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Empresa
Anotar los minutos que se demora en ejecutar / realizar la Variable (sólo si aplica)
Derrame Incendio/Sismo Accidente Personas
Item Tiempo Tiempo Tiempo
Variables (Min) Variables (Min) Variables (Min)
Detectar el amago (Solo en
1 Detectar derrame Detectar al accidentado
caso de Incendio)
¿Se cuenta con todos los equipos de emergencia necesarios, están en buenas condiciones y
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disponibles en el lugar?
¿Esta claras las Funciones y responsabilidades de cada uno de los integrantes del Plan de
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Emergencia?
6 ¿Respondió cada uno de los integrantes del Plan adecuadamente de acuerdo a sus funciones?
PE 045r03
Plan de Mejoramiento
Cumplido
Item Acciones Responsable Plazo (si/no)
Representante Empresa
Firma del Representante Empresa
Emsefor
N° personas
Firma del Representante Organización Apoyo
Una vez completado este formulario y resueltas las deficiencias, el original debe ser enviado al Coordinador de las Emergencias
REG 447-02
PE 045r03