Nama : ………………………………………

Tgl Lahir : ……………………………………… L / P *

No. RM : ……………………………………....

FORMULIR TRANSFER PASIEN

Tanggal Masuk : ……………………………………… Tanggal/ Jam Pindah :
DPJP : ……………………………………… Asal Ruangan/ Kamar : …………………………………
Dokter Konsulen 1 : ……………………………………… Pindah ke Ruang/ Kamar : …………………………………
Dokter Konsulen 2 : ……………………………………… Riwayat Alergi : …………………………………
Diagnosis Masuk : ……………………………………… Diagnosis Sekarang : …………………………………
I. RINGKASAN RIWAYAT PASIEN
Anamnesis :
□ Keluhan Utama : …………………………………………………………………………………………….
□ Riwayat Penyakit : …………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………
Pemeriksaan Fisik :
□ Pemeriksaan TTV : TD: mmHg; HR: x/mnt; RR: x/mnt; SpO2: %; Temp: ◦C
□ Keadaan Umum : …………………………………………………………………………………………….
□ Alasan Transfer : …………………………………………………………………………………………….

II. PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG SUDAH DILAKUKAN

……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

III. TINDAKAN MEDIS YANG SUDAH DILAKUKAN

……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

IV. PEMBERIAN TERAPI

□ Infus: ………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………
□ Obat Injeksi
1. 5.
2. 6.
3. 7.
4. 8.

□ Obat Oral
1. 5.
2. 6.
3. 7.
4. 8.
Derajat Kebutuhan Perawatan Paisen:
□ Derajat 0 □ Derajat 2
□ Derajat 1 □ Derajat 3
 Nama : ………………………………………
Tgl Lahir : ……………………………………… L / P *
No. RM : ……………………………………....

KATEGORI PASIEN TRANSFER

Level Kategori Pendamping Pelalatan
Derajat 0 Pasien membutuhkan ruangan perawatan TPK/ Petugas Semua rekam medis, hasil
biasa Keamanan pemeriksaan penunjang, form
transfer antar ruangan
Derajat 1 Pasien berisiko mengalami perburukan, Petugas PK I/ Petugas Peralatan derajat 0 + tabung
pasien baru pindah dari ICU, pasien yang Keamanan oksigen dan canul, Stand Infus
akan dirawat diruangan perawatan dan Pulse oksimetri
Derajat 2 Pasien memerlukan pengawasan ketat atau Dokter / Perawat PK II Peralatan derajat 1 + Syringe
intervensi khusus. Misal: Pada pasien yang pump
mengalami kegagalan suatu sistem organ
Derajat 3 Pasien mengalami kegagalan multi organ Dokter / Perawat PK III Peralatan derajat 2 + alat bantu
dan memerlukan bantuan hidup jangka nafas
Panjang ditambah dengan kebutuhan akan
alat bantu nafas

V. KONDISI PASIEN

Sebelum Transfer Setelah Transfer

Keadaan Umum : …………………………………….. Keadaan Umum : …………………………………….
Kesadaran : …………………………………….. Kesadaran : …………………………………..
Pemeriksaan TTV : Pemeriksaan TTV :
TD : mmHg TD : mmHg
HR : x/mnt HR : x/mnt
RR : x/mnt RR : x/mnt
SpO2 : % SpO2 : %
Temp : ◦C Temp : ◦C
Catatan Penting : ……………………………………... Catatan Penting : …………………………………….
……………………………………………………………. ……………………………………………………………
……………………………………………………………. ……………………………………………………………

Petugas yang menyerahkan: Petugas yang menerima:

Petugas Medis Petugas Medis

( ) ( )