KEMENKES RI FORMULIR TES DAN KONSELING HIV NO REKAM MEDIS NIK NO REGISTER Tenis KELANA Cust C)reremeunn Canin Cet en ‘STATUS PERKAWINAN MUR, ik TERAKH ] JUMILAH ANAK KANDUNG. Lone Cee eee ZEUTUET LIEN PUNYA PASANGAN TETAP ?(C) 9) sams C)sohetepane Coden reversals seer hr, iB RSW TFA Sara pas eran) “KA KLIEN LAKI- LAKI es [CO tesine Crater] Caren q nee Ril Oses resend] Queene a RAREENERT | Coane send on OESECTTS on x tane ) Kae Qe omnoen is Omer Ouran van wae (Ways than Peep}? Cn Cink TTANGGAL KONSELING PRATES HIV a (Goleman dari satu) Peerenemarn \ . Orne vias HUBUNGAN SKS VAGINALBERISHO (>) Ya Kapaa. Oron en ie | ee Ou TANCOALEMIRPSANGAN] [TT] ] [ive 2m 3 Tak onetaha TANGGALTES TERAKHIR PASANGAN (avBin/Thn) Dll Oud @vce Orem, ie [ANALSEKS BERISIKO. Ons Oo. h oo [TJ eesiertons (CY ridae ‘BERGANTAN PERALATN SUNK eee Ors pm INAH TES HIV SEBELUIMNYA ("ort yang ia pr) Reaktif Tidak th (versi.7.0) PooQ FORMULIR ny, TES DAN KONSELING HIV EMENRES Rt NO REKAM MEDIS nik [ RAHASIA norecstéeR [ —«d a PERNAL TES HIV SEBELUMANYA (*eoreryang ak par) PENYAKIT TERKAIT PASIEN {boleh aisle dr soty) Nama Reagen canmaanvas Teste C)nonneaue Cnr C) insure WOR REGITRASINASONAL POP Tol Masuk PDP ame {iach poy acai (ne) (Jr Cy hace Por an PA on Bagaimana Status HV Pasangen ? Oxve Ouvey © Tak tabu ‘ancaLconstune sca Twosesaw cars) — mare eens) te Onsueie Q Chine Poe eee PPI uj ke Profesional ey © ute tyoran rane che Rehab ashe oem is, nt Oro sotayanan Ass ae ae "ar egies an TB (wert 70) Pave zahe