Format Pengkajian

Stase Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis

STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS (ICU/ICVCU/ROI/HCU)

Nama Perawat : Kelompok 44

Tanggal Pengkajian : 20-05-2019
Jam pengkajian : 10.00 WIB
A. Biodata :
1. Pasien
Nama : Tn. J
Tgl Lahir/Umur : 06-07-1959 / 59 tahun
Agama : Protestan
Pendidikan : Akpol
Pekerjaan : Purna wirna polisi
Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Tompak 001/006, Wiladeg, Karangmojo

Tanggal masuk RS : 20-05-2019

Jam masuk RS : 04.30 WIB
Tanggal masuk ICU : 20-05-2019
Jam Masuk ICU : 07.00 WIB
Diagnosa Medis : Angina Pektoris tidak stabil (UAP)
2. Pasien
Nama : Ny.K
Umur : 57 tahun
Agama : Protestan
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Tompak 001/006, Wiladeg, Karangmojo
Hubungan dengan klien : Isteri

B. Alasan Masuk RS
Tn.J mengatakan masuk RS karena saat dirumah merasa nyeri dada sejak jam 02.00 WIB dan
meminum obat ISDN Sublingual. Setelah meminum obat Tn.J merasa mulai membaik,

Program Pendidikan Profesi Ners 1

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis

kemudian pada jam 04.00 WIB Tn.J merasakan nyeri dada timbul lagi, sesak nafas dan pingsan.
Kemudian dibawa keluarganya ke IGD RSUD Wonosari
C. Keluhan utama
Tn.j mengatakan nyeri di dada
D. Primary Survey
1. Air Way
Jalan napas bersih, tidak ada sumbatan, tidak ada suara napas tambahan
2. Breathing
Pernapasan spontan, pengembangan dada simetris kanan, dan kiri, pola napas regular,
frekuensi napas 26x/menit, tidak ada penggunaan otot bantu napas, tidak ada retraksi dada
Penggunaan ventilator: TIDAK (coret yang tida perlu)
Mode :..................
PEEP/CPAP:...........Tidal Volume:.............cc
FiO2:..................% I:E Ratio...................SaO2 99%
RR 15x/menit
Terapi Oksigen : nasal kanul 3 lpm
3. Circulation
Nadi teraba kuat, frekuensi 70x/menit, CRT <2dtk, tidak ada perdarahan, Suhu 37oc, TD
134/71 mmHg
4. Disability
Keadaan Umum: Pasien tampat lemas, kesadaran composmentis, GCS, E:4 V:5 M:6, pupil
ishokor, ukuran 3 mm
5. Exposure/Environtment
Tidak ada fraktur, tidak ada deformitas.
E. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Penyakit Sekarang :
Tn.J mengatakan masuk RS karena saat dirumah merasa nyeri dada sejak jam 02.00 WIB
dan meminum obat ISDN Sublingual. Setelah meminum obat Tn.J merasa mulai membaik,
kemudian pada jam 04.00 WIB Tn.J merasakan nyeri dada timbul lagi, sesak nafas dan
pingsan. Kemudian dibawa keluarganya ke IGD RSUD Wonosari dan dilakukan pengkajian
didapatkan hasil TTV: TD 190/103 mmHg, N: 93x/mnt, S: 36,7, RR: 26x/mnt. Tn.J
mendapatkan terapi cairan NaCl 500cc secara IV,Heparin sodium dan amlodipine. Saat
dilakukakan pemeriksaan EKG didapatkan hasil gambaran EKG N-STEMI, kemudian Tn.J
dipindahkan ke ICU pukul 07.00 WIB untuk memantau nyeri dada secara intensive.
b. Riwayat Penyakit Dahulu :
Istri Tn.J mengatakan suaminya sudah 3x masuk ICU dengan keluhan yang sama sejak 9
bulan terakhir dan bolak-balik IGD sudah 18 kali. Istri Tn. J mengatakan suaminya
mempunyai riwayat hipertensi, jantung, gagal jantung dan DM

Program Pendidikan Profesi Ners 2

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis

c. Riwayat Penyakit Keluarga :

Istri Tn.J mengatakan di keluarganya memiliki riwayat sakit gula darah tinggi (DM),
adeknya meninggal 5 bulan yang lalu karena DM. Selain itu dalam keluarganya juga
memiliki riwayat tekanan darah tinggi.

Program Pendidikan Profesi Ners 3

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis

F. Genogram

Program Pendidikan Profesi Ners 4

Universitas Respati Yogyakarta
 Format Pengkajian
Stase Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis

Secondary Survey
1. Kepala :
a. Kulit : Tampak berminyak, tidak ada lesi, tidak ada hematoma, tidak ada benjolan, dan
tidak ada ketombe
b. Rambut: berwarna hitam, tampak beruban, tipis, kusut, tidak berbau
c. Muka: Tidak ada lesi, tidak ada hematoma, tidak ada benjolan, tidak ada pergerakan
abnormal pada wajah, terkadang menunjukkan ekspresi wajah nyeri, dan meringis.
d. Mata:
1) Konjungtiva : pink pucat
2) Sclera : sclera berwarna putih bersih, tidak icterik
3) Bentuk Pupil : Bulat, simetris kiri dan kanan
4) Ukuran Pupil : 3mm
5) Reflek Pupil : mengecil saat dirangsang cahaya, membesar ketika cahaya dijauhkan
dari mata
6) Palpebra : Tidak tampak edema, tidak ada hematoma
7) Lensa : Jernih berwarna hitam kecoklatan
8) Visus : Tidak terkaji.
2. Hidung: Tidak ada lesi, tidak ada hematoma, bersih, tidak ada secret, tidak ada epitaksis,
tidak ada berjolan, tidak ada nyeri tekan, terpasang nasal kanul dengan oksigen 3 lpm.
3. Mulut : Bersih, tidak ada lesi, tidak hematoman, tidak ada benjolan, tidak ada sariawan,
ovula tidak bengkak, gusi tidak berdarah.
4. Gigi : Berwarna kuning, terdapat caries.
5. Bibir : Mukosa bibir lembab, tidak ada lesi, tidak tampak sianosis, tidak ada palatoskisis,
tampak bibir bawah pecah-pecah.
6. Telinga : Bersih, tidak ada lesi, tidak ada pengeluaran cairan, masih dapat mendengar dengan
baik, terlihat ada serumen ditelinga kanan.
7. Leher : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid,
tidak ada lesi.
8. Tenggorokan: Tidak ada nyeri saat menelan.
9. Dada : Tidak ada lesi, tidak ada jejas, tampak simetris, terpasang elektroda.
a. Pulmo
Inspeksi : Tampak pengembangan dada simetris
Palpasi : Taktil fremitus semetris kanan dan kiri, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba
benjolan abnormal.
Perkusi : Suara sonor.
Auskultasi: terdengar suara nafas ronkhi basah.
b. Cor
Inspeksi : ictus kordis tidak terlihat

Program Pendidikan Profesi Ners 5

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis

Palpasi : iktus kordis teraba pada ICS V midclavicular sinistra

Perkusi : Pekak
Auskultasi : Tidak ada bunyi jantung tambahan, bunyi jantung S1 dan S2 tunggal, regular.
10. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada ruam
Auskultasi : Bising usus terdengar 10x/menit
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : Timpani
11.Punggung
Inspeksi : Tidak ada lesi, tidak ada jejas
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa.
12. Genetalia
1) Laki-laki
Inspeksi
- Kulit dan rambut : tidak adanya infeksi jamur dan ruam.
- Penis dan skrotum : skrotum tidak ada ruam, peradangan, ulserasi, lesi, tidak ada edema
pada penis
- Inspeksi massa dilipat paha : tidak ada tonjolan yang timbul secara tiba-tiba yang
menunjukkan kemungkinan mengalami hernia inguinal atau femoral
13. Urogenetalia : Tn.J tidak terpasang kateter, buang air kecil mengunakan pispot dengan
warna urin kuning pekat, berbau khas dan tidak berdarah.
14. Rectum : Terdapat lubang anus, tidak ada hemoroid,
15. Ektremitas
1) Atas : Tidak ada hematoma, tidak ada fraktur, tidak ada deformitas,
kekuatan otot baik 5 5, mampu melawan tekanan yang di berikan, terpasang
infus di tangan kiri, tidak ada edema, CRT <2dtk, tidak ada tremor, dan
mampu melakukan ROM aktif
2) Bawah : Tidak ada lesi, tidak ada fraktur, tidak ada deformitas, tidak ada
edema, kekuatan otot 5 5, mampu melawan tekanan yang diberikan, , tidak
ada tremor, CRT <2dtk.
16. Pengkajian 12 nervus cranialis
a. Nervus I (Olfaktorius)
Tn.J dapat mencium bau dan membedakan bau minyak kayu putih, dengan bau parfum
dengan menutup mata.
b. Nervus II (Optikus)
Tn.J dapat melihat dengan jelas, penglihatan tidak kabur, dan penglihatan tidak ganda.
c. Nervus III (Oculomotoris)

Program Pendidikan Profesi Ners 6

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis

Pupil mengecil ketika terkena rangsangan cahaya, dan ishokor, kelopak mata dapat
bergerak ke atas dan ke bawah
d. Nervus IV (Trocklearis)
Bola mata dapat bergerak sesuai perintah
e. Nervus V (Trigeminus)
Tn.J dapat merasakan dan membedakan sensasi tajam, tumpul, halus, dan kasar. Tn.J
dapat berusaha membuka mulut saat diberikan tekanan. Refleks kornea baik, mata dapat
berkedip secara spontan ketika dirangsang dengan gerakan ingin menyentuh
f. Nervus VI (Abdusen)
Bola mata Tn.J dapat bergerak ke bawah dan ke atas, ke kiri dan kanan
g. Nervus VII (Facialis)
Tidak ada pergerakan abnormal di wajah, dan wajah dapat digerakan sesuai dengan
perintah
h. Nervus VIII (Acusticus)
Tn.J dapat mendengar dan menyebutkan kembali apa yang didengar.
i. Nervus IX (Glosopharingeus)
Suara terdengar dengan jelas, dan dapat di mengerti. Pengecapan tidak di kaji
j. Nervus X (Vagus)
Refleks menelan baik, tidak ada nyeri saat menelan
k. Nervus XI (Assesorius)
Tn.J dapat memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan Tn.J dapat mengangkat bahu.
l. Nervus XII (Hypoglosus
Tn.J dapat menjulurkan lidahnya
G. Basic Promoting physiology of Health
1. Aktivitas dan latihan
a. Sebelum Sakit
DS: Tn.J mengatakan sebelum sakit ia melakukan aktivitas dengan berjualan di toko
miliknya sendiri setelah satu tahun pensiun dari tugasnya. Tn.J mengatakan ia tidak
pernah melakukan olah raga.
b. Selama Sakit
DS : Tn. J mengatakan selama di rawat ia hanya berbaring di tempat tidur, dan ia
tidak berani untuk bergerak karena nyeri yang dirasakan meningkat.
Tn. J juga mengatakan selama dirumah sakit belum mandi dan merasa badanya
lengket
DO : Tn.J berbaring di tempat tidur, tampak kucel, badan teraba lengket, agak bau
badan, tampak lehernya terlihat kotor

Program Pendidikan Profesi Ners 7

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis

Kemampuan ambulasi & ADL (Indeks Barthel):

Aspek Kriteria Sebelum sakit Selama sakit
Makan/minum 0 : Tidak mampu 2 1
1 :Butuh bantuan memotong, menyuap
2 : mandiri
Mandi 0:Tergantug orang lain 1 0
1 : Mandiri
Perawatan diri 0 :Membutuhkan bantuan orang lain 1 0
(Grooming) 1 : Mandiri dalam perawatan muka,
rambut, gigi, dan bercukur
Berpakaian/ber 0 : Tergantung 2 1
dandan orang lain
1 : Sebagian dibantu (misal mengancing
baju)
2 : Mandiri
BAK 0 : inkontinensia 2 1
atau pakai kateter
dan tidak
terkontrol
1 : Kadang Inkontinensia (maks, 1x24
jam)
2 : Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7
hari)
Buang air besar 0 : Inkontinensia (tidak teratur atau perlu 2 0
(Bladder) enema)
1: Kadang
Inkontensia (sekali seminggu)
2 : Kontinensia (teratur)
Penggunaan 0 : Tergantung 2 1
toilet bantuan orang
lain
1 : Membutuhkanbantuan, tapi dapat
melakukan beberapa hal sendiri
2 : Mandiri
Berpindah 0 : Tidak mampu 3 2
1 : Butuh bantuan untuk bisa duduk (2
orang)
2 : Bantuan kecil (1orang)
3 :Mandiri
Berjalan/mobilit 0 : Immobile (tidak mampu) 3 0
as 1 :Menggunakan kursi roda
2 : Berjalan dengan bantuan satu orang
3 : Mandiri (meskipun menggunakan alat
bantu seperti, tongkat)
Naik turun 0 : Tidak mampu 2 0
tangga 1:Membutuhkan bantuan
1 (alat bantu)
2 : Mandiri

Interpretasi hasil Nilai

Ketergantungan total 0-4
Ketergantungan Berat 5-8
Ketergantungan Sedang 9-11
Ketergantungan ringan 12-19
Mandiri 20

Hasil interpretasi Penilaian pasien: Skor 6 (Ketergantungan berat)

Program Pendidikan Profesi Ners 8

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis

Tabel skala jatuh dari morse :

N Pengkajian Skala Nilai Ket
o
1 Riwayat jatuh : apakah Tidak 0 0
jatuh dalam 3 bulan terakhir. Ya 25
2 Diagnosa sekunder : Tidak 0 15 CHF,Hipertensi
Apakah memiliki lebih dari Ya 15 , DM, CKD
satu penyakit.
3 Alat Bantu jalan : 0 0
Bedrest / dibantu perawat
Kruk / tongkat / walker. 15
Berpegangan pada benda – 30
benda sekitar. (Kursi,
lemari,meja).
4 Terapi intravena : Apakah Tidak 0 20 Terpasang
saat ini terpasang infus. Ya 20 Infus
5 Gaya Berjalan / cara 0 0
Berpindah:
Normal / Besrest / immobile
(tidak dapat bergerak sendiri)
Lemah tidak bertenaga. 10
Gangguan atau tidak 20
normal(pincang /diseret).
6 Status mental: 0 0
Menyadari kondisi dirinya.
M mengalami keterbatasan 15
daya ingat.
Total nilai

Tingkatan Resiko Nilai MPS

Tidak Beresiko 0 - 24
Resiko Rendah 25 - 50
Resiko Tinggi ≥51

Hasil interpretasi Penilaian pasien: .35 (Resiko rendah)

2. Tidur dan istirahat

a. Sebelum Sakit
DS : Tn. J mengatakan sebelum sakit ia biasa tidur jam 10 malam dan bangun di jam
4-5 pagi (7-8 jam), Tn.J mengatakan terkadang ia tidur siang sekitar 2 jam. Tn.J
mengatakan kadang-kadang merasakan sesak nafas saat tidur terlentang
b. Selama Sakit
DS : Tn.J mengatakan saat tidur ia sering terbangun karena nyeri yang dirasakan.
Saat di ruangan ini ia terbangun 2-3x

Program Pendidikan Profesi Ners 9

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis

DO : Tn.J tampak lemas, terlihat sering banyak tidur selama di RS.

3. Kenyamanan dan nyeri
a. Sebelum Sakit
DS : Tn.J mengatakan sebelum sakit sudah sering merasakan nyeri pada dadanya.
b. Selama Sakit
Data Subyektif
Provocatif : Tn. J mengatakan nyeri di rasakan bertambah ketika banyak
bergerak
Paliatif : Tn.J mengatakan nyeri dirasakan berkurang ketika diam, dan saat
istirahat.
Quality : Tn.J mengatakan nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk dan terasa
perih.
Region : Tn.J mengatakan nyeri dirasakan pada daerah dadanya

Depan Belakang

Severity : Tn.J mengatakan nyeri dirasakan di skala 6 (Sedang)

Time : Tn.J mengatakan nyeri di rasakan terus menerus, dan menghilang
ketika diam. Tn.J mengatakan nyeri di rasakan hilang timbul ±30
menit
DO : Tn.J tampak meringis, Tn.J melaporkan nyeri yang dirasakan, Nadi 70x/mnt,
RR, 26x/mnt.
4. Nutrisi
a. Sebelum Sakit
DS : Tn.J mengatakan sebelum sakit ia suka makan gorengan, ia juga jarang makan
sayur, dalam satu minggu terkadang ia hanya makan sayur 3-4 kali/minggunya. Tn.J
makan 3x sehari dengan 2 entong nasi putih, lauk dan buah-buahan.
b. Selama Sakit
DS : Tn.J mengatakan selama sakit ia makan-makanan dari rumah sakit, Tn.J
mengatakan ia menghabiskan porsi yang diberikan RS selama dirawat di RS
Tn.J mengatakan tidak mengalami penurunan nafsu makan dan tidak mual
muntah.

Program Pendidikan Profesi Ners 10

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis

DO : BB: 70kg, TB:155cm, IMT 29 (Gemuk), Hasil laboratorium tanggal 20-05-

2019 hemoglobin 8,8 (Rendah), eritrosit 166 (Normal), GDS 149mg/dL
(Normal), Rambut berwarna hitam kusam, tidak mudah rontok, konjungtiva
ananemis, mukosa bibir kering, gusi tidak berdarah, kulit elastis, tidak kering,
tidak ada edema, pasien mendapatkan diit bubur.
5. Cairan, Elektrolit dan Asam Basa
a. Sebelum Sakit
DS : Tn.J mengatakan sebelum sakit ia sering minum air putih, ia biasa minum air
putih kurang lebih 1-1,5 botol minum yang besar, minum kopi dan teh. Tn.J mengatakan
sebelum sakit ia jarang mengkonsumsi minum bersoda.
b. Selama Sakit
DS : Tn.J mengatakan selama sakit ia minum air putih kurang lebih 2-2,5 botol
minum tanggung.
DO : Pasien terpasang infus NaCl 500c dengan dipasang infus pump kecepatan
40cc/jam, mukosa bibir kering, kulit elastis, tidak kering, tidak ada edema, CRT
<2dtk.

Input Output
Makan - Urin 400
Minum - Feses -
Air 350 IWL 175
metabolisme
Infus* 300 Drainage*
Nutrisi NGT* - Perdarahan*
Obat* 23 Muntah* -
Lainnya Lainnya -
Total 673 Total 575
*kalau ada
Balance cairan = Input – Output
= 673-575
= + 98
6. Oksigenasi
a. Sebelum Sakit
DS : Tn.J mengatakan sebelum sakit ia tidak ada mengalami masalah pada
pernapasannya, ia tidak mempunyai riwayat asma, ia juga tidak mengalami sesak napas,
atau batuk,
b. Selama Sakit
DS : Tn.J mengatakan selama sakit sempat mengalami sesak nafas
DO : RR, 26x/menit, Pengembangan dadar simetris kanan dan kiri, pola napas
regular, suara napas vesikuler, tidak ada suara napas tambahan, taktil fremitus
simetris kanan dan kiri, pasien terpasang nasal kanul 3 lpm

Program Pendidikan Profesi Ners 11

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis

7. Eliminasi Fekal/Bowel
a. Sebelum Sakit
DS : Tn.J mengatakan sebelum sakit ia BAB rutin 1 kali sehari. Tn.J mengatakan ia
sering menaham BABnya, BABnya tidak ada darah, dan terkadang keras.
b. Selama Sakit
DS : Tn.J mengatakan selama di rawat di rumah sakit belum BAB.
DO : Tidak ada distensi abdomen, perkusi timpani
8. Eliminasi urin
a. Sebelum Sakit
DS : Tn.J mengatakan sebelum sakit ia tidak mengalami masalah pada BAKnya. Ia
BAK seperti biasa, ia tidak nyeri saat BAK, tidak anyang-anyangan, tidak keluar darah
di air kencingnya, kencingnya berwarna kuning.
b. Selama Sakit
DS : Tn.J mengatakan selama sakit ia mengunakan pispot saat BAK.
DO : Tidak terkaji pasien sedang tidak BAK
9. Sensori, persepsi dan kognitif
a. Sebelum Sakit
DS : Tn.J mengatakan sebelum sakit ia tidak mengalami masalah pada
pengindraannya, ia juga tidak sering lupa, dan tidak mengalami kebingungan.
b. Selama Sakit
DS : Tn.J mengatakan selama sakit ia tidak mengalami masalah pada
pengindraannya, dan tidak hilang ingatan, ataupun mengalami kebingungan.
DO : Tn.J dapat mengingat tanggal lahir, dan riwayat sakit hipertensinya, DM dan
jantungnya, Tn.J dapat menjawab benar pengurangan dari 100 sampai 50.
H. Psiko sosio budaya Dan Spiritual
1. Psikologis
a. Perasaan klien setelah mengalami masalah ini adalah
Tn.J mengatakan ia merasa sedih, ia juga merasa lelah karena harus dirawat, berbaring
dan minum obat, serta merasa nyeri.
b. Cara mengatasi perasaan tersebut
Tn.J mengatakan ia hanya diam dan menerima serta berdoa agar diberikan kesembuhan.
c. Rencana klien setelah masalah terselesaikan adalah
Tn.J mengatakan jika masalahnya terselesaikan ia akan menjaga kesehatan, serta pola
makan, dan akan rutin kontrol untuk sakitnya, serta ia akan meningkatkan ibadahnya.
d. Jika rencana klien tidak dapat diselesaikan maka :
Tn.J mengatakan jika rencananya tidak dapat terselesaikan ia akan semangat, berdoa dan
tetap berusahan untuk kesembuhannya
e. Pengetahuan klien tentang masalahah/penyakit yang ada :

Program Pendidikan Profesi Ners 12

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis

Tn.J mengatakan ia tidak mengetahui secara detail penyakit jantung, serta sakit gula
yang dialami.
2. Sosial :
a. Aktivitas atau peran di masyarakat adalah :
Tn.J mengatakan ia hanya sebagai anggota masyarakat, dan selama sakit ia jarang
mengikuti kegiatan di lingkungannya namun waktu sebelum sakit sering sekali
mengikuti kegiatan yang ada di lingkungan tempat tinggalnya
b. Kebiasaan lingkungan yang tidak disukai adalah :
Tn.J mengatakan tidak suka pemuda-pemuda yang mabuk
c. Cara mengatasinya:
Tn.J mengatakan kadang saya” tegur
d. Pandangan klien tentang aktifitas sosial dilingkungannya :
Tn.J mengatakan aktifitas sosial di lingkungannya bagus, dan terkadang ia juga ikut
dalam aktifitas sosial tersebut.
3. Budaya :
a. Budaya yang diikuti klien adalah:
Tn.J mengatakan ia mengikuti budaya batak pada umumnya namun selama tinggal
Wonosari mengikuti budaya Jawa pada umumnya
b. Kebudayaan yang dianut merugikan kesehatannya:
Tn.J mengatakan ia merasa dari kebudayaan yang dianut tidak ada yang merugikan
kesehatan.
4. Spiritual :
a. Aktivitas ibadah sehari-hari
Tn.J mengatakan aktifitas ibadahnya sehari-hari adalah misa di gereja
b. Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan
Tn.J mengatakan terkadang ia mengikuti kegiatan keagamaan seperti pergi ke gereja
pada hari Minggu
c. Keyakinan klien tentang peristiwa/masalah kesehatan yang sekarang sedang dialami :
Tn.J mengatakan ia menganggap ini merupakan sebuah musibah, dan cobaan yang harus
dilalui dalam hidupnya.

Program Pendidikan Profesi Ners 13

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis

I. Pemeriksaan Penunjang
(Hasil pemeriksaan laboratorium,radiology, EKG,EEG dll)
Jenis Pemeriksaan : Pemeriksaan Laboratorium
Hari/Tanggal : 20-05-2019

NO JENIS PEMERIKSAAN NILAI NORMAL HASIL INTERPRETASI

Hematologi
Hemoglobin 14.00 – 18.00 8,8 Kurang dari normal
A.Leukosit Lk 4700-10.300 15.900 Lebih dari normal
Pr 4300-11400
HCT/HMT Lk.44% 25 Kurang dari normal
Pr. 37%
Lemak
Asam urat 2,6 – 7,2 6,7 normal
Ginjal
Urea 15 - 45 226 Lebih dari normal
Creatinine 0,6 – 1,3 5,3 Lebih dari normal
Glukosa/ gula darah
Glukosa sesaat 76 - 110 149 Lebih dari normal
Urea 15-45 mg/dL 226 Lebih dari normal
Creatinine 0.6-1.3 mg/dL 5,3 Lebih dari normal
Kalium 3,4-5,3 mmol/L 5,2 Normal
Clorida 95-108 mmol/L 108 Normal
SGOT 10-50 U/L 32 Normal
SGPT 10-50 U/L 35 Normal
CK-MB <25 U/L 24 Normal
J. PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Pemeriksaan Thorax
Tanggal 20-05-2019
Kesan: Cardiomegali, dan Oedema pulmo
K. Lain-lain
Pemeriksaan EKG
Tanggal 20-05-2019
Kesan : T inverted, NST Elevasi, pada lead II, III, AVF inferior

Program Pendidikan Profesi Ners 14

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis

Terapi Medis :
Jenis Nama Obat Dosis Ru Fungsi
Terapi te
Cairan IV NacL 20ml/jam IV Untuk menggantikan cairan
elektrolit yang hilang dari dalam
tubuh
Obat Omeprazole 40 mg IV Menurukan kadar asam yang
parenteral diproduksi di dalam lambung
Heparin sodium 700 IU IV Anti koagulan (pengencer darah)
dengan fungsi untuk mencegah
pembentukan gumpalan darah.
Obat Candesartan 8 mg/24 Ora Untuk menurunkan tekanan
peroral jam l darah tinggi. Dan melindungi
ginjal dari kerusakan karena
DM, dan mengobati gagal
jantung.

Amlodipine 10 mg/24 Ora Untuk mengatasi hipertensi,

jam l mencegah serangan stroke,
serangan jantung, dan penyakit
ginjal.

Nitrocaf 2,5 mg/ 24 Ora Pencegahan dan terapi jangka

ja, l panjang angina pectoris, gagal
jantung, dan membantu
meningkatkan kerja jantung yg
memompa darah keseluruh
tubuh.
V block 6,25 mg/ Ora Mengobati hipertensi essensial,
jam l gagal jantung kongestif.

Aspilet 80 mg/ 24 Ora Membantu mencegah serangan

jam l jantung, stroke, dan sebagai anti
platelet (menghambat
pembekuan darah)
CPG 75 mg/ 24 Ora Mengurangi resiko penyakit
jam l jantung, dan stroke.

Program Pendidikan Profesi Ners 15

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis

Atorvastatin 40 mg/ 24 Ora Menurunkan kolesterol LDL dan

jam l trigliserida, serta meningkatkan
jumlah kolesterol HDL didalam
darah

STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

Program Pendidikan Profesi Ners 16

Universitas Respati Yogyakarta
 Format Pengkajian
Stase Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis

ANALISA DATA

Nama klien : Tn.J No. Register :………………………………...

Umur : 59 tahun Diagnosa Medis : Angina Pektoris tidak stabil (UAP)

Ruang Rawat : ICU RSUD Wonosari Alamat : Tompak 001/006, Wiladeg, Karangmojo
TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
18-04-2019 Kenyamanan dan nyeri Agen cedera biologis Nyeri Akut
Selama Sakit
12:20
Data Subyektif
Provocatif: Tn.J mengatakan nyeri di
rasakan bertambah ketika bergerak
Paliatif: Tn.J mengatakan nyeri
dirasakan berkurang ketika diam, atau
tidak menggerakan badannya.
Quality: Tn.J mengatakan nyeri
dirasakan seperti tertusuk-tusuk dan
terasa perih.
Region: Tn.J mengatakan nyeri
dirasakan berada di sekitar dada.

Depan Belakang

Severity:Tn.J mengatakan nyeri

dirasakan di skala 6 (Sedang)
Time: Tn.J mengatakan nyeri di
rasakan terus menerus, dan menghilang
ketika diam tidak banyak gerak. Tn.J
mengatakan nyeri yang dirasakan hilang
timbul ± 30 menit
DO: Tn.J tampak meringis, Tn.J

Program Pendidikan Profesi Ners 17

Universitas Respati Yogyakarta
 Format Pengkajian
Stase Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis

melaporkan nyeri yang dirasakan, Nadi

70x/mnt, RR, 26x/mnt.
Gambaran EKG :

TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

20-05-2019 DS: Tn.J mengatakan BAK nya selama Perubahan irama Penurunan Curah

10.00 WIB sakit ini mengalami penurunan jantung Jantung (00029)

pengeluaran urin, urin yang keluar

berwarna kuning pekat

DO:
- Tn.J terlihat dspnea RR:26x/mnt
- Terdengar bunyi gallop
- Kulit Tn.J terlihat lembab
- Terdengar bunyi nafas tambahan
ronkhi basah
- Gambaran EKG : T inverted,
NST Elevasi
- Oedem pulmo
- TTV
- Irama jantung

20-05-2019 DS: Ketidakseimbangan Intoleransi Aktivitas

Tn.J mengatakan selama di rawat ia antara suplai dan

hanya berbring di tempat tidur, dan ia kebutahan oksigen

Program Pendidikan Profesi Ners 18

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis

tidak berai untuk bergerak karena nyeri

yang dirasakan dan merasa lemas dan

letih

DO:

- Hasil gambaran EKG ± inverted,

ST Elevasi

- Tn.J terlihat hanya berbaring

ditempat tidur karena merasa

nyeri

- TTV: TD: 134/71 mmHg, N:

70x/mnt

- TTV sebelum dan sesudah

aktivitas

- Nyeri apa tidak

- Tn.J mendapatkan terapi oksigen

nasal kanul 3 lpm

Program Pendidikan Profesi Ners 19

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis

PRIORITAS DIAGNOSA
1. Nyeri aku berhubungan dengan agen cedera fisik di tandai dengan keluhan tentang karakteristik
nyeri dengan menggunakan standar instrument nyeri, dan ekpresi wajah nyeri.
2. Penurunan Curah Jantung b.d perubahan irama jantung
3. Intoleransi aktivitas b.d Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutahan oksigen

Program Pendidikan Profesi Ners 20

Universitas Respati Yogyakarta
 Format Pengkajian
Stase Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis

4.
wsa STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

RENCANA TINDAKAN

Nama klien : Tn.J No. Register:……………..……

Umur : 59 tahun Diagnosa Medis: Angina Pektoris tidak stabil (UAP)
Ruang :ICU Alamat : Angina Pektoris tidak stabil (UAP)

No Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasionalisasi Nama/

Keperawatan TTD
1. Nyeri aku NOC : Tingkat nyeri NIC : Manajemen Nyeri 1. Untuk mengetahui Klp 44
berhubungan (2102) (1400) status nyeri pasien.
dengan agen Setelah dilakukan 1. Lakukan pengkajian 2. Untuk mengetahui
cedera fisik tindakan keperawatan secara komprehensif respon pasien
di tandai selama 3x24 jam 2. Observasi adanya terhadap nyeri yang
dengan diharapkan status petunjuk non verbal dirasakan.
keluhan tingkat nyeri pasien mengenai 3. Untuk mengalirkan
tentang meningkat dari rangking ketidaknyamanan 02 kedalam darah
karakteristik 2 (berat) ke rangking 4 3. Ajarkan teknik non dan dialirkan ke
nyeri dengan (ringan) dengan kriteria farmakologi (relaksasi seluruh tubuh untuk
menggunaka hasil : napas dalam) menghasilkan efek
n standar 1.Nyeri di laporkan di 4. Kolaborasi pemberian rileks dan nyaman
instrument antiangina (nitrokaf) 4. Untuk membantu
skala 1-3.
nyeri, dan mengurangi
2.Panjang episode nyeri
ekpresi intensitas nyeri.
wajah nyeri. berkurang 5-10 mnt
3.Tidak terdapat ekpresi
wajah meringis.
NOC: Kontrol nyeri
(1605)
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 2x24 status
kontrol nyeri pasien
meningkat dari rangking
1 (Tidak pernah
menunjukkan) ke
rangking 4 (sering
menunjukkan) dengan
kriteria hasil:
1.Menunjuukan
menggunakan tindakan
pengurangan nyeri tanpa

Program Pendidikan Profesi Ners 21

Universitas Respati Yogyakarta
 Format Pengkajian
Stase Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis

analgesik dengan napas

dalam.

No Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi Rasionalisasi Nama/

Keperawatan Hasil TTD
2. Penurunan NOC:Keefektifan NIC:Perawatan Jantung 1. Untuk mengetahui Kelompok
Curah Pompa Jantung (4040) nyeri yang
Jantung b.d (0400) 1. Evaluasi episode nyeri dirasakan pasien 44
perubahan Setelah dilakukan dada (intensitas, lokasi, 2. Untuk mengetahui
irama tindakan keperawatan radiasi, durasi dan hasil interpretasi
jantung selama 2x24 jam, factor pemicu serta EKG
diharapkan keefektifan meringankan nyeri 3. Untuk mengetahui
pompa jantung dada) sirkulasi perifer
ditingkatkan dari rating 2. Monitor EKG adakah pada pasien
2(deviasi cukup besar) perubahan segmen ST 4. Untuk mengetahui
ke rating 4 (deviasi 3. Lakukan penilaian keseimbangan input
ringan), dengan kriteria komprehensif pada dan output pasien .
hasil : sirkulasi perifer (nadi
1.Tekanan darah dalam perifer, edema, warna
rentang normal dan suhu ekstermitas
2.Ukuran jantung 4. Monitor keseimbangan
normal cairan
3.Keseimbangan intake 5. Kolaborasi terapi untuk
dan output dalam 24 curah jantung
jam

Program Pendidikan Profesi Ners 22

Universitas Respati Yogyakarta
 Format Pengkajian
Stase Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis

No Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi Rasionalisasi Nama/

Keperawatan Hasil TTD
3 Intoleransi aktivitas NOC: Toleransi NIC:Perawatan 1. Untuk Kelompok
b.d Terhadap Aktivitas Jantung : Rehabilitatif mengetahui
Ketidakseimbangan (0005) 1. Monitor toleransi kondisi pasien 44
antara suplai dan Setelah dilakukan pasien terhadap saat beraktivitas
kebutahan oksigen tindakan aktivitas 2. Agar pasien dan
keperawatan selama 2. Intruksikan pada keluarga
2x24 jam, pasien dan keluarga mengetahui
diharapkan toleransi mengenai modifikasi factor resiko
terhadap aktivitas factor resiko jantung penyakit jantung
ditingkatkan dari (menghentikan 3. Agar pasien dan
rating 3 (cukup kebiasaan merokok, keluarga tau apa
terganggu) ke rating diet dan olahraga) yang dilakukan
4 (sedikit terganggu), 3. Intruksikan pasien saat nyeri dada
dengan kriteria mengenai perawatan timbil
hasil : diri pada saat 4. Agar pasien bisa
1. Frekuensi mengalami nyeri dada meminimalkan
pernapasan ketika 4. Intruksikan pasien dan aktivitas sehari-
beraktivitas dalam kelurga mengenai hari
rentang normal pertimbangan khusus
2. Tekanan darah terkait dengan
saat beraktivitas aktivitas sehari-hari
dalam rentang
normal
3. Saturasi oksigen
dalam rentang
normal

Program Pendidikan Profesi Ners 23

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis

Program Pendidikan Profesi Ners 24

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis

STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : Ny.N No. Register :…………………..

Umur : 57 Diagnosa Medis: Post Operasi Kolelitiasis H0
Ruang :ICU RSUD Wates Alamat :…………………..

No Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Nama

Dx /TTD
1 20 – 05 - NIC : Manajemen Nyeri (1400) S : Tn. J mengatakan masih
merasa nyeri pada dadanya
10.00 1. Melakukan pengkajian nyeri
2019
secara komprehensif O:
1. Tn. J tampak
a. Provocatif: Tn.J
meringis.
mengatakan nyeri di 2. Skala nyeri 6
(sedang)
rasakan bertambah ketika
3. Tn. J tampak
bergerak mendengarkan music
untuk mengurangi
b. Paliatif: Tn.J mengatakan
nyeri yang dirasakan
nyeri dirasakan berkurang
A : Tujuan Belum Tercapai
ketika diam, atau tidak
- Tn. J masih
menggerakan badannya. merasakan nyeri
c. Quality: Tn.J mengatakan
P : Lanjutkan Intervensi
nyeri dirasakan seperti
1. Kaji nyeri pasien
2. Kolaborasi
tertusuk-tusuk dan terasa
pemberian analgesic
perih. kalau perlu
d. Region: Tn.J mengatakan
nyeri dirasakan berada di
sekitar dada.
e. Severity:Tn.J mengatakan
nyeri dirasakan di skala 6
(Sedang)
f. Time: Tn.J mengatakan
nyeri di rasakan terus
menerus, dan menghilang
ketika diam tidak banyak
gerak. Tn.J mengatakan

Program Pendidikan Profesi Ners 25

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis

nyeri yang dirasakan

hilang timbul ± 30 menit

DO:
Tn.J tampak meringis, Tn.J
melaporkan nyeri yang
dirasakan, Nadi 70x/mnt,
RR, 26x/mnt.

10.15 2. Mengobservasi adanya

petunjuk non verbal mengenai
ketidaknyamanan
DS: -
DO: Tn. J tampak meringis

10.30 3. Mengajarkan teknik non

farmakologi
DS: Tn. J memilih untuk
mendengarkan music
untuk mengurangi nyeri
yang dirasakan
DO: Tn. J Nampak
mendengarkan music
menggunakan headset

No Dx Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Nama

/TTD

Program Pendidikan Profesi Ners 26

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis

2 20-05- NIC:Perawatan Jantung S : Tn. J mengatakan nyeri

(4040) timbul saat Tn. J kelelahan.
2019 10.00 1. Mengevaluasi episode nyeri
O:
dada (intensitas, lokasi,
a. Gambaran EKG ±
radiasi, durasi dan factor verted, ST elevasi
b. Tekanan Darah
pemicu serta meringankan
130/73 mmHg
nyeri dada)
c. Nadi 70 x / menit
DS: Tn. J mengatakan merasa
d. Resporasi 20 x /
nyeri pada dada, nyeri datang
menit
ketika Tn. J kelelahan.
e. SpO2 98%
DO:
f. Tidak ada edema
a. Tekanan Darah 130/73
g. CRT < 2 detik
mmHg
b. Nadi 70 x / menit
A : Tujuan Belum Tercapai
c. Resporasi 20 x / menit
d. SpO2 98%
P : Lanjutkan Intervensi
a. Monitor EKG
b. Observasi TTV
2. Memonitor EKG adakah
c. Observasi Sirkulasi
10.20
perubahan segmen ST perifer
DS : -
DO : Gambaran EKG ±
inverted, ST Elevasi

10.25 3. Melakukan penilaian

komprehensif pada sirkulasi
perifer (nadi perifer, edema,
warna dan suhu ekstermitas
DS : -
DO : Tn. J tidak ada edema.
CRT < 2 detik, warna kulit
sawo matang, tidak ada
kebiruan, akral hangat.

Program Pendidikan Profesi Ners 27

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis

No Dx Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Nama

/TTD
3 20-05- NIC:Perawatan Jantung : S : Tn. J mengatakan jarang
2019 berolahraga
Rehabilitatif
11.00 1. Memonitor toleransi pasien O:
a. Tn. J terbaring d
terhadap aktivitas
tempat tidur
DS : Tn. J mengatakan nyeri b. Tn. J da kelurga
tampak kooperatif
dan sesak saat kelelahan
c. Tekanan Darah
DO : Tn. J tampak terbaring
130/73 mmHg
di tempat tidur
d. Nadi 70 x / menit
a. Tekanan Darah 130/73
e. Resporasi 20 x /
mmHg
menit
b. Nadi 70 x / menit
f. SpO2 98%
c. Resporasi 20 x / menit
d. SpO2 98%
A : Tujuan Belum tercapai

P : Lanjutkan Intervensi
2. mengintsruksikan pada
11.15 a. Monitor toleransi
pasien dan keluarga pasien terhadap
aktivitas
mengenai modifikasi factor
resiko jantung
(menghentikan kebiasaan
merokok, diet dan olahraga)
DS : Tn. J mengatakan tidak
merokok, dan tidak pernah
olahraga)
DO: Tn. J dan keluarga
Nampak kooperatif

3. Menginstruksikan pasien
11.40
mengenai perawatan diri
pada saat mengalami nyeri
dada
DS : Tn. J mengatakan saaat
merasa nyeri dada, ia minum
obat atau pergi ke fasilitas
kesehatan terdekat

Program Pendidikan Profesi Ners 28

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis

DO: -

12.00 4. Intruksikan pasien dan

kelurga mengenai
pertimbangan khusus terkait
dengan aktivitas sehari-hari
DS : Tn. J mengatakan
jarang berolahraga
DO : -

Program Pendidikan Profesi Ners 29

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis

CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE 2

1. 21-05- NIC : Manajemen Nyeri (1400)

S : Tn. J mengatakan
1. Melakukan pengkajian nyeri
2019 nyerinya sudah sedikit
secara komprehensif berkurang
09:02
a. Provocatif: Tn.J
O:
mengatakan nyeri di a. Skala nyeri 4
( sedang)
rasakan bertambah ketika
b. Tn. J masih
bergerak tampak
meringis
b. Paliatif: Tn.J mengatakan
c. Nadi 74
nyeri dirasakan berkurang x/menit
d. Respirasi 20
ketika diam, atau tidak
x/menit
menggerakan badannya.
A : Tujuan Belum tercapai
c. Quality: Tn.J mengatakan
nyeri dirasakanseperti P : Lanjutkan Intervensi
e. Kaji nyeri
tertusuk-tusuk dan terasa
pasien
perih.
d. Region: Tn.J mengatakan
nyeri dirasakan berada di
sekitar dada.
e. Severity:Tn.J mengatakan
nyeri dirasakan di skala 4
(Sedang)
f. Time: Tn.J mengatakan
nyeri di rasakan terus
menerus, dan menghilang
ketika diam tidak banyak
gerak. Tn.J mengatakan
nyeri yang dirasakan hilang
timbul ± 10 menit

DO:
Tn.J tampak sedikit
meringis, Tn.J melaporkan
nyeri yang dirasakan, Nadi
74x/mnt, RR, 20x/mnt

Program Pendidikan Profesi Ners 30

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis

NIC:Perawatan Jantung
(4040)
2
1. Memonitor hasil gambaran
21-05- 09:03
EKG
2019 DS : -
DO : Gambaran EKG ±
S:-
inverted, ST Elevasi
O:
a. Gambaran EKG
2. Memonitor tanda vital pasien inverted, ST Elevasi
b. Tekanan Darah
DS : -
09:10
137/86 mmHg
DO :
c. Nadi 74 x / menit
a. Tekanan Darah 137/86
d. Respirasi 20 x / menit
mmHg
e. SpO2 98%
b. Nadi 74 x / menit
f. Tidak ada edema
c. Respirasi 20 x / menit
g. CRT <2 detik
d. SpO2 98%

A : Tujuan Belum Tercapai

3. Mengobservasi status sirkulasi
perifer
P : Lanjutkan Intervensi
DS:-
a. Monitor tanda vital
10.15 DO : Tn. J tidak ada edema.
pasien
CRT < 2 detik, warna kulit
b. Obervasi sirkulasi
sawo matang, tidak ada
perifer
kebiruan, akral hangat.
c. Monitor hasil EKG

S : Tn. J mengatakan sudah

dapat merubah posisi dengan
mandiri
3 11.00
1. Memonitor toleransi pasien
O : Tn. J tampak dapat
21-05- terhadap aktivitas
merubah posisi secara
DS : Tn. J mengatakan mandiri
2019
a. Tekanan Darah
sudah bias bergerak dari
137/86 mmHg
tidur ke posisi duduk tapa
b. Nadi 74 x / menit
hambatan
c. Resporasi 20 x /

Program Pendidikan Profesi Ners 31

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis

DO : Tn. J tampak dalam menit

posisi setengah duduk di d. SpO2 98%
tempat tidur A : Tujuan Tercapai
a. Tekanan Darah 137/86
mmHg P : Lanjutkan intervensi
b. Nadi 74 x / menit a. Monitor toleransi
c. Resporasi 20 x / menit pasien terhadap
d. SpO2 98% aktivitas yang
dilakukan

22-05- 10.00
S : Tn. J mengatakan
NIC : Manajemen Nyeri (1400) nyerinya sudah hilang
2019
1. Melakukan pengkajian nyeri
O:
secara komprehensif a. Skal nyeri 2
( sedang )
a. Provocatif: Tn.J
b. Nadi 80 x / menit
mengatakan nyeri di c. Respirasi 20 x/menit
d. Tn. J tidak tampak
rasakan sudah tidak
meringis
dirasakan lagi
A : Tujuan Tercapai
b. Paliatif: Tn.J
mengatakan nyeri dirasakan P : Hentikan Intervensi
berkurang ketika diam, atau
tidak menggerakan
badannya.
c. Quality: Tn.J
mengatakan nyeri dirasakan
seperti tertusuk-tusuk dan
terasa perih.
d. Region: Tn.J
mengatakan nyeri dirasakan
berada di sekitar dada.
e. Severity:Tn.J
mengatakan nyeri dirasakan
di skala 2 (ringan)
f. Time: Tn.J mengatakan
nyeri di rasakan terus
menerus, dan menghilang

Program Pendidikan Profesi Ners 32

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis

ketika diam tidak banyak

gerak. Tn.J mengatakan
nyeri yang dirasakan hilang
timbul ± 10 menit

DO:
Tn.J tampak sedikit
meringis, Tn.J melaporkan
nyeri yang dirasakan, Nadi
80x/mnt, RR, 20x/mnt
2 22-05-

2019 08.30
S:-
NIC:Perawatan Jantung
(4040) O:
a. Gambaran EKG
1. Memonitor hasil gambaran inverted, ST Elevasi
b. Tekanan Darah
EKG
127/80 mmHg
10.00 DS : -
c. Nadi 80 x / menit
DO : Gambaran EKG ±
d. Respirasi 20 x / menit
inverted, ST Elevasi
e. SpO2 98%
f. Tidak ada edema
2. Memonitor tanda vital pasien
g. CRT <2 detik
DS : -
DO :
A : Tujuan Tercapai
e. Tekanan Darah 127/80
mmHg
P : Hentikan Intervensi
f. Nadi 80 x / menit
13.00
g. Respirasi 20 x / menit
h. SpO2 98%

3. Mengobservasi status sirkulasi

perifer
DS:-
DO : Tn. J tidak ada edema.
CRT < 2 detik, warna kulit
sawo matang, tidak ada
kebiruan, akral hangat.
3 22-05- 12.40

2019

Program Pendidikan Profesi Ners 33

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis

S : Tn. J mengatakan dapat

1. Memonitor toleransi pasien
melakukan aktivitas harian
terhadap aktivitas
DS : Tn. J mengatakan dapat dengan mandiri
melakukan aktivitas haris
tanpa hambatan
O:
DO: Tn. J tampak dapat
melakukan kegiatan haris a. Tekanan Darah
dengan mandiri 127/80 mmHg
b. Nadi 80 x / menit
c. Respirasi 20 x / menit
d. SpO2 98%
e. Tidak ada edema
f. CRT <2 detik

A : Tujuan tercapai

P : Hentikan Intervensi

Program Pendidikan Profesi Ners 34

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis

Program Pendidikan Profesi Ners 35

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis

Program Pendidikan Profesi Ners 36

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis

Program Pendidikan Profesi Ners 37

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis

Program Pendidikan Profesi Ners 38

Universitas Respati Yogyakarta
 Buku Panduan Umum
Praktik Klinik Gawat Darurat

BAB IV
PEMBAHASAN

Pada bab ini dibahas tentang asuhan keperawatan stase keperawatan

gawat darurat dan kepearawatan kritis di ruang ICU RSUD Wates, adapun
ruang lingkup dari pembahasan ini adalah sesuai dengan proses keperawatan
yaitu mulai dari pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan dan
implementasi dan evaluasi.
A. Pengkajian

Proses pengkajian dilakukan kepada pasien dengan melakukan

wawancara, observasi dan pemeriksaan fisik pada pasien. Dari hasil
pengkajian didapatkan pasien beberapa masalah seperti pasien merasa nyeri
pada luka operasi dengan pengkajan menggunakan OPPQRST di dapat hasil
Provocatif: Ny.N mengatakan nyeri di rasakan bertambah ketika bergerak,
Paliatif: Ny.N mengatakan nyeri dirasakan berkurang ketika diam, atau
tidak menggerakan badannya. Quality: Ny.N mengatakan nyeri dirasakan
seperti tertusuk-tusuk dan terasa perih. Region: Ny.N mengatakan nyer
dirasakan diluka operasi perut kanan bawah. Severity:Ny.N mengatakan
nyeri dirasakan di skala 6 (Berat). Time: Ny.N mengatakan nyeri di rasakan
terus menerus, dan menghilang ketika diberikan obat dan istirahat serta
pikiran yang tenang. Ny.N mengatakan nyeri luka operasinya di rasakan
sejak kurang lebih 2jam setelah ia sadar.Data Obyektif: Ny.N tampak
meringis, Nadi 84x/mnt, RR, 20x/mnt.. Pasien post operasi kolelitiasis hari
ke nol dengan riwayat hipertensi. Serta hasil laboratorium tanggal 03-05-
Program Pendidikan Profesi Ners FIKES1Universitas Respati Yogyakarta
(Unriyo)
 Buku Panduan Umum
Praktik Klinik Gawat Darurat

2019 pukul 21.10 WIB (Post Operasi) nilai Hemoglobin 10.5, yang berarti
pengikatan oksigen pada tubuh pasien tidak optimal. Sehingga pasien
mengeluhkan sesak nafas. Untuk hasil pemeriksaan penunjang radiologi,
tidak ada masalah pada paru – paru pasien, besar cor / jantung masih dalam
batas normal.
B. Diagnosa Keperawatan

Adapun dari hasil pengkajian diatas kami mangangkat diagnosa

yaitu nyeri aku b.d agen cedara fisik ditandai dengan keluhan tentang
karakteristik nyeri menggunakan standar instrument nyeri OPPQRST,
hambatan mobiltas fisik berhubungan dengan penurunan ketahan tubuh di
tandai dengan kesultan mebolak-balikan posisi. Defisit perawatan diri :
mandi berhubungan dengan kelemahan. Resiko ketidakefektifan perfusi
jaringan otak,

C. Perencanaan

Perencanaan keperawatan dibuat setelah diagnosa keperawatan

diangkat.pada pasien. Untuk diagnosa tiap diagnosa yang dibuat outcome
yang dibuat dalam format SMART (suitable, measureble, aciveble,
reasoneble, timeble) dalam jangka waktu 3x24 jam untuk semua NOC
kecuali NOC kontrol nyeri,. Intervensi dalam formal ONEC (Observation,
Nursing treatment, Education, Collaboration). Pada asuhan keperawatan ini
sebagian intervensi sudah ONEC. Pemilihan intervensi pada kasus
disesuaikan dengan keadaan pasien dan kebutuhan yang diperlukan pasien

Program Pendidikan Profesi Ners FIKES2Universitas Respati Yogyakarta

(Unriyo)
 Buku Panduan Umum
Praktik Klinik Gawat Darurat

Rencana intervensi untuk diagnose di kasus yaitu manajemen nyeri

untuk diagnose nyeri akut, bantuan perawatan diri untuk diagnose hambatan
mobilitas fisik, defisit perawata diri : mandi untuk memenuhi kebutuhan
pasien secara ADLs dan monitor neurologi untuk diagnose resiko
ketidakefektifan perfusi jaringan otak.
D. Implementasi

Setelah rencana keperawatan dibuat, maka diaplikasikan kepada

pasien dan keluarga sesuai dengan yang direncanakan dan sesuai dengan
prosedur. Impelementasi yang dituliskan dalam asuhan keperawatan
berdasarkan pembagian jadwal dinas harian kelompok yang dilakukan
selama 3 hari terhitung tanggal 07 Mei 2019 sampai dengan 09 Mei 2019.
Pada diagnosa nyeri akut intervensi non farmokologi yang diberikan untuk
mengurangi nyeri pasien yaitu menggunakan teknik napas dalam dan dzikir.
E. Evaluasi

Evaluasi adalah tahap akhir dari proses asuhan keperawatan. Tahap ini
adalah tahap penilaian apakah implementasi yang kita lakukan digunakan
atau tidak, bermanfaat atau tidak. Evaluasi menunjukan hasil dari
implementasi apakah berhasil atau tidak dan akan menentukan intervensi
selanjutnya. Pada hasil evaluasi sebagian besar tujuan keperawatan yang
inginkan sudah tercapai, sehingga terdapat beberapa intervensi yang
dimodifikasi dan yang dihentikan. Hasil evaluasi diagnosa nyeri akut yang
dilakukan tindakan pengurangan nyeri dengan non farmakologi dengan
teknik napas dalam serta terapi farmakologi dengan ketorolac 30mg/IV/8
Program Pendidikan Profesi Ners FIKES3Universitas Respati Yogyakarta
(Unriyo)
 Buku Panduan Umum
Praktik Klinik Gawat Darurat

jam, dari skala nyeri 6 (berat) berkurang menjadi skala 3 (nyeri ringan).
Hal ini sesuai dengan penelitian Yuniarti, Darwin, Nurul (2018), yang
menyebutkan bahwa relaksasi napas dalam efektif untuk menurunkan skala
nyeri pasien post operasi dikarenakan, saat melakukan relaksasi napas
dalam responden penelitian mendapatkan rasa nyaman dan tenang sehingga
responden merasakan nyeri yang diterima berkurang. Hal ini juga didukung
oleh hasil penelitian Yusrizal, Zarni, dan Elza (2012), menyebutkan bahwa
penggunaan teknik napas dalam terbukti untuk menurunkan skala nyeri dari
nyeri sedang ke nyeri ringan, dan hilangnya respon nyeri seperti mengaduh,
gelisah, menangis, dan fokus pada aktivitas menghilangkan nyeri.

Program Pendidikan Profesi Ners FIKES4Universitas Respati Yogyakarta

(Unriyo)