ESCHERICHIA COLI CONTAMINACIÓN A TRAVÉS DE MÚLTIPLES

COMPARTIMENTOS AMBIENTALES (SUELO, MANOS, AGUA

POTABLE X AGUA PARA LAVARSE LAS MANOS) EN ZONAS
URBANAS: CORRELACIONES Y FACTORES DE RIESGO.

Resumen.
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INTRODUCCIÓN
Las enfermedades gastrointestinales causan un estimado de 5 a 700,000 muertes en niños
menores de 5 años al año. 1 Estudios recientes han identificado un subconjunto de
patógenos entéricos ( Escherichia colienterotoxigénica y enteropatógena , Shigella spp.,
Rotavirus, calicivirus y Cryptosporidium spp.) Como las principales causas de diarrea de
moderada a grave y / o mortalidad en la zona baja y media -los países de ingreso
(LMICs). 2 , 3 Es probable que estos patógenos se transmitan de las heces humanas o
animales a huéspedes susceptibles a través de las interacciones con los compartimentos
de los alimentos y el medio ambiente (es decir, moscas, manos, suelo, superficies y
agua). 3 - 5Las bacterias indicadoras fecales, incluida la E. coli , se utilizan ampliamente
como indicadores para estudiar las fuentes y el destino de la contaminación fecal en el
medio ambiente. La presencia de E. coli en el agua potable, por ejemplo, se asocia con
un mayor riesgo de patógenos entéricos y enfermedades diarreicas, en general. 6 - 8
La
investigación hasta la fecha se centra en gran medida en el papel de los alimentos y el
agua en la transmisión de bacterias entéricas, pero la evidencia reciente ha destacado la
importancia potencial de otros compartimentos, incluidas las manos y el suelo. 9 - 13
Existe una creciente conciencia del papel de los compartimentos ambientales, como las
manos, las superficies y el suelo, en la transmisión de bacterias entéricas. Las manos, en
particular, son compartimentos importantes en la transmisión de enfermedades
diarreicas. Se podría evitar un estimado de 297,000 muertes diarreicas mejorando la
higiene, equivalente a aproximadamente el 5.5% de todas las causas de muerte en niños
menores de 5 años. 14 Por lo tanto, no es sorprendente que se hayan reportado altos niveles
de indicadores microbianos de contaminación fecal, así como patógenos entéricos, en
manos de personas en LMIC. 12 , 15 , 16 Incluso después de un evento de lavado de manos,
la contaminación de E. coli en las manos puede aumentar 2–3 log 10unidades de formación
de colonias (CFU) por dos manos en solo unos minutos cuando se realizan las actividades
típicas del hogar (por ejemplo, limpiar platos, preparar alimentos, barrer y
bañarse). 17 - 19 La causa de la rápida contaminación no está clara, pero un modelo de
exposición de Julian y Pickering 20 sugirió que la contaminación de suciedad y arena
por E. colipuede contribuir sustancialmente a la contaminación de las manos.
El suelo y las superficies dentro de los hogares también son vías de exposición
importantes para las enfermedades diarreicas en los LMIC. Varios estudios han reportado
altos niveles de indicadores fecales en las superficies y en el suelo de los
hogares. 10 , 13 , 21 - 24 Las fuentes de la contaminación fecal no están claras, pero la
evidencia sugiere fuentes tanto humanas como animales. 10 , 13 , 25 La contaminación fecal
del suelo se debe probablemente a una combinación de defecación al aire libre, manejo
inadecuado de heces en lactantes y niños, eliminación inadecuada de aguas residuales y
manejo inadecuado de animales en heces. 16 , 26 - 31Además, las bacterias indicadoras
fecales pueden ser indígenas y / o naturalizadas en el suelo en climas
tropicales. 27 , 32 , 33 Finalmente, el suelo es importante debido al potencial de ingestión de
suelo, que se ha informado en varios estudios (es decir, en Bangladesh, Zimbabwe, Kenia
y Taiwán). 34 - 38Comprender el papel de las manos, las superficies y el suelo en la
transmisión de bacterias entéricas es fundamental para ayudar a informar intervenciones
efectivas. 4
Existe una evidencia creciente de la interconexión de los compartimentos ambientales en
la transmisión de patógenos en los LMIC. Si bien la contaminación de las manos y el
suelo puede afectar directamente la salud humana a través de, por ejemplo, los contactos
mano a boca y la ingestión del suelo, estos compartimentos también pueden transferir
patógenos a otros compartimentos (por ejemplo, alimentos y agua potable). Por ejemplo,
la disminución en la calidad del agua potable almacenada en relación con la fuente de
agua potable a menudo se atribuye a los contactos de agua con las manos o los utensilios
contaminados. 39 - 42 La evidencia adicional de esto está respaldada por los hallazgos de
que la contaminación almacenada en el agua potable está asociada con la contaminación
en las manos con los genes de virulencia de E. coli , las bacterias indicadoras de heces y
los virus entéricos. 12, 15 La reducción de las oportunidades para el contacto manual con el
agua (por ejemplo, mediante el uso de recipientes con aberturas más pequeñas) se asocia
con reducciones en la contaminación fecal. 41 , 43
El presente estudio investiga las asociaciones en la contaminación por E. coli entre
compartimentos ambientales (manos, suelo, agua potable y agua para lavarse las manos)
en comunidades de alta densidad poblacional de Harare, Zimbabwe. El objetivo es
identificar los factores de riesgo para la contaminación por E. coli en el agua potable, el
lavado de manos, el suelo y las manos. Se modelaron asociaciones entre el saneamiento,
la higiene y la incidencia de diarrea en los niveles de E. coli en el suelo, el agua (para
beber y el lavado de manos) y en las manos (antes y después del lavado de manos)
mediante el muestreo microbiológico de E. coli., así como encuestas a nivel de hogares y
datos de observación. Los resultados del estudio resaltan la interconexión entre los
compartimentos e identifican los posibles factores a nivel del hogar que influyen en
la contaminación ambiental de E. coli .
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MATERIALES Y MÉTODOS

Marco conceptual.
El marco conceptual de nuestro estudio es que la contaminación por E. coli en los
compartimentos ambientales (suelo, agua potable, lavado de manos, manos antes del
lavado de manos y manos después del lavado de manos) está influenciada por la
contaminación ambiental en otros compartimientos y está mediada por el saneamiento, la
higiene y la higiene. Salud ( Figura 1 ). Por ejemplo, la contaminación de E. coli en las
manos después del lavado ( Figura 1 ) está influenciada por E. coliContaminación del
agua de lavado de manos y manos antes del lavado de manos, así como las características
de las instalaciones de lavado de manos. Otros compartimentos (es decir, el suelo) y
factores a nivel del hogar (como el saneamiento, la higiene del hogar, la presencia de agua
corriente del grifo y las condiciones de recolección y almacenamiento del agua para
lavarse las manos) influyen indirectamente en el agua potable a través de los impactos en
otros compartimentos. También se estudió el impacto de la incidencia de diarrea y las
clasificaciones del índice de activos en cada compartimento, que no se ilustra en la Figura
1 . El marco conceptual constituyó la base para la recolección y análisis de datos.

Figura 1.

Marco conceptual del estudio. Las cajas ovaladas representan compartimentos para bacterias
entéricas (es decir, manos, suelo y agua) y las cajas cuadradas representan datos de encuestas de
hogares. Las flechas representan las correlaciones potenciales de contaminación fecal entre los
diferentes compartimentos y las características de los hogares. También se estudió el impacto de
los incidentes de diarrea y las clasificaciones del índice de activos en cada compartimento, que
no se ilustra aquí. Los valores para R -squared y Festadísticas de los modelos de regresión se
muestran para cada compartimiento. Cada color denota las vías potenciales hipotetizadas para la
transmisión bacteriana entérica a un compartimento determinado. *** indica importancia en el
nivel del 1%. Esta figura aparece en color en www.ajtmh.org .

Sitio de estudio y marco muestral.

Este estudio se realizó en las comunidades de alta densidad poblacional de las zonas
urbanas de Harare (Zimbabwe) en enero y febrero de 2016 y se incluyó en un ensayo
controlado aleatorizado por grupos de 580 hogares con poder para evaluar los efectos de
una campaña de lavado de manos en colaboración con el Ministerio de Primaria. y
Educación Secundaria, el Ministerio de Salud y la Autoridad de Salud de la Ciudad de
Harare. 44En este estudio, se inscribieron 142 hogares, o el 25% del total se inscribió en el
ensayo más grande, según las limitaciones logísticas (tiempo, transporte de la muestra y
procesamiento de la muestra) asociadas con el muestreo ambiental más intenso. Los
participantes fueron reclutados a través de muestreo de ruta aleatoria. En resumen, desde
una unión seleccionada al azar en cada uno de los 20 grupos, se visitó cada quinto
hogar. Los hogares se inscribieron si 1) al menos un niño asistía a la escuela primaria
local y 2) el cuidador primario proporcionó un consentimiento informado por escrito. Los
hogares que no respondieron, no eran elegibles y no estaban dispuestos a participar fueron
reemplazados por el quinto hogar siguiente en la ruta de muestreo. El estudio fue revisado
y aprobado por la Comisión de Ética del Instituto Federal Suizo de Tecnología de Zurich
(ETH Zurich, Zurich,

Datos de la entrevista a los hogares.

Los datos se recolectaron a través de entrevistas personales con el cuidador principal y
observaciones de inspección local por encuestadores locales. Las entrevistas incluyeron
preguntas sobre demografía; incidencia de diarrea (deposiciones sueltas y acuosas) en los
últimos 7 días; activos como apoderado del estatus socioeconómico; y la infraestructura
y prácticas de agua, saneamiento e higiene (WASH) ( Tabla 1).

Muestras de terreno.

Colección.
Las muestras de suelo ( N = 142) se obtuvieron de cada hogar desde una ubicación al aire
libre más cercana a la entrada de la casa donde no había heces, comida o basura
visibles. Si había más de una entrada a la casa, se eligió la entrada más cercana al área de
preparación de alimentos. Todas las muestras de suelo se recolectaron de la superficie (<2
cm de profundidad) de un área de aproximadamente 20 × 20 cm. Se utilizó una cuchara
de plástico estéril para recolectar más de 80 g de suelo en una bolsa de muestreo Whirl-
Pack ® (Sigma-Aldrich, Buchs, Suiza) de 120 ml . Las muestras de suelo se almacenaron
en hielo y se transportaron al laboratorio de la Universidad de Zimbabwe, donde se
procesaron en 6 horas.
Solidos totales.
Los sólidos totales de las muestras de suelo se midieron siguiendo un método adaptado
de Colorado University Extension utilizando un horno de microondas. 13 , 45 En resumen,
se registraron los pesos del suelo para 5 g de muestras de suelo, y luego el suelo se sometió
a intervalos repetidos de 10 segundos de microondas. El peso seco final se determinó
cuando tres mediciones consecutivas diferían en <0,1 g. Los cálculos del contenido de
humedad se basaron en la diferencia entre los pesos iniciales y finales de la muestra de
suelo.

Enumeración de E. coli .
Para eluir E. coli de las muestras de suelo, se agregaron 5 ± 0.25 g de suelo a 30 ml de
solución salina tamponada con fosfato (PBS) en una bolsa Whirl-Pack de 120 ml. El PBS
se realizó en el laboratorio de la Universidad de Zimbabwe con 8 g de NaCl, 0,2 g de
KCl, 1,44 g de Na 2 HPO 4 y 0,24 g de KH 2 PO 4 en 1 L de agua embotellada deslorada
(18 mg de tiosulfato de sodio por L de compradores) Elección del agua embotellada
purificada; OK Zimbabwe Limited, Harare, Zimbabwe). La mezcla se agitó a mano
durante 2 minutos y luego se dejó sedimentar durante 15 ± 3 minutos. Para
la cuantificación de E. coli , se colocaron 1 ml del sobrenadante del suelo de dilución sin
diluir y 1/50 en PBS sobre placas secas compactas (Compact Dry ™CE, VWR, Viena,
Austria). Las placas se incubaron a 37 ° C durante 24 horas siguiendo las instrucciones
del fabricante. Se analizaron muestras duplicadas para el 10% de los hogares. Se procesó
un control de campo negativo por día de muestreo. Los resultados se calcularon como
UFC por gramo de sólidos totales (UFC / g-TS). Los límites de detección inferior y
superior fueron 0,89 log 10 UFC / g-TS y 4,76 log 10 UFC / g-TS, respectivamente.

Aislamiento de E. coli .
Las presuntas colonias de E. coli se aislaron de un subconjunto seleccionado al azar de
muestras de suelo ( N = 49). En resumen, se filtró 1 ml del sobrenadante del suelo de
diluciones de 1 x 1 / 1/50 en PBS en un filtro de membrana de acetato de
celulosa Whatman ® (0,45 μm de espesor, 47 mm de diámetro; Sigma-Aldrich). Los
filtros se colocaron en un medio tryptone bilis glucurónico (TBX) (Thermo Fisher
Scientific, Waltham, MA) y se incubaron a 37 ° C durante 18 a 24 horas según las
instrucciones del fabricante. Presunta azul-verde de E. coliLas colonias (tres por muestra)
se aislaron y se cultivaron durante la noche a 37 ° C en 1 ml de caldo LB. A partir del
cultivo durante la noche, se agregaron 100 μL a 1 ml de solución de caldo de soja con
glicerol-triptona (30% de glicerol – 70% de TSB hecho con 30 g de medio TSB en 1 l de
agua embotellada sin cloro) y se mantuvo a -20 ° C durante Hasta 40 días antes del envío
a Eawag (Dübendorf, Suiza) para su posterior procesamiento. En Eawag, los
supuestos aislados de E. coli ( N = 30) se identificaron con kits API-20E (bioMérieux,
Genève, Suiza) siguiendo las instrucciones del fabricante.

Muestras de agua.

Colección.
Muestras de agua ( N= 244) se obtuvieron de 142 hogares. En 102 hogares (72%), había
fuentes separadas de agua para beber y lavarse las manos; en estos hogares se recolectaron
muestras de agua de ambas fuentes. Los otros 40 hogares (28%) utilizaron una sola fuente
de agua para beber y lavarse las manos. Las muestras se obtuvieron en frascos de muestra
de polipropileno de 125 ml (Semadeni, Ostermundigen, Suiza) que contenían tiosulfato
de sodio para la decloración con una concentración final de 18 mg / l. Cada día de
muestreo, una botella se llenó con agua embotellada Shoppers Choice, también tratada
con 18 mg / l de tiosulfato de sodio en el laboratorio, se transportó durante el muestreo
en el campo junto con otras muestras, y se devolvió al laboratorio para análisis
microbianos como control de campo.

Enumeración de E. coli .
Para el análisis de E. coli , se analizaron muestras de 1 y 100 ml. La muestra de 1 ml se
pipeteó directamente en una placa seca compacta. La muestra de 100 ml de agua se filtró
utilizando filtros de membrana de acetato de celulosa de 0,45 µm (47 mm de diámetro;
Sigma-Aldrich), y el filtro se colocó sobre la placa seca compacta. Las placas se
incubaron a 37 ° C durante 24 horas según las instrucciones del fabricante. Se analizaron
muestras duplicadas para el 10% de los hogares. Los controles de campo negativos se
procesaron en paralelo para cada día de muestreo. Los límites de detección inferior y
superior fueron 0 log 10 CFU / 100 mL y 4.3 log 10 CFU / 100 mL, respectivamente.

Aislamiento de E. coli .
De un subconjunto seleccionado al azar de muestras de agua ( N = 48), se aislaron
las presuntas colonias de E. coli . Cien mililitros de la muestra de agua se filtraron en un
filtro de membrana de acetato de celulosa Whatman (0,45 µm de grosor, 47 mm de
diámetro; Sigma-Aldrich). Los filtros se colocaron en placas TBX, se incubaron a 37 ° C
durante 24 horas y las colonias se aislaron siguiendo los métodos descritos previamente
para el suelo. En Eawag, los supuestos aislados de E. coli ( N= 25 para el agua
potable, N = 9 para el lavado de manos) se identificaron con kits API-20E (bioMérieux)
siguiendo las instrucciones del fabricante.

Enjuagar a mano las muestras.

La contaminación de las manos antes y después del lavado de manos se midió utilizando
muestras de enjuague manual. 46 , 47 Para recolectar la muestra de “manos antes de lavar”,
se seleccionó la izquierda o la derecha del cuidador al azar. La mano seleccionada se
colocó en una bolsa de muestreo Whirl-Pack de 2,040 mL (NASCO Corp., Fort Atkinson,
WI) que contenía 350 mL de agua embotellada tratada con 17,5 mg / L de tiosulfato de
sodio. La bolsa estaba sujeta a la muñeca del cuidador. Las manos fueron masajeadas
como se describe en otro lugar por Friedrich et al. 46Las bolsas con muestras de enjuague
manual se colocaron en hielo hasta 6 horas antes de procesarse en el laboratorio de la
Universidad de Zimbabwe. A continuación, se pidió al cuidador que se lavara las manos
de la forma habitual antes de manipular los alimentos o después del contacto con las
heces. Para recolectar la muestra de “manos después del lavado”, se utilizó la otra mano
del cuidador que no se tomó la muestra previamente, siguiendo el método descrito
anteriormente. Los límites de detección inferior y superior fueron 0,54 log 10 UFC / mano
y 4,94 log 10 UFC / mano para las manos antes del lavado de manos y 0,54 log 10 UFC /
mano y 3,94 log 10 UFC / mano para las manos después del lavado de manos,
respectivamente.
Detección de genes de virulencia.
Para evaluar si las cepas virulentas de E. coli estaban circulando en la comunidad en el
momento del muestreo, un subconjunto seleccionado al azar de 45 aislamientos de E.
coli ( N = 3 para el lavado de manos, N = 9 para el agua potable, N = 10 para el suelo, N =
14 para heces humanas y N = 9 para heces de pollo) se caracterizaron además por la
presencia de seis marcadores genéticos asociados a virulencia: bfp(pilus formando
haces), eae (intimin), lt (enterotoxina lábil al calor), st ( enterotoxina estable al
calor), aat(gen transportador de proteínas anti-agregación), yaaiC (proteína secretada)
utilizando un protocolo previamente descrito. 48 Se incluyeron heces humanas y de pollo
como fuentes presuntas de contaminación fecal en el medio ambiente. Un subconjunto
de aislados de E. coli de heces humanas y de pollo también se confirmó usando API-20E
para verificar la selectividad de nuestro método de aislamiento de E. coli de los
reservorios ambientales en relación con las heces. Los métodos para la recolección de
heces humanas y de pollo están disponibles en los Datos complementarios.

Análisis de datos.
Todos los análisis estadísticos se realizaron utilizando el software R (R Statistical
Software, R Foundation for Statistical Computing, Viena, Austria). 48 La significancia
estadística se definió utilizando un α = 0,05. Para investigar las relaciones entre
la contaminación ambiental de E. coli y los datos de la encuesta, se utilizaron modelos de
regresión lineal. La contaminación por E. coli se modeló como una variable continua de
la concentración de log 10 (UFC / g suelo seco, UFC / mano o UFC / 100 ml). Cuando
las concentraciones de E. coli fueron menores o mayores que el límite de detecciones
(como se describe en Materiales y Métodos), se asumió que la concentración era igual al
límite de detección. Se calcularon los coeficientes de correlación de Pearson para el
duplicado.Concentraciones de E. coli en agua de lavado de manos, agua potable y
muestras de suelo. Los datos de la encuesta se modelaron como variables binarias donde
la presencia de un factor de riesgo se codificó como 1, y la ausencia del factor de riesgo
se codificó como 0. Por ejemplo, la ausencia de agua corriente del grifo es un riesgo y
recibió una puntuación de 1. así que los hogares con agua corriente recibieron una
puntuación de 0.
Según el número de activos (electricidad, refrigerador, televisión, radio, teléfono móvil,
camioneta, bicicleta, guardarropa, mesa, silla y reloj), se asignó a los hogares un índice
de activos que se clasificó en tres variables: bajo, medio y alto . Las clasificaciones del
índice de activos se determinaron mediante la subdivisión de la distribución del número
total de activos (entre 0 y 11), de manera que aproximadamente una cuarta parte de los
hogares se clasificaron como bajos, un cuarto como altos y el 50% medio como
medio. Según los datos, el nivel bajo se clasificó como menos de 7 elementos, medio
como 7–9 y alto como más de 10. La clasificación del índice de activos medios se
estableció como la categoría de referencia en los modelos de regresión.
Los datos de la encuesta para algunas características de WASH se agregaron en índices
cuando fue posible. Por ejemplo, los indicadores de saneamiento incluyeron un índice de
integridad de la estructura del inodoro, indicado por una puntuación aditiva de si el
inodoro tenía un techo completo, paredes completas, puertas completas y / o losas de
concreto (rango = 0–4). De manera similar, la limpieza del inodoro se basó en una
puntuación aditiva basada en la evidencia de heces frescas en la taza del inodoro, heces
visibles en el área del inodoro, agua u orina en el inodoro y ausencia de artículos de
limpieza del inodoro (rango = 0–4). Los atributos positivos correspondientes para los dos
índices recibieron puntuaciones de 0 para cada ítem incluido en los análisis.
Debido a que los hogares con agua corriente del grifo se identificaron como valores
atípicos en las comparaciones iniciales, el agua corriente del grifo como un indicador se
evaluó de forma independiente. Específicamente, las pruebas t de Student
independientes compararon los niveles de E. coli en el lavado de manos, el agua potable,
el suelo, las manos antes del lavado, las manos después del lavado entre los hogares con
y sin agua corriente. También se realizaron pruebas t de Student independiente para
evaluar el impacto de tener fuentes separadas de agua para beber y lavarse las manos en
las concentraciones de E. colien muestras de agua.
Para investigar las asociaciones entre los compartimentos ambientales, se utilizaron los
análisis de correlación y los análisis de regresión multivariados. Se realizaron análisis de
correlación entre muestras de suelo, agua (bebida y lavado de manos) y de manos (antes
y después del lavado) y los datos de la encuesta. Nuevamente, los hogares con y sin agua
corriente del grifo se analizaron por separado para el lavado de manos, el agua potable y
las manos después del lavado en hogares con y sin agua corriente del grifo. Las
correlaciones para el suelo y las manos antes del lavado solo se realizaron en todos los
hogares. La Figura 2 muestra las correlaciones incluidas en los análisis para E. coliniveles
en el suelo, las manos (antes y después del lavado) y el agua (beber y lavarse las manos)
para todos los hogares, así como para los hogares con y sin agua corriente. Se aplicó una
corrección de Holm-Bonferroni para controlar las tasas de error familiares para
correlaciones significativas. 49 El valor de P ajustado para las correcciones de Holm-
Bonferroni se informa como adj. P . La fuerza de las correlaciones de Spearman ρ se
interpretó como débil ( r s <0.20), moderada (0.20 < r s <0.50) o fuerte (0.50
< r s <0.80). 50Los análisis de regresión multivariante investigaron las asociaciones entre
los compartimentos ambientales y las características a nivel del hogar (de encuestas y
observaciones) basadas en el marco conceptual ( Figura 1 , Tabla 3 ). Específicamente,
se diseñaron cinco modelos independientes para evaluar las asociaciones de suelo, manos
(antes y después del lavado) y agua (bebida y lavado de manos) para todos los
hogares. Además, se diseñaron seis modelos independientes para evaluar las asociaciones
para las manos después del lavado, el lavado de manos y el agua potable para hogares con
y sin agua corriente.
Figura 2.

Matriz de correlación para los niveles de Escherichia coli en el suelo, las manos (antes y después
del lavado) y el agua (bebida y lavado de manos) para todos los hogares, así como los hogares
con y sin agua corriente. El rango de Spearman ( r ) y los valores de P se muestran para las
correlaciones incluidas en los análisis. La barra de escala muestra el coeficiente de correlación
(rango de Spearman). El rojo representa correlaciones positivas y el azul representa correlaciones
negativas. Para la interpretación de las referencias al color en la leyenda de esta figura, se remite
al lector a la versión web de este artículo en www.ajtmh.org .
RESULTADOS

Características de los hogares.

Las encuestas y observaciones destacaron las características de sanidad, higiene, lavado
de manos y diarrea de los hogares ( Tabla 1). La mayoría (69%) tenía agua corriente del
grifo. En el 19% de los 142 hogares, hubo al menos un episodio de diarrea (es decir,
deposiciones sueltas o acuosas) informadas en los 7 días anteriores a la entrevista. La
propiedad de animales en el hogar (pollo, ganado, perro, conejo, paloma o tortuga) en la
parcela era relativamente baja (12%). Todos los 142 hogares tenían baños en la parcela
del hogar. En aproximadamente la mitad de los hogares, los baños estaban fuera de la
casa (54%), y la basura (42%) y las moscas (63%) también se observaron en algunos
hogares. La instalación de lavado de manos para usar después del contacto con las heces
se ubicó fuera de la casa en el 76% de los hogares. Las instalaciones de lavado de manos
de los hogares a menudo no tenían jabón (27%) o agua (13%) en el momento de la
entrevista. Más de un tercio (37%) de las instalaciones de lavado de manos no tenían
jabón ni agua. De los 44 (31%) hogares sin agua corriente, muchos tenían suciedad visible
en sus contenedores de almacenamiento. La suciedad visible estuvo presente en el 23%,
27% y 16% de los recipientes de almacenamiento utilizados para recolectar agua,
almacenar agua para lavarse las manos y almacenar agua potable, respectivamente.

Contaminación de E. coli .
A menudo, las muestras (agua de lavado de manos (40%), agua potable (63%), tierra
(63%), manos antes de lavarse las manos (75%) y manos después de lavarse las manos
(73%) estaban contaminadas con supuesta E. coli arriba. Los límites inferiores de
detección ( tabla 2 ). Las concentraciones promedio (± desviación estándar [SD]) fueron
0.61 (± 0.92) y 0.77 (± 0.86) log 10 UFC / 100 mL en el lavado de manos y agua potable,
respectivamente; 1.52 (± 0.94) y 1.32 (± 0.80) log 10 UFC / mano para manos antes y
después del lavado de manos, respectivamente; y 1.62 (± 0.96) log 10UFC / g de sólidos
secos en el suelo. Las muestras duplicadas fueron generalmente consistentes; los
coeficientes de correlación de Pearson entre los duplicados fueron 1.00 para el lavado de
manos, 0.90 para el agua potable y 0.93 para las muestras de suelo. El contenido de
humedad promedio (± SD) del suelo fue de 10.2 (± 5.1)% y se correlacionó
significativamente con las concentraciones de E. coli en el suelo (Spearman ρ =
0.36, P <0.001, adj. P<0.01).
Los supuestos aislados de E. coli de las placas TBX se confirmaron utilizando el kit de
prueba API-20E (bioMérieux). De los 154 analizados, 143 aislados (93%) se
identificaron como E. coli y entre los E. coli , 90% se identificaron con una confianza
excelente, muy buena o buena (nivel de confianza> 90.0%), 8% con una confianza
aceptable (nivel de confianza 80.0–89.9%), y 2% con baja confianza. Específicamente,
en el 83% del suelo (25/30), el 78% del agua de lavado de manos (7/9), el 80% del agua
potable (20/25), el 96% de las heces humanas (52/54) y el 100% De los aislamientos de
heces de pollo (35/35), se identificó E. coli con un nivel de confianza superior al 80%. La
proporción de cada tipo de muestra con un nivel de confianza superior al 80% no fue
estadísticamente diferente de cualquier otro, como se muestra usando using2 pruebas,
ajustadas para comparaciones múltiples utilizando el método de tasa de descubrimiento
falso ( adj. P > 0.05 para todos los pares). La no E. coli aislados (7%)
fueron Enterobacter cloacae , asburiae Enterobacter , Kluyvera spp., Citrobacter
koseri / amalonaticus , o adecarboxylata Leclercia . A diferencia de los aislamientos
de E. coli , estos aislamientos generalmente fermentaron sacarosa y amigdalina y dieron
negativo para lisina descarboxilasa. En general, los medios TBX fueron suficientemente
selectivos para E. coli en este ambiente.
Sobre la base de los resultados del cribado del gen de virulencia, dos de los aislamientos
(uno de heces humanas y otro de agua potable) fueron positivos para la presencia
del gen aaiC , lo que demuestra la presencia de E. coli enteroagregativa (EAEC) en este
entorno.

Fuentes para beber y lavarse las manos.

Como se mencionó anteriormente, el 72% de los hogares usaron fuentes separadas de
agua para beber y lavarse las manos y el 28% de los hogares usaron una sola fuente de
agua tanto para beber como para lavarse las manos. La fuente de agua utilizada para
lavarse las manos y beber (la misma fuente versus fuente diferente) no afectó
significativamente la calidad del agua para lavarse las manos ( P = 0,10, según
las pruebas t de Student ) o el agua potable ( P = 0,61, basada en las pruebas t de
Student ).

Presencia de agua corriente del grifo.

La presencia de agua corriente del grifo en los hogares redujo significativamente
los niveles de E. coli en el lavado de manos y el agua potable ( Tabla
2 ). Específicamente, la concentración media de E. coli en hogares con agua corriente
corriente fue de 1.25 log 10 UFC / 100 ml y 0.68 log 10 UFC / 100 ml menos en el lavado
de manos y el agua potable ( P <0.001, según las pruebas t de Student ), respectivamente
. Además, la contaminación de E. coli en las manos después del lavado fue inferior
en 0,35 log 10 UFC / mano en los hogares con agua corriente del grifo ( P = 0,02, según
la t de Student) .pruebas). La presencia de agua corriente del grifo, sin embargo, no tuvo
un impacto significativo en los niveles de E. coli en el suelo o en las manos antes del
lavado de manos.

E. coli correlaciones de contaminación entre compartimentos ambientales.

Los análisis de correlación mostraron asociaciones no moderadas entre la contaminación
por E. coli en los compartimentos ambientales y los factores a nivel del hogar ( Figura
2 ). En los hogares con agua corriente del grifo, la E. coli en las manos después del lavado
estuvo fuertemente asociada con la contaminación en las manos antes del lavado
(Spearman ρ = 0.53, P <0.001, adj. P <0.01). En los hogares sin agua corriente del grifo,
la E. coli en las manos después del lavado se asoció moderadamente con la contaminación
en las manos antes del lavado (ρ = 0.30, P = 0.05, adj. P > 0.05 de Spearman) y en el
agua de lavado de manos (ρ = 0.37 de Spearman's P = 0.01, adj. P> 0.05). En todos los
hogares, los niveles de E. coli en muestras de suelo se asociaron moderadamente con la
presencia de animales (Spearman ρ = 0.22, P = 0.008, adj. P > 0.05; Figura 2 ), y se
correlacionaron inversamente con la incidencia de diarrea (Spearman ρ = - 0.22, P =
0.009, adj. P > 0.1).

Modelos de regresión de la contaminación por E. coli .

Entre los hogares con agua corriente del grifo, la contaminación por E. coli en los
compartimentos ambientales solo se explica débil o ligeramente por los factores a nivel
del hogar y la contaminación en otros compartimentos que investigamos ( Tabla 3 ;
los valores de P se presentan en la Tabla Suplementaria 1 ). Específicamente,
la contaminación de E. coli en el agua (tanto en el lavado de manos como en el agua
potable) no se explica por los factores investigados ( R 2 <0,10). El modelo más predictivo
observado es para E. coli en las manos después del lavado ( R 2 = 0,47, P <0,001). Esto
se debe en gran parte a la fuerte correlación conE. coli en las manos antes del lavado (β
= 0.59, error estándar [SE] = 0.07, P <0.001).
De manera similar, entre los hogares sin agua corriente del grifo, las características del
hogar y la contaminación en otros compartimentos explican débil o ligeramente
la contaminación por E. coli en los compartimentos ambientales ( Tabla 3 ). Los factores
investigados en los modelos explican débilmente los niveles de E. coli en el lavado de
manos y el agua potable ( R 2 = 0.16 y 0.18, respectivamente). Los factores a nivel de los
hogares y la contaminación en otros compartimientos muestran una asociación más fuerte
con E. coli en las manos después del lavado ( R 2 = 0.29, P = 0.08), pero similar a los
hogares con agua corriente, la fuerte asociación se debe principalmente a las correlaciones
con E. coliContaminación en las manos antes del lavado de manos (β = 0.33, SE =
0.13, P = 0.01).
Los modelos de regresión para los niveles de E. coli en el suelo y en las manos antes del
lavado para todos los hogares se explican débilmente por las características del hogar y
la contaminación en otros compartimentos ( Tabla 3 ). Específicamente, la E. coli en las
manos antes del lavado está muy débilmente asociada ( R 2 = 0.04) con los factores
modelados. Aquí, la contaminación en las manos antes del lavado se asocia con E. coli en
el suelo con un tamaño de efecto pequeño (β = 0.17, SE = 0.09, P = 0.04). De manera
similar, E. coli en las manos después del lavado está moderadamente asociada ( R 2 =
0.38) con significación estadística para E. colicontaminación en las manos antes del
lavado (β = 0.13, SE = 0.06, P<0.001) y en agua de lavado de manos (β = 0.50, SE =
0.06, P = 0.05).
Ir:

DISCUSIÓN
En hogares con niños pequeños en Harare periurbana, Zimbabwe, observamos una
extensa contaminación por E. coli en los compartimentos ambientales, incluida la bebida
y el lavado de manos, el suelo y las manos antes y después del lavado de manos. La fuente
y los factores de riesgo para la contaminación por E. coli no son fácilmente evidentes a
partir de los datos que recopilamos sobre los factores de riesgo de WASH a nivel del
hogar o la contaminación por E. coli en otros compartimentos. Sin embargo, una
excepción notable es la presencia de agua corriente del grifo que se asocia con
una contaminación significativamente menor de E. coli del agua potable, del lavado de
manos y de las manos después del lavado de manos (pero no del suelo ni de las manos
antes del lavado de manos).
Aunque observamos una extensa contaminación por E. coli en los compartimentos
ambientales, estas concentraciones son generalmente más bajas de lo que se ha informado
anteriormente en otros estudios. Lacontaminación por Escherichia coli del agua potable
almacenada es común en los LMIC. Aunque el estándar de la Organización Mundial de
la Salud (OMS) para la calidad del agua potable es <1 CFU E. coli/ 100 ml,
las concentraciones de E. coli se informan con frecuencia dentro del rango de 0.9 a 3.3
log 10UFC / 100 ml de E. coli . 11 , 12 , 41 , 42 , 51 - 55 En nuestro estudio, el 70,4% de las
muestras ( N= 100) excede el estándar de la OMS. De manera similar, los estudios
destacan cada vez más la contaminación por E. coli en el suelo de 2.1 a 5.5 log 10 / g de
suelo. 10 , 13 , 27 , 33 , 38 , 56 Además, se informa con frecuencia que E. coli en las manos varía
entre 0,4 y 4,5 log 10 por cada dos manos. 11 , 12 , 18 , 46 , 57 El E. coliinferiorLas
concentraciones en el suelo y en los compartimentos para las manos observadas en la
zona periurbana de Harare, Zimbabwe, podrían asociarse con la presencia de agua
corriente del grifo, las bajas tasas de propiedad de los animales y la presencia de inodoros,
factores que diferían de los estudios anteriores. 11 , 16 , 21 , 24 , 25 , 58 - 63
Aquí, como en otros lugares, la disponibilidad de agua corriente del grifo en las
instalaciones se asocia con una reducción de la contaminación ambiental. 59 , 61 , 62 , 64 Las
fuentes de agua mejoradas redujeron significativamente la detección de los genes de
virulencia de E. coli en el agua potable almacenada en los hogares de Tanzania. 11 Por otra
parte, la contaminación del agua almacenada con bacterias indicadoras fecales en las
comunidades de Tanzania fuertemente asociada a la contaminación de las manos. 13 Una
revisión sistemática del impacto de las fuentes de agua en la parcela ha sugerido una
fuerte correlación con las enfermedades asociadas a la higiene. 62 Las fuentes de agua en
la parcela reducen el riesgo de contaminación en la fuente, durante la recolección o
durante el almacenamiento.
La contaminación del suelo no podría explicarse por los factores de WASH a nivel de los
hogares ni por las concentraciones de E. coli en otros compartimentos. Sin embargo, dos
factores muestran un impacto bajo pero significativo en los niveles de E. coli en el
suelo. Los hogares con animales muestran concentraciones significativamente más altas
de E. coli . El manejo fecal de los animales ha sido sospechado durante mucho tiempo
como un contribuyente a la contaminación fecal en los LMIC. 16 , 25 , 54 , 64 Además,
menor E. coliSe observa contaminación en hogares con antecedentes de enfermedad
diarreica. La correlación inversa entre la contaminación del suelo y la incidencia de
diarrea es sorprendente e inexplicable. Los episodios de diarrea podrían estar
potencialmente asociados con mejores prácticas de manejo fecal y / o movilidad
reducida. Si bien la autoinformación sobre la diarrea está sesgada, puede haber
covariables ocultas que vinculen la diarrea con autoinforme a otros factores que influyen
en la contaminación del suelo (como el nivel socioeconómico). 65 En general, tal vez no
sea sorprendente que E. colien el suelo no estuvo fuertemente vinculado a los factores
aquí reportados. Las propiedades del suelo, como el contenido de humedad, la luz solar,
la temperatura, el pH, la disponibilidad de recursos (por ejemplo, el carbono), las
características físicas del suelo (por ejemplo, la proporción de suelo y limo) y la
microbiota del suelo tienen una gran influencia en las concentraciones de E. coli ; estas
propiedades del suelo pueden ser los factores que influyen en las concentraciones de E.
coli en el suelo . 13 , 66 Los estudios futuros deberían considerar la identificación de las
propiedades del suelo más influyentes; aquí y en otros lugares, la importancia del
contenido de humedad, la luz solar y el pH son evidentes, pero la incertidumbre
permanece respecto de otras propiedades del suelo. 13 , 66Además, las bacterias indicadoras
fecales pueden ser indígenas y / o naturalizadas en el suelo, lo que podría explicar por qué
la E. coli en el suelo no se correlacionó con los factores informados. 27 , 32 , 33
En términos de la importancia de la correlación entre los compartimentos y los factores a
nivel del hogar, algunos factores que parecen significativos en la matriz de correlación
no son significativos después de las correcciones de errores familiares de Holm-
Bonferroni. Específicamente, en los hogares sin agua corriente del grifo, los niveles de E.
coli en las manos después del lavado de manos se asocian moderadamente con
la contaminación de las manos con E. coli antes del lavado (Spearman ρ = 0.30, P = 0.05)
y la prevalencia de la incidencia de diarrea (Spearman ρ = 0.26 , P = 0.09). Además, en
todos los hogares, la contaminación de E. coli en las manos antes del lavado de manos se
asocia débilmente con los niveles de E. coli en el suelo (Spearman ρ = 0.15, P= 0.07). Sin
embargo, ninguna de estas asociaciones es significativa después de aplicar las
correcciones familiares (es decir, adj. P > 0.05). Los estudios futuros pueden considerar
una mayor investigación de estas asociaciones.
El estudio tiene algunas limitaciones notables. El tamaño limitado de la muestra (97 para
hogares con agua corriente corriente y 43 para hogares sin agua corriente) puede explicar
la relativa falta de significación estadística observada. No intentamos subdividir los
análisis por la presencia de agua corriente del grifo. El muestreo ambiental es costoso y
fue el factor limitante para determinar el tamaño de la muestra. Ahora se desprende de
nuestros datos que la alta variabilidad en la contaminación ambiental de E. coli requiere
un tamaño de muestra mayor para aumentar el poder estadístico. Los estudios futuros que
incorporen datos microbiológicos ambientales deberían centrarse principalmente en
aumentar el tamaño de las muestras y / o cubrir regiones geográficas más grandes / más
diversas. La variación entre hogares de E. colila contaminación dentro de un solo grupo
geográfico parece mayor que la variación debida a la contaminación ambiental y / o los
factores de riesgo a nivel del hogar dentro de ese grupo. Una segunda limitación es
nuestra dependencia de la autoinformación para la incidencia de diarrea, que puede
introducir sesgos. Por ejemplo, Manesh et al. 65 describen la recuperación mejorada entre
los hogares con mayor estatus socioeconómico; una covariable que puede explicar por
qué observamos una mayor incidencia de enfermedad diarreica (esperada por un mejor
recuerdo) con una menor contaminación del suelo por E. coli(esperada por un mayor
nivel socioeconómico). Además, nuestro estudio se centró en E. coli en lugar de otros
patógenos entéricos y / o indicadores fecales. Nos enfocamos en E. coli debido a la
relevancia deE. coli patovares en la carga mundial de enfermedades diarreicas. 2 Sin
embargo, otros patógenos entéricos podrían presentar diferentes factores de riesgo y / o
asociaciones con factores a nivel del hogar y en los niveles de contaminación
ambiental. Por ejemplo, la detección ambiental de norovirus y Shigella spp. (patógenos
humanos) podrían estar más estrechamente relacionados con el saneamiento y la higiene
del hogar que el rotavirus y la diarrea transgénica E. coli(que infecta tanto a los humanos
como al ganado) que puede estar más estrechamente relacionado con la propiedad de los
animales. Finalmente, los modelos de regresión se basaron en índices gruesos para activos
y saneamiento que ponderaron, igualmente, los datos de entrada. Por ejemplo, los índices
de activos dieron igual peso a la propiedad de una radio que a una camioneta. Los activos
de ponderación y / o las características de saneamiento pueden proporcionar índices más
precisos. El marco conceptual para el estudio sugiere que la contaminación de E. coli y
la contaminación fecal en general, dentro de varios compartimentos ambientales está
influenciada por la contaminación en otros compartimentos y factores a nivel del hogar
(es decir, WASH). Nuestro estudio demuestra que este modelo conceptual explica solo
una pequeña proporción de la variación total entre hogares en E.
coli compartimentalcontaminación. La falta de una asociación observada puede ser
porque el modelo conceptual es incorrecto. Las fuentes, el destino y el transporte de la
contaminación fecal dentro de un hogar pueden verse mínimamente influenciados por
factores a nivel del hogar. La contaminación fecal puede estar más influenciada por
factores a nivel comunitario (es decir, cobertura de saneamiento, densidad de población,
propiedad de animales en la comunidad y clima). La variación relacionada entre los
hogares en nuestro sitio de campo puede haber sido demasiado baja para observar los
impactos de los factores de riesgo a nivel del hogar en la contaminación por E. coli . Los
estudios realizados en regiones geográficas más grandes que incluyen comunidades más
diversas pueden observar asociaciones más significativas. Una razón alternativa puede
ser que E. colies insuficiente para dilucidar el modelo conceptual de fuentes de
contaminación fecal, destino y transporte. La ecología microbiana de E. coli , incluida la
capacidad de crecer y persistir en el agua y el suelo, puede introducir ruidos que ocultan
las contribuciones a nivel de los hogares a la contaminación fecal. 32 , 33
En general, nuestro estudio demuestra la necesidad de intervenciones de salud pública
para reducir la contaminación fecal en el medio ambiente. Sin embargo, no está claro
dónde invertir para intervenciones eficientes. Observamos la reducción de
la contaminación por E. coli en el agua potable y el lavado de manos y en las manos
después del lavado de manos en presencia de agua del grifo en ruinas. Además,
informamos las asociaciones entre los niveles de E. coli en las manos después del lavado
con la contaminación con agua de lavado de manos y la incidencia de diarrea. Además,
observamos que la propiedad de los animales aumenta la contaminación por E. coli en el
suelo y en la E. coli.Los niveles en el suelo se correlacionan con la contaminación en las
manos antes del lavado. Además, la detección de genes patotípicos de EAEC en heces
humanas y agua potable (datos no mostrados) destaca la potencial transmisibilidad
ambiental de las cepas patógenas de E. coli en Harare, Zimbabwe. Estos resultados
sugieren la interconexión de la contaminación del indicador fecal entre los
compartimentos ambientales y el impacto potencial de las características del hogar en la
calidad del agua potable y la higiene de las manos. Actualmente, hay varios ensayos de
investigación en curso que investigan los impactos de las intervenciones de WASH en la
contaminación fecal ambiental. 4 Nuestro trabajo destaca la complejidad de E.
coli.Contaminación en entornos de bajos ingresos en LMICs. Se necesitan más estudios
de mayor tamaño para encontrar fuentes y vías de exposición de la contaminación fecal e
identificar intervenciones efectivas.
Ir:

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