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Neuropsicología infantil. Definición,

objetivos y aplicaciones

A. Montes Lozano y M. Arnedo Montoro

y aplicaciones A. Montes Lozano y M. Arnedo Montoro OBJETIVOS DE APRENDIZAJE Al finalizar el capítulo

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE

Al finalizar el capítulo el alumno será capaz de:

■■ Conocer los objetivos y las áreas de aplicación de la neuropsicología infantil.

■■ Seguir la evolución histórica que ha tenido esta disciplina, desde sus orígenes, de naturaleza más organicista, hasta convertirse en una ciencia biopsicosocial.

■■ Diferenciar la neuropsicología infantil y la del adulto en función del individuo de estudio, el tipo de lesión cerebral, su etiología, y los procedimientos de evaluación y rehabilitación.

■■ Familiarizarse con el proceso de evaluación y tratamiento que se realiza a niños con alteraciones del neurodesarrollo.

IntroduccIón

Para resolver el problema de los mecanismos ínti- mos de la mente humana, e incluso de su naturaleza, se debe salir fuera del organismo y hallar la fuente de estos procesos en sus formas sociales de existencia.

A. R. Luria. Mirando hacia atrás, pág. 30

La neuropsicología infantil estudia las relacio- nes entre el cerebro y la conducta y las repercusio- nes cognitivas, emocionales y comportamentales que origina el daño cerebral temprano, dentro del contexto dinámico de un sistema nervioso en de- sarrollo (Anderson et al., 2001). La emergencia de cualquier función cerebral depende de la maduración de circuitos neuroana- tómicos especializados que inician su desarrollo en etapas prenatales y pasan por diferentes perío- dos críticos hasta completarse, lo que con frecuen- cia sucederá tras el nacimiento. Aunque todavía se desconoce con exactitud el período crítico de cada proceso, se sabe, por ejemplo, que las áreas sensoriales y motoras se desarrollan antes que las implicadas en el lenguaje o en la memoria; que en los primeros 5 años se requiere estimulación lin-

güística para que madure con normalidad el cir- cuito del lenguaje, y que las funciones ejecutivas son unas de las últimas en completarse, porque dependen de la región prefrontal, una zona cor- tical que inicia su evolución en la infancia pero no la concluye hasta pasada la adolescencia (Dia- mond, 2013). Durante los períodos críticos, las estructuras cerebrales son especialmente sensibles a cualquier agente endógeno o exógeno que inter- fiera en su evolución, que puede llegar a modificar el patrón normal de desarrollo y provocar un re- traso en la aparición de una función, un deterioro en su expresión o incluso su total desaparición. La neuropsicología infantil se dedica especial- mente al estudio de la población de niños con al- teraciones del desarrollo. Trastornos del espectro autista, el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), malformaciones congé- nitas, anomalías genéticas, dificultades de apren- dizaje verbal y no verbal son, entre otros, temas centrales de esta disciplina. El abordaje neuro- psicológico en estas poblaciones se realiza con un doble objetivo: la investigación y la clínica. Desde la investigación, la neuropsicología infantil es-

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IntroduccIón a la neuropsIcología del desarrollo

tudia las repercusiones funcionales que tiene un cerebro con anomalías en su desarrollo. Los resul- tados de estos estudios complementan a los que se obtienen en niños sanos y resultan esenciales para entender la relación cerebro-cognición/emoción/ comportamiento. Además, estos datos tendrán una repercusión directa en el ámbito clínico, al conseguir mejorar la evaluación y la intervención de estos niños. A su vez, las observaciones clínicas deben ser una fuente continua de nuevas pregun- tas y nuevos retos para la investigación. Es una disciplina en auge, que está despertan- do muchísimo interés en profesiones afines, como los maestros, logopedas, terapeutas ocupaciona- les, etc. Este interés creciente se debe, entre otras razones, al incremento en la supervivencia de la población infantil que nace con alteraciones en el desarrollo. Los avances de la medicina han conse- guido que incluso niños con cardiopatías, parálisis cerebral infantil grave o prematuros extremos lle- guen a sobrevivir. También se ha logrado mejorar la calidad asistencial a niños con lesión cerebral traumática o extirpar quirúrgicamente tumores de difícil acceso. El coste es el aumento en el nú- mero de secuelas motoras, cognitivas y emociona- les que necesitan ser atendidas. Una segunda ra- zón del auge de la neuropsicología infantil puede encontrarse en los índices de fracaso escolar, en los que el diagnóstico neuropsicológico posibilita cada vez más encauzar el currículo personalizado del alumno, llevando a cabo estrategias de inter- vención para las dificultades de aprendizaje.

un poco de hIstorIa

Los orígenes de la neuropsicología infantil como disciplina datan de la década de 1980. An- tes, la investigación y la clínica en niños con alte- raciones en el desarrollo se encuadraban dentro de las teorías, modelos y metodología de la neuro- psicología en población adulta. Y al igual que en la neuropsicología del adulto, sus inicios, a finales del siglo xix, estuvieron vinculados a los trastor- nos del lenguaje secundarios a lesiones cerebrales adquiridas, que se centraban en el análisis de caso único o en muestras pequeñas. La aproximación a los trastornos de la lectura es el antecedente más importante de los comienzos de esta especialidad. Así, por ejemplo, Dejerine, en los primeros años de la década de 1890, desvinculó los trastornos de la lectoescritura de una baja inteligencia o de al- teraciones en los sistemas sensoriales, relacionán- dolos, a partir de análisis post mortem, con la afec-

tación de zonas del hemisferio izquierdo, como

la circunvolución angular. En 1896, Morgan, un

médico inglés, comunicó el caso de un adolescen- te de 14 años que presentaba problemas de lec- toescritura similares a los detectados tras lesiones adquiridas, pero en este caso sin daño cerebral aparente. Su descripción se convirtió en el primer caso de lo que hoy se conoce como dislexia del desarrollo. En décadas posteriores se incrementó el número de investigaciones que se interesaron por la relación entre dislexia y preferencia manual zurda, o los beneficios del entrenamiento sobre las habilidades de lectura en individuos que presenta- ban dificultades en su adquisición (Aaron, 1989). A partir de 1900 se generó un interés creciente por el estudio de las dificultades del aprendizaje, encuadradas por aquella época dentro del término disfunción cerebral mínima, ya que se detectaban en niños con una inteligencia normal. Dislexia, disgrafia, discalculia y otros se fueron desglosando como trastornos específicos, aunque en la actua-

lidad el Manual diagnóstico y estadístico de los tras- tornos mentales, de la American Psychiatric Associa- tion (APA, 2013), en su quinta edición (DSM-5), vuelve a englobarlos dentro del término trastornos del aprendizaje. En la historia de la neuropsicología infantil, igual que en la del adulto, merecen un lugar es- pecial Lev Vigotsky y su discípulo, Alexander Luria. Ambos coincidieron en el Instituto de Psicología de Moscú en la década de 1920. Para Luria, Vigotsky fue un «genio» que se adelantó a su tiempo al creer que el desarrollo del niño no se podía explicar abordando sólo el «crecimiento de los procesos fisiológicos naturales»: había que contar también con la tremenda influencia de la experiencia social. Y una de las experiencias socia- les más relevantes para el niño es la escuela. Otra importante aportación de ambos a la neuropsi- cología infantil fue la convicción de la necesidad de reflejar en la evaluación de los niños con dis- capacidad no solo sus déficits, sino también sus habilidades; es lo que hoy conocemos como perfil neuropsicológico. Para tal fin, diseñaron pruebas que realizaban tanto una estimación cuantitativa como una valoración cualitativa del niño. Aun- que siempre abogaron por la necesidad de llevar

a cabo estudios experimentales en pacientes con

lesión cerebral, destacaron en la misma medida el valor de lo cualitativo para entender la naturaleza del déficit, un valor muy enfatizado por la escuela neuropsicológica europea que, desgraciadamente, con frecuencia se subestima en favor de la cuan- tificación.

Neuropsicología infantil. Definición, objetivos y aplicaciones

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Con estas premisas conceptuales y metodoló- gicas, ambos iniciaron los estudios sobre altera- ciones en lenguaje. De sus investigaciones en po- blación infantil infirieron los profundos cambios que experimentarían los procesos superiores a lo largo del desarrollo ontogenético hasta adquirir su maduración. El resultado final no parecía depen- der sólo del genotipo, sino también de los factores ambientales, como demostraban sus estudios en mellizos y gemelos, según fueran criados juntos o separados al nacer. Por último, se adelantaron en varias décadas al concepto de plasticidad que hoy tenemos de la etapa infantil. A partir de sus observaciones concluyeron que, si bien la plastici- dad de un cerebro joven era mayor que la de uno adulto, al no estar las funciones completamente desarrolladas ni haber tanta especialización, el daño cerebral temprano afectaba de manera más global a la cognición. A mitad del siglo xx se incrementó también la atención a los distintos síndromes neuropsicológi- cos asociados a daño cerebral adquirido de forma temprana (Ajuriaguerra y Hécaen, 1949). Con suficiente cuerpo de investigación, a mediados de la década de 1980 apareció la primera revis- ta sobre neuropsicología infantil: Developmental Neuropsychology. Desde entonces, el número de revistas especializadas en esta temática no ha de- jado de crecer. Se puede observar cada vez más la impronta de la neuropsicología infantil en el trabajo inter- disciplinar en distintos contextos, como la edu- cación especial, la atención temprana, la terapia ocupacional, la logopedia o la psicología clínica infantil. En la actualidad, la actividad profe- sional de la neuropsicología infantil se rige en muchos países por las directrices marcadas por la Sociedad Internacional de Neuropsicología. En ellas se incluye formación en neurociencia, psicología evolutiva, psicología general, neuro- psicología humana, capacitación clínica en ge- neral, y en neuropsicología clínica en particular. En España seguimos sin tener una especialidad en neuropsicología. No se puede finalizar la historia de la neu- ropsicología infantil sin mencionar un hito cla- ve en su devenir: la aparición de las técnicas de neuroimagen estructural y funcional a partir de la década de 1970. Los resultados de estas in- vestigaciones han detectado, en numerosos tras- tornos del desarrollo, anomalías cerebrales que no se podían apreciar en estudios post mortem, incluso en aquellos a los que se les atribuía una causa funcional o ambiental.

La neuropsIcoLogía InfantIL hoy. una cIencIa bIopsIcosocIaL

Como se ha mencionado, el objetivo de la neu- ropsicología infantil es estudiar las relaciones exis- tentes entre el desarrollo del cerebro y la emergen- cia y maduración de las funciones superiores. El desarrollo de esta disciplina, por lo tanto, ha ido ligado a los avances conceptuales y metodológicos que se han producido en las neurociencias, por una parte, y en la psicología, por otra. Para entender, investigar y tratar las alteracio- nes del desarrollo desde una perspectiva neuro- psicológica resulta imprescindible, en primer lu- gar, conocer la evolución ontogenética del sistema nervioso, y en particular del cerebro, así como los cambios que se producen en el curso de ésta tras la aparición de un daño cerebral temprano. Las técnicas de neuroimagen han sido decisivas para pasar del análisis post mortem del cerebro dañado al estudio del cerebro in vivo. La tomografía com- putarizada (TC), la resonancia magnética (RM) estructural y funcional o la tractografía han faci- litado datos acerca de la génesis de las diferentes estructuras cerebrales, del entramado de sus co- nexiones y de las modificaciones que se introdu- cen cuando se producen anomalías en la migra- ción, la mielinización o la conectividad entre sus distintas regiones. Se han podido visualizar, asi- mismo, los mecanismos de plasticidad y el patrón de reorganización que efectúa el cerebro tras una lesión cerebral temprana. Estas técnicas han con- firmado, además, el papel tan relevante del medio ambiente y la experiencia en la configuración final del sistema nervioso y de su actividad funcional (v. caps. 2 y 3). La aparición de estructuras cerebrales cada vez más complejas que se conectan entre sí for- mando sistemas altamente especializados va a posibilitar el surgimiento de procesos también cada vez más complejos. Sin el sustrato bioló- gico, obviamente, no aparecerían las funciones superiores. Pero para comprenderlas, como decía Vigotsky, hay que trascender tal sustrato biológico e ir a estudiarlas en su relación con el medio en el que se desenvuelve el individuo. En la maduración de cualquier función cognitiva, emocional o comportamental tiene una influen- cia decisiva el contexto con el que el sistema nervioso tiene que interaccionar desde etapas prenatales. La psicología cognitiva, en la déca- da de 1960, y en la actualidad la neurociencia cognitiva han contribuido de manera decisiva a investigar la naturaleza de estos procesos supe-

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IntroduccIón a la neuropsIcología del desarrollo

riores, han diseñado procedimientos experimen- tales para explorarlos y han formulado modelos teóricos para explicarlos. Conocer los principios del aprendizaje, por ejemplo, ha sido funda- mental para entender las leyes por las que se rige el comportamiento humano, así como para diseñar técnicas de tratamiento que modulen y modifiquen las alteraciones de la conducta, tan frecuentes en niños con trastornos del neuro- desarrollo. Pasar de conceptualizar la memoria como un proceso unitario a disociar sus distin- tos componentes (episódica, semántica, de tra- bajo, de procedimientos, etc.) ha resultado cru- cial para comprender la organización cerebral de acuerdo con subsistemas especializados que pue- den verse afectados de manera diferencial tras una lesión cerebral. Especialmente significativo ha sido entender el complejo entramado de las funciones ejecutivas en el proceso de adaptación del individuo a su entorno y en la interacción con otros individuos del grupo, lo que hoy se conoce como neurociencia social. Así, las habilidades sociales surgen gradual- mente a lo largo del desarrollo del individuo

y resultan imprescindibles para su integración

en la comunidad. Las investigaciones con neu- roimagen dentro de la neurociencia social han puesto de manifiesto la existencia de una intrin- cada red de conexiones entre diferentes estruc- turas cerebrales que median el comportamiento social, entre las que se encuentran regiones del lóbulo temporal, la circunvolución cingular, la

amígdala, la ínsula y el lóbulo prefrontal, en par- ticular la región orbitaria. Unas tendrán un de- sarrollo temprano, mientras que otras maduran más lentamente a lo largo de la ontogénesis. Por ejemplo, el reconocimiento de caras, relacionado con la maduración de las circunvoluciones fusi- forme y temporal superior, es un proceso de apa- rición temprana, mientras que las funciones de regulación emocional requieren un tiempo más prolongado y no completan su desarrollo hasta que se han configurado las áreas prefrontales y

el cíngulo, de las que dependen (Beauchamp y

Anderson, 2010). Todas estas estructuras aparecen alteradas en niños con trastornos del espectro autista y otros trastornos del neurodesarrollo. Desde los 2 días

de vida, el neonato muestra una preferencia por

el movimiento biológico frente a cualquier otro

tipo de movimiento, una actividad que ya apare-

ce mermada en niños con trastornos del espectro

autista (Simion et al., 2008). En esos primeros días de vida también se observa una atención

especial dirigida a regiones faciales específicas (frente, ojos, etc.). La especialización cerebral para caras es bastante evidente a partir de los 3 meses y a lo largo de toda la vida. Los niños con trastornos del espectro autista presentan di- ficultades para mantener la atención sobre el ros- tro desde los 6 meses de vida, que se prolongan durante todo el desarrollo. Si a los problemas para mantener el contacto ocular y analizar las características de las caras de sus interlocutores se les suman los déficits en comunicación, que son requisitos básicos para percibir y compartir señales sociales, es fácil entender que no aparez- can funciones sociales de orden superior como las que configuran la teoría de la mente. Estos rasgos son típicos no sólo de la población afec- tada; también los muestran algunos padres y hermanos de niños con trastornos del espectro autista, lo que se conoce como fenotipo autista ampliado. Sin embargo, los datos actuales muestran que los circuitos cerebrales que median el comporta- miento social no están lesionados en niños au- tistas; únicamente poseen conexiones diferentes (McPartland y Pelphrey, 2012) que originan un procesamiento menos eficiente de la informa- ción social. Estudios recientes indican que la de- tección precoz de estas dificultades y la interven- ción temprana pueden mejorar las habilidades sociales, induciendo actividad compensatoria y reorganización en estos circuitos. Probablemente nunca alcanzarán una actividad similar a la que tienen en un niño con desarrollo normal, pero quizá posibiliten una mejor adaptación del indi- viduo al grupo. Estas investigaciones en los trastornos del es- pectro autista han suscitado también la idea de si se está considerando como trastorno una manera diferente de procesar el mundo. Los niños con alteraciones en el desarrollo tienen sistemas ner- viosos con una configuración distinta al patrón normal, lo que da lugar a una percepción esti- mular diferente, con intereses, motivaciones y formas de aprender también diversas. El proble- ma es que con frecuencia esas características pe- culiares los aíslan del grupo. Y a ellos, como a la mayoría de los niños sanos, el rechazo del grupo puede comportarles pérdida de autoestima y su- frimiento; un tipo de sufrimiento que, como ha demostrado la neurociencia social, está mediado por las mismas estructuras que las que procesan el dolor físico (Bernhardt y Singer, 2012). De ahí que se requiera una intervención precoz en cuanto se detecten estas dificultades.

Neuropsicología infantil. Definición, objetivos y aplicaciones

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La investigación en autismo ha sido decisiva para mejorar el tratamiento en esta población, pero ha revolucionado también el abordaje de otras alteraciones durante el desarrollo. A partir de la década de 1960 se consideró que el origen del autismo podía no estar en un trastorno emo- cional subyacente, como postulaban las teorías psicoanalíticas anteriores, sino en dificultades para aprender del mismo modo a como lo hacen los niños neurotípicos. Se empezaron a diseñar abordajes conductuales específicos en contextos de juego y actividades lúdicas, iniciándose una nueva filosofía basada en trabajar sobre las po- tencialidades de los niños con alteraciones del desarrollo, favorecer sus aprendizajes y realizar- los en el entorno familiar, escolar y comunitario en donde se van a desenvolver. La inclusión so- cial cobró así especial relevancia. Las condicio- nes socioeconómicas de la familia, los estilos de crianza y los patrones de comunicación e inte- racción que mantienen entre sus miembros son factores importantes que predicen la adaptación social. El contexto modula también el desarrollo cerebral, sobre todo en los períodos críticos. En 1965, Harlow ya demostró en monos los efectos

devastadores de la privación afectiva. En los seres humanos, el enanismo psicosocial, un trastorno psicoafectivo que produce retraso del crecimien- to, es una buena muestra de este efecto; y en posi- tivo, son ejemplos las consecuencias beneficiosas de la estimulación táctil en el desarrollo de los niños prematuros. En definitiva, para comprender a los niños con trastornos del desarrollo hay que conocer las anomalías que presenta su sistema nervioso (neurociencia), los procesos que resultarán afec- tados (psicología/neurociencia cognitiva) y las repercusiones que se percibirán sobre el compor- tamiento particular del individuo y en relación con sus interacciones sociales (neurociencia so- cial). A medida que se ha incrementado el conoci- miento sobre el desarrollo del sistema nervioso,

la complejidad de su red de conexiones, la emer-

gencia de los períodos críticos que imprimen diferente temporalidad en la maduración de sus estructuras, la importancia de la estimulación ambiental en su organización final, y los meca-

nismos de plasticidad tras una lesión cerebral, se ha visto que la investigación y la clínica neuropsi- cológica sobre un cerebro en desarrollo confieren

a la neuropsicología infantil suficiente entidad

como para ser considerada una disciplina separa- da de la neuropsicología del adulto.

dIferencIas entre neuropsIcoLogía InfantIL y neuropsIcoLogía deL aduLto

Aunque en sus orígenes se abordaron desde los mismos modelos y con la misma metodología, ac- tualmente, como ya se ha señalado, no sería acer- tado considerar la neuropsicología del niño como una copia en miniatura de la neuropsicología del adulto. Los fundamentos de ambas disciplinas

son diferentes: la neuropsicología en adultos tra- baja con cerebros ya configurados, mientras que

la neuropsicología infantil estudia un cerebro en

desarrollo, con cambios dinámicos en su organi- zación anatómica y funcional. El sujeto de estudio de una y otra especialidad determina, pues, las diferencias entre ambas disci- plinas en cuanto a la etiología del daño cerebral, las secuelas y su detección, el pronóstico y la evo- lución, y el abordaje de la evaluación y la rehabili- tación de los déficits.

etiología del daño cerebral

La mayoría de las lesiones en un cerebro adulto

se producen como consecuencia de una lesión ce-

rebral adquirida, mientras que en el niño son más frecuentes las alteraciones congénitas. Los niños también pueden presentar daño cerebral adqui- rido, pero incluso en estos casos el impacto que origina sobre un cerebro inmaduro y en pleno de-

sarrollo es diferente (Rapin y Segalowitz, 2002). Generalmente, la lesión cerebral adquirida en el adulto ocasiona daños más focales; los déficits que

se observan pueden correlacionarse con afectación

de estructuras concretas y con patrones de late- ralización hemisférica. Estas mismas suposiciones en niños resultan mucho más arriesgadas, porque

el cerebro en estas etapas madurativas todavía no

tiene la configuración final que conocemos y por- que, además, en el niño no hay tanta especializa- ción; las regiones de la corteza cerebral, por ejem- plo, están profusamente interconectadas entre sí, con lo que una lesión temprana puede provocar síntomas más difusos y, en general, mayores se- cuelas funcionales que en un adulto.

detección del daño cerebral con pruebas de neuroimagen

El daño cerebral adquirido, a causa de tumo- res, traumatismos craneoencefálicos o acciden-

tes cerebrovasculares, produce lesiones focales

o difusas sobre el tejido cerebral que a menudo

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IntroduccIón a la neuropsIcología del desarrollo

se detectan en la TC o la RM. Sin embargo, los cambios cerebrales que originan los trastornos del neurodesarrollo no suelen aparecer en las pruebas de neuroimagen que se incluyen en los protocolos hospitalarios estandarizados. Y a veces no es por- que no existan. Los análisis pormenorizados de las imágenes cerebrales o la introducción de pruebas más específicas (como la tractografía, la RM fun- cional, etc.) que se emplean en investigación han mostrado anomalías cerebrales en estos trastornos de las que no se había informado previamente, como, por ejemplo, pequeñas displasias y ectopias en la dislexia, esclerosis del hipocampo en epilep- sias resistentes a los fármacos, o alteraciones en la conectividad cerebral en el autismo. Asimismo, los resultados compatibles con la normalidad que con frecuencia aparecen en los protocolos rutinarios de exploración de niños con alteraciones del neurodesarrollo no se corre- lacionan con las observaciones clínicas. Y en estos casos es prioritario atender a los síntomas que el niño presenta, evaluarlos e intervenir en ellos.

orientación diagnóstica

El diagnóstico suele ser difícil de precisar cuando el niño es muy pequeño, por lo que se aconseja cau- tela y seguir durante un tiempo prolongado –que puede ser de años– la evolución antes de emitirlo. Por ejemplo, no es fácil establecer con exactitud si un niño de 2 años con alteraciones del lenguaje y dificultades en el contacto social manifiesta un tras- torno del lenguaje o uno del espectro autista. Y con respecto a la evaluación, generalmente los tests con- sideran como alterado un dato que se aleja 2 desvia- ciones típicas en relación a la media del resultado esperado. Contando con que factores como la aten- ción y la motivación del niño hayan sido los adecua- dos, puede resultar erróneo afirmar que este resulta- do es definitivo y va a seguir alterado con el tiempo. Esto obedece a la peculiar evolución que puede seguir un cerebro con alteraciones en su configura- ción. A veces, la disfunción permanece estable, pero en otras ocasiones se modifica, y aparece como nor- mal en sus componentes básicos y como deficitaria en las tareas de mayor complejidad. Por ejemplo, un niño pequeño puede manifestar dificultades con el cálculo de sumas y restas simples, y cuando crece y llega a operar con cantidades, sus problemas pueden relacionarse con el cálculo mental o con operaciones aritméticas más complejas. Por eso, a la pregunta de cuándo hay que abandonar el seguimiento evoluti- vo de un niño con alteraciones en el neurodesarro- llo, quizá la respuesta sea «nunca».

evolución y pronóstico: mayor plasticidad pero mayor vulnerabilidad

En adultos, el conocimiento de la funcionali- dad premórbida es una variable que contribuye a la predicción de la evolución de los déficits que se detectan. Esa función, que ha quedado afectada tras la lesión, podía estar perfectamente instau- rada antes. En la clínica diaria es frecuente ver, por ejemplo, que personas con nivel sociocultural alto tienen un mejor pronóstico tras un accidente cerebrovascular que las de nivel más bajo. En un niño con alteraciones en el desarrollo ese pronós- tico resulta más difícil de realizar, ya que, además, no se cuenta con un nivel premórbido (Portella- no, 2007). Relacionado con el pronóstico tras una lesión del sistema nervioso central, es conveniente ana- lizar la doble cara de la moneda plasticidad cere- bral/vulnerabilidad. Aunque ya en el apartado de historia se ha mencionado que Luria y Vigotsky hablaban de plasticidad parcial en la infancia, a partir de 1940, con los trabajos de Margaret Ken- nard, resurgió con fuerza la idea de la plasticidad completa, de acuerdo con lo que se denominó «principio de Kennard». Esta investigadora es- tudiaba los efectos de las lesiones cerebrales tem- pranas en macacos y sus hallazgos indicaban que, cuando se lesionaba la corteza motora, la recupe- ración era en todos los casos mejor cuanto más joven fuera el mono. De estos resultados se derivó la idea de que cualquier daño cerebral temprano apenas originaba secuelas. Aunque ya Hebb, en 1949, demostró la falacia de tal proposición, y a pesar de la cada vez mayor evidencia en contra, se ha seguido manteniendo durante mucho tiempo en los textos sobre neurología y neuropsicología infantil y, lo que es peor, continúa gozando de gran aceptación entre los profesionales que traba- jan con estos niños. Pero la realidad es bien diferente. Si bien es cier- to que el cerebro del niño es mucho más plástico que el de un adulto –suele tener mayor capacidad de reorganización y, en consecuencia, mayor recu- peración funcional–, también se sabe que las reper- cusiones de una lesión cerebral temprana son más graves y globales porque afectan a un organismo en pleno proceso de aprendizaje y de adquisición de habilidades, es decir, cuanto más precoz sea una lesión, mayor vulnerabilidad existe (v. cap. 2). Una primera cuestión que modula el concep- to de plasticidad infantil es el tiempo de evolución desde que se produjo el daño. Por muy amplio que sea este período en el adulto, siempre es más corto

Neuropsicología infantil. Definición, objetivos y aplicaciones

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en un niño, que habrá de convivir con sus déficits probablemente durante toda su vida. En segundo lugar, y más importante, está el hecho de que en el

niño la edad de la lesión y la de la aparición de los síntomas no tienen por qué coincidir. Por ejemplo, un niño con 2 días de vida que sufre una hemo- rragia cerebral en las áreas del lenguaje puede no manifestar los primeros síntomas hasta los 14 me- ses, cuando el entorno demanda que comience

a emitir sus primeras palabras con un carácter

referencial. Esto es todavía más evidente cuando

se trata de lesiones en regiones prefrontales, que

siguen un prolongado desarrollo a lo largo de todo

el ciclo infantil y la adolescencia. Una lesión en el

primer año de edad puede originar apenas sínto- mas, pero a medida que el niño crece, crecen con

él sus dificultades en las funciones y los procesos

vinculados con estas zonas cerebrales. Cuando co- mience la etapa escolar, por ejemplo, y el medio le exija un incremento en la atención, mayor control de impulsos o habilidades de socialización, puede

que dicha lesión temprana lo incapacite para ofre-

cer ese tipo de respuestas. En definitiva, una lesión cerebral temprana puede interferir en el desarrollo evolutivo y originar déficits que aparecerán años después de que se produzca dicha lesión. Muchos de los trastornos en el desarrollo tie- nen, además, un fuerte componente genético, lo que hace que, desde sus inicios, el cerebro se con- figure de manera diferente, y una función se eje- cute también de manera diferente (v. cap. 3). Por ejemplo, el reconocimiento de caras es un proceso generalmente más lateralizado en el hemisferio derecho en niños sanos. Numerosas investigacio- nes han mostrado que los niños con síndrome de Williams tienen una ejecución similar a la de sus controles emparejados por la edad en las pruebas que la evalúan. Sin embargo, cuando se analiza pormenorizadamente dicho proceso, se observa que su cerebro no muestra asimetría para las ca- ras ni un nivel de procesamiento tan especializado como el de sus iguales sanos –las mismas regiones

se activan ante coches, perros, etc.– (Dagmara et

al., 2008). Otro ejemplo típico es el de los niños con dificultades de lectura, que activan, como me- canismo de compensación, zonas cerebrales que normalmente no participan en el proceso lector. Estos ejemplos indican que, con frecuencia, las alteraciones en el desarrollo del sistema nervioso configuran un patrón anatómico y funcional dife- rente. De ahí que resulte arriesgado establecer un pronóstico que equipare las pautas de desarrollo de un niño con alteraciones a las del desarrollo de un niño normal, si bien tanto las pruebas de

evaluación como los profesionales que trabajan con esta población tienden a hacerlo cuando ex- traen conclusiones, al no contar con otro modelo de comparación. Es recomendable, no obstante, mucha precaución en este sentido, porque la tem- poralidad en la adquisición de hitos evolutivos en un cerebro con alteraciones en el neurodesarrollo puede ser totalmente diferente de la que sigue un cerebro sano, a veces con saltos evolutivos insos- pechados, y a veces con períodos en los que no se detecta ni el más mínimo avance.

evaluación e intervención: necesidad de una orientación más lúdica

Como se ha indicado, una gran mayoría de los niños con alteraciones en el neurodesarrollo nunca logrará la oportunidad de experimentar la normalidad en esas funciones deterioradas. De ahí que con frecuencia no tengan tampoco conciencia de déficit, por lo que resulta imprescindible ase- gurar su colaboración en el proceso de evaluación e intervención, haciéndolo lo más lúdico, atracti- vo y estimulante posible. Al carecer, en la mayoría de las ocasiones, de motivación intrínseca por me- jorar, somos nosotros los encargados de promover ese avance.

eL día a día deL neuropsIcóLogo cLínIco InfantIL

evaluación neuropsicológica Aunque el proceso de evaluación sigue fases similares en niños y adultos, difiere en su orien- tación, el contexto en el que debe realizarse, los datos que hay que recabar y los instrumentos de medida. La finalidad de dicha evaluación es com- probar las consecuencias que tiene el funciona- miento alterado del sistema nervioso en la cogni- ción, la emoción y la conducta, con el propósito de plantear métodos adecuados de intervención. Para lograrlo, la evaluación neuropsicológica en el niño debe entenderse como un proceso con varias fases. La primera es la aproximación al problema analizando el motivo de consulta, que en ocasiones no tiene por qué coincidir con la situación real. Sirva como ejemplo el de los pa- dres que acuden al especialista porque su hijo no habla, y el cuadro acaba siendo mucho más grave, al detectarse problemas comunicativos y relacio- nales que llevan a un diagnóstico de autismo. El proceso continúa con la entrevista, en la que se recoge información de antecedentes familiares,

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IntroduccIón a la neuropsIcología del desarrollo

datos prenatales, perinatales y posnatales, grado de autonomía en las actividades básicas de la vida diaria, rendimiento académico, relaciones socia- les, etc. A esta primera entrevista suelen acudir los padres y el niño, si es muy pequeño; si tiene más de 4 años y, dependiendo del caso, puede ser recomendable que asistan los padres solos para que se expresen más libremente, sobre todo si el hijo tiene conciencia de sus déficits o presenta problemas de conducta. Con niños de aproxima- damente 12 años o más resulta interesante reca- bar su propia opinión sobre las dificultades que han originado la consulta. Posteriormente comenzará la evaluación del me- nor, seleccionando los tests que se van a emplear y complementándolos, si es necesario, con tareas no estandarizadas. Tras la entrevista, el neuropsicólo- go obtiene una idea general sobre las funciones o procesos que debe valorar y los instrumentos con que hacerlo. No se trata de explorar por explorar, extenuando al niño con un número inagotable de pruebas, sino de seleccionar aquellas que mi- dan mejor los procesos afectados. Atendiendo al nivel de colaboración, con niños más pequeños siempre es necesario comenzar con actividades atractivas y fáciles, para aumentar su motivación. La evaluación tiene que ser muy flexible, y podrá abandonarse en ocasiones una prueba sin concluir- la porque el niño esté cansado o desmotivado, y han de emplearse materiales adaptados y atrayen- tes para la población infantil. En la evaluación se tenderá a incluir una valoración cognitiva global, con escalas que proporcionen un índice general de inteligencia, y después se construirá un protocolo con pruebas específicas seleccionadas para explorar procesos concretos. En niños muy pequeños o con bajo nivel de funcionamiento se prefiere la admi- nistración de escalas de desarrollo que facilitan una idea de los hitos evolutivos que el menor ha alcan- zado y de los que le falta adquirir. Estas escalas y otros tests, sobre todo para menores de 6 años, no son pruebas neuropsicológicas en el sentido estric- to, pero eso no significa que no puedan ser inter- pretadas desde una perspectiva neuropsicológica. El siguiente paso sería la corrección e interpre- tación de los datos obtenidos, teniendo en cuenta las peculiaridades de la evolución del daño cere- bral en la infancia, ya mencionadas. El proceso culmina con la devolución de la información. El informe que se redacte para los profesionales que lo demanden y la información que se facilite a los padres deben estar basados en un perfil neuropsi- cológico del niño, que incluya tanto las funciones afectadas como las que se mantienen preservadas.

Desde nuestra perspectiva clínica, la evalua- ción neuropsicológica infantil debe ser de natu- raleza cuantitativa y cualitativa, como apuntaban los pioneros de la neuropsicología Luria y Vigots- ky. La estandarización de las pruebas y los datos psicométricos es muy importante porque permite objetivar los déficits, comparar las puntuaciones con las que obtiene la población normal o formar grupos para investigación y analizarlos estadísti- camente. Pero tan importante como obtener el dato cuantitativo será analizar los pasos que el niño sigue para realizar la prueba, el tipo de erro- res que comete, cómo intenta solucionarlos, las causas que lo llevan a fracasar en su ejecución, etc. No se trata de saber si realiza o no una deter- minada prueba, sino de cómo es su desempeño. Así, los tests no deben administrarse como meros instrumentos para obtener puntuaciones y compararlas con una norma, sino que han de servir para realizar una evaluación orientada al proceso. Son diversas las situaciones o factores que pueden influir en los resultados de una ex- ploración neuropsicológica y que, por lo tanto, deben tenerse en cuenta. El grado de motivación, el estrés, los problemas atencionales o el déficit en el lenguaje comprensivo pueden contaminar los resultados de una prueba, aunque lo que se esté midiendo sea otro proceso diferente a los mencionados. Es importante, también, que las pruebas estén adaptadas a la edad del niño en proceso de evalua- ción. Las palabras que se incluyen en un test de me- moria, por ejemplo, los pasos que se le exigen para completar una construcción o el número de piezas que componen un rompecabezas tienen que ade- cuarse a las particularidades de esa etapa evolutiva. Por último, cabe mencionar que el neuro- psicólogo infantil debe integrar los resultados de las pruebas en el contexto de una evaluación más amplia que tenga especial cuenta de los aspectos ecológicos. No hay que ceñirse sólo a los datos obtenidos en una situación que no deja de ser ligeramente artificial. De ahí que la información que facilitan los padres sobre el contexto fami- liar y los maestros sobre el ambiente escolar sean imprescindibles en una valoración ajustada, por lo que es frecuente el uso de cuestionarios desti- nados a ellos. Muchas veces hay que ir más allá, explorando esas variables moduladoras que son el entorno familiar y escolar y que condicionan en gran medida el desarrollo infantil. Sirvan de ejemplo las familias bilingües, en las que en oca- siones los hijos muestran un retraso en la adqui- sición del lenguaje, o el grado en que se implican

Neuropsicología infantil. Definición, objetivos y aplicaciones

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unos padres a la hora de implantar en el hogar un sistema alternativo de comunicación. En el adulto ese entorno también es importante, pero en el niño determina su evolución y condiciona las técnicas que se emplearán en su tratamiento.

Intervención neuropsicológica

Cuando se habla de intervención con niños quizá no sea tan adecuado emplear el término «rehabilitación neuropsicológica», ya que muchos procesos o funciones que se van a abordar no se han perdido, sino que nunca llegaron a generarse, pues se trata de trastornos congénitos. En estos ca- sos sería más conveniente hablar de habilitación. En la intervención terapéutica siempre se par- tirá de la línea de base obtenida durante la evalua- ción, y los objetivos, la metodología y los mate- riales deben ser individualizados y adaptados a las particularidades de cada caso. Dicha intervención suele consistir en un tratamiento directo con el niño, junto a información, pautas y asesoramien- to a los padres y a otros profesionales que trabajan con él. En algunos casos es suficiente efectuar un seguimiento y ofrecer unas recomendaciones a las personas que forman parte del entorno del menor. Sabemos que un programa de tratamiento neuropsicológico personalizado resulta esencial para conseguir la reducción de los déficits funcio- nales, aumentando de esta forma las posibilidades de integración de estos niños en la comunidad y mejorando, como objetivo principal, su calidad de vida. A pesar de ello, resulta tremendamente complicado valorar la eficacia de estos tratamien- tos por la variedad sintomatológica y la distinta naturaleza de los trastornos a los que se dirigen, y también por las variables que se evalúan para es- tablecer dicha eficacia: cociente intelectual, cali- ficación académica, autonomía en las actividades básicas de la vida diaria, etcétera. Al leer diferentes manuales o artículos sobre neuropsicología infantil se observan distintos modelos y protocolos de tratamiento que pue- den divergir mucho entre sí. Sin embargo, se han encontrado algunas características que se asocian con resultados mejores y que, por consiguiente, será importante tener en cuenta (Muñoz y Tira- pu, 2001). Éstas son:

Partir de modelos teóricos de referencia.

Adoptar una perspectiva múltiple e interdisci- plinar.

Establecer un orden de prioridades.

Comenzar la intervención de forma temprana.

Basar el tratamiento en las habilidades y capa- cidades conservadas.

Considerar las variables emocionales.

Tener en cuenta los aspectos familiares, socia- les, culturales y económicos.

Nosotros añadiríamos la de que dichas inter- venciones se sirvan de los principios de modifi- cación de conducta para mejorar su eficacia. A lo largo de esta obra con frecuencia se hará referencia al moldeamiento, al encadenamiento hacia atrás o al refuerzo positivo para instaurar o incrementar conductas, y a la extinción o coste de respuesta para reducirlas o eliminarlas. Además, otros pro- cedimientos o técnicas específicas como el entre- namiento en autoinstrucciones o el sistema de comunicación por intercambio de imágenes se basan en estos principios. Para conseguir una buena recuperación fun- cional, estos programas de tratamiento emplean estrategias que actúan sobre los déficits y sobre las potencialidades. Las actuaciones dirigidas a los as- pectos deficitarios o alterados se conocen como estrategias restitutorias (aunque en el caso de los niños, como se ha comentado previamente, puede ser más adecuado denominarlas estrategias habi- litadoras), y las focalizadas en los puntos fuertes se conocen como estrategias compensatorias. Como ejemplo de las primeras estarían las típicas carti- llas de grafomotricidad para mejorar la grafía de un niño que presenta problemas de escritura, y como ejemplo de las segundas incluiríamos todos los apoyos visuales que se emplean en niños con trastornos del espectro autista con el fin de suplir sus dificultades con el material verbal y abstracto, ayudándose de lo visual y concreto. La neurociencia cognitiva ha creado, durante los últimos años, programas de entrenamiento cognitivo que permiten objetivar mejoras en pro- cesos concretos como la atención, la memoria de trabajo, la inhibición, etc., y su transferencia a la inteligencia fluida (Jaeggi et al., 2011). La neu- ropsicología clínica se sirve en ocasiones de ellos para trabajar con niños que tienen algún tipo de daño o disfunción cerebral. El diseño de dichos programas incluye actividades focalizadas que generalmente son de dificultad creciente. No se trata de una sobreestimulación desorganizada, sino de una estimulación sistematizada y, como ya se ha mencionado, adaptada a las característi- cas individuales del niño. No obstante, este tipo de actuación debe ser lo más ecológica posible y complementarse con otras que tengan en cuenta variables emocionales y sociales.

Neuropsicología del Desarrollo. Arnedo ©2017. Editorial Médica Panamericana.

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I

 

IntroduccIón a la neuropsIcología del desarrollo

 
   
   

resuMen

 
 

●■ La neuropsicología infantil estudia las relacio- nes entre cerebro y conducta, y las repercusio- nes ocasionadas tras lesión o disfunción ce- rebral en el contexto dinámico de un sistema nervioso en desarrollo.

sión, los síntomas y el pronóstico tras dicha lesión; la metodología de evaluación y tra- tamiento. ●■ El proceso asistencial de un neuropsicólogo clínico infantil suele dividirse en:

 

– Perspectiva histórica: es una disciplina en auge que ha evolucionado enormemente, pasando de los estudios post mortem de caso único tras lesiones cerebrales adquiri- das a estudios con amplias muestras pobla- cionales y con técnicas de neuroimagen, que han permitido generar un dilatado cuerpo de conocimiento sobre los trastor- nos del neurodesarrollo: sus síntomas, su etiología y su abordaje terapéutico.

– Evaluación neuropsicológica: incluirá aco- gida, entrevista familiar, exploración del su- jeto, devolución de la información y elabo- ración del informe, y plan de intervención. – Intervención neuropsicológica: progra- mación centrada en los puntos fuertes y débiles de la exploración, y tomando en cuenta los factores emocionales, familia- res y socioculturales; se implementan es- trategias habilitadoras y compensatorias destinadas a mejorar la calidad de vida del menor.

– Diferencias con la neuropsicología del adulto: el sujeto de estudio, el tipo de le-

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