Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
LAPORAN KASUS
3.2 ANAMNESIS
Keluhan utama :
Lemas dan tidak mau makan
15
Riwayat penyakit dahulu :
Pasien pernah mengalami keluhan serupa pada ± 1 tahun yang lalu. Saat itu pasien
mengalami pingsan sebelum akhirnya didiagnosa menderita diabetes mellitus tipe I di RS
Kertha Usada. Pasien kemudian sempat dirawat selama hampir 1 bulan di RS Sanglah. Sejak
saat itu pasien rutin mengkonsumsi Novorapid 3x3 IU dan Lantus 1x4 IU.
Sebelumnya pasien sudah sering mengeluh sering buang air kecil > 5 kali dalam sehari.
Pasien juga sering mengompol pada saat tidur malam hari.
Riwayat kehamilan :
Pasien merupakan anak ke-4 dari empat bersaudara. Selama masa kehamilan, ibu pasien
rutin memeriksakan kehamilannya di bidan. Riwayat penyakit selama kehamilan disangkal.
Riwayat kelahiran :
Cara lahir : Sectio caesarea
Tempat lahir : RS Kertha Usada
Ditolong oleh : Dokter
Masa gestasi : Cukup bulan
Berat lahir : 3900 gram
Panjang lahir : ibu tidak ingat
Lingkar kepala : ibu tidak ingat
Lahir normal, langsung menangis, sianosis (-), kejang (-), kuning (-), APGAR score 9/10
16
o Berjalan : 18 bulan
o Berbicara : 5 bulan
Kesan : pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai usia
Riwayat imunisasi :
Vaksin Dasar (Umur) Ulangan (Umur)
BCG 0 bulan
DPT / DT 2 bulan 3 bulan 4 bulan 18 bulan
3 bulan, 4
POLIO 0 bulan 2 bulan
bulan
Campak 9 bulan
3 bulan, 4
Hepatitis B 0 bulan 2 bulan
bulan
MMR
TIPA
Kesan : imunisasi sesuai jadwal depkes
Riwayat makanan :
0-6 bulan : ASI diberikan sehari 2-3 jam selama 15 menit, hisapan kuat
6-12 bulan :
• susu formula 3x sehari ± 10cc/kali
• bubur saring dengan lauk daging ayam, telur, tahu dan tempe serta wortel dan
brokoli yang dihaluskan diberikan 2x sehari sebanyak ± 1/3 piring dewasa
• pisang / papaya 2x sehari sebanyak 10 sendok
12 bulan – 2 tahun :
• susu formula ± 20cc/kali diberikan sebanyak 4x sehari
• nasi tim dengan ayam dan sayuran diberikan 3x sehari sebanyak 1 porsi
2 tahun – sekarang :
• pagi → nasi + lauk pauk (telur + ayam + tahu / tempe) → 1 porsi
• siang → nasi + lauk pauk (ayam / ikan + sayur) → 1 porsi
• malam → nasi + lauk pauk (telur + sayur) → 1 porsi
Kesan : kualitas dan kuantitas makanan cukup, tahapan makanan sesuai usia
17
3.3 PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan umum :
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : komposmentis
Tanda vital :
• Frekuensi nadi : 90x/menit
• Tekanan darah : 100/70 mmHg
• Frekuensi napas : 24x/menit
• Suhu tubuh : 37.6°C
Data antopometri :
• Berat badan : 14 kg
• Tinggi badan : 94 cm
Menurut WHO :
• BMI/U = -1 SD < x < +1 SD → normal
• BB/TB = -1 SD < x < +1 SD → normal
• BB/U = -2 SD < x < +2 SD → normal
• TB/U = -2 SD < x < +2 SD → normal
Pemeriksaan sistem :
18
Faring : tidak hiperemis
19
3.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Darah lengkap :
HCT 37.6% 35 – 43
MCV 76.4 fL 73 – 93
MCH 25.2 pg 23 – 34
LYM 18.3% 25 – 50
NEUT 64.3% 28 – 66
20
2. Gula darah acak :
3. Elektrolit :
4. Urinalisis lengkap :
pH 6 4,8 – 7,4
21
Protein negatif < 10
Analisa mikroskopik :
Leukosit 1 -2 1–4
3.5 DIAGNOSIS
- Malaise ec. diabetes mellitus tipe I
- Obs. vomiting
- Obs. Febris
3.6 PENATALAKSANAAN
- IVFD: KAEN 3B 10 tpm (makro)
- Ondancetron 3x1mg (IV)
- Paracetamol 140mg (IV) bila demam
- Terapi DM dilanjutkan
22
3.7 HASIL FOLLOW UP
23
Pasien mimisan lapor dr.
Apriastini, SpA cek DL
WBC 7.700/ul, Hb 11.6
g/dl, Ht 35.6%, PLT
273.000/ul.
24
3.8 PROGNOSIS
25
BAB IV
ANALISA KASUS
Pasien an. A pada kasus ini didiagnosis DM tipe I berdasarkan anamnesis dan
pemeriksaan penunjang, serta faktor-faktor lain yang mendukung diagnosis seperti usia dan
status gizi. Usia pasien yang baru menginjak 2 tahun 10 bulan merupakan salah satu hal yang
dapat memperkuat diagnosis DM tipe I, sesuai dengan teori yang mengatakan bahwa insidens
terjadinya DM tipe I paling banyak terjadi pada anak-anak oleh karena berhubungan dengan
proses autoimun yang diturunkan secara genetik. Berbeda dengan DM tipe II yang berkaitan
erat dengan faktor gaya hidup, insidens terjadinya lebih banyak pada orang dewasa, walaupun
kini banyak juga ditemukan kasus DM tipe II pada anak. Oleh sebab itu, status gizi pasien
pada kasus ini juga merupakan suatu pertimbangan untuk menentukan diagnosis, di mana DM
tipe II biasanya terjadi pada anak dengan obesitas. Hal tersebut sesuai dengan kasus ini dimana
pasien ini mempunyai status gizi yang cukup.
Berdasarkan anamnesis, terdapat keluhan malaise, mual muntah, dan demam serta
riwayat menggunakan insulin sebagai penanganan DM tipe I yang diderita pasien sejak 1 tahun
SMRS. Pasien sudah terlebih dahulu didiagnosis DM tipe I pada 1 tahun SMRS ketika terdapat
keluhan sering BAK, cepat merasa haus serta lapar, dan sering terlihat lemas; yang merupakan
gejala klasik dari diabetes mellitus.
Dari pemeriksaan fisik juga ditemukan tanda dehidrasi ringan sedang yaitu mata
cekung, serta pasien yang tampak kehausan. Dehidrasi ini terjadi oleh karena beberapa hal,
yaitu terjadinya infeksi pada pasien yang menyebabkan timbulnya keluhan mual dan muntah
26
sehingga pasien tidak nafsu makan; serta tingginya kadar gula dalam darah, yang diperburuk
oleh adanya infeksi, yang menyebabkan terjadinya diuresis osmotik pada pasien.
Oleh karena pasien ini mengalami dehidrasi ringan sedang, maka dilakukan rehidrasi
berupa pemberian KAEN 3B sebanyak 360 cc selama 3 jam, atau 40 tpm makro selama 3 jam.
Berdasarkan teori, dehidrasi ringan sedang pada anak dengan keluhan muntah-muntah, dapat
diberikan resusitasi cairan RL atau NaCl sebanyak 70cc/kgBB/2,5jam. Pada kasus ini, pasien
memiliki berat badan 14 kg maka sebaiknya mendapatkan cairan sebanyak 980 cc selama 2,5
jam. Penanganan dehidrasi pada kasus ini kurang sesuai bila merunut pada teori tersebut.
Selain itu, berdasarkan teori, sebaiknya pada pasien sakit dengan DM tipe I, kadar
glukosa darah dan keton diperiksa setiap 3-4 jam sebagai pemantauan ketat demi mencegah
terjadinya komplikasi lebih berat ke arah KAD. Namun, pada pasien ini keton urin hanya
diperiksa pada saat hari pertama perawatan, dan kadar glukosa darah hanya diperiksa sebanyak
2 kali dalam 24 jam.
Pemberian insulin dalam keadaan anak sakit tetap harus dilanjutkan. Dosis insulin
untuk anak pra-pubertas adalah 0.5 – 1.0 unit/kgBB/hari, dengan 50% dari total dosis tersebut
untuk rapid atau short-acting insulin yang diberikan 3 kali dalam sehari untuk setiap kali
makan, dan 50%-nya untuk long-acting insulin yang diberikan 1 kali dalam sehari. Oleh karena
itu, pada pasien dengan berat badan 14 kg ini, total dosis insulin per hari yang harus ia dapatkan
adalah 7 – 14 unit, dengan 3.5 – 7 unit untuk setiap kali pemberian, baik untuk long-acting
ataupun rapid / short-acting insulin. Hal tersebut sesuai dengan pemberian insulin pada kasus
ini, yaitu Novorapid 3x3 unit sebagai rapid-acting insulin, dan Lantus 4 unit pada malam hari
sebagai long-acting insulin.
Penegakkan diagnosis pada pasien dalam kasus ini sudah sesuai dengan teori, yaitu
berdasarkan anamnesis dimana terdapat gejala malaise dan gejala klasik DM pada riwayat
penyakit sebelumnya, gejala demam dan mual muntah, tanda dehidrasi ringan sedang pada
pemeriksaan fisik, serta peningkatan kadar glukosa darah sewaktu > 200 mg/dl, sehingga
didapatkan diagnosis DM tipe I + obs. Vomiting + obs. Febris.
Penanganan pada pasien ini sebagian besar sudah sesuai dengan teori yang ada,
meskipun ada beberapa hal yang sedikit berbeda dengan teori seperti rehidrasi cairan untuk
dehidrasi ringan sedang serta pemeriksaan kadar glukosa darah dan keton yang sebaiknya
dilakukan setiap 3-4 jam.
27
DAFTAR PUSTAKA
28