You are on page 1of 14

F-WINA/EHS-431-01-002, R00

EHS STANDARD FORM


FORM OF JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) FOR CONTRACTOR
FORMAT JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) UNTUK KONTRAKTOR
PT. WILMAR PADI INDONESIA CONTRANCTOR : PT/CV: ANUGRAH MULIA BAGIA WORK LOCATION :

JOB TITTLE: BUILDING WAREHOUSE 1 WPI START OF PROJECT:

Prepared by: Confirmed by: Acknowledge by:


Spv of Contractor Safety <Contractor> ......................./
......................./
INITIAL RISK LEVEL

CONSEQUENCE
RISKS, ENV. IMPACTS

PROBABILITY
STEP & ACTIVITIES HAZARDS, ENV. ASPECTS
NO RESIKO DAN DAMPAK
TAHAP DAN KEGIATAN BAHAYA DAN ASPEK LINGK. LINGKUNGAN

#RISK
NO NO (H, M, L) (H, M, L) (H, M, L, VL) NO
1 Persiapan alat 1 pekerja tidak mengindah 1 pekerja'an terhenti M M M 1
dan Mobilisasi kan arahan 2 jam kerja terbuang
_Pick up
2 alat dan kendaraan 1 menimbulkan resiko 1
tidak layak pakai kecelakaan kerja
2 terhentinya pekerjaan M M M 2

2 Penggalian 1 Terkena Alat Kerja 1 Mengalami cidera M M M 1


_Exavator
_Cangkul 2
_Linggis
_Sekrop
3
F-WINA/EHS-431-01-002, R00
EHS STANDARD FORM
FORM OF JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) FOR CONTRACTOR
FORMAT JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) UNTUK KONTRAKTOR
PT. WILMAR PADI INDONESIA CONTRANCTOR : PT/CV: ANUGRAH MULIA BAGIA WORK LOCATION :

JOB TITTLE: BUILDING WAREHOUSE 1 WPI START OF PROJECT:

Prepared by: Confirmed by: Acknowledge by:


Spv of Contractor Safety <Contractor> ......................./
......................./
INITIAL RISK LEVEL

CONSEQUENCE
RISKS, ENV. IMPACTS

PROBABILITY
STEP & ACTIVITIES HAZARDS, ENV. ASPECTS
NO RESIKO DAN DAMPAK
TAHAP DAN KEGIATAN BAHAYA DAN ASPEK LINGK. LINGKUNGAN

#RISK
NO NO (H, M, L) (H, M, L) (H, M, L, VL) NO

2 Terperosok kelubang 1 Patah tulang M M M 1


galian 2 Terhentinya pekerjaan
3 hilangnya jam kerja aman 2

3 exavator trouble dan 1 pekerjaan terhenti M M M 1


pekerja tidak kompeten 2 terbakar 2
3 membahayakan pekerja lain 3

3 Pemotongan 1 Tergores dan terkena 1 Mengalami cidera M M M 1


F-WINA/EHS-431-01-002, R00
EHS STANDARD FORM
FORM OF JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) FOR CONTRACTOR
FORMAT JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) UNTUK KONTRAKTOR
PT. WILMAR PADI INDONESIA CONTRANCTOR : PT/CV: ANUGRAH MULIA BAGIA WORK LOCATION :

JOB TITTLE: BUILDING WAREHOUSE 1 WPI START OF PROJECT:

Prepared by: Confirmed by: Acknowledge by:


Spv of Contractor Safety <Contractor> ......................./
......................./
INITIAL RISK LEVEL

CONSEQUENCE
RISKS, ENV. IMPACTS

PROBABILITY
STEP & ACTIVITIES HAZARDS, ENV. ASPECTS
NO RESIKO DAN DAMPAK
TAHAP DAN KEGIATAN BAHAYA DAN ASPEK LINGK. LINGKUNGAN

#RISK
NO NO (H, M, L) (H, M, L) (H, M, L, VL) NO
Tiang Pancang percikan Gerinda 2 Mengalami luka memar
_Gerinda 3 Mata terkena percikan 2
_Palu Bodem material

2 Terpapar getaran alat 1 luka pada anggota tubuh M M M 1


dan material kerja 2 iritasi pada mata
2

4 Pembuatan 1 Tanggan terkena palu 1 Robeknya kulit jemari M M M 1


begesting tanggan
_palu 2 Tanggan terkena gergaji M M M
_gergaji 3 Mata terkena serbuk 2 Iritasi pada mata M M M 2
gergaji 3 Cidera pada kaki 3
F-WINA/EHS-431-01-002, R00
EHS STANDARD FORM
FORM OF JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) FOR CONTRACTOR
FORMAT JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) UNTUK KONTRAKTOR
PT. WILMAR PADI INDONESIA CONTRANCTOR : PT/CV: ANUGRAH MULIA BAGIA WORK LOCATION :

JOB TITTLE: BUILDING WAREHOUSE 1 WPI START OF PROJECT:

Prepared by: Confirmed by: Acknowledge by:


Spv of Contractor Safety <Contractor> ......................./
......................./
INITIAL RISK LEVEL

CONSEQUENCE
RISKS, ENV. IMPACTS

PROBABILITY
STEP & ACTIVITIES HAZARDS, ENV. ASPECTS
NO RESIKO DAN DAMPAK
TAHAP DAN KEGIATAN BAHAYA DAN ASPEK LINGK. LINGKUNGAN

#RISK
NO NO (H, M, L) (H, M, L) (H, M, L, VL) NO
4 Kaki terkena material M M M 4
(paku) 5

5 Penggecoran 1 Terkena tumpahan cor 1 Rusaknya jaringan kulit M M M 1


_mobil mixer

2 Mata terkena material 2 Iritasi pada mata M M M 2


pasir 3

6 Instal angkur 1 Mata terkena sinar las 1 Kebutaan pada mata M M M 1


_pengelasan 2 Terhirup asap hasil 2 Rusaknya jaringgan M M M
_genset dari penggelasan pernapasan 2
_grinda 3 Terkena percikan las 3 Terbakarnya kulit dan M M M
4 Terkena arus listrik rusaknya jaringgan tubuh H M H
5 Kebakaran 4 Kematain karena terkena H M H
6 Mata terkena gram dari arus listrik M M M 3
F-WINA/EHS-431-01-002, R00
EHS STANDARD FORM
FORM OF JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) FOR CONTRACTOR
FORMAT JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) UNTUK KONTRAKTOR
PT. WILMAR PADI INDONESIA CONTRANCTOR : PT/CV: ANUGRAH MULIA BAGIA WORK LOCATION :

JOB TITTLE: BUILDING WAREHOUSE 1 WPI START OF PROJECT:

Prepared by: Confirmed by: Acknowledge by:


Spv of Contractor Safety <Contractor> ......................./
......................./
INITIAL RISK LEVEL

CONSEQUENCE
RISKS, ENV. IMPACTS

PROBABILITY
STEP & ACTIVITIES HAZARDS, ENV. ASPECTS
NO RESIKO DAN DAMPAK
TAHAP DAN KEGIATAN BAHAYA DAN ASPEK LINGK. LINGKUNGAN

#RISK
NO NO (H, M, L) (H, M, L) (H, M, L, VL) NO
penggerindahan 5 Rusaknya peralatan kerja
7 Terkena pecahan gerinda 6 Robeknya kulit M M M
8 Bocornya saluran 7 Kerusakan pada M M M 4
pembuangan oli ekosistem alam 5

7 Pemasangan Udith 1 Lifting Precast 1 Tertimpah Material M M M 1


(Box Culvert) 2 Patah tulang 2
3 Cidera anggota tubuh
3

8 Cleaning Area 1 terhirup debu 1 rusaknya jaringan pernafasan M M M 1


_sapu 2 iritasi pada mata
_kain majun
F-WINA/EHS-431-01-002, R00
EHS STANDARD FORM
FORM OF JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) FOR CONTRACTOR
FORMAT JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) UNTUK KONTRAKTOR
PT. WILMAR PADI INDONESIA CONTRANCTOR : PT/CV: ANUGRAH MULIA BAGIA WORK LOCATION :

JOB TITTLE: BUILDING WAREHOUSE 1 WPI START OF PROJECT:

Prepared by: Confirmed by: Acknowledge by:


Spv of Contractor Safety <Contractor> ......................./
......................./
INITIAL RISK LEVEL

CONSEQUENCE
RISKS, ENV. IMPACTS

PROBABILITY
STEP & ACTIVITIES HAZARDS, ENV. ASPECTS
NO RESIKO DAN DAMPAK
TAHAP DAN KEGIATAN BAHAYA DAN ASPEK LINGK. LINGKUNGAN

#RISK
NO NO (H, M, L) (H, M, L) (H, M, L, VL) NO
3 timbulnya penyakit 2

9 House Keeping 1 Terpapar Debu 1 Mengalami gangguan M M M 1


pernafasan
F-WINA/EHS-431-01-002, R00
RD FORM RECORD NO.
SIS (JSA) FOR CONTRACTOR REVISION NO.
S (JSA) UNTUK KONTRAKTOR ISSUED DATE
PAGE 1

END OF PROJECT:

Approved by:
......................./ Spv PRJ or Plant ....................../ HoD EHS
......................./ HoD PRJ or Plant
RESIDUAL RISK LEVEL

CONSEQUENCE
ACTIONS PLAN FOR RISKS CONTROL DUE DATE

PROBABILITY
PIC
RENCANA TINDAKAN UNTUK (JADWAL
(TGG-JWB)
PENGENDALIAN RESIKO SELESAI)

#RISK
(H, M, L) (H, M, L)(H, M, L, VL)
mengadakan miting ko'ordi- Safety L L VL
nasi setiap mulaikerja Spv

cek terlebih dahulu Safety L L VL


kelayakan alat Spv
beri taging pada alat yang
layak pakai dan yang tidak
pastikan mantenen alat
di lakukan secara
berkala/teratur

Penggunaan APD (Safety Shoes Safety L L VL


Helm, Full Body Harness) Spv
Pastikan pekerja melakukan
pekerjaan dengan metode
kerja yang aman dan benar
Cek terlebih dahulu kelayakan
alat yang akan di pakai
F-WINA/EHS-431-01-002, R00
RD FORM RECORD NO.
SIS (JSA) FOR CONTRACTOR REVISION NO.
S (JSA) UNTUK KONTRAKTOR ISSUED DATE
PAGE 1

END OF PROJECT:

Approved by:
......................./ Spv PRJ or Plant ....................../ HoD EHS
......................./ HoD PRJ or Plant
RESIDUAL RISK LEVEL

CONSEQUENCE
ACTIONS PLAN FOR RISKS CONTROL DUE DATE

PROBABILITY
PIC
RENCANA TINDAKAN UNTUK (JADWAL
(TGG-JWB)
PENGENDALIAN RESIKO SELESAI)

#RISK
(H, M, L) (H, M, L)(H, M, L, VL)

Proteksi/barikade area kerja L L VL


dari lalulintas orang
pasang tanda bahaya ada
lubang galian
Pastikan pekerja telah
memakai APD dengan benar
Pengawasan oleh safety dan
SPV di lapangan

inspeksi berkala pada exavator L L VL


menyediakan APAR
memberikan briefing pada
operator
mempunyai SIO dan SILO yang
berlaku

Penggunaan APD (Safety Shoes Safety L L VL


F-WINA/EHS-431-01-002, R00
RD FORM RECORD NO.
SIS (JSA) FOR CONTRACTOR REVISION NO.
S (JSA) UNTUK KONTRAKTOR ISSUED DATE
PAGE 1

END OF PROJECT:

Approved by:
......................./ Spv PRJ or Plant ....................../ HoD EHS
......................./ HoD PRJ or Plant
RESIDUAL RISK LEVEL

CONSEQUENCE
ACTIONS PLAN FOR RISKS CONTROL DUE DATE

PROBABILITY
PIC
RENCANA TINDAKAN UNTUK (JADWAL
(TGG-JWB)
PENGENDALIAN RESIKO SELESAI)

#RISK
(H, M, L) (H, M, L)(H, M, L, VL)
Helm, sarung tangan,kaca mata) Spv
Pastikan pekerja melakukan
pekerjaan dengan metode
kerja yang aman dan benar

Penggunaan APD (Safety Shoes Safety L L VL


Helm, sarung tangan,kaca mata) Spv
Pastikan pekerja melakukan
pekerjaan dengan metode
kerja yang aman dan benar
Rotasi penggunaan alat
kerja

Memakai APD secara baik Safety L L VL


Spv
dan benar(sarung tanggan) L L VL
Memakai kaca mata safety L L VL
Memakai safety shoes
F-WINA/EHS-431-01-002, R00
RD FORM RECORD NO.
SIS (JSA) FOR CONTRACTOR REVISION NO.
S (JSA) UNTUK KONTRAKTOR ISSUED DATE
PAGE 1

END OF PROJECT:

Approved by:
......................./ Spv PRJ or Plant ....................../ HoD EHS
......................./ HoD PRJ or Plant
RESIDUAL RISK LEVEL

CONSEQUENCE
ACTIONS PLAN FOR RISKS CONTROL DUE DATE

PROBABILITY
PIC
RENCANA TINDAKAN UNTUK (JADWAL
(TGG-JWB)
PENGENDALIAN RESIKO SELESAI)

#RISK
(H, M, L) (H, M, L)(H, M, L, VL)
Menggadakan brifing K3 L L VL
Menggawasi di patuhinya
peraturan K3

Memakai sarung tanggan Safety L L VL


khusus pekerjaan sipil Spv

Memakai safety shoes


Memakai kaca mata safety L L VL

Menggadakan brifing K3 Safety L L VL


sebelum memulai pekerjaan Spv L L VL
Memakai APD(sarung tangan
kulit,masker,apron,kaplas L L VL
dan APD yang berubunggan L L VL
denggan penggelasan L L VL
Pastikan alat-alat kerja L L VL
F-WINA/EHS-431-01-002, R00
RD FORM RECORD NO.
SIS (JSA) FOR CONTRACTOR REVISION NO.
S (JSA) UNTUK KONTRAKTOR ISSUED DATE
PAGE 1

END OF PROJECT:

Approved by:
......................./ Spv PRJ or Plant ....................../ HoD EHS
......................./ HoD PRJ or Plant
RESIDUAL RISK LEVEL

CONSEQUENCE
ACTIONS PLAN FOR RISKS CONTROL DUE DATE

PROBABILITY
PIC
RENCANA TINDAKAN UNTUK (JADWAL
(TGG-JWB)
PENGENDALIAN RESIKO SELESAI)

#RISK
(H, M, L) (H, M, L)(H, M, L, VL)
telah di inspeksi dan telah
lulus uji L L VL
Mengkafer instalasi listrik L L VL
Menggawasi di terapkanya
peraturan K3

Pembatasan area kerja Safety M L VL


Pastikan alat kerja dalam Spv
kondisi layak pakai
Gunakan APD sesuai yang
dengan pekerjaan
Pekerja harus berpengalaman

pastikan pekerja memakai Safety L L VL


APD ''kacamata,sarung tangan Spv
,masker''
F-WINA/EHS-431-01-002, R00
RD FORM RECORD NO.
SIS (JSA) FOR CONTRACTOR REVISION NO.
S (JSA) UNTUK KONTRAKTOR ISSUED DATE
PAGE 1

END OF PROJECT:

Approved by:
......................./ Spv PRJ or Plant ....................../ HoD EHS
......................./ HoD PRJ or Plant
RESIDUAL RISK LEVEL

CONSEQUENCE
ACTIONS PLAN FOR RISKS CONTROL DUE DATE

PROBABILITY
PIC
RENCANA TINDAKAN UNTUK (JADWAL
(TGG-JWB)
PENGENDALIAN RESIKO SELESAI)

#RISK
(H, M, L) (H, M, L)(H, M, L, VL)
pemeriksa'an kesehatan
secara berkala

Penggunaan APD (Safety Shoes Safety L L VL


Helm,masker) Spv
RISK ASSESSMENT MATRIX: Legend:
CONSEQUENCE
L M L VL H : High (Tinggi)
M H M L M : Moderate (Menengah)
H VH H M L : Low (Rendah)
H M L
PROBABILITY

CRITERIA OF CONSEQUENCE (KRITERIA KONSEKUENSI) CRITERIA OF PRO


Hig (H) Fatality, person permanent defect, major fire, or major properties losses Hig (H)
Kematian, cacat personil, kebakaran besar, kerugian properti besar (> RP 10 JT)
Moderate LTI Case, Medical Treatment Case (MTC), minor fire/properties losses Moderate (M)
(M)
Cidera sehingga hilang hari kerja, masuk rumah sakit, kebakaran/kerugian kecil
(≤ RP 10 JT)
Low (L) first aid injury case, near-miss and acceptable properties losses. Low (L)
Hanya luka ringan (P3K), near-miss dan kerugian yang dapat diterima/diabaikan

LEVEL OF CONSEQUENCE LEVEL OF PROBABILITY


H H
M M
L L
Status of Risks Level:
VH : Very High, Extreme Unacceptable Risk
H : High, Unacceptable Risk
M : Moderate, Need Special Supervision
L : Low, Acceptable Risk
VL : Very Low, Not Safety Issue

CRITERIA OF PROBABILITY (KRITERIA KEMUNGKINAN)


It is very likely to happen because not enough engineering control.
Sangat mungkin terjadi karena pengendaliannya teknik tidak memadai.
It is possible to happen when there is a deviation of measure control
Mungkin saja dapat terjadi bila ada penyimpangan pengendalian (tindakan
tidak aman)
Not possible because control of engineering, administrative, APD has
been effective
Tidak mungkin terjadi karena pengendalian teknis, administratif, APD telah efektif

LEVEL OF # RISK
VH
H
M
L
VL