Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Nomor : KU 03.01/POKJA.SNVT.PJSA-PJPA.K-III/SP/SUP/001.d/XI/2015
Tanggal : 26 Nopember 2015
Untuk Pengadaan
Pekerjaan Jasa Konsultansi
Paket Pekerjaan:
Supervisi Pembangunan Check DAM Sub DAS Embung Bengawan Kota
Tarakan Prov. Kalimantan Utara
BAB I UMUM
BAB II PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI
BAB III INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)
BAB IV LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)
BAB V BENTUK PAKTA INTEGRITAS
BAB VI BENTUK FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
BAB VII PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR KUALIFIKASI
BAB VIII BENTUK SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN/KERJA
SAMA OPERASI (KSO)
BAB IX TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI
2 Dokumen Kualifikasi Paket Pekerjaan “Supervisi Pembangunan Check DAM Sub DAS
Embung Bengawan Kota Tarakan Prov. Kalimantan Utara” TA. 2016.
BAB I
UMUM
3 Dokumen Kualifikasi Paket Pekerjaan “Supervisi Pembangunan Check DAM Sub DAS
Embung Bengawan Kota Tarakan Prov. Kalimantan Utara” TA. 2016.
mempunyai hak, kewajiban dan tanggung
jawab yang jelas berdasarkan perjanjian
tertulis;
5 Dokumen Kualifikasi Paket Pekerjaan “Supervisi Pembangunan Check DAM Sub DAS
Embung Bengawan Kota Tarakan Prov. Kalimantan Utara” TA. 2016.
q. Form Isian : Tampilan/antarmuka pemakai berbentuk
Elektronik grafis berisi komponen isian yang dapat
diinput oleh pengguna aplikasi;
6 Dokumen Kualifikasi Paket Pekerjaan “Supervisi Pembangunan Check DAM Sub DAS
Embung Bengawan Kota Tarakan Prov. Kalimantan Utara” TA. 2016.
BAB II
PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI
PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI
1. No Pengumuman:
Sesuai yang tercantum dalam portal http://lpse.pu.go.id/.
2. Nama Pokja:
Sesuai yang tercantum dalam portal http://lpse.pu.go.id/.
3. Paket Pekerjaan
Sesuai yang tercantum dalam portal http://lpse.pu.go.id/.
4. Persyaratan Peserta
Sesuai yang tercantum dalam portal http://lpse.pu.go.id/.
5. Pelaksanaan Pengadaan
Sesuai yang tercantum dalam portal http://lpse.pu.go.id/.
7 Dokumen Kualifikasi Paket Pekerjaan “Supervisi Pembangunan Check DAM Sub DAS
Embung Bengawan Kota Tarakan Prov. Kalimantan Utara” TA. 2016.
PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI
1. No Pengumuman:
KU 03.01/POKJA.SNVT.PJSA-PJPA.K-III/SP/SUP/001.d/XI/2015 Tanggal
26 Nopember 2015.
2. Nama Pokja:
Pokja Jasa Konsultasi SNVT Pelaksanaan Jaringan Sumber Air (PJSA) ,
SNVT Pelaksanaan Jaringan Pemanfaatan Air (PJPA) Prov. Kalimantan
Utara.
3. Paket Pekerjaan:
Nama Paket : Supervisi Pembangunan Check DAM Sub DAS
Embung Bengawan Kota Tarakan Prov. Kalimantan
Utara
Nilai Total HPS : Rp. 385.000.000,- (Tiga Ratus Delapan Puluh Lima
Juta Rupiah).
4. Persyaratan Peserta:
a. Telah mendaftar secara on-line melalui website http://lpse.pu.go.id
dan mengunduh (download) dokumen pengadaan;
b. Memiliki ijin usaha jasa konsultansi yang masih berlaku;
c. Memiliki Sertifikat Badan Usaha (SBU) Jasa Pengawas Konstruksi
Klasifikasi Pengawasan Rekayasa, Kualifikasi bidang usaha Kecil,
Kode RE 203, Sub Klasifikasi Jasa Pengawas Pekerjaan Konstruksi
Teknik Sipil Air yang masih berlaku.
5. Pelaksanaan Pengadaan
Tempat : Balai Wilayah Sungai Kalimantan III
8 Dokumen Kualifikasi Paket Pekerjaan “Supervisi Pembangunan Check DAM Sub DAS
Embung Bengawan Kota Tarakan Prov. Kalimantan Utara” TA. 2016.
BAB III
A. Umum
1. Peserta Kualifikasi 1.1. Dalam hal peserta akan atau sedang
melakukan kemitraan/KSO, baik dengan
perusahaan nasional maupun asing
maka peserta harus memiliki perjanjian
kemitraan/Kerja Sama Operasi yang
memuat persentase kemitraan/ KSO dan
perusahaan yang mewakili kemitraan/
KSO tersebut.
B. Dokumen Kualifikasi
5. Pengambilan 5.1. Semua peserta wajib melakukan
Dokumen Kualifikasi pendaftaran sebelum mengambil
Dokumen Kualifikasi.
14 Dokumen Kualifikasi Paket Pekerjaan “Supervisi Pembangunan Check DAM Sub DAS
Embung Bengawan Kota Tarakan Prov. Kalimantan Utara” TA. 2016.
kualifikasi yang tersedia pada aplikasi
SPSE;
b. b.Jika form isian elektronik kualifikasi
yang tersedia pada aplikasi SPSE
belum mengakomodir data kualifikasi
yang disyaratkan Pokja ULP, maka
data kualifikasi tersebut diunggah
(upload) pada fasilitas pengunggahan
lain yang tersedia pada aplikasi SPSE;
c. Dengan mengirimkan data kualifikasi
secara elektronik, peserta menyetujui
pernyataan sebagai berikut:
1) Yang bersangkutan dan
manajemennya tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak
pailit, dan kegiatan usahanya tidak
sedang dihentikan;
2) Yang bersangkutan berikut
pengurus badan usaha tidak
masuk dalam daftar hitam;
3) Yang bertindak untuk dan atas
nama badan usaha tidak sedang
dalam menjalani sanksi pidana;
4) Data kualifikasi yang diisikan
benar, dan jika dikemudian hari
ditemukan bahwa data/dokumen
yang disampaikan tidak benar dan
ada pemalsuan, maka direktur
utama/pimpinan perusahaan, atau
kepala cabang, atau pejabat yang
menurut perjanjian kerja sama
berhak mewakili badan usaha yang
bekerja sama dan badan usaha
yang diwakili bersedia dikenakan
sanksi administratif, sanksi
pencantuman dalam daftar hitam,
gugatan secara perdata, dan/atau
pelaporan secara pidana kepada
pihak berwenang sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang
undangan;
5) Pimpinan dan pengurus badan
usaha bukan sebagai pegawai
K/L/D/I atau pimpinan dan
pengurus badan usaha sebagai
pegawai K/L/D/I yang sedang
mengambil cuti diluar tanggungan
K/L/D/I; dan
6) pernyataan lain yang menjadi
syarat kualifikasi yang tercantum
dalam dokumen pengadaan.
d. Untuk peserta yang berbentuk
konsorsium/ kemitraan/ bentuk
15 Dokumen Kualifikasi Paket Pekerjaan “Supervisi Pembangunan Check DAM Sub DAS
Embung Bengawan Kota Tarakan Prov. Kalimantan Utara” TA. 2016.
kerjasama lain, pemasukan kualifikasi
dilakukan oleh badan usaha yang
ditunjuk mewakili konsorsium/
kemitraan/ bentuk kerjasama lain.
E. Evaluasi Kualifikasi
18 Dokumen Kualifikasi Paket Pekerjaan “Supervisi Pembangunan Check DAM Sub DAS
Embung Bengawan Kota Tarakan Prov. Kalimantan Utara” TA. 2016.
19.7. Apabila peserta yang lulus pembuktian
kualifikasi kurang dari 3 (tiga), maka
seleksi dinyatakan gagal.
F. Hasil Kualifikasi
21. Kualifikasi Ulang 21.1. Dalam hal seleksi umum, apabila jumlah
peserta yang lulus kualifikasi kurang
dari 3 (tiga), maka dilakukan
pengumuman ulang prakualifikasi untuk
mencari peserta baru selain peserta yang
telah lulus penilaian kualifikasi. Peserta
yang sudah lulus penilaian kualifikasi
tidak perlu dilakukan penilaian kembali,
kecuali ada perubahan Dokumen
Kualifikasi.
19 Dokumen Kualifikasi Paket Pekerjaan “Supervisi Pembangunan Check DAM Sub DAS
Embung Bengawan Kota Tarakan Prov. Kalimantan Utara” TA. 2016.
BAB IV
20 Dokumen Kualifikasi Paket Pekerjaan “Supervisi Pembangunan Check DAM Sub DAS
Embung Bengawan Kota Tarakan Prov. Kalimantan Utara” TA. 2016.
Konstruksi Klasifikasi Pengawasan Rekayasa,
Kualifikasi bidang usaha Kecil, Kode RE 203, Sub
Klasifikasi Jasa Pengawas Pekerjaan Konstruksi
Teknik Sipil Air yang masih berlaku.
21 Dokumen Kualifikasi Paket Pekerjaan “Supervisi Pembangunan Check DAM Sub DAS
Embung Bengawan Kota Tarakan Prov. Kalimantan Utara” TA. 2016.
9. Memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan
peralatan yang diperlukan untuk pelaksanaan
pekerjaan (apabila dipersyaratkan)
22 Dokumen Kualifikasi Paket Pekerjaan “Supervisi Pembangunan Check DAM Sub DAS
Embung Bengawan Kota Tarakan Prov. Kalimantan Utara” TA. 2016.
d. Kecuali pada angka 10.b, penilaian dilakukan
untuk leadfirm bagi peserta yang melakukan
KSO/Kemitraan.
23 Dokumen Kualifikasi Paket Pekerjaan “Supervisi Pembangunan Check DAM Sub DAS
Embung Bengawan Kota Tarakan Prov. Kalimantan Utara” TA. 2016.
BAB V
24 Dokumen Kualifikasi Paket Pekerjaan “Supervisi Pembangunan Check DAM Sub DAS
Embung Bengawan Kota Tarakan Prov. Kalimantan Utara” TA. 2016.
[Contoh Pakta Integritas Penyedia Jasa dengan Kemitraan/KSO]
PAKTA INTEGRITAS
3. ...... [dan seterusnya, diisi sesuai dengan jumlah anggota kemitraan/ KSO]
25 Dokumen Kualifikasi Paket Pekerjaan “Supervisi Pembangunan Check DAM Sub DAS
Embung Bengawan Kota Tarakan Prov. Kalimantan Utara” TA. 2016.
BAB VI
26 Dokumen Kualifikasi Paket Pekerjaan “Supervisi Pembangunan Check DAM Sub DAS
Embung Bengawan Kota Tarakan Prov. Kalimantan Utara” TA. 2016.
A. Data Administrasi
Nama
(PT/CV/Firma/ atau : ……………………………………………
1.
lainnya.)
2. Status : Pusat Cabang
E-mail : ……………………………………………
Alamat Kantor
:
4. Cabang ……………………………………………
E-mail : ……………………………………………
B. IJin Usaha
1. Surat Izin Usaha Jasa : a. Nomor :…………………………
Konstruksi b. Tanggal :……………………………..
27 Dokumen Kualifikasi Paket Pekerjaan “Supervisi Pembangunan Check DAM Sub DAS
Embung Bengawan Kota Tarakan Prov. Kalimantan Utara” TA. 2016.
2. Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor : …………
b. Tanggal : …………
c. Nomor Notaris : …………
d. Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM (untuk
yang berbentuk PT) :………………
F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero
(untuk CV/Firma)
No. Alamat
No. Nama Persentase
KTP
2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : ………………………….
b. Bukti laporan pajak tahun terakhir : No…….
Tanggal ………………….
28 Dokumen Kualifikasi Paket Pekerjaan “Supervisi Pembangunan Check DAM Sub DAS
Embung Bengawan Kota Tarakan Prov. Kalimantan Utara” TA. 2016.
H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan (apabila dipersyaratkan)
Kapasitas
Status
Jenis atau Merk
Tahun Kondisi Lokasi Kepemilikan
No. Fasilitas/Peralat Jumlah output dan
pembuatan (%) Sekarang / Dukungan
an/ pada saat tipe
Sewa
Perlengkapan ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Pemberi Tugas
/ Pejabat Tanggal Selesai
Kontrak
Pembuat Menurut
Nama Bidang/Sub Komitmen
No. Paket Bidang Lokasi
Pekerjaan Pekerjaan*) BA
Alamat Nomor
Nilai Serah
Nama dan dan Kontrak
(Rp) Terima
Telepon Tanggal
(PHO)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pemberi Tugas
/ Pejabat Tanggal Selesai
Kontrak
Pembuat Menurut
Nama Ringkasan Komitmen
No. Paket Lingkup Lokasi
Pekerjaan Pekerjaan BA
Alamat Nomor
Nilai Serah
Nama dan dan Kontrak
(Rp) Terima
Telepon Tanggal
(PHO)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen
yang saya sampaikan tidak benar dan/atau ada pemalsuan, maka
saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi
berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada
pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
29 Dokumen Kualifikasi Paket Pekerjaan “Supervisi Pembangunan Check DAM Sub DAS
Embung Bengawan Kota Tarakan Prov. Kalimantan Utara” TA. 2016.
………… [tempat], ….. [tanggal] ………… [bulan] 20…. [tahun]
PT/CV/Firma/atau lainnya
………… [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
[rekatkan meterai
Rp 6.000,- dan
tanda tangan]
30 Dokumen Kualifikasi Paket Pekerjaan “Supervisi Pembangunan Check DAM Sub DAS
Embung Bengawan Kota Tarakan Prov. Kalimantan Utara” TA. 2016.
BAB VII
A. Data Administrasi
1. Diisi dengan nama badan usaha peserta.
2. Pilih status badan usaha (Pusat/Cabang).
3. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan e-mail
badan usaha peserta yang dapat dihubungi.
4. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan e-mail
kantor pusat yang dapat dihubungi, apabila peserta berstatus
kantor cabang.
B. Izin Usaha
1. Diisi dengan jenis surat izin usaha, nomor dan tanggal
penerbitannya.
2. Diisi dengan masa berlaku izin usaha.
3. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin usaha.
Keterangan:
Jenis izin usaha disesuaikan dengan bidang usaha dan
perturan perundang-undangan. Untuk persyaratan perizinan
bagi penyedia asing disesuaikan dengan praktek bisnis
internasional dan/atau ketentuan negara asal penyedia jasa.
31 Dokumen Kualifikasi Paket Pekerjaan “Supervisi Pembangunan Check DAM Sub DAS
Embung Bengawan Kota Tarakan Prov. Kalimantan Utara” TA. 2016.
Akta Perubahan terakhir.
F. Data Keuangan
1. Diisi dengan nama, nomor KTP, alamat pemilik
saham/pesero, dan persentase kepemilikan saham/pesero.
2. Pajak :
a. Diisi dengan NPWP badan usaha.
b. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan pajak tahun
terakhir berupa SPT Tahunan. Persyaratan pemenuhan
kewajiban pajak tahun terakhir dengan penyampaian
SPT Tahunan.
3. [Persyaratan pajak sebagaimana dimaksud pada nomor 2,
dikecualikan untuk penyedia asing (khusus untuk International
Competitivie Bidding)].
G. Data Personil
Diisi dengan nama, tanggal/bulan/tahun lahir, tingkat
pendidikan (SLTP/SLTA/S1/S2/S3), jabatan dalam pekerjaan
yang pernah dilaksanakan, lama pengalaman kerja,
profesi/keahlian sesuai dengan Surat Keterangan Ahli/Surat
Keterangan Terampil dan tahun penerbitan sertifikat/ijazah dari
setiap tenaga ahli/teknis sesuai dengan yang diperlukan untuk
pekerjaan yang diseleksikan.
K. Kemitraan/KSO
Untuk peserta yang berbentuk kemitraan/KSO masing-masing
anggota kemitraan/KSO wajib mengisi formulir isian kualifikasi
untuk masing-masing kualifikasi badan usahanya.
33 Dokumen Kualifikasi Paket Pekerjaan “Supervisi Pembangunan Check DAM Sub DAS
Embung Bengawan Kota Tarakan Prov. Kalimantan Utara” TA. 2016.
BAB VIII
[Kertas Segel]
8. Perjanjian ini secara otomatis menjadi batal dan tidak berlaku lagi
bila seleksi tidak dimenangkan oleh perusahaan kemitraan/KSO.
[Peserta1] [Peserta 2]
(………………....) (………………....)
[Peserta 3] [dst]
(………………....) (………………....)
Catatan :
Surat Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi ini harus disahkan oleh
Notaris apabila akan dilakukan Surat Penunjukan Penyedia Barang dan
Jasa (SPPBJ)
35 Dokumen Kualifikasi Paket Pekerjaan “Supervisi Pembangunan Check DAM Sub DAS
Embung Bengawan Kota Tarakan Prov. Kalimantan Utara” TA. 2016.
BAB IX
36 Dokumen Kualifikasi Paket Pekerjaan “Supervisi Pembangunan Check DAM Sub DAS
Embung Bengawan Kota Tarakan Prov. Kalimantan Utara” TA. 2016.
dan angka 9 dilakukan untuk setiap perusahaan yang
melakukan kemitraan/KSO; dan
37 Dokumen Kualifikasi Paket Pekerjaan “Supervisi Pembangunan Check DAM Sub DAS
Embung Bengawan Kota Tarakan Prov. Kalimantan Utara” TA. 2016.