 p TBC B TJ Pusk 5 susi
52 TB 16 Gd. Wirawan Pd.bulia 24 L TBC B TJ Pusk 5 susi
53 TB 16 Md. Madiastra sambgn 56 L TB MDR L TJ Pusk 5 susi
54 GIZI 16 Md. Subandriawan panji 56 L DM+ HT L TJ Pusk 5 UP
56 GIZI 16 Kt. Sukrada s. jana 50 L DM L TJ Pusk 5 up
57 KIA 16 Pt. Sukrasih lumbana 32 p Nifas SC B TJ Pusk 5 yas
58 KIA 17 Km. Febri sangket 16 p AUB B TJ Pusk 5 yas
59 GIZI 17 Gd. Maliasa sambgan 60 l HT+DM L TJ Pusk 5 UP
60 GIZI 17 L.Negari skd 58 p DM L TJ pusk 5 UP
61 GIZI 17 Gd. Darmawan Beratan 70 L HT L TJ Pusk 5 UP
62 KIA 18 L.Putri sambgn 34 p resti L TJ Pusk 5 yas
63 KIA 18 Md. Rasti ambegn 16 p resti L TJ Pusk 5 yas
64 KIA 18 L.suryani panji 46 p resti L TJ pUSK 5 Yas
65 GIZI 18 Nym. Astrini skd 55 p HT L TJ Pusk 5 yas
66 GISI 18 Jro Pt. Sempidi skd 60 l HT L TJ Pusk 5 UP
67 P2M 19 Md. mahyuni Pd. bulia 29 p Dog Bite B TJ Pusk 5 suni
68 ANAK 19 Kd. Randi andika p.sari 5 L Ggn B TJ Pusk 3 yas
tumbang
69 HIV 19 Kt. Sudarmiasih Bangah 23 p PPIA B TJ Pusk 5 putu
70 HIV 19 Kd. Nariasih selat 22 P PPIA B TJ Pusk 5 putu
71 HIV 19 Km. Dastri panji 29 p PPIA B TJ Pusk 5 putu
72 KIA 20 Gst. ayu Dia skd 26 p Nifas sc B TJ Pusk 5 yas
73 KIA 20 Siti Alfiah p. anom 44 p Nifas sc B TJ Pusk 5 yas
74 KB 20 Pt. Widiasari S. mekar 23 p KB B TJ Pusk 5 yas
75 HIV 23 Kd. Artini selat 20 p VCT B TJ Pusk 5 putu
76 HIV 23 Sri Ayu Suciningsih selat 36 p VCT B TJ Pusk 5 putu
77 HIV 23 L. Pt. Reni selat 24 p VCT B TJ Pusk 5 putu
78 KB 23 Md. Srinadi Bt.banua 30 p KB B TJ Pusk 5 yas
79 KIA 23 Tuti Suparwati sgr 24 p Nifas sc B TJ Pusk 5 yas
80 GIZI 24 Mirawidia Bt.banua 23 p Obesitas B TJ Pusk 5 yas
 FORMULIR 3
REGISTER KUNJUNGAN RUMAH
Kode Puskesmas P- Bulan Tahun
Puskesmas

Nama &
Nama Jml
Program Status Metode Nara Uraian Kode Lama
No Tanggal Kepala NKK Alamat Anggota Topik Media Kesepakatan Pelaksana
Pelaksana (B/L) (kode) sumber pelaksanaan Lokasi kegiatan
Keluarga Keluarga
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
 FORMULIR 4
REGISTER PENYULUHAN KELOMPOK

Kode Puskesmas P- Bulan Tahun

Puskesmas

Nama Jenis Nama &

Program Kelompo Kelompo Jml Statu Metod Nara Uraian Kode Kesep Lama
Tang Alama Topi Pelak
No Pelaksan k/UKBM k/UKBM Anggot s e sumb pelaksa Lokasi Media a kegiata
gal t k sana
a / / a (B/L) (kode) er naan Kegiata katan n
Institusi institusi n
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
 FORMULIR 5
REGISTER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT UNTUK PENGUATAN UPAYA KESEHATAN BERBASIS MASYARKAT (UKBM) DAN KELOMPOK MASYARAKAT

Kode Puskesmas P- Bulan Tahun

Puskesmas

Desa/
Nama UKBM/ Jenis Kelompok/ Metode Uraian Petugas
No Kelurahan& Tanggal Keluaran
Kelompok UKBM/ institusi Pembinaan Kegiatan pelaksana
Kecamatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
 FORMULIR 6
REGISTER UKBM YANG DIBINA OLEH PUSKESMAS

Kode Puskesmas P- Bulan Tahun

Puskesmas

Sumber Jumlah Kader

No Jenis UKBM Nama UKBM Alamat UKBM Kegiatan UKBM Jumlah Kader
Pembiayaan Dilatih

1 2 3 4 5 6 7 8
 FORMULIR 7
REGISTER PELAKSANAAN ADVOKASI BIDANG KESEHATAN

Kode Puskesmas P- Bulan Tahun

Puskesmas

Sasaran Petugas
No Topik Uraian Topik Tanggal Keluaran
Advokasi Pelaksana
1 2 3 4 5 6 7
 FORMULIR 8
REGISTER PELAKSANAAN PENGGALANGAN KEMITRAAN BIDANG KESEHATAN

Kode Puskesmas P- Bulan Tahun

Puskesmas

Sasaran Petugas
No Topik Uraian Topik Tanggal Keluaran
Advokasi Pelaksana
1 2 3 4 5 6 7
 FORMULIR 9
REGISTER KELUARAN KEMITRAAN

Kode Puskesmas P- Bulan Tahun

Puskesmas

No Nama Mitra Alamat Mitra Bentuk Kemitraan Ruang Lingkup

1 2 3 4 5
 FORMULIR 10
REGISTER MEDIA PENYEBARLUASAN INFORMASI

Kode Puskesmas P- Bulan Tahun

Puskesmas

No
Jenis Media Tema Pesan Sasaran Jumlah

1 2 3 4 5
 FORMULIR 11
REGISTER DESA YANG MEMANFAATKAN DANA DESA MINIMAL 10%
UNTUK UKBM

Kode Puskesmas P- Bulan Tahun

Puskesmas

Rincian Kegiatan
Pemberdayaan Jumlah Anggaran Kegiatan
No Nama Desa Total Dana Desa Masyarakat di UKBM Pemberdayaan Masyarakat Persentase
yang Didanai dari dana di UKBM
Desa
1 2 3 4 5 6 = (5/3) x 100