Ascites in Adults With Cirrhosis - Initial Therapy - UpToDate

2/12/2018 Ascites in adults with cirrhosis: Initial therapy - UpToDate
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Ascitis en adultos con cirrosis: tratamiento inicial
Autores: José Such, MD, PhD, Bruce A Runyon, MD

Editor de la sección: Keith D Lindor, MD
Editor Adjunto: Kristen M Robson, MD, MBA, FACG
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso
de revisión por pares .
Revisión de literatura vigente hasta: nov 2018. | Este tema se actualizó por última vez: 13 de agosto
de 2018.
INTRODUCCIÓN : la cirrosis es la causa más común de ascitis en los Estados Unidos y representa
aproximadamente el 85 por ciento de los casos [ 1 ]. Además, la ascitis es la complicación más común de la
cirrosis. Dentro de los 10 años posteriores al diagnóstico de cirrosis compensada, aproximadamente el 58
por ciento de los pacientes habrán desarrollado ascitis [ 2 ]. (Ver "Patogenia de la ascitis en pacientes con
cirrosis" .)
El tratamiento exitoso del paciente con ascitis depende de un diagnóstico preciso con respecto a la causa de
la formación de ascitis [ 3,4 ]. Una historia cuidadosa, un examen físico y una paracentesis abdominal con un
análisis apropiado del líquido ascítico por lo general pueden determinar la causa de la formación de ascitis [
1,3 ]. Los pacientes que tienen una causa de formación de ascitis distinta de la cirrosis pueden no responder
a los tratamientos utilizados en las personas con cirrosis. Esto es particularmente cierto para la ascitis
debida a carcinomatosis peritoneal, en la que la restricción de sodio y los diuréticos causan el agotamiento
del volumen intravascular sin la movilización del líquido ascítico [ 5 ]. (Ver "Evaluación de adultos con ascitis"
y "Terapia diurética" a continuación y"Ascitis relacionada con la malignidad" .
Este tema revisará la terapia inicial de ascitis en pacientes con cirrosis. El diagnóstico y la evaluación de los
pacientes con ascitis, el tratamiento de la ascitis refractaria y el tratamiento de la peritonitis bacteriana
espontánea se tratan en otra parte. (Consulte "Evaluación de adultos con ascitis" y "Ascitis en adultos con
cirrosis: ascitis resistente a los diuréticos" y "Peritonitis bacteriana espontánea en adultos: tratamiento y
profilaxis" .)
El tratamiento de la ascitis en adultos con cirrosis también se analiza en una guía de 2013 de la Asociación
Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas ( tabla 1 ) [ 6 , 7 ]. La discusión que sigue es
consistente con esa guía.
OBJETIVOS DE LA TERAPIA : los objetivos del tratamiento en pacientes con ascitis son minimizar el
volumen de líquido ascítico y disminuir el edema periférico, sin causar el agotamiento del volumen
intravascular. Aunque no hay evidencia de que el tratamiento de la sobrecarga de líquidos en pacientes con
cirrosis mejore la supervivencia, se han observado los siguientes beneficios:
● Los pacientes informan que con menos líquido se sienten mucho mejor, tienen menos molestias
abdominales, pueden moverse y comer más fácilmente y tienen menos dificultad para respirar.
● A medida que se elimina el líquido, las opsoninas del líquido ascítico se concentran más, lo que puede
proteger contra la peritonitis bacteriana espontánea [ 8,9 ].
https://www.uptodate.com/contents/ascites-in-adults-with-cirrhosis-initial-therapy/print?search=hypertension%20portal&source=search_result&s… 1/21
● Reducciones en el riesgo de celulitis y de formación de hernias de la pared abdominal o rotura

diafragmática (y el hidrotórax hepático resultante) asociado con ascitis tensa [ 10 ].
● Reducción de la cantidad de energía gastada para calentar el fluido ascítico.
UMBRAL PARA INICIAR EL TRATAMIENTO : una vez que un paciente con cirrosis presenta ascitis
clínicamente aparente, es poco probable que se resuelva sin un tratamiento específico (por ejemplo, una
dieta restringida en sodio y diuréticos). Tres posibles excepciones a esta regla son:
● Pacientes con cirrosis alcohólica que tienen una ingesta dietética de sodio enorme y un gran
componente reversible de enfermedad hepática.
● Pacientes que desarrollan ascitis por primera vez en el contexto de la reanimación para el sangrado
gastrointestinal superior.
● Pacientes con cirrosis descompensada de hepatitis B
En tales pacientes, la ascitis puede resolverse después del cese de la bebida y la reducción de la ingesta de
sodio, la interrupción de los líquidos intravenosos y el tratamiento con terapia antiviral, respectivamente.
La historia natural del líquido ascítico de pequeño volumen que solo se observa en las imágenes sin una
inflamación percibida del abdomen no está clara. Se desconoce si este volumen de líquido puede ir y venir
sin un tratamiento específico. Solo iniciamos la terapia una vez que la ascitis es clínicamente aparente.
ENFOQUE TERAPÉUTICO - El tratamiento de la ascitis en pacientes con cirrosis incluye la abstinencia del
alcohol, la restricción de sodio en la dieta y el tratamiento con diuréticos ( algoritmo 1 y tabla 1 ). Además del
tratamiento con abstinencia de alcohol, restricción de sodio y diuréticos, los pacientes con ascitis tensa
deben someterse a una paracentesis terapéutica inicial de gran volumen. (Consulte 'Abstinencia de alcohol'
a continuación y 'Restricción de sodio en la dieta' a continuación y 'Terapia diurética' a continuación y
'Paracentesis de gran volumen' a continuación).
La abstinencia del alcohol es un componente importante del tratamiento porque mejora dramáticamente la
ascitis en algunos pacientes con enfermedad hepática inducida por el alcohol. El tratamiento farmacológico
con baclofeno puede mejorar la abstinencia del alcohol. (Vea 'Abstinencia de alcohol' a continuación.)
Los pacientes con ascitis deben limitarse a 88 mEq (2000 mg) de sodio por día. Debido a que el fluido sigue
al sodio de forma pasiva, generalmente no se requiere restricción de líquidos para el tratamiento de la
ascitis, aunque puede estar indicado en pacientes con ascitis y un sodio sérico muy bajo (menos de 120
mEq / L) (ver "Hiponatremia en pacientes con cirrosis" ). La restricción de sodio solo (es decir, sin la adición
de diuréticos) será un tratamiento suficiente solo en el pequeño subconjunto de pacientes cuya excreción
urinaria de sodio (en ausencia de diuréticos) es más de 78 mEq / día (88 mEq ingesta menos 10 mEq de no
-las pérdidas urinarias).
La mayoría de los pacientes con cirrosis y ascitis requieren restricción dietética de sodio y diuréticos.
Cuando se les da la opción de una dieta más restrictiva sin diuréticos o una dieta menos restrictiva con
diuréticos, la mayoría de los pacientes eligen este último. Nuestro enfoque es prescribir diuréticos en
combinación con restricción de sodio a todos los pacientes con cirrosis y ascitis clínicamente detectable [ 1,3
]. Las dosis diuréticas pueden reducirse o suspenderse temporalmente si la pérdida de peso es rápida. La
terapia diurética generalmente consiste en un tratamiento con espironolactona y furosemida en una
proporción de 100: 40 mg por día, con dosis aumentadas cada tres a cinco días según sea necesario (hasta
400 mg de espironolactona y 160 mg de furosemida por día). (Ver 'Terapia diurética' abajo.)
Deben evitarse o usarse con precaución varios medicamentos en pacientes con ascitis, incluidos los
inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, los bloqueadores de los receptores de la
angiotensina II y los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos. Además, se debe considerar la
posibilidad de interrumpir o no iniciar los bloqueadores beta no selectivos, como el propranolol, en pacientes
con ascitis refractaria, ya que pueden acortar la supervivencia en dichos pacientes. (Vea 'Medicamentos
para evitar o usar con precaución' a continuación).
Manejo de la enfermedad hepática subyacente : en algunos casos, el tratamiento de la enfermedad

hepática subyacente puede tratar los componentes reversibles de la descompensación hepática de un
paciente y llevar a una mejoría o resolución de la ascitis. Esto se puede ver en pacientes con cirrosis debida
a enfermedad hepática inducida por alcohol, hepatitis autoinmune o virus de la hepatitis B crónica. Por el
contrario, la mayoría de las otras causas de cirrosis no son reversibles. Puede ser más apropiado considerar
el trasplante de hígado para el tratamiento definitivo de estas enfermedades, en lugar del tratamiento médico
prolongado con ascitis [ 1 ]. (Consulte "Trasplante de hígado en adultos: selección de pacientes y evaluación
previa al trasplante" .)
Abstinencia de alcohol : los pacientes que consumen alcohol activamente deben ser alentados a
abstenerse por completo. Incluso si el alcohol no es la única causa de su enfermedad hepática (por ejemplo,
en pacientes con cirrosis debido a la hepatitis C crónica), el componente relacionado con el alcohol de su
enfermedad hepática puede mejorar dramáticamente con la abstinencia. El alcoholismo suele ser la fuerza
motriz de la mortalidad en pacientes con virus de hepatitis C crónica que acuden a atención médica [ 11 ]. Se
ha demostrado que la terapia farmacológica con baclofeno mejora la abstinencia en pacientes con
enfermedad hepática alcohólica.
Entre los pacientes con cirrosis alcohólica, la abstinencia puede llevar a una mejoría de la histología
hepática en algunos pacientes con fibrosis e inflamación marcadas [ 12,13 ], a una reducción o incluso a una
normalización de la presión portal [ 14 ], ya la desaparición o la desaparición de la ascitis más fácil de tratar.
[ 15 ]. Quizás el entorno más común en el que los pacientes con ascitis refractaria vuelvan a la ascitis con
respuesta diurética es la enfermedad hepática alcohólica con abstinencia total del alcohol. (Consulte
"Pronóstico y tratamiento de la hepatopatía alcohólica y la cirrosis alcohólica" .)
La terapia farmacológica para la dependencia del alcohol puede mejorar la abstinencia. Baclofeno se mostró
en un ensayo aleatorizado con pacientes con enfermedad hepática alcohólica para reducir el deseo y el
consumo de alcohol [ 16 ], aunque los ensayos en otras poblaciones han tenido resultados mixtos [ 17,18 ].
Hemos tenido buenos resultados con el uso de baclofeno en pacientes con enfermedad hepática alcohólica,
por lo que nuestra práctica es usar baclofeno para ayudar con la abstinencia, particularmente en pacientes
que han sido admitidos con hepatitis alcohólica [ 19]. La dosis inicial es de 5 mg tres veces al día durante
tres días. La dosis se aumenta a 10 mg tres veces al día. La dosis puede aumentarse según sea necesario
hasta que se extinga el deseo de alcohol. Usaremos dosis de hasta 95 mg diarios en cinco dosis divididas.
El paciente puede llevar las pastillas y tomarlas cuando el paciente siente deseos de consumir alcohol [ 20 ].
(Consulte "Farmacoterapia para el trastorno por consumo de alcohol", sección sobre 'Baclofeno' ).
Manejo de otras enfermedades hepáticas : los pacientes con cirrosis descompensada debida a
hepatitis autoinmune pueden tener un componente reversible con la terapia con glucocorticoides con o sin
azatioprina . (Ver "hepatitis autoinmune: tratamiento" .)
Los pacientes con cirrosis descompensada debida a la hepatitis B pueden tener una mejoría espectacular
con un tratamiento antiviral eficaz, y hay pruebas de que la cirrosis puede revertirse con un tratamiento
exitoso [ 21 ].
Medicamentos para evitar o usar con precaución : en pacientes con cirrosis, una presión arterial más
baja se asocia con tasas de supervivencia más bajas [ 22 ], por lo que los medicamentos que disminuyen la
presión arterial pueden disminuir la supervivencia. Además, el propranolol puede disminuir la supervivencia
en pacientes con ascitis refractaria [ 23 ]. Detenemos o evitamos el inicio de los inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina (IECA), el bloqueador del receptor de la angiotensina II (BRA) y los
bloqueadores beta en pacientes con cirrosis progresiva cuya presión arterial está disminuyendo, y no
utilizamos bloqueadores beta en pacientes con ascitis refractaria. Se deben usar otras clases de
medicamentos antihipertensivos solo si la presión arterial está por encima de la meta.
Los inhibidores de la prostaglandina, como los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), también deben
evitarse, ya que pueden reducir la excreción urinaria de sodio e inducir a azotemia [ 24 ].
Evitar la inhibición de la angiotensina : la presión arterial sistémica tiende a disminuir

progresivamente a medida que aumenta la gravedad de la cirrosis, especialmente en pacientes con
enfermedad hepática descompensada. La disminución progresiva de la presión arterial sistémica se asocia
con reducciones en la perfusión renal y la tasa de filtración glomerular y aumentos en la actividad del
sistema renina-angiotensina [ 4 ]. Esto conduce a niveles séricos elevados de vasoconstrictores como la
vasopresina, la angiotensina y la aldosterona. Estos vasoconstrictores apoyan la presión arterial de los
pacientes al compensar los efectos vasodilatadores del óxido nítrico [ 6,7 ]. Porque la presión arterial está
directamente relacionada con la supervivencia [ 22], sugerimos que se eviten las IECA y las BRA en
pacientes con ascitis, una posición que también está respaldada por la Asociación Americana para el
Estudio de las Enfermedades Hepáticas y la Asociación Europea para el Estudio del Hígado [ 4,6,7 ].
Ocasionalmente, los pacientes con cirrosis también tienen enfermedad renal crónica proteinúrica debido a la
diabetes mellitus u otras afecciones. En pacientes que no tienen cirrosis, las IECA y las BRA pueden
disminuir la tasa de progresión de la enfermedad renal y se usan ampliamente. La presión arterial objetivo
en estos pacientes es inferior a 130/80mmHg. Sin embargo, no hay ensayos clínicos de inhibición de la
angiotensina para disminuir la progresión de la enfermedad renal crónica proteinúrica en pacientes con
cirrosis descompensada. Además, tales pacientes a menudo tienen presiones sistólicas por debajo de 100
mmHg y, debido al aumento de la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona, corren el riesgo de
una reducción marcada de la presión arterial y un empeoramiento de la función renal con la terapia con
inhibidores de la angiotensina. Como resultado, generalmente no utilizamos IECA y BRA en pacientes con
enfermedad renal crónica proteinuric que tienen cirrosis descompensada. (Consulte "Tratamiento
antihipertensivo y progresión de la enfermedad renal crónica no diabética en adultos" y "Tratamiento de la
nefropatía diabética" .)
Si los pacientes con ascitis se inician con un IECA o BRA, deben controlarse de cerca la presión arterial y la
función renal.
Propranolol : aunque se ha demostrado que el propranolol previene la hemorragia por varices en

pacientes con varices grandes, los estudios sugieren que puede empeorar la supervivencia en pacientes con
ascitis refractaria [ 23 ]. Hemos visto que este medicamento reduce la presión arterial en pacientes con
ascitis y hace que el líquido sea más resistente a los diuréticos. A los pacientes con ascitis que comienzan
con un bloqueador beta se les debe controlar cuidadosamente la presión arterial y la función renal. Los
riesgos frente a los beneficios de los bloqueadores beta deben sopesarse cuidadosamente en cada paciente
con cirrosis avanzada. En general, no utilizamos propranolol en pacientes con ascitis refractaria. (Consulte
"Ascitis en adultos con cirrosis: ascitis resistente a los diuréticos", sección "Descontinuar los
betabloqueantes" .)
Evitar los AINE : un componente general de la terapia de los pacientes con cirrosis y ascitis es evitar el
uso de AINE. Estos agentes inhiben la síntesis de prostaglandinas renales, lo que lleva a una
vasoconstricción renal, una menor respuesta a los diuréticos y la posible precipitación de insuficiencia renal
aguda [ 25 ]. Los AINE también pueden precipitar una hemorragia digestiva alta en el contexto de la cirrosis [
26 ]. (Consulte "AINE: complicaciones con electrolitos" y "AINE: lesión renal aguda (insuficiencia renal
aguda)" .)
Restricción de sodio en la dieta : un pilar fundamental en el tratamiento de la ascitis es restringir la

ingesta de sodio a 88 mEq (2000 mg) por día (incluidos todos los alimentos, líquidos y medicamentos) [ 1,6,7
]. En pacientes motivados que reciben una educación adecuada, esto puede hacerse sin la compra de
alimentos especiales ( figura 1 y tabla 2 ). (Consulte "Educación del paciente: dieta baja en sodio (más allá
de lo básico)" .)
El desarrollo de ascitis en un paciente con hipertensión portal es la consecuencia de la retención renal ávida
de sodio y agua. Los pacientes con cirrosis cuya excreción urinaria de sodio es significativamente menor que
la ingesta dietética acumularán sodio y agua, lo que eventualmente conducirá a ascitis y quizás a edema
periférico. (Ver "Patogenia de la ascitis en pacientes con cirrosis" .)
La eliminación de la ascitis y el edema requiere la inducción de un balance negativo de sodio. Además de

los beneficios cosméticos y el posible alivio de las molestias abdominales, la eliminación de líquidos también
puede producir una reducción moderada de la presión portal, presumiblemente mediada por la reducción del
volumen de plasma [ 27 ]. También puede disminuir el riesgo de infección del líquido ascítico al aumentar la
actividad opsónica del líquido ascítico [ 8,9 ]. A medida que la función hepática se deteriora, la excreción
urinaria de sodio disminuye progresivamente y puede acercarse a cero [ 15,28,29 ]. En este contexto, la
inducción de balance de sodio negativo requiere la combinación de restricción de sodio y diuréticos. (Vea
'Terapia diurética' a continuación.)
La educación sobre la importancia de la restricción de sodio en la dieta es un componente central del

manejo de la ascitis. El paciente y el cocinero (si el paciente no es el cocinero) deben reunirse con un
dietista para una sesión de educación. Según nuestra experiencia, la mayoría de los pacientes no reciben
esta sesión educativa y, por lo tanto, tienen menos probabilidades de seguir la dieta. Aquellos que entienden
y siguen la dieta generalmente no requieren reingreso por sobrecarga de líquidos; en comparación, los
pacientes que no cumplen con los requisitos a menudo requieren múltiples hospitalizaciones.
El fluido de restricción - restricción de líquidos tradicionalmente se ha recomendado en pacientes con

cirrosis y ascitis que tienen hiponatremia. Sin embargo, este enfoque no está respaldado por los datos
disponibles y hará que un paciente que ya tenga sed sea más incómodo, solo para corregir una anomalía de
laboratorio asintomática. Solo limitamos la ingesta de líquidos cuando el sodio plasmático es inferior a 120
mEq / L, lo cual es un hallazgo poco frecuente (1% en una revisión multicéntrica de 997 pacientes
consecutivos) [ 30 ], o el paciente tiene síntomas neurológicos que pueden deberse a hiponatremia .
(Consulte "Hiponatremia en pacientes con cirrosis" .)
Para que la restricción de líquidos aumente el sodio sérico, la ingesta total de líquidos debe ser menor que el
volumen de orina, que a menudo es bastante bajo y, por lo tanto, difícil de lograr en pacientes con cirrosis
que tienen hiponatremia. Chupar trocitos de hielo o paletas puede ser útil en pacientes con sed intensa.
Terapia diurética : la mayoría de los pacientes con ascitis clínicamente aparente necesitarán terapia
diurética además de la restricción de sodio en la dieta. La terapia diurética generalmente consiste en un
tratamiento con espironolactona y furosemida en una proporción de 100: 40 mg por día, con dosis que se
ajustan según sea necesario (hasta 400 mg de espironolactona y 160 mg de furosemida por día). Las
preocupaciones con la terapia diurética incluyen la eliminación demasiado rápida de desequilibrios de
líquidos y electrolitos.
La restricción de sodio en la dieta y la terapia diurética son efectivas en aproximadamente el 90 por ciento
de los pacientes con cirrosis y ascitis. En pacientes que parecen ser diuréticos resistentes, es importante
excluir la falta de adherencia con la restricción de sodio en la dieta. (Ver 'Resistencia diurética' a
continuación.)
Diurético régimen - El más exitoso régimen terapéutico para la ascitis cirrótica es la combinación de
oral de espironolactona y furosemida , comenzando con 100 mg y 40 mg, respectivamente [ 31 ]. Sin
embargo, en pacientes pequeños (pacientes que pesan aproximadamente 50 kg o menos) con un pequeño
volumen de ascitis, utilizamos dosis más bajas (por ejemplo, 50 mg de espironolactona y 20 mg de
furosemida). Si la respuesta clínica no es evidente después de tres a cinco días, o si el grado de pérdida de
peso es inferior al deseado, las dosis pueden aumentarse en 100 mg y 40 mg, respectivamente. Esto puede
repetirse si es necesario. Las dosis máximas recomendadas son 400 mg de espironolactona por día y 160
mg de furosemida por día [ 1,6,7 ].
La larga vida media de la espironolactona hace que la dosificación diaria sea la más apropiada. Al
administrar ambos medicamentos una vez al día por la mañana, también se maximiza la adherencia y se
minimiza la nicturia. (Consulte "Diuréticos de asa: dosis máxima efectiva y principales efectos secundarios" .)
Es importante no tratar la sobrecarga de líquidos de la ascitis cirrótica con furosemida intravenosa , como se
hace a menudo en pacientes con insuficiencia cardíaca. Con la insuficiencia cardíaca, los médicos pueden
usar furosemida intravenosa si existe la preocupación de que la furosemida oral se esté absorbiendo de
manera deficiente. Sin embargo, esto no es apropiado en pacientes con cirrosis porque la furosemida oral se
absorbe bien en estos pacientes [ 32 ]. En pacientes con cirrosis, la administración de furosemida
intravenosa a menudo causa una reducción aguda de la función renal que no puede explicarse por la
diuresis [ 33].] y puede llevar a una azotemia creciente que puede enmascararse como síndrome
hepatorrenal. En general, sugerimos que se evite la furosemida intravenosa para el tratamiento de la ascitis
a menos que no haya otra opción (p. Ej., Tejido blando o edema pulmonar en un paciente que no toma nada
por la boca). Sin embargo, una dosis única de furosemida intravenosa (80 mg) puede ayudar a identificar a
los pacientes que son resistentes a los diuréticos. Los pacientes con resistencia a los diuréticos
generalmente secretarán <50 mEq de sodio en orina durante ocho horas después de una dosis de
furosemida intravenosa [ 34 ].
Al menos un ensayo aleatorio demostró que el tratamiento concomitante con espironolactona y furosemida
puede movilizar ascitis moderada más rápidamente que los diuréticos secuenciales (es decir,
espironolactona sola seguida de adición de furosemida) [ 35 ]. Además, el uso de una combinación de
espironolactona y furosemida en una proporción de 100: 40 mg generalmente mantiene la normocalemia [
7].]. La espironolactona de agente único, especialmente en dosis más altas, causa regularmente
hipercaliemia en pacientes con cirrosis y ascitis. El uso concomitante de furosemida por lo general conduce
a una mejor excreción de sodio en la orina, así como a una normocalemia. Sin embargo, los pacientes con
enfermedad renal parenquimatosa o que se han sometido a un trasplante de hígado pueden requerir dosis
más bajas de espironolactona para prevenir la hiperpotasemia. En tales pacientes, utilizamos una proporción
de espironolactona a furosemida que es inferior a 100/40 (por ejemplo, 100/80 o 100/120) . Es una cuestión
de prueba y error lograr la natriuresis sin hiperpotasemia. En algunos casos, no podemos usar ninguna
espironolactona, especialmente cuando la tasa de filtración glomerular es muy baja o el paciente desarrolla
hiperpotasemia.
El único entorno en el que comenzamos con la monoterapia con espironolactona es en pacientes con
hipopotasemia profunda (que se observa con más frecuencia en el contexto de hepatitis alcohólica grave).
Se agrega furosemida una vez que el potasio se normaliza y ya no se necesita el reemplazo de potasio.
Cada vez más, a los adultos mayores se les diagnostica cirrosis y ascitis, incluidos pacientes mayores de 90
años. Estos pacientes han sostenido en silencio una disminución en la tasa de filtración glomerular con el
envejecimiento y son intolerantes a las dosis altas de espironolactona . Las dosis iniciales habituales de
diuréticos en estos pacientes son 25 mg de espironolactona con 20 mg de furosemida por vía oral
diariamente. Si eso no es suficiente, se pueden administrar 50 mg de espironolactona con 40 mg de
furosemida al día. Los riesgos de dosis más altas deben sopesarse frente a los beneficios. Los pacientes
mayores son más propensos a las caídas que los pacientes más jóvenes. Es preferible tolerar una pequeña
sobrecarga de líquidos en estos pacientes frágiles en lugar de presionar hacia la euvolemia o la hipovolemia.
Se ha dicho: "Mejor mojado y sabio que seco y demente" [36 ]. Esta recomendación es aún más relevante
en adultos mayores.
Es importante evitar la hipopotasemia en pacientes con cirrosis y ascitis porque el agotamiento del potasio
puede aumentar la producción de amoníaco renal y posiblemente precipitar el coma hepático [ 37 ]. Un
intercambio catiónico transcelular, en el que el potasio sale de las células (para llenar parcialmente las
reservas extracelulares de potasio) a cambio de hidrógeno, se considera responsable de este efecto, ya que
la acidosis intracelular resultante estimula la síntesis de amoníaco en las células tubulares proximales, que
pueden Contribuir a la hiperamonemia. Nuestro objetivo es mantener la concentración de potasio en el
plasma por encima de 3,4 mEq / L pero por debajo de 5 mEq / L . (Ver "Disfunción renal inducida por
hipopotasemia", sección "Aumento de la producción de amoníaco" .)
Curiosamente, la espironolactona (un antagonista de la aldosterona) solo es más efectiva que la furosemida
sola en pacientes con cirrosis [ 31,38 ]. El sorprendente hallazgo de que un diurético normalmente débil
puede ser más efectivo que un diurético de asa en la ascitis cirrótica puede estar relacionado con las
diferencias en el mecanismo de acción del fármaco [ 38].]. Los diuréticos de asa y tiazida deben ingresar a la
luz tubular para que sean efectivos. La mayoría de estos medicamentos están altamente unidos a proteínas;
como resultado, entran en la luz tubular por secreción en el túbulo proximal, no por filtración glomerular. Este
proceso de secreción parece estar afectado por la cirrosis, tal vez debido a la inhibición competitiva o tóxica
de los compuestos retenidos, como las sales biliares. El efecto neto es que la entrada de diuréticos en el
lumen, y por lo tanto el efecto natriurético, puede ser limitada [ 39 ].
La espironolactona se asocia ocasionalmente con ginecomastia dolorosa. Como resultado, la amilorida (10 a
40 mg por día), otro diurético ahorrador de potasio que cierra directamente los canales de sodio luminal
sensibles a la aldosterona en los túbulos colectores, también se ha utilizado en el tratamiento de la ascitis.
Sin embargo, la amilorida parece ser menos efectiva que la espironolactona en pacientes con cirrosis [ 40 ].
Los pacientes que están prevenidos sobre el riesgo de ginecomastia generalmente están dispuestos a
continuar con la espironolactona a pesar de su aparición. La eplerenona es un antagonista más nuevo y
selectivo de los receptores de mineralocorticoides. En contraste con la espironolactona, la eplerenona no se
asocia con un mayor riesgo de ginecomastia y se ha asociado con la resolución de la ginecomastia después
de suspender la espironolactona [ 41 ]. Sin embargo, es mucho más costoso que la espironolactona, y
ningún estudio ha comparado la eficacia de la espironolactona con la de eplerenona en pacientes con
ascitis. En nuestra experiencia, la eplerenona parece ser menos efectiva que la espironolactona en el
tratamiento de la ascitis. (Ver"Uso de antagonistas de los receptores de mineralocorticoides en la
insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida" .
Velocidad de eliminación del líquido : la velocidad a la que se puede eliminar el líquido de forma
segura en la cirrosis depende de la presencia o ausencia de edema periférico. Cuando se induce una
diuresis, el líquido se pierde inicialmente del espacio vascular; la consiguiente caída de la presión
intravascular permite que el líquido del edema se movilice para completar el volumen de plasma. La
movilización de líquidos puede ser rápida (en algunos casos, más de 2 kg / día sin disminución del volumen
intravascular detectable) en pacientes con edema periférico [ 42 ].
En comparación, los pacientes que solo tienen ascitis sin edema pueden movilizar el líquido ascítico
únicamente a través del peritoneo. La velocidad máxima a la que puede ocurrir esto es de solo 300 a 500
ml / día; la eliminación más rápida de líquidos con diuréticos (pérdida de peso> 0,75 kg por día) puede
provocar una disminución del volumen plasmático y azotemia [ 42,43 ]. Si se requiere una extracción más
rápida del líquido, se debe realizar una paracentesis inicial de gran volumen. (Consulte 'Paracentesis de
gran volumen' a continuación).
Monitorización del paciente : uno de los conceptos más importantes en el tratamiento de pacientes
con cirrosis y ascitis es la retroalimentación para el médico. Cuando se toma la decisión de comenzar o
alterar el régimen de tratamiento, el médico necesita saber si la decisión fue buena. Los pacientes deben ser
reevaluados frecuentemente con pesos diarios en el hospital o en casa.
Para los pacientes ingresados en el hospital para el tratamiento de la ascitis, la primera visita a la clínica
debe ser de una a dos semanas después del alta. Un estudio sobre insuficiencia cardíaca mostró que un
regreso a la clínica de siete días ayudó a prevenir la readmisión dentro de los 30 días posteriores al alta [ 44
]. Los pacientes enviados a casa con una cita remota son readmitidos con regularidad y empeoran la
sobrecarga de líquidos, la sobrediuresis o los desequilibrios de electrolitos antes de que regresen a la
clínica. Si el viaje a distancia es un problema, la "medicina telefónica" puede permitir el ajuste de las dosis de
diuréticos según el peso, los resultados de laboratorio enviados por fax y los síntomas [ 45 ].
Los pacientes con un componente de lesión por alcohol en su enfermedad hepática pueden volverse menos
ávidos de sodio con la abstinencia y la curación del componente reversible de su lesión hepática. Algunos
pueden ser reducidos a los diuréticos y otros pueden revertir de la resistencia diurética a la sensibilidad
diurética. Las pistas que indican que el paciente ya no necesita diuréticos incluyen síntomas ortostáticos,
azotemia y ausencia de ascitis y edema. Una vez que los pacientes pierden su avidez por el sodio,
comenzamos a reducir los diuréticos, reduciendo a una dosis final de 50 mg de espironolactona más 20 mg
de furosemida antes de interrumpir por completo.
Los diuréticos deben interrumpirse si los pacientes desarrollan encefalopatía incontrolada o recurrente, un
sodio sérico inferior a 120 mEq / L a pesar de la restricción de líquidos (estos pacientes típicamente tienen
una producción de sodio en orina muy baja y síndrome prehepatorenal), o una creatinina sérica mayor de
2.0 mg / dL (180 micromol / L) . Estos pacientes pueden necesitar terapias alternativas, como paracentesis
en serie. En pacientes con mala perfusión renal, la adición de midodrina puede permitir la restitución de los
diuréticos. (Ver "Ascitis en adultos con cirrosis: ascitis resistente a los diuréticos", sección "Tratamientos
iniciales" y"Ascitis en adultos con cirrosis: ascitis resistente a los diuréticos", sección "Opciones en caso de
fracaso de los tratamientos iniciales" y "Ascitis en adultos con cirrosis: ascitis resistente a los diuresis",
sección sobre "Midodrine oral" .)
Resistencia diurética : la restricción dietética de sodio y la terapia diurética son inicialmente efectivas
en aproximadamente el 90 por ciento de los pacientes con cirrosis y ascitis [ 46 ]. Sin embargo, en los
pacientes que no tienen un componente reversible para su lesión hepática, la ascitis generalmente empeora
con el tiempo y pasa de ser sensible a los diuréticos a ser resistente a los diuréticos. En pacientes que
parecen ser diuréticos resistentes, es importante excluir la falta de adherencia con la restricción de sodio en
la dieta. Esto se hace probando la excreción urinaria de sodio. Los pacientes que son resistentes a los
diuréticos tendrán una excreción inadecuada, mientras que aquellos que no se adhieran a la restricción de
sodio aumentarán de peso a pesar de lo que de otro modo sería una excreción adecuada. (Ver"Ascitis en
adultos con cirrosis: ascitis resistente a los diuréticos", sección "Diagnóstico" .)
Paracentesis de gran volumen : si el paciente tiene ascitis tensa o si el paciente o el médico tienen prisa
por descomprimir el abdomen, una paracentesis de 4 a 5 l es más rápida que la terapia diurética. La
eliminación de menos de 5 litros de líquido no parece tener consecuencias hemodinámicas u hormonales, y
la infusión coloide posparacentesis no parece ser necesaria [ 47 ]. Para paracentesis más grandes, se puede
administrar albúmina (6 a 8 g / l de líquido extraído) [ 6,48 ]. Un metanálisis demostró una ventaja de
supervivencia con la infusión de albúmina después de la paracentesis que involucró volúmenes promedio de
5,5 a 15,9 litros [ 49 ]. (Ver"Ascitis en adultos con cirrosis: ascitis resistente a los diuréticos", sección
"Paracentesis terapéutica" .
Trasplante de hígado y derivaciones : los pacientes con enfermedad hepática lo suficientemente grave
como para ser complicados por ascitis deben considerarse para trasplante de hígado y remitir para
evaluación a menos que tengan contraindicaciones médicas o psicosociales. Otros métodos para controlar
la ascitis, como la paracentesis terapéutica en serie y las derivaciones portosistémicas intrahepáticas
transyugulares (TIPS), generalmente se reservan para los pacientes con ascitis refractaria. Las derivaciones
peritoneoides (LeVeen o Denver) o las derivaciones portosistémicas quirúrgicas tienen indicaciones muy
limitadas, incluso en pacientes con ascitis refractaria. (Consulte "Trasplante de hígado en adultos: selección
de pacientes y evaluación previa al trasplante" y "Ascitis en adultos con cirrosis: ascitis resistente a los
diuréticos" .)
Otros tratamientos : para pacientes con cirrosis descompensada, la administración a largo plazo de
albúmina se ha estudiado en Europa, aunque la terapia crónica con albúmina no es una práctica estándar [
50,51 ]. En un ensayo aleatorizado, abierto que incluyó 440 pacientes con cirrosis y ascitis no complicada,
las tasas de supervivencia sin trasplante a los 18 meses fueron mayores en los pacientes que recibieron
infusiones de albúmina (40 gramos dos veces por semana durante dos semanas, luego semanalmente)
además de la atención estándar ( diuréticos y paracentesis de gran volumen, según sea necesario) en
comparación con los pacientes que reciben atención estándar sola (77 versus 66 por ciento; HR 0,62; 95%
0,40-0,95) [ 50]]. Se necesitan ensayos adicionales en los Estados Unidos para determinar si la infusión de
albúmina debe incorporarse en la práctica clínica y si los beneficios potenciales superan los riesgos y las
barreras para su uso (por ejemplo, disponibilidad, costo).
MANEJO DE LAS COMPLICACIONES : los pacientes con ascitis pueden desarrollar complicaciones,
como peritonitis bacteriana espontánea, hernias umbilicales e hidrotórax hepático. El manejo de estas
complicaciones se discute en otra parte. (Ver "Peritonitis bacteriana espontánea en adultos: tratamiento y
profilaxis", sección "Tratamiento" e "Hidrotórax hepático", sección sobre "Manejo" y "Cirrosis en adultos:
descripción general de las complicaciones, tratamiento general y pronóstico", sección " Hernias umbilicales '
.)
ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD : los enlaces a la sociedad y las pautas patrocinadas por el
gobierno de países y regiones seleccionadas de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte
"Enlaces de la guía de la sociedad: Cirrosis" y "Enlaces de la guía de la sociedad: Hipertensión portal y
ascitis" .)
INFORMACIÓN PARA PACIENTES : UpToDate ofrece dos tipos de materiales de educación para el
paciente, "Lo básico" y "Más allá de lo básico". Las piezas de la educación del paciente Basics están escritos
en un lenguaje sencillo, en el 5 ° a 6 ° grado de lectura, y que responden a las cuatro o cinco preguntas clave
que un paciente pueda tener sobre una condición dada. Estos artículos son los mejores para los pacientes
que desean una visión general y que prefieren materiales cortos y fáciles de leer. Más allá de lo básico, las
piezas de educación del paciente son más largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están
escritos en el 10 º a 12 º grado de lectura y son los mejores para los pacientes que quieren información en
profundidad y se sienten cómodos con la jerga médica.
Aquí están los artículos de educación para pacientes que son relevantes para este tema. Le recomendamos
que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes. (También puede ubicar artículos de
educación para pacientes sobre una variedad de temas buscando en "información del paciente" y la (s)
palabra (s) clave (s) de interés.
● Temas básicos (consulte "Educación del paciente: cirrosis (información básica)" y "Educación del
paciente: dieta baja en sodio (Información básica)" y "Educación del paciente: Líquido en el vientre
(ascitis) (Información básica)" )
● Más allá de los temas básicos (consulte "Educación del paciente: cirrosis (más allá de lo básico)" y
"Educación del paciente: dieta baja en sodio (más allá de lo básico)" )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● Una vez que un paciente con cirrosis desarrolla ascitis clínicamente aparente, es poco probable que se
resuelva sin un tratamiento específico. El tratamiento de la ascitis en pacientes con cirrosis se dirige a la
causa subyacente de la enfermedad hepática y a la retención de sodio y agua ( algoritmo 1 y tabla 1 ).
Los objetivos del tratamiento en pacientes con ascitis son minimizar el volumen de líquido ascítico y
disminuir el edema periférico, sin causar el agotamiento del volumen intravascular. (Ver "Objetivos de la
terapia" más arriba y "Enfoque terapéutico" más arriba.)
● Se debe alentar a los pacientes que consumen alcohol de forma activa a abstenerse por completo. El
baclofeno puede ayudar a mantener la abstinencia al reducir el deseo de tomar alcohol. Incluso si el
alcohol no es la única causa de su enfermedad hepática (por ejemplo, en pacientes con cirrosis debido
a la hepatitis C crónica), el componente relacionado con el alcohol de su enfermedad hepática y su
ascitis pueden mejorar dramáticamente con la abstinencia. (Ver 'Abstinencia de alcohol' arriba.)
● En pacientes con cirrosis, una presión arterial más baja se asocia con tasas de supervivencia más
bajas, por lo que los medicamentos que disminuyen la presión arterial podrían disminuir la
supervivencia. Además, el propranolol puede disminuir la supervivencia en pacientes con ascitis

refractaria.
Detenemos o evitamos el inicio de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), el

bloqueador del receptor de la angiotensina II (BRA) y los bloqueadores beta en pacientes con cirrosis
progresiva cuya presión arterial está disminuyendo, y no utilizamos bloqueadores beta en pacientes con
ascitis refractaria. Los inhibidores de la prostaglandina, como los antiinflamatorios no esteroideos
(AINE), también deben evitarse, ya que pueden reducir la excreción urinaria de sodio e inducir
azotemia. (Consulte 'Medicamentos para evitar o usar con precaución' más arriba).
● Sugerimos una restricción de sodio de 88 mEq (2000 mg) por día ( Grado 2C ). La restricción de sodio
solo (es decir, sin la adición de diuréticos) será un tratamiento suficiente solo en el pequeño subconjunto
de pacientes cuya excreción urinaria de sodio (en ausencia de diuréticos) es más de 78 mEq / día . La
educación sobre la importancia de la restricción de sodio en la dieta es un componente central del
manejo de la ascitis cirrótica ( figura 1 y tabla 2 ). (Vea 'Restricción de sodio en la dieta' arriba).
Aunque con frecuencia se ordena la restricción de líquidos, su función no está clara, especialmente
porque es difícil lograr la adherencia. Por lo tanto, en general, sólo recomendamos la restricción de
líquidos en pacientes cuya plasma de sodio de concentración es <120 mEq / L . (Consulte
"Hiponatremia en pacientes con cirrosis" .)
● En pacientes que requieren terapia diurética, sugerimos una terapia de combinación con
espironolactona y furosemida en lugar de una terapia secuencial (espironolactona seguida de la adición
de furosemida) ( Grado 2B ). Por lo general, comenzamos con espironolactona 100 mg y furosemida 40
mg una vez al día por la mañana. En pacientes pequeños con un pequeño volumen de ascitis,
utilizamos dosis más bajas (por ejemplo, 50 mg de espironolactona y 20 mg de furosemida). Si la
respuesta clínica no es evidente después de tres a cinco días, o si el grado de pérdida de peso es
inferior al deseado, las dosis pueden aumentarse en 100 mg y 40 mg, respectivamente. Esto puede
repetirse si es necesario. Las dosis máximas recomendadas son 400 mg de espironolactona por día y
160 mg de furosemida por día. (Ver"Régimen diurético" arriba.
En pacientes con enfermedad renal parenquimatosa, utilizamos una proporción de espironolactona a

furosemida que es inferior a 100/40 (por ejemplo, 100/80 o 100/120) . Es una cuestión de prueba y error
lograr la natriuresis sin hiperpotasemia. En algunos casos, no podemos usar ninguna espironolactona,
especialmente cuando la tasa de filtración glomerular es muy baja o el paciente desarrolla
hiperpotasemia.
Los adultos mayores tampoco toleran la proporción habitual de diuréticos. Las dosis iniciales de
diuréticos en estos pacientes son 25 mg de espironolactona con 20 mg de furosemida por vía oral
diariamente. Si eso no es suficiente, se pueden administrar 50 mg de espironolactona con 40 mg de
furosemida diariamente.
● Sugerimos que se evite la furosemida intravenosa a menos que no haya otra opción (p. Ej., Tejido
blando o edema pulmonar en un paciente que no toma nada por la boca) ( Grado 2C ). La furosemida
oral se absorbe bien en el contexto de la cirrosis, y la furosemida intravenosa puede causar una
reducción aguda de la función renal y puede conducir a una azotemia creciente que puede
enmascararse como síndrome hepatorrenal. (Ver 'Resistencia diurética' arriba.)
● Cuando se toma la decisión de comenzar o alterar el régimen de tratamiento, el médico necesita saber
si la decisión fue buena. Los pacientes deben ser reevaluados frecuentemente con pesos diarios en el
hospital o en casa. Para los pacientes ingresados en el hospital para el tratamiento de la ascitis, la
primera visita a la clínica debe ser de una a dos semanas después del alta. (Vea 'Monitorización del
paciente' arriba.)
https://www.uptodate.com/contents/ascites-in-adults-with-cirrhosis-initial-therapy/print?search=hypertension%20portal&source=search_result&… 10/21
● La restricción de sodio en la dieta y la terapia diurética son efectivas en aproximadamente el 90 por

ciento de los pacientes con cirrosis y ascitis. En pacientes que parecen ser diuréticos resistentes, es
importante excluir la falta de adherencia con la restricción de sodio en la dieta. (Ver 'Resistencia
diurética' arriba.)
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Tema 1256 Versión 29.0
GRÁFICOS
Recomendaciones de la Asociación Americana para el Estudio de Enfermedades

Hepáticas (AASLD) para el manejo de pacientes adultos con ascitis debido a
cirrosis
Evaluación y diagnóstico
Se debe realizar una paracentesis abdominal y se debe obtener líquido ascítico de pacientes hospitalizados y
ambulatorios con ascitis de aparición reciente clínicamente aparente.
Debido a que el sangrado es bastante poco común, no se recomienda el uso profiláctico de rutina de plasma
fresco congelado o plaquetas antes de la paracentesis.
Diagnóstico diferencial
La investigación inicial de laboratorio del líquido ascítico debe incluir un recuento de células de líquido ascítico y
un diferencial, una proteína total del líquido ascítico y un gradiente de albúmina de suero y ascitis (SAAG).
Si se sospecha una infección por líquido ascítico, el líquido ascítico debe cultivarse junto a la cama en frascos de
hemocultivo antes de iniciar el tratamiento con antibióticos.
Otros estudios sobre el líquido ascítico pueden ordenarse según la probabilidad de la enfermedad antes de la
prueba.
La prueba de suero para CA125 no es útil en el diagnóstico diferencial de ascitis. Su uso no está recomendado en
pacientes con ascitis de ningún tipo.
Tratamiento de la ascitis.
Los pacientes con ascitis que se cree que tienen un componente de alcohol en su lesión hepática deben
abstenerse del consumo de alcohol.
El baclofeno se puede administrar para reducir el deseo de alcohol y el consumo de alcohol en pacientes con
ascitis en el contexto de una enfermedad hepática alcohólica.
El tratamiento de primera línea para pacientes con cirrosis y ascitis consiste en una restricción de sodio (88 mmol
/ día [2000 mg / día]) y diuréticos (espironolactona oral con o sin furosemida oral).
La restricción de líquidos no es necesaria a menos que el sodio sérico sea inferior a 125 mmol / L.
Se debe realizar una paracentesis abdominal terapéutica inicial en pacientes con ascitis tensa. La restricción de
sodio y los diuréticos orales deben ser iniciados.
Los pacientes sensibles a los diuréticos deben tratarse preferiblemente con restricción de sodio y diuréticos orales
en lugar de paracentesis en serie.
El uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y bloqueadores de los receptores de angiotensina

puede ser perjudicial y debe considerarse cuidadosamente en cada paciente. Los pacientes en uno de estos
agentes requieren monitorización de la presión arterial y la función renal.
Se debe evitar el uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroides en pacientes con cirrosis y ascitis,
excepto en circunstancias especiales.
El trasplante de hígado debe considerarse en pacientes con cirrosis y ascitis.
Ascitis refractaria
Los pacientes con ascitis refractaria pueden tener una mayor mortalidad con bloqueadores beta. Los riesgos
frente a los beneficios de los bloqueadores beta deben sopesarse cuidadosamente en estos pacientes.
Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueadores de los receptores de angiotensina
deben evitarse en pacientes con ascitis refractaria.
Se ha demostrado que la midodrina oral mejora los resultados clínicos y la supervivencia en pacientes con ascitis
refractaria, y debe considerarse su uso.
Las paracentesis terapéuticas seriales son una opción de tratamiento para pacientes con ascitis refractaria.
La infusión de albúmina postparacentesis puede no ser necesaria para una paracentesis única de menos de 4 a 5
L.
Para paracentesis de gran volumen, se puede considerar una infusión de albúmina de 6 a 8 g / L de líquido
extraído.
La derivación para trasplante de hígado debe acelerarse en pacientes con ascitis refractaria.
La derivación de stent portasistémico intrahepático transyugular (TIPS) se puede considerar en pacientes

seleccionados apropiadamente que cumplan con criterios similares a los de los ensayos aleatorios publicados.
La derivación peritoneovenosa, realizada por un cirujano experimentado con esta técnica, debe considerarse para
pacientes con ascitis refractaria que no son candidatos para paracentesis, trasplante o TIPS.
Síndrome hepatorenal
Los biomarcadores urinarios, como la lipocalina asociada a la gelatinasa de neutrófilos, pueden ayudar en el
diagnóstico diferencial de azotemia en pacientes con cirrosis.
La infusión de albúmina más la administración de fármacos vasoactivos como octreotide y midodrine se deben
considerar en el tratamiento del síndrome hepatorrenal tipo I.
La infusión de albúmina más la administración de norepinefrina deben considerarse en el tratamiento del

síndrome hepatorrenal tipo I cuando el paciente se encuentra en la unidad de cuidados intensivos.
Los pacientes con cirrosis, ascitis y síndrome hepatorrenal tipo I o II deben tener una referencia expedita para el
trasplante de hígado.
Peritonitis bacteriana espontánea (PAS)
Los pacientes con ascitis ingresados en el hospital deben someterse a paracentesis abdominal. La paracentesis
debe repetirse en pacientes (ya sea en el hospital o no) que presenten signos o síntomas o anormalidades de
laboratorio sugestivas de infección (por ejemplo, dolor o sensibilidad abdominal, fiebre, encefalopatía,
insuficiencia renal, acidosis o leucocitosis periférica).
3 9
Los pacientes con recuentos de PMN de líquido ascítico ≥250 células / mm (0.25 X 10 / L) deben recibir un
tratamiento antibiótico empírico, por ejemplo, una cefalosporina intravenosa de tercera generación,
preferiblemente cefotaxima 2 g cada 8 horas.
La ofloxacina oral (400 mg dos veces al día) puede considerarse un sustituto de la cefotaxima intravenosa en
pacientes hospitalizados sin exposición previa a quinolonas, vómitos, shock, encefalopatía hepática de grado II (o
superior) o creatinina sérica> 3 mg / dL.
3
Los pacientes con recuentos de leucocitos polimorfonucleares (PMN) en líquido ascítico <250 células / mm
9
(0.25 X 10 / L) y signos o síntomas de infección (temperatura> 100 ° F o dolor abdominal o sensibilidad)
también deben recibir tratamiento antibiótico empírico, por ejemplo , cefotaxima intravenosa 2 g cada 8 horas,
mientras se esperan los resultados de los cultivos.
Cuando se descubre que el líquido ascítico de un paciente con cirrosis tiene un recuento de PMN ≥250 células /
3 9
mm (0.25 X 10 / L) y existe una alta sospecha de peritonitis secundaria, también debe analizarse la proteína
total, LDH. glucosa, tinción de Gram, antígeno carcinoembrionario y fosfatasa alcalina para ayudar a distinguir la
PBE de la peritonitis secundaria. También se debe realizar una tomografía computarizada.
3 9
Los pacientes con PMN de líquido ascítico cuentan con ≥250 células / mm (0.25 X 10 / L) en un entorno
nosocomial y / o exposición reciente a antibióticos betalactámicos y / o cultivo de un organismo (s) atípico (s) o
una respuesta clínica atípica a el tratamiento debe someterse a una paracentesis de seguimiento después de 48
horas de tratamiento para evaluar la respuesta en el recuento y el cultivo de PMN.
3 9
Los pacientes con PMN de líquido ascítico cuentan con ≥250 células / mm (0.25 X 10 / L) y sospecha clínica
de PAS, que también tienen una creatinina sérica> 1 mg / dL, nitrógeno ureico en sangre> 30 mg / dl o
bilirrubina total > 4 mg / dL debe recibir 1.5 g de albúmina / kg de peso corporal dentro de las 6 horas de
detección y 1.0 g / kg en el tercer día.
Prevención de la peritonitis bacteriana espontánea.
Se debe administrar ceftriaxona intravenosa durante siete días o norfloxacina dos veces al día durante siete días
para prevenir infecciones bacterianas en pacientes con cirrosis y hemorragia gastrointestinal.
Los pacientes que han sobrevivido a un episodio de SBP deben recibir profilaxis a largo plazo con norfloxacina
diaria (o trimetoprim / sulfametoxazol) porque esta es la indicación más confiable para la profilaxis ambulatoria a
largo plazo.
En pacientes con cirrosis y ascitis pero sin hemorragia gastrointestinal, el uso prolongado de norfloxacina (o
trimetoprima / sulfametasoxazol) puede justificarse si la proteína del líquido ascítico <1.5 g / dL y al menos uno
de los siguientes está presente: creatinina sérica ≥1.2 mg / dL, nitrógeno ureico en sangre ≥25 mg / dL, sodio
sérico ≤130 mEq / L, o Child-Pugh ≥9 puntos con bilirrubina ≥3 mg / dL.
La dosificación intermitente de antibióticos para prevenir infecciones bacterianas puede ser inferior a la
dosificación diaria (debido al desarrollo de resistencia bacteriana) y, por lo tanto, se debe usar una dosificación
diaria.
Hidrotórax hepático
La inserción de un tubo torácico está contraindicada en pacientes con hidrotórax hepático.
La terapia de primera línea del hidrotórax hepático consiste en una restricción de sodio en la dieta y diuréticos.
Los TIPS se pueden considerar como un tratamiento de segunda línea para el hidrotórax hepático una vez que se
vuelva refractario a la restricción de sodio y los diuréticos.
Consideraciones adicionales
Los riesgos frente a los beneficios de la reparación de la hernia se deben sopesar cuidadosamente en pacientes
con cirrosis y ascitis. La reparación electiva se puede realizar durante o después del trasplante de hígado.
La reparación electiva de una hernia en un paciente con cirrosis se realiza mejor después de que la ascitis se
haya controlado con tratamiento médico, se haya optimizado el estado general del paciente y se utilice un
enfoque multidisciplinario con consideración de los TIPS perioperatorios.
La reparación de emergencia de una hernia umbilical estrangulada o perforada la realiza mejor un cirujano con
experiencia en el cuidado de pacientes con cirrosis.
La celulitis puede explicar el dolor y la fiebre en pacientes con cirrosis y ascitis, y debe tratarse con diuréticos y
antibióticos.
Debe evitarse la colocación de tubos de gastrostomía endoscópica percutánea en pacientes con cirrosis y ascitis.
Datos de: Runyon BA. Manejo de pacientes adultos con ascitis debido a cirrosis: Actualización 2012.
http://www.aasld.org/sites/default/files/guideline_documents/adultascitesenhanced.pdf (Consultado el 26 de abril de
2013).
Gráfico 70375 Versión 5.0
Evaluación y tratamiento inicial de un paciente con

cirrosis y ascitis.
ECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; BRA: bloqueadores

del receptor de la angiotensina II; AINE: antiinflamatorio no esteroideo.
Fuente: Runyon B. Manejo de pacientes adultos con ascitis debido a cirrosis:

Actualización de 2012. Guía de práctica de AASLD (febrero de 2013). Disponible en:
http://www.aasld.org/practiceguidelines/Pages/default.aspx .
Gráfico 77152 Versión 4.0
Dieta baja en sodio
Graphic 51602 Versión 2.0
Dieta baja en sodio (continuación)
Alimentos para elegir Los alimentos que deben evitarse
Panes
Panes integrales, muffins Galletas, mezclas preparadas (panqueques, panecillos, pan de maíz)
ingleses, bagels.
Cereales:
Cereales calientes cocidos (no Cereales calientes instantáneos, muchos cereales fríos en caja.
instantáneos), como harina de
avena, crema de trigo, arroz o
farina; trigo inflado Arroz
inflado; trigo triturado
Galletas y aperitivos:
Todas las galletas sin sal y Galletas saladas y bocadillos (papas fritas, pretzels, palomitas de maíz),
bocadillos, mantequilla de maní mantequilla de maní regular, salsas preparadas, nueces o semillas saladas
sin sal, nueces o semillas sin
sal
Pasta, arroz y papas:
Cualquier tipo de pasta; papas; Mezcla de macarrones con queso; Mezclas de arroz, fideos o espaguetis;
arroz blanco o marrón espaguetis enlatados lasaña congelada papas instantáneas mezclas de papas
sazonadas
Frijoles y guisantes secos
Cualquier frijol o guisante seco Frijoles o guisantes preparados con jamón, tocino, salmón o grasa de tocino;
sin aderezar. todos los frijoles enlatados
Carnes y alternativas:
Carne de res, aves y pescado Carnes, aves o pescados salados, ahumados, enlatados, condimentados y
frescos o congelados; atún y curados; tocino; jamón; chorizo; fiambres perros calientes carne, pescado o
salmón enlatado bajo en sodio; aves de corral congelados; comida congelada; Pizza
huevos
Frutas y vegetales:
Cualquier fruta fresca, Vegetales enlatados y jugos de vegetales, salsa de tomate regular y pasta de
congelada o enlatada, cualquier tomate, aceitunas, encurtidos, condimentos, chucrut, vegetales congelados en
verdura fresca o congelada sin mantequilla o salsas, frutas cristalizadas y glaseadas, cerezas maraschino,
salsa, verduras enlatadas sin frutas secadas con sulfito de sodio.
sal, salsa o pasta de tomate
baja en sal
Productos lácteos:
Leche, crema, crema agria, Suero de leche, leche de chocolate procesada en Holanda, rebanadas de queso
crema no láctea, yogur, queso procesadas y untables, queso procesado, requesón, queso envejecido o
cottage bajo en sodio, queso natural
bajo en sodio
Grasas y aceites:
Aceites vegetales (oliva, canola, Ensaladas preparadas, tocino, cerdo salado, dorso grueso, mantequilla salada
maíz, maní), mantequilla sin sal o margarina
o margarina
Sopas:
Sopas sin sal y cubos de caldo Sopas, guisos, caldos o caldos regulares enlatados o preparados; Sopas
bajos en sodio, caldo sin sal, envasadas y congeladas
sopa casera sin sal agregada
Postres:
Gelatina, sorbete, pudín, Productos horneados envasados

helado, productos horneados
sin sal, azúcar, miel,
mermelada, jalea, mermelada,
jarabe
Bebidas:
Café, té, refrescos, bebidas con Agua ablandada Bebidas carbonatadas con sodio o sal añadidas; jugo de
sabor a frutas, jugo de tomate tomate regular (V-8); preguntar por bebidas alcohólicas
bajo en sal, cualquier jugo de
fruta
Condimentos:
Hierbas frescas y secas; jugo Sal de mesa, sal lite, cubitos de caldo, extracto de carne, condimento para
de limon; mostaza baja en sal, tacos, salsa Worcestershire, salsa tártara, salsa de tomate, salsa de chile,
vinagre, salsa tabasco; ketchup jerez y vino, sal de cebolla, mostaza, sal de ajo, salsa de soja, tamari, aderezo
bajo o sin sal; Mezclas de o ablandador de carne, filete y salsa barbacoa, sal sazonada, glutamato
condimentos que no contienen monosódico (MSG), cacao procesado holandés
sal.
Gráfico 63387 versión 1.0
Divulgaciones del contribuyente

José Such, MD, PhD No hay nada que divulgar Bruce A Runyon, MD Nada que divulgar Keith D
Lindor, MD Nada que revelar Kristen M Robson, MD, MBA, FACG Nada que revelar
Las revelaciones de los contribuyentes son revisadas para los conflictos de interés por el grupo editorial.
Cuando se encuentran, estos se abordan examinando un proceso de revisión multinivel y los requisitos para
que se proporcionen referencias que respalden el contenido. El contenido apropiadamente referenciado es
requerido por todos los autores y debe cumplir con los estándares de evidencia UpToDate.
Política de conflicto de intereses.

Ascites in Adults With Cirrhosis - Initial Therapy - UpToDate

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2/12/2018 Ascites in adults with cirrhosis: Initial therapy - UpToDate

Reimpresión oficial de UpToDate ®

Ascitis en adultos con cirrosis: tratamiento inicial

Autores: José Such, MD, PhD, Bruce A Runyon, MD

● Reducciones en el riesgo de celulitis y de formación de hernias de la pared abdominal o rotura

● Reducción de la cantidad de energía gastada para calentar el fluido ascítico.

● Pacientes con cirrosis descompensada de hepatitis B

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Pasta, arroz y papas:

Frijoles y guisantes secos

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Gelatina, sorbete, pudín, Productos horneados envasados

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