Barabai,

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Tenaga

Kesehatan
Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Hulu Sungai Tengah
di Barabai

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap :
Alamat :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
No. Registrasi (STR) :
No. Rekomendasi OP :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan
(SIPB) pada :

Tempat :..................................................................................................

Alamat :..................................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

a. Fotokopi KTP yang berlaku
b. Surat Tanda Registrasi yang berlaku
c. Fotokopi Ijazah
d. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 lembar
e. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi di wilayah tempat praktik

Demikian atas perhatian bapak ibu diucapkan terima kasih.

Pemohon

..............................................