KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
UNIT PENGELOLA KULIAH KERJA NYATA (UPKKN)
Jl. Ir. Sutami No. 36A Kentingan Surakarta-57126 Tep. (0271)632916 fax.
(0271)632368http://kkn.lppm.uns.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA KKN TAHUN AJARAN 2018/2019 SEMESTER

GENAP

NIM : K5416006

Nama : AYU INDAH KURNIA

Tanggal Lahir : 07 Desember 1997

Angkatan : 2016

Nama Prodi : Pendidikan Geografi

jl.cempaka putih barat nomer 15B RT.13 RW.05, CEMPAKA PUTIH BARAT,
Alamat mhs. :
CEMPAKA PUTIH

Kabupaten : KODYA JAKARTA PUSAT

Nama Wali : Sarino

Alamat Wali : Jl.cempaka putih barat RT/RW 13/05 NOMER 15B

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

No. Telp : 087784552814

Email : Ayuindahkurnia@gmail.com

No. Reff : 589986

Tanggal Daftar : 26 April 2019

Penyakit : -

Ukuran Kaos : L

Surakarta,05 Mei 2019

Pendaftar
 (AYU INDAH KURNIA)

KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS SEBELAS MARET
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
UNIT PENGELOLA KULIAH KERJA NYATA (UPKKN)
Jl. Ir. Sutami No. 36A Kentingan Surakarta-57126 Tep. (0271)632916 fax.
(0271)632368http://kkn.lppm.uns.ac.id

SURAT PERNYATAAN

MAHASISWA CALON PESERTA KULIAH KERJA NYATA TEMATIK

PERIODE JULI – AGUSTUS 2019

1. Nama : AYU INDAH KURNIA

2. NIM : K5416006
3. Jur / Fak : Pendidikan Geografi
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Tempat/Tanggal Lahir : 07 Desember 1997
6. No HP Aktif : 087784552814
Alamat Orang tua
yang dapat dihubungi Sarino
7. / No HP (tidak boleh : Jl.cempaka putih barat RT/RW 13/05 NOMER 15B
sama dengan HP 085921199174
Mahasiswa)

MENYATAKAN

Dalam pelaksanaan kegiatan Kuliah Kerja Nyata (KKN) Tematik Integratif Periode Juli –
Agustus 2019, saya menyatakan :

1. Saya sanggup dan bersedia menjalankan program KKN dengan sebaik-

baiknya dan penuh rasa tanggung jawab serta dedikasi tinggi sesuai dengan
Pedoman KKN dan Peraturan Tata Tertib Kuliah Kerja Nyata UNS
2. Saya bersedia untuk dipindahkan ke lokasi lain sesuai dengan kebutuhan
institusi dan apabila saya lalai/terlambat dalam mendaftar KKN sampai
batas waktu yang ditentukan, maka saya akan menerima keputusan Unit
Pengelola KKN
3. Saya tidak akan melakukan tindakan/kegiatan di luar program KKN
termasuk yang bersifat pribadi. Apabila terjadi pelanggaran maka menjadi
tanggung jawab pribadi
 4. Apabila saya terbukti melanggar point 1 s.d 3, saya sanggup menerima
sanksi akademik dari UNS dan atau sanksi/tindakan dari yang berwajib
sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Surakarta, 05 Mei 2019

Mengetahui,
Yang membuat pernyataan
Orang Tua / Wali
*. materai 6000
AYU INDAH KURNIA
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. .
(K5416006)

SURAT KUASA

Nama : K5416006

NIM : AYU INDAH KURNIA

Jurusan/Fakultas : Pendidikan Geografi

jl.cempaka putih barat nomer 15B RT.13 RW.05, CEMPAKA PUTIH BARAT,
Alamat :
CEMPAKA PUTIH

Norek BNI
: 0805535862
Tabunganku

Selaku mahasiswa peserta Kuliah Kerja Nyata (KKN) Universitas Sebelas Maret Surakarta
Periode Juli-Agustus 2019 memberikan kuasa kepada Unit Pengelola Kuliah Kerja Nyata
LPPM UNS untuk mengautodebet rekening tabungan mahasiswa KKN melalui BNI 46 KLN
Kampus UNS untuk komponen biaya hidup mahasiswa di lokasi KKN sejumlah Rp.
1.200.000,00.
 Surakarta, 05 Mei 2019

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

Kepala Unit Pengelola KKN

materai 6000

Dr. Sc. Agr. Rahayu, S.P., M.P. (AYU INDAH KURNIA)

NIP 197505292003121001 (K5416006)

KARTU IDENTITAS
MAHASISWA KULIAH KERJA NAYATA
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
SURAKARTA

PERIODE JULI - AGUSTUS 2019

NAMA : AYU INDAH KURNIA

NIM : K5416006

JURUSAN/PRODI : Pendidikan Geografi K

FAKULTAS : Keguruan dan Ilmu Pendidikan

Surakarta, 05 Mei 2019

Kepala UPKKN LPPM UNS

Dr. Sc. Agr. Rahayu, S.P., M.P.

NIP 197505292003121001

_______________________________________________
Kartu Identitas ini dicetak dengan ketentuan:

 dalam kertas buffalo/kertas cover

 cetakan untuk laki-laki berwarna biru UNS
 cetakan untuk perempuan berwarna pink
 dicetak 2 kali (untuk digunakan mahasiswa, dikumpulkan ke UPKKN UNS
dan dimintakan tanda tangan Ketua UPKKN)