DAFTAR ISI FORMULIR BERKAS REKAM MEDIS IGD

NO. BRM NAMA FORMULIR Ada Tidak

2.1rev02 Asesmen Medis dan Keperawatan Gawat Darurat

2.2rev01 Asesmen Medis Pasien Obstetri Gawat Darurat
2.18rev00 Pengkajian Risiko Jatuh Rawat Jalan
14rev00 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
13.2rev02 Catatan Pemberian Informasi dan Edukasi Terintegrasi
2.20rev00 Kasus KDRT
2.21rev00 Kasus Kekerasan Fisik
2.22rev00 Kasus Kekerasan Seksual
1.1rev01 Persetujuan Umum Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap
NB : mohon diberi tanda (√) sesuai dengan urutan isi formulir.
 DAFTAR ISI FORMULIR BERKAS REKAM MEDIS POLIKLINIK

NO. BRM NAMA FORMULIR Ada Tidak

2.4rev01
Asesmen Medis Poliklinik Umum Rawat Jalan
2.5rev01 Asesmen Medis Penyakit Dalam Rawat Jalan
2.6rev01 Asesmen Medis Obstetri Rawat Jalan
2.7rev01 Asesmen Medis Ginekologi Rawat Jalan
2.8rev01 Asesmen Medis Penyakit Anak Rawat Jalan
2.9rev01 Asesmen Medis Penyakit Bedah Rawat Jalan
2.11rev01 Asesmen Medis Penyakit Kulit dan Kelamin Rawat Jalan
2.12rev01 Asesmen Medis Penyakit Saraf Rawat Jalan
2.13rev01 Asesmen Medis Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah Rawat Jalan
2.14rev01 Asesmen Medis Penyakit Mata Rawat Jalan
2.15rev01 Asesmen Medis Telinga Hidung dan Tenggorok (THT) Rawat Jalan
2.16rev01 Asesmen Medis Penyakit Jiwa Rawat Jalan
2.17rev01 Asesmen Medis Penyakit Gigi dan Mulut Rawat Jalan
2.19rev01 Asesmen Medis Rehabilitasi Medik Rawat Jalan
2.24rev00 Asesmen Medis Penyakit Paru Rawat Jalan
2.23rev01 Asesmen Awal Keperawatan Rawat Jalan
2.18rev00 Pengkajian Risiko Jatuh Rawat Jalan
14rev00 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
13.2rev02 Catatan Pemberian Informasi dan Edukasi Terintegrasi
3rev01 Resume Klinis Pasien Rawat Jalan
1.1rev01 Persetujuan Umum Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap
NB : mohon diberi tanda (√) sesuai dengan urutan isi formulir.
 DAFTAR ISI FORMULIR BERKAS REKAM MEDIS HEMODIALISIS

NO. BRM NAMA FORMULIR Ada Tidak

1.3b rev00 Persetujuan Tindakan Kedokteran Lanjutan Hemodialisis

7.1rev00 Status Hemodialsis
7.2rev01 Status Hemodialisis Harian
7.3rev00 Perjalanan Terapi
7.4rev00 Catatan Laboratorium Pasien Hemodialisis
7.5rev00 Resume Tindakan Hemodialisis
7.6rev00 Peresepan Hemodialisis Rawat Jalan
7.7rev00 Peresepan Hemodialisis
7.8rev00 Traveling Dialysis
13.1rev02 Asesmen Kebutuhan Informasi, Edukasi Pasien dan Keluarga
13.2rev02 Catatan Pemberian Informasi dan Edukasi Terintegrasi
14rev00 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
1.1rev01 Persetujuan Umum Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap
2.18rev00 Pengkajian Risiko Jatuh Rawat Jalan
NB : mohon diberi tanda (√) sesuai dengan urutan isi formulir.
 DAFTAR ISI FORMULIR BERKAS REKAM MEDIS OK/TINDAKAN OPERASI

NO. BRM NAMA FORMULIR Ada Tidak

MEDIS DAN KEPERAWATAN
1.3rev01 Persetujuan Tindakan Kedokteran (untuk dokter Operator)
1.3rev01 Persetujuan Tindakan Kedokteran (untuk dokter Anestesi)
4.1rev00 Checklist Serah Terima Pasien Pre dan Post Operasi
4.2rev01 Checklist Keselamatan Pasien Operasi
4.3rev00 Checklist Kesiapan Anestesi
4.4rev01 Asesmen Pra Operasi
4.5rev00 Evaluasi Pra Operasi
4.6rev01 Evaluasi Pra Anestesi
4.11rev00 Status Sedasi
4.12rev00 Asesmen Pra Sedasi
4.7rev01 Catatan Anestesi (Kertas Besar)
4.8rev00 Pemantauan Anestesi Lokal
4.9rev00 Asuhan Keperawatan Perioperatif
4.10rev00 Laporan Operasi
4.13rev00 Rencana Pasca Pembedahan
1.14rev01 Transfer Internal
25rev00 Resume Medis
9.1rev00 Ringkasan Riwayat Masuk dan Keluar
9.2rev01 Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
2.1rev02 Asesmen Medis dan Keperawatan Gawat Darurat
8.1rev02 Kriteria Masuk ICU
8.1arev01 Kriteria Masuk HCU
6.5arev00 Kriteria Masuk PICU
10.6rev01 Asesmen Awal Medis Penyakit Bedah
13.1rev02 Asesmen Kebutuhan Informasi, Edukasi Pasien dan Keluarga
14rev01 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)
13.2rev02 Catatan Pemberian Informasi dan Edukasi Terintegrasi
9.4rev01 Lembar Konsultasi dan Jawaban Konsultasi
8.3rev02 Kriteria Keluar ICU
8.3arev01 Kriteria Keluar HCU
6.6arev00 Kriteria Keluar PICU
11.1rev00 Skrining Gizi Dewasa
11.2rev00 Skrining Gizi Anak
12.1rev00 Pengkajian Resiko Jatuh Pasien Dewasa
12.2rev00 Pengkajian Resiko Jatuh Pasien Anak
12.7rev03 Asesmen Awal Keperawatan Dewasa Rawat Inap
12.6rev03 Asesmen Awal Keperawatan Anak Rawat Inap
1.13rev01 Orientasi Pasien Baru Rawat Inap
24rev00 Rencana Pemulangan Pasien
15. rev00 Rencana Asuhan Keperawatan (Sesuai Kasus)
16rev00 Tindakan Asuhan Keperawatan
20rev00 Evaluasi Keperawatan
 18rev01 Grafik Observasi Pasien
19rev01 Observasi Keseimbangan Cairan
17rev00 Daftar Pemberian Obat Parenteral
22.1rev00 Rekonsiliasi Obat
22.2rev00 Catatan Resep Pasien Rawat Inap
22.4rev00 Telaah Pemberian Obat Rawat Inap
9.3rev00 Daftar Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)
PENUNJANG
26rev01 Hasil Pemeriksaan EKG

ADMINISTRASI
1.8rev00 Persetujuan Pengungkapan Informasi Medis
1.1rev01 Persetujuan Umum Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap
 DAFTAR ISI FORMULIR BERKAS REKAM MEDIS NON TINDAKAN

NO. BRM NAMA FORMULIR Ada Tidak

MEDIS DAN KEPERAWATAN
25rev00 Resume Medis
9.1rev00 Ringkasan Riwayat Masuk dan Keluar
9.2rev01 Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
2.1rev02 Asesmen Medis dan Keperawatan Gawat Darurat
8.1rev02 Kriteria Masuk ICU
8.1arev01 Kriteria Masuk HCU
6.5rev00 Kriteria Masuk NICU
6.5arev00 Kriteria Masuk PICU
10. rev Asesmen Awal Medis (Sesuai KSM) : ……………………
13.1rev02 Asesmen Kebutuhan Informasi, Edukasi Pasien dan Keluarga
14rev01 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)
13.2rev02 Catatan Pemberian Informasi dan Edukasi Terintegrasi
9.4rev01 Lembar Konsultasi dan Jawaban Konsultasi
8.3rev02 Kriteria Keluar ICU
8.3arev01 Kriteria Keluar HCU
6.6rev00 Kriteria Keluar NICU
6.6arev00 Kriteria Keluar PICU
11.1rev00 Skrining Gizi Dewasa
11.2rev00 Skrining Gizi Anak
12.1rev00 Pengkajian Resiko Jatuh Pasien Dewasa
12.2rev00 Pengkajian Resiko Jatuh Pasien Anak
12.7rev03 Asesmen Awal Keperawatan Dewasa Rawat Inap
12.6rev03 Asesmen Awal Keperawatan Anak Rawat Inap
12.8rev01 Asesmen Awal Keperawatan Intensif
1.13rev01 Orientasi Pasien Baru Rawat Inap
1.14rev01 Transfer Internal
24rev00 Rencana Pemulangan Pasien
15. rev00 Rencana Asuhan Keperawatan (Sesuai Kasus) : ………….
16rev00 Tindakan Asuhan Keperawatan
20rev00 Evaluasi Keperawatan
18rev01 Grafik Observasi Pasien
19rev01 Observasi Keseimbangan Cairan
17rev00 Daftar Pemberian Obat Parenteral
22.1rev00 Rekonsiliasi Obat
22.2rev00 Catatan Resep Pasien Rawat Inap
22.4rev00 Telaah Pemberian Obat Rawat Inap
9.3rev00 Daftar Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)
PENUNJANG
26rev01 Hasil Pemeriksaan EKG
ADMINISTRASI
1.8rev00 Persetujuan Pengungkapan Informasi Medis
1.1rev01 Persetujuan Umum Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap
 DAFTAR ISI FORMULIR BERKAS REKAM MEDIS RUANG BERSALIN (VK)

NO. BRM NAMA FORMULIR Ada Tidak

MEDIS DAN KEPERAWATAN
25rev00 Resume Medis
9.1rev00 Ringkasan Riwayat Masuk dan Keluar
9.2rev01 Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
2.1rev02 Asesmen Kebidanan
13.1rev02 Asesmen Kebutuhan Informasi, Edukasi Pasien dan Keluarga
14rev01 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)
13.2rev02 Catatan Pemberian Informasi dan Edukasi Terintegrasi
5.1rev00 Partograf
5.2rev00 Monitoring Partus
5.3rev01 Laporan Partus
5.4rev00 Tindakan Asuhan Kebidanan
11.1rev00 Skrining Gizi Dewasa
12.1rev00 Pengkajian Resiko Jatuh Pasien Dewasa
12.7rev03 Asesmen Awal Keperawatan Dewasa Rawat Inap
1.13rev01 Orientasi Pasien Baru Rawat Inap
1.14rev01 Transfer Internal
24rev00 Rencana Pemulangan Pasien
15. rev00 Rencana Asuhan Keperawatan (Sesuai Kasus)
16rev00 Tindakan Asuhan Keperawatan
20rev00 Evaluasi Keperawatan
18rev01 Grafik Observasi Pasien
19rev01 Observasi Keseimbangan Cairan
17rev00 Daftar Pemberian Obat Parenteral
22.1rev00 Rekonsiliasi Obat
22.2rev00 Catatan Resep Pasien Rawat Inap
22.4rev00 Telaah Pemberian Obat Rawat Inap
9.3rev00 Daftar Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)
PENUNJANG
26rev01 Hasil Pemeriksaan EKG

ADMINISTRASI
1.8rev00 Persetujuan Pengungkapan Informasi Medis
1.1rev01 Persetujuan Umum Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap
 DAFTAR ISI FORMULIR BERKAS REKAM MEDIS NEONATUS

NO. BRM NAMA FORMULIR Ada Tidak

MEDIS DAN KEPERAWATAN
25rev00 Resume Medis
9.1rev00 Ringkasan Riwayat Masuk dan Keluar
9.2rev01 Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
6.5rev00 Kriteria Masuk NICU
10.4rev01 Asesmen Awal Medis Neonatologi
13.1rev02 Asesmen Kebutuhan Informasi, Edukasi Pasien dan Keluarga
14rev01 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)
13.2rev02 Catatan Pemberian Informasi dan Edukasi Terintegrasi
9.4rev01 Lembar Konsultasi dan Jawaban Konsultasi
6.6rev00 Kriteria Keluar NICU
6.2rev01 Formulir Identifikasi Bayi
11.2rev00 Skrining Gizi Anak
12.3rev00 Pengkajian Resiko Jatuh Pasien Neonatus
6.3rev02 Asesmen Awal Keperawatan Neonatus
1.13rev01 Orientasi Pasien Baru Rawat Inap
1.14rev01 Transfer Internal
24rev00 Rencana Pemulangan Pasien
15. rev00 Rencana Asuhan Keperawatan (Sesuai Kasus)
16rev00 Tindakan Asuhan Keperawatan
20rev00 Evaluasi Keperawatan
18rev01 Grafik Observasi Pasien
19rev01 Observasi Keseimbangan Cairan
17rev00 Daftar Pemberian Obat Parenteral
22.1rev00 Rekonsiliasi Obat
22.2rev00 Catatan Resep Pasien Rawat Inap
22.4rev00 Telaah Pemberian Obat Rawat Inap
9.3rev00 Daftar Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)
PENUNJANG

ADMINISTRASI
1.8rev00 Persetujuan Pengungkapan Informasi Medis
1.1rev01 Persetujuan Umum Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap