11/02/2019 Entrevista Psiquiátrica e Exame Psíquico | dos Sintomas ao Diagnóstico e Tratamento | MedicinaNET

O EXAME PSÍQUICO
Para facilitar o entendimento de algo tão complexo como o psiquismo humano, costumeiramente o dividimos em funções, que, embora na prática funcionem
em conjunto, podem ser descritas de forma independente.
À medida que o examinador faz cada pergunta, deve pensar quais poderiam ser as possíveis respostas de uma pessoa razoável naquele contexto. No
prontuário, o médico pode se abster de usar termos técnicos na descrição do exame psíquico, valendo-se de descrições pormenorizadas daquilo que percebeu
durante a avaliação. Tal postura costuma prover uma descrição mais rica e evitar confusões diagnósticas por uso de termos imprecisos. O mais importante é ser capaz
de esboçar um painel aproximado de como está o psiquismo do paciente no momento da entrevista, lembrando que ela faz um recorte transversal da apresentação,
cabendo à anamnese a visão longitudinal do caso.
As funções psíquicas principais e os sintomas que podem advir de suas alterações são listados a seguir de forma relativamente hierarquizada: assim, em primeiro
lugar deve-se avaliar se o paciente está consciente, pois se não o estiver todas outras funções serão afetadas. De igual modo, se não estiver com a atenção
preservada a memória será prejudicada, e se o afeto estiver muito deprimido a psicomotricidade estará lentificada, e assim por diante. Dessa maneira, as funções a
seguir elencadas são geralmente atreladas às anteriores.

Consciência
Para o exame psiquiátrico importa o nível de consciência, de alerta, de quão desperto e funcionante está o sistema nervoso central. Normalmente vai do
grau de maior alerta, o estado vigil, passando pela sonolência, torpor (obnubilado), estupor (semicomatoso) e coma, que são graus de rebaixamento do nível de
consciência, quando o paciente é dito confuso. O paciente sonolento usualmente oscila entre dormindo e acordado, e com algum esforço desperta e estabelece
contato. O torporoso acorda com dificuldade, não plenamente despertando e permanecendo algo confuso. O estuporoso só acorda mediante estímulos muito
vigorosos, não sendo capaz de se manter alerta espontaneamente. O comatoso não acorda, apresentando o maior grau de rebaixamento do nível de consciência.
Além das alterações quantitativas, a qualidade da consciência eventualmente se encontra alterada. O paciente pode apresentar estreitamento da
consciência, quando o foco fica restrito, quer por alta ansiedade, intoxicações ou crises epilépticas; dissociação da consciência, quando vivencia momentos dos quais
não se lembra ao retomar a integridade da consciência. Fazem parte ainda das alterações qualitativas os estados crepusculares, vistos em quadros orgânicos como
epilepsia.

Atenção e Concentração
É a capacidade de focalizar um objeto de maneira intencional. Pode ser de natureza voluntária (ativa), quando se pretende direcionar a atenção a este objeto
(lendo este texto, por exemplo), ou involuntária (passiva ou espontânea), dirigida a um foco que não é o principal, denotando a capacidade de mudar de foco (notar
ruídos da rua enquanto continua lendo). Quanto maior o grau de atenção voluntária, menor o de atenção involuntária e vice-versa. A concentração reflete a capacidade
de manter a atenção voluntária.

Orientação
É a capacidade de um indivíduo estimar precisamente o tempo, o espaço e as pessoas, inclusive a si mesmo, em seu ambiente corrente.
A orientação temporal (capacidade de se localizar adequadamente quanto a datas, dias, horários) é facilmente perturbada pela concentração profunda, emoção forte
ou quadros orgânicos. A orientação espacial (saber onde mora, onde está) é alterada mais tarde no processo mórbido. A orientação autopsíquica refere-se ao
conhecimento do próprio nome e da identidade pessoal e é prejudicada nos casos avançados de deterioração orgânica.

Memória
Clinicamente é subdividida em memória de longa duração, de curta duração e imediata. A memória de longa duração, ou remota, refere-se aos fatos
gravados há mais tempo, às recordações antigas, e pode ser avaliada enquanto o paciente conta sua história; a de curta duração, ou recente, trata de dados a serem
mantidos por pouco tempo, como um número de telefone até que ele seja discado. A memória imediata, chamada memória de trabalho, permite, por exemplo, que
um leitor entenda a coerência de uma frase, embora já não lembre exatamente de quais eram as primeiras palavras lidas. Está intimamente ligada à atenção.
As memórias podem ser medidas com testes simples específicos, como gravar palavras ou nomes. Os déficits podem dar ensejo a confabulações, que são
falsas memórias criadas pelo paciente para suprir as lacunas abertas na memória, sendo associadas a quadros de amnésia orgânica, como nas demências.

Pensamento
A forma de acessar o pensamento do paciente é, sobretudo, por meio do discurso, cuja avaliação acaba tento, por conseguinte, muitos pontos em comum
com a avaliação do pensamento. Deve-se analisá-lo quanto a forma, curso e conteúdo.
A forma do pensamento diz respeito à maneira como as idéias são encadeadas ao longo do raciocínio. As alterações formais ocorrem principalmente nos
quadros psicóticos ou maniformes: afrouxamento de associações (idéias relacionadas de forma pobre entre si), arboriforme (tendência à desorganização, mas
mantendo ainda a meta do raciocínio), fuga de idéias (idéias levam a novas idéias, perdendo a meta, típica dos quadros maniformes) e desagregado (quando há perda
completa da relação aparente entre as idéias).
O curso e a velocidade do pensamento também se alteram, podendo haver aceleração, principalmente em síndromes maníacas, ou lentificação, quando o
pensamento vai mais devagar, comum em depressões. Outros fenômenos podem ocorrer, como bloqueio e roubo do pensamento: no primeiro caso, o fluxo é
interrompido abruptamente; no segundo, o paciente interpreta tal fenômeno como se o pensamento lhe houvesse sido roubado. Inserção de pensamentos, também
típicas de esquizofrenia, é a vivência de um pensamento não próprio ocorrendo ao paciente, interpretado como inserido por terceiros. A sonorização do pensamento
tem um componente também de alucinação auditiva, pois o paciente ouve um som que não foi produzido (seu pensamento).
O conteúdo do pensamento é praticamente ilimitado, pois tudo pode estar contido no pensamento. Aqui, o que se deve avaliar é se há algum tema
prevalente, que domine e sobrepuje a ocorrência de outros temas. O valor atribuído ao conteúdo, que pode conferir caráter delirante ao pensamento, é avaliado em
uma função à parte, o juízo, que veremos adiante. O adoecer do pensamento, embora teoricamente extenso, na prática gravita em torno de poucos temas: culpa e
pecado, religiosidade, sexualidade, morte, riqueza e poder ou ruína, perseguição ou adoecimento.

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Linguagem
Avaliada principalmente em seu componente verbal, devem considerados também a forma e o conteúdo. Quanto à forma, analisa-se a velocidade do discurso,
que pode estar lentificado, caso em que normalmente se nota a latência de resposta, definida como uma pausa acima do normal entre as perguntas feitas pelo
entrevistador e a resposta do paciente. É comum ocorrer nas depressões ou em casos de desorganização do pensamento, pois o paciente demora-se ao procurar as
respostas em meio à desorganização em que se encontra. Em casos extremos de depressão e em casos de catatonia, verifica-se mutismo. Entretanto, o discurso
pode estar acelerado; quando o paciente, além de falar rapidamente, fala em grande quantidade, dizemo-no logorréico; se associada à logorréia houver fala em alto
volume e ininterrupta, fala-se em pressão de discurso, sendo usual ocorrer em mania e em quadros ansiosos mais graves. Mussitação, verbigeração e ecolalia são
automatismos verbais, semelhantes a uma reza contínua em voz baixa, no primeiro caso; no segundo, trata-se da repetição sem sentido de frases ou palavras
incessantemente; no último, da repetição automática das palavras pronunciadas pelo interlucutor. O conteúdo do discurso acompanha usualmente o conteúdo do
pensamento, devendo ser descritos eventuais temas prevalentes. Ressaltamos a importância de afastar quadros de afasias com propedêutica adequada no exame
da linguagem, que podem confundir o médico que não considerar a possibilidade de tais quadros.

Sensopercepção
As alucinações são definidas como a presença de uma percepção sensorial na ausência de um estímulo real. Podem ser visuais, auditivas, olfativas,
gustativas, das sensações corporais, estas últimas subdivididas em cinestésicas (músculos e articulações), viscerais (órgãos internos) ou superficiais (hápticas). A
investigação de cada uma dessas alucinações passa pelo conteúdo (por exemplo, o que as vozes falam), duração do fenômeno, circunstâncias em que ocorrem etc.,
procurando sempre o maior detalhamento possível. Quando o paciente vivencia as alucinações mas sabe que não são reais, percebe que são “coisas da sua cabeça”,
costuma-se chamar de alucinose, comum em síndrome de abstinência alcoólica. Finalmente há que se diferenciá-las das ilusões, que são distorções da percepção,
ou seja, o estímulo existe, mas é percebido de forma diferente pelo paciente. Chamamos ainda de pseudo-alucinações aquela que ocorre no espaço subjetivo
interno, isto é, não é percebida pelos órgãos dos sentidos. O paciente relata ocasionalmente uma experiência “como se”: é “como se estivesse ouvindo uma voz”, é
“como se estivesse vendo uma cobra” etc.

Juízo e Crítica
O juízo é a capacidade de dar valor a fatos e idéias, e apresenta-se alterado no paciente que tem delírios. Estes são certezas subjetivas de algo, não
encadeadas no fluxo normal de pensamentos, não compartilhadas (não fazem parte de um conjunto de crenças culturalmente aceitas), irrefutáveis e de conteúdo
improvável. Embora normalmente de conteúdo bizarro, podem ser plausíveis, como no exemplo do alcoolista traído que tem delírios de ciúme. Por isso é importante
determinar a forma de surgimento da idéia em questão: o delírio surge por interpretação delirante, quando o paciente interpreta fatos corriqueiros de forma psicótica;
por intuição delirante, caso em que o delírio simplesmente surge, como uma revelação inquestionável que não carece de explicação; ou por percepção delirante,
quando, ao receber um estímulo qualquer, o paciente o entende como explicação para os delírios, como quando, ao ver a garrafa de cerveja na mesa, o paciente
descobre que a mulher o estava traindo. Os delírios podem incluir os mais diversos temas, mas os mais comuns são os místicos, de persecutoriedade e de grandeza.
Crítica é definida arbitrariamente como a capacidade do paciente de entender sua condição, ter insight sobre seu estado, podendo estar preservada, abolida
ou ser parcial, quando o paciente entende que algo está diferente, mas não consegue definir bem o que ocorre.

Afeto e Humor
Afeto é a manifestação da resposta emocional de alguém a eventos internos e externos, pensamentos, idéias, memórias evocadas e reflexões. Mostra o
momento do indivíduo, podendo, quanto à qualidade, ser de alegria, raiva, tristeza, ansiedade, interesse, vergonha, culpa, surpresa. No que se refere ao tônus afetivo,
ou seja, ao volume do afeto, pode estar aumentado, diminuído ou embotado, o que define o estado de quase ausência de afetos ou de modulação e ressonância
afetiva. Modulação é a capacidade de variar entre afetos; ressonância é a capacidade de sintonizar com o ambiente, reagindo adequadamente à situação em que se
encontra. Ambos podem ser aumentados ou diminuídos, sendo caracteristicamente menores nas depressões, maiores na mania e praticamente ausentes na
esquizofrenia, daí o descrever como embotamento afetivo. O humor é o todo da vida emocional, a disposição afetiva de fundo, algo como a média dos afetos,
podendo, portanto, estar polarizado (para depressão, hipomania ou mesmo mania); se mantém-se levemente deprimido de forma constante, pode-se considerá-lo
distímico. Hipertímico, por sua vez, é a manutenção de um estado de leve elevação constante. Finalmente diz-se eutímico do humor sem clara tendência para um ou
outro lado ao longo do tempo.

Volição, Impulso e Prospecção

Vontade é um empenho ou intenção dirigida ao objetivo, com base em motivação cognitivamente planejada. A redução ou abolição da vontade, em quadros de
grande desânimo, denominam-se hipobulia ou abulia, respectivamente. Impulso é a inclinação para satisfazer certas necessidades primárias. Atos impulsivos podem
ser esporádicos ou repetidos, com os mais diversos fins – impulso suicida, impulsos de compra, de roubo, alimentares, de fuga etc. Prospecção é a capacidade de
projetar os desejos para o futuro; fica limitada em diversas síndromes psiquiátricas.

Psicomotricidade
É a exteriorização comportamental motora dos estados psíquicos; divide-se entre as síndromes hipercinéticas e hipocinéticas. Nas primeiras, em que há
aumento da atividade motora, o paciente pode se apresentar inquieto – com dificuldade de permanecer parado, senta-se e levanta-se repetidas vezes, mexe-se
constantemente na cadeira (usual em quadros ansiosos) – ou agitado – quando já perdeu o controle de seu comportamento, podendo ser desde agitação leve até
grave, em que ocorrem atos agressivos e destrutivos. As hipocinéticas são caracterizadas por inibição motora, com lentificação, inibição, até catatonia – quando há
total ausência de atividade motora concomitantemente à flexibilidade cérea (em que o paciente assume a posição em que é deixado como se fosse um boneco de
cêra) –, e catalepsia – em que há aumento do tônus e rigidez muscular.

Inteligência

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Embora algumas vezes possa-se solicitar ao paciente que interprete provérbios populares para se inferir sua capacidade de abstração (reduzida na
oligofrenia e em algumas formas de esquizofrenia), normalmente a inteligêncianão é testada de forma estruturada no exame psíquico; uma idéia do seu nível já é dada
no decorrer da própria entrevista, contudo.
As funções mentais também podem ser agrupadas de acordo com o modo como são acessados durante a entrevista. Assim, a aparência, o nível de
consciência e o comportamento psicomotor serão imediatamente perceptíveis à observação. Durante a conversação, poderão ser avaliados atenção e concentração,
fala, linguagem e pensamento, orientação, memória e afeto. Mediante exploração ativa, por fim, serão analisados humor e volição, percepção, conteúdo do
pensamento, crítica e julgamento. Poderão ainda ser realizados testes breves para melhor avaliação de memória e orientação, bem como pensamento abstrato e
inteligência, quando necessários.

CONCLUSÕES
Após levantar a história do paciente e realizar o exame psíquico, além de exame físico e neurológico direcionados, poderá o médico determinar as prováveis
síndromes psiquiátricas envolvidas no diagnóstico em questão (tabela 1).
É necessário lembrar que a entrevista psiquiátrica assume, com maior freqüência que em outras especialidades, um caráter terapêutico importante. Os pacientes
experimentam algum grau de alívio apenas por expressar e partilhar seus sentimentos e problemas com um profissional. Além disso, a tranqüilização de saber
que o fenômeno que o vem acometendo, seja ele qual for, é um diagnóstico médico que pode ser tratado, já é um aspecto na melhora do paciente e das relações
familiares.
Assim, o estabelecimento de uma comunicação médico–paciente empática e respeitosa, transmitindo as orientações diagnósticas e terapêuticas com segurança e
com veracidade, são os fatores de excelência para a boa prática médica e psiquiátrica.

Tabela 1: Alterações comuns de exame psíquico

Síndrome Orgânica Demencial Depressiva Maníaca/ Ansiosa Psicótica
Função Hipomaníaca
consciência Rebaixada Preservada Preservada Preservada Preservada Preservada
atenção voluntária Reduzida Prejudicada Reduzida Reduzida Prejudicada Variável
atenção espontânea Reduzida Prejudicada Reduzida Aumentada Aumentada Variável
memória Prejudicada Prejudicada/ Prejudicada Prejudicada Prejudicada Preservada
confabulações
orientação Desorientada Desorientada Preservada Variável Preservada Variável
pensamento Confuso Empobrecido Negativo e lento Exaltado e acelerado Acelerado Desorganizado e
(conteúdo/forma) delirante
linguagem Empobrecida Empobrecida Negativa e lenta Logorréia/ Logorréia/ Desorganizada e
(conteúdo/forma) pressão de discurso preocupações delirante
Afeto e humor Variável Variável Tristeza e Alegria ou Ansiedade, medo, Variável ou humor
depressão irritabilidade e preocupações delirante
exaltação
Sensopercepção Possíveis Possíveis alucinações em alucinações em casos Sem alterações alucinações variadas
alucinações alucinações casos graves graves
Juízo e crítica Prejudicado Variável Preservado (delírios Preservado (delírios Preservado Delirante
se grave) se grave)
psicomotricidade Variável Variável Lentificação Aceleração Inquietação Variável

BIBLIOGRAFIA
1. Alonso-Fernandez F. Compendio de psiquiatria. Madrid: Oteo; 1978.
2. American Psychiatric Association. Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (DSM-IV). Porto Alegre: Artes Médicas; 1995.
3. Coulehan J, Block M. A entrevista médica: um guia para estudantes da arte. Porto Alegre: Artmed; 1989.
4. Dalgalarrondo P. Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais. Porto Alegre: Artmed; 2000.
5. Ey H. Manual de psiquiatria. Rio de Janeiro: Atheneu; 1992.
6. Jaspers K. Psicopatologia geral. 8. ed. São Paulo: Atheneu; 2005. v.1.

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