BAB IV

ASUHAN KEPERAWATAN PADAAN. S DENGAN TRAUMA CAPITIS

RINGAN DI RUANG ICU/ICCU RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH
PALEMBANG

1. IDENTITAS PASIEN
• Nama : An. S
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Umur : 16 tahun
• Pekerjaan : Pelajar
• Pendidikan : SMA
• Status : Belum Menikah
• Agama : Islam
• Alamat : Simba Samak
• Bangsa : Indonesia
• Warganegara : Warganegara Indonesia
• Tanggal masuk RS : 19 Februari 2019

2. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 19 Februari 2019
pukul 13.15 WIB di ruang ICU/ICCU

a. Keluhan Utama :
Pasien dengan cedera kepala post kecelakaan lalulintas

b. Keluhan Tambahan :
Luka di belakang kepala,dan bagian wajah, disertai pusing

c. Riwayat Penyakit Sekarang :

Keluarga pasien mengatakan pasien belum sadar sepenuhnya, terdapat
vulnus excoriasi (luka lecet) di area wajah dan kepala bagian kiri,
aktivitas sehari-hari dibantu oleh keluarga, badan terasa lemas
yangdisertai pusing.

d. Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat alergi obat (tidak ada), Riwayat hipertensi (tidak ada),
Riwayat gangguan jiwa/stress (tidak ada)
Riwayat diabetes melitus (tidak ada), Riwayat asma (tidak ada),
Riwayat maag (tidak ada), Riwayat sakit jantung (tidak ada), Riwayat
stroke (tidak ada), Riwayat sakit ginjal atau hati (tidak ada).

e. Riwayat Penyakit Keluarga :

37
 Riwayat hipertensi (tidak ada), Riwayat diabetes mellitus (tidak ada),
Riwayat stroke (tidak ada), Riwayat trauma (tidak ada), Riwayat
epilepsi (tidak ada), Riwayat gangguan jiwa (tidak ada)

f. Riwayat Pola Hidup dan Kebiasaan

Minum alkohol (Tidak pernah)
Penggunaan narkoba (Tidak pernah)

3. PEMERIKSAAN FISIK (pada tanggal 19 Februari 2019)

a. Keadaan Umum
Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Apatis GCS= E3 M6V4=13
Kooperasi : Os Tidak Kooperatif
Sikap : Berbaring aktif
Keadaan gizi : Cukup
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nadi : 72 x / menit, isi cukup, irama reguler
Suhu Badan : 36,10 C
Pernafasan : 20 x / menit, irama reguler Penggunaan
otot nafas tambahan (tidak ada)

b. Keadaan lokal
Trauma Stigmata : Vulnus excoriasi (luka lecet) sudah muli
mengering
Kulit :Warna sawo matang, sianosis (-), ikterik (-)
Eksoriasi pada palpebra kanan, patella kanan
Kepala :Normosefali, rambut hitam , distribusi
merata,tidak mudah dicabut, tidak ada
alopesia, benjolan (-), Vulnus excorasi post
kecelakaan pada regio parietal sinistra,
nyeri tekan (-).
Kelenjar getah bening : Tidak teraba membesar
Mata : konjungtiva anemis, pupil bulat isokor, refleks
cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak
langsung +/+ .

38
Telinga : Pada saat pertama di bawa keRumah Sakit
telinga os mengeluarkan darah
Hidung : Deviasi septum -/-, perdarahan -/-, rhinorea
-/-
Mulut : Lidah kotor (-), perdarahan(-)
Tenggorok : Faring hiperemis (-), tonsil T1-T1.
Gigi : Caries (-), missing (-)
Leher : Bentuk simetris, trakea lurus di tengah,
kelenjar getah bening tidak teraba
membesar, tiroid di tengah
Pemeriksaan jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V, 1 cm medial dari linea
midklavikularis sinistra
Perkusi :
Batas jantung atas : ICS III garis sternalis kiri
Batas jantung kanan : ICS IV, 1 cm lateral linea sternalis
kanan
Batas jantung kiri : ICS VI, 1 cm lateral linea
midclavikularis kiri
Auskultasi : BJ 1 BJ 2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksan paru
Inspeksi : Gerakan nafas simetris statis dan dinamis
Palpasi : Vocal fremitus simetris, krepitasi (-)
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : Datar
Palpasi : Lemas, hepar dan lien tidak teraba membesar, nyeri tekan
(-)
Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen
Auskultasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan Ekstremitas :
Ekstemitas atas : akral hangat + / +, edema - / -, , krepitasi
-/-, deformitas -/-, CRT < 2 detik
Ekstemitas bawah : Akral hangat + / +, edema - / -, krepitasi
-/-, deformitas -/-, clubbing finger (-), CRT <
2 detik

39
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
a. Tanda Rangsang Meningeal
Kaku Kuduk : -
Brudzinski I : -
Brudzinski II : -
Kanan Kiri
Laseque : >70˚ >70˚
Laseque menyilang : - -
Kernig : >135˚ >135˚

Peningkatan tekanan intrakranial

o Penurunan kesadaran (GCS 13)
o Papil oedem -tidak dilakukan pemeriksaan
o Pupil anisokor (-)
o Trias cushing (-)

b. Pemeriksaan Nervus Kranialis

Nervus Olfaktorius : Normosmia (kemampuan menghidu normal)

Nervus Optikus :
 Acies visus : normal
 Campus visus : normal
 Tes buta warna : normal
 Funduskopi : tidak dilakukan

Nervus Okulomotorius, Nervus Troklearis, Nervus Trigeminus

Kedudukan bola mata : ortoforia - ortoforia
Pergerakan bola mata :
 Nasal : normal
 Temporal : normal
 Atas : normal
 Bawah : normal
 Temporal bawah : normal
Eksoftalmus : -/-
Nistagmus : -/-

40
Ptosis : -/-
Pupil
o Bentuk : Bulat / bulat
o Diameter : 3 mm / 3 mm
o Refleks cahaya langsung : +/+
o Refleks cahaya tidak langsung : +/+
o Reaksi akomodasi : normal
o Reaksi konvergensi : normal

Nervus Oftalmikus
 Cabang motorik
o Membuka mulut : Baik
o Menggerakkan rahang : Baik
o Jaw refleks : Baik
 Cabang sensorik oftalmikus : Baik/ Baik
 Cabang sensorik maksilaris : Baik/ Baik
 Cabang sensorik mandibularis : Baik/ Baik

Nervus Maksilaris
 Motorik orbitofrontal : Kesan parese (-)
 Motorik orbikularis okuli : Kesan parese (-)
 Motorik orbikularis oris : Kesan parese (-)
 Chovstek : Negatif
 Pengecapan lidah
o Manis : Baik
o Asin : Baik
o Asam : Baik
o Pahit : Baik
Nervus Mandibula
 Vestibular
Vertigo : Negatif
Nistagmus : -/-
 Cochlear
Test Rinne : +/+ (tuli sensorineural -)
Webber : Tidak ada lateralisasi (tuli konduktif -)
Schwabach : Sama dengan pemeriksa

41
Nervus Abducens, Nervus Fasialis
 Motorik : Baik/baik
 Sensorik : Baik/baik

N.XI
 Mengangkat bahu : Baik/baik
 Menoleh : Baik/baik

N.XII
 Pergerakan lidah : Lidah di tengah
 Atrofi :-
 Fasikulasi :-
 Tremor :-

c. Sistem motorik tubuh

Kekuatan otot : 5|5
5|5

d. Gerakan involunter
 Tremor : -/-
 Tics : -/-

Trofik : Eutrofik/Eutrofik
Tonus : Normotonus /Normotonus
Sensorik : Baik

Fungsi otonom
 Miksi : Inkontinensia (-)
 Defekasi : Inkontinensia (-)
 Sekresi keringat : Baik

d. Fungsi cerebellar dan Koordinasi

 Ataxia :-
 Tes Romberg : Baik
 Disdiadokokinesia :-

42
 Jari - jari : Baik
 Jari - hidung : Baik
 Tumit - lutut : Baik
 Rebound Phenomenon : Baik
 Hipotoni : -/-

e. Fungsi Otonom
Miksi : baik
Defekasi : baik
Sekresi keringat : baik

f. Refleks fisiologis
 Kornea : +/+
 Biseps : N/N
 Triseps : tidak dilakukan
 Kremaster : tidak dilakukan
 Patella : N/N
 Tumit : N/N
 Fissura ani : tidak dilakukan

g. Refleks patologis
 Babinski
 Oppenheim
 Gordon
 Schaefer
 Chaddock
: -/-
: tidak dilakukan pemeriksaan
: tidak dilakukan pemeriksaan
: tidak dilakukan pemeriksaan
: tidak dilakukan pemeriksaan

h. Keadaan Psikis
 Intelegensia : Baik
 Tanda regresi :-
 Demensia :-

i. Genetalia

 Simetris - Asimetris

- Benjolan, ukuran:……, lokasi: ……

Darah pd BAB: Belum BAB x/hr, Warna: -

- rektum, Jumlah:-

Nyeri tekan, skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9,

- 10

43
 BAK: menggunakan kateter x/hari, warna: kuning
jernih., jumlah: 1500 cc/ 6 jam
Intake : 2415 cc
Output : 1200 cc
IWL : 600 / 24 Jam
Balance : 675 cc / 24 jam
4. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL, BUDAYA, SPIRITUAL

Psikologis : - Keluarga klien mengatakan klien hanya bisa pasrah dan

tabah dengan penyakit yang di alami
- Cara mengatasi perasaan tersebut yaitu dengan berdoa
ke pada allah supaya di beri kesembuhan
- Dan klien berencana setelah masalahnya terselesaikan
klien akan kembali sekolah seperti biasanya
Sosial : - Keluarga pasien mengatakan aktifitas pasien sebagai
pelajar, klien tidak memiliki masalah sosial hubungan
klien dan lingkungan sekitar terjalin baik
Budaya : - Budaya yang diikuti pasien yaitu budaya palembang
- Tidak ada masalah terkait budaya
Spiritual : - Klien beragama islam dan klien selalu melaksanakan
sholat 5 waktu
- Semejak sakit klien tidak bisa sholat
- Klien hanya bisa berdoa kepada allah
- Klien yakin allah tidak akan menguji hambanya diluar
kemapuan hambanya itu sendiri

5. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tanggal transaksi : 19-02-2019 Jam : 09:14

Tanggal Bahan di terima : 19-02-2019 Jam : 09:27
Tanggal Hasil selesai : 19-02-2019 Jam : 09:58
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Hematologi
Hemoglobin 14,6 11,7 – 15,5 g/dl
Hematokrit 42,3 33 – 45%
Leukosit 14.890 ↑ 5,0 – 10,0 rb/ul
Trombosit 351 150 – 440 rb/ul
Eritrosit - 3,80 – 5,20 jt/ul
Glukosa Darah

44
GDS 129 < 200 g/dl
Fungsi Ginjal
Ureum 38 17-43 mg/dl
Creatinin 14 0,7 – 1,1
Fungsi Hati
SGOT 17 <37
SGPT 19 <41
Elektrolit
Natrium 139,8 135-155 mmol/l
Kalium 3,25 3,6 – 5,5 mmol/l
Chlorida 107,7 ↑ 95 – 107 mmol/l

45
37