BERITA ACARA KESEPAKATAN BERSAMA PUSKESMAS TAJUR

Pada hari ini kamis tanggal Sembilan bulan mei tahun dua ribu Sembilan belas, telah dilakukan
pembahasan tentang pembayaran kompensasi pengurangan pembayaran kapitasi BPJS Puskesmas
Tajur periode bulan Januari sampai Desember 2018 dan kapitasi bulan Januari sampai Maret 2019,
dengan hasil sebagai berikut :

1. Pembayaran kompensasi pengurangan kapitasi BPJS dikarenakan SIP dokter gigi YEYEN
PRIHATINA yang habis masa berlakunya pada tanggal 20 Desember 2017.
2. Seluruh pegawai Puskesmas bersedia mengembalikan kompensasi pengurangan kapitasi
BPJS tersebut dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Kompensasi pengurangan kapitasi BPJS adalah sebesar Rp. 106.984.725,- (Seratus enam
juta Sembilan ratus delapan puluh empat tujuh ratus dua puluh lima ribu rupiah)
berdasarkan surat BPJS nomor 640/IV-12/0419 tanggal 25 april 2019 tentang feedback
hasil audit Surat Ijin Praktek (SIP) tenaga medis dokter gigi Puskesmas tajur.
b. Adapun besaran pembagian pembayaran kompensasi yaitu sebesar Rp 28.579.896,-
(Dua puluh delapan juta lima ratus tujuh puluh Sembilan ribu delapan ratus Sembilan
puluh enam) menjadi tanggung jawab pribadi drg. YEYEN PRIHATINA dan sebesar Rp
78.404.896,- (Tujuh puluh delapan juta empat ratus empat ribu delapan ratus Sembilan
puluh enam rupiah) akan dibebankan kepada seluruh pegawai Puskesmas Tajur
berdasarkan poin perolehan secara proporsional.
c. Jangka waktu pembayaran kompensasi pengurangan kapitasi kepada BPJS dibayarkan
secara di angsur selama 2 bulan dengan cara dipotong langsung dari jasa pelayanan
untuk periode bulan Mei dan Juni 2019.
d. Khusus untuk pembayaran kompensasi pengurangan kapitasi atas nama drg. YEYEN
PRIHATINA dibayarkan secara diangsur melalui pemotongan jasa pelayanan yang
diterima drg. YEYEN setiap bulan di mulai bulan Mei 2019 untuk jangka waktu paling
lambat 7 (tujuh) bulan atau apabila pembayaran kompensasi pengurangan kapitasi telah
terpenuhi seluruhnya.
e. Apabila pembayaran kompensasi pengurangan kapitasi nilainya belum terpenuhi hingga
bulan ke-7 (tujuh) maka akan dilakukan pembayaran cash oleh drg.YEYEN PRIHATINA.
3. Berita acara ini akan dijadikan referensi apabila terjadi pembayaran kompensasi
pengurangan kapitasi di kemudian hari baik dilakukan oleh Medis dan Paramedis yang
bekerja aktif di Puskesmas Tajur.
4. Selama pembayaran kompensasi pengurangan kapitasi belum selesai seluruh staf Puskesmas
Tajur dilarang untuk mengajukan pindah tugas.

Demikian berita acara ini kami buat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

1. dr.Yulia Erma Rosmiati (................................)

2. dr. Kusuma Dayati (................................)

3. drg. Yeyen Prihatina (................................)

4. Mia Estherlina (................................)

5. Emi Sukaresmi (................................)

6. Nelly Agustina (................................)

7. Ratnawati (................................)

8. Tri Widiowati (...............................)

9. Safitri Mulyaningsih (...............................)

10. Dede Qoriah (..............................)

11. Nana Susana (..............................)

12. Firmansyah (..............................)

13. Kurnaesih (..............................)

14. Pitris (..............................)

15. Detty Noviyanty W (..............................)

16. Fahmi Hakim (..............................)

17. Titin Hartini (..............................)

18. Merly Marlita T (..............................)

19. Indah Febriani (..............................)

20. Zia (..............................)

SURAT PERMOHONAN PEMBAYARAN KOMPENSASI PENGURANGAN KAPITASI BPJS

Berkenan dengan surat BPJS nomor 640/IV-12/0419 tanggal 25 April 2019 dan menindaklanjuti
hasil rapat staf Puskesmas Tajur pada tanggal 9 Mei 2019, bersama ini kami sampaikan sesuai hasil
feedback audit terdapat kelebihan pembayaran kapitasi pada Puskesmas Tajur untuk periode
Januari-Desember 2018 dan Januari-Maret 2019 mengingat Surat Ijin Praktek (SIP) Saudara(drg.
Yeyen) sudah berakhir masa berlaku pada tanggal 20 Desember 2017.
Berdasarkan ketentuan Pasal 36 Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
diatur bahwa setiap dokter dan dokter gigi yang melakukan praktek wajib memilik Surat Izin Praktek.
Selanjutnya dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2016 tentang Standar Tarif
Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Nasional diatur bahwa
penggunaan criteria dalam pertimbangan penetapan tariff kapitasi berdasarkan seleksi dan
kredensial secara bertahap menggunakan criteria sumber daya manusia meliputi dokter dan dokter
gigi.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, agar saudara mengembalikan kelebihan pembayaran jasa
pelayanan yang diterima setiap bulan untuk periode Januari-Desember 2018 dan Januari-Maret 2019
sesuai berita acara yang telah dibuat tanggal 9 Mei 2019 (terlampir) agar pelayanan kesehatan di
Puskesmas Tajur tetap berjalan dengan baik. Dalam hal saudara tidak dapat mengembalikan
kelebihan pembayaran dimaksud, maka kami akan menempuh jalur hokum sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan.
Atas perhatian dan kerjasama saudara kami ucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Tajur

Dr.Yulia Erma Rosmiati

NIP. 197710282011012002
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. Yeyen Prihatina
NRPTT : 3000528
Alamat :
Dengan ini menyatakan sebagai berikut:
1. Sanggup mengembalikan seluruh pembayaran kompensasi pengurangan kapitasi sebesar Rp
28.579.896,- (Dua puluh delapan juta lima ratus tujuh puluh Sembilan ribu delapan ratus
Sembilan puluh enam) dalam waktu paling lama 7 bulan melalui pemotongan jasa pelayanan
tiap bulannya.
2. Apabila pembayaran kompensasi melalui pemotongan jasa pelayanan belum terpenuhi
selama 7 bulan yang disebabkan oleh tindakan indispliner akan dibayarkan secara tunai
sejumlah kekurangannya.
3. Tidak akan mengajukan permohonan pindah tugas selama pembayaran kompensasi belum
selesai.
4. Bersedia bekerja sama sesuai dengan tata tertib yang berlaku di Puskesmas Tajur.
5. Memperbaiki kerjasama dengan teman sejawat di lingkungan Puskesmas Tajur.
6. Apabila saya melanggar surat pernyataan ini, saya bersedia untuk tidak mendapatkan
rekomendasi perpanjangan kontrak dari Kepala Puskesmas serta bersedia di pertanggung
jawabkan baik pidana maupun perdata.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab dan tanpa
paksaan dari pihak manapun dan bermaterai cukup.

Yang Menyatakan

drg. Yeyen Prihatina

NRPTT.3000528