PROCESOS SANITARIOS CEDE SUP.PRACT.COD.DOC.

CODIFICACIÓN DE UN DOCUMENTO-TIPO (HISTORIA

CLÍNICA, ETC.) BASÁNDOSE EN UNA NORMA CONCRETA

1.- INTRODUCCIÓN: 2
2.- LA HISTORIA CLÍNICA: 2
3.- EL SERVICIO DE ARCHIVO DE HISTORIAS
CLÍNICAS: 3
3.1.- GENERACIÓN DE BASES DE DATOS DE HISTORIAS
CLÍNICAS: 3
3.2.- GENERACIÓN DE BASES DE DATOS DOCUMENTALES: 4
3.3.- ENCRIPTACIÓN DE DETERMINADOS DATOS MEDIANTE
CÓDIGOS: 4
4.- LA CLASIFICACIÓN "CIE-9-MC": 4
4.1.- ESTRUCTURA DE LOS CÓDIGOS DE LA CIE-9-MC: 5
4.2.- CONVENCIONES DE LA CIE-9-MC: 5
4.3.- NORMAS PARA UNA CORRECTA APLICACIÓN DE LA
CIE-9-MC: 6
4.4.- ALGUNOS EJEMPLOS DEL ÍNDICE ALFABÉTICO: 7
4.5.- EJEMPLOS DE LA LISTA TABULAR DE ENFERMEDADES Y
LESIpNES: 8
4.6.- ÍNDICE ALFABÉTICO DE PROCEDIMIENTOS: 9
4.8.- LISTA TABULAR DE PROCEDIMIENTOS: 10
5.- EJEMPLIFICACIONES: u
6.- BIBLIOGRAFÍA: 14

CENTRO DE DOCUMENTA CIÓN DE ESTUDIOS Y OPOSICIONES

C/CARTAGENA, 129 - TELS. 6$43994- 28002 MADRID
 SUR PRÁCT. COD. DOC. 2 CEDE PROCESOS SANITARIOS

1.-INTRODUCCIÓN:

Uno de los mayores problemas que tiene que afrontar el archivo de documentación clínica es
su codificación, de tal forma que esté disponible para posteriores usos, tanto del clínico que ha
atendido un caso concreto, como de otros clínicos. Cada centro sanitario (hospital, equipo de
atención primaria, etc.), ha hecho sus propuestas de codificación, de lo cual han surgido
distintas normas, cada una con sus ventajas e inconvenientes, que se han venido aplicando en
los distintos centros asistenciales. Por otra parte, el ejercicio de la medicina privada ha hecho
que cada facultativo genere su propia documentación (en las consultas privadas), adaptadas a
las necesidades de su especialidad.

La Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-9-MC) establece un sistema de

codificación, bastante complicado y farragoso, que es el que se está utilizando actualmente
para obtener de las historias clínicas, tanto en lo que respecta a diagnósticos como a
procedimientos diagnósticos y terapéuticos, unos códigos resumidos que permitan la
tabulación de la información para su posterior consulta y estudio.

2.- LA HISTORIA CLÍNICA:

La historia clínica fue creada por Hipócrates1 que vio la necesidad de estructurar y
sistematizar el estudio de las enfermedades. En la actualidad la historia clínica se considera
como un documento sanitario en el que se reflejan los aspectos médico-sanitarios de la
enfermedad, los aspectos sociales y la evolución. Este documento, cuya privacidad debe
mantenerse a toda costa, es un elemento de estudio imprescindible y, con las modernas
técnicas de tratamiento estadístico de la información, permite hacer estudios epidemiológicos
de gran magnitud.

La historia clínica se estructura, con carácter general, en los siguientes apartados:

tí* Historia actual:

Antecedentes personales y familiares.
Antecedentes médicos.
Antecedentes quirúrgicos,
Contacto con tóxicos, animales, drogas, etc.
& Anamnesis por apartados.
& Exploración.
Cr* Impresión diagnóstica, diagnóstico diferencial.
& Pruebas complementarias.
& Diagnóstico definitivo.
& Tratamiento.
& Evolución.

No obstante, la especificidad de ciertos servicios permite la modificación de las historias

clínicas, introduciendo determinados componentes, o eliminando otros, de tal forma que sea
1 Médico y filósofo griego que vivió cuatrocientos años A.C.

CENTRO DE DOCUMENTACIÓN DE ESTUDIOS Y OPOSICIONES

C/CARTAGENA, 129 - TELS. 564 39 94 - 28002 MADRID
PROCESOS SANITARIOS CEDE SUR PRÁCT. COD. DOC. 3

un documento útil al servicio de que se trate. Por ejemplo, no podrá ser igual la estructura de
un Historial clínico de un servicio de Oftalmología, que la de un servicio de Ginecología, por
supuesto manteniendo la estructura básica.

3.- EL SERVICIO DE ARCHIVO DE HISTORIAS CLÍNICAS:

En todos los centros sanitarios existe un servicio de archivo de historias clínicas en el cual se
custodia la historia clínica de cada paciente, junto con los resultados de las pruebas
complementarias, debiendo tener siempre presente que la historia clínica es un documento
confidencial y que por tanto sólo puede estar disponible para el personal sanitario que
atiende directamente al paciente y para la autoridad judicial si así lo requiere.

El archivo de historiales clínicos constituye un verdadero problema es hospitales

grandes, puesto que genera un tremendo volumen de información, ocupando gran espacio.
Veámoslo con un ejemplo:

Una historia clínica promedio contiene 10 páginas de texto, 2 electrocardiogramas, 18 vales de resultados de
laboratorio y 6 radiografías. Si consideramos un hospital de 500 camas, con una estancia promedio de 6 días por
cada enfermo, resulta que, a lo largo de un año (365 días), cada cama es ocupada por 60,83 enfermos, lo que
significa que en dicho hospital se generan 30.416,7 historias anuales. Si consideramos un archivo de 10 años, entre
todos los historiales tendremos:

3.004.167 páginas de texto.

608.33 7 electrocardiogramas.
1
3.650.004 vales de laboratorio.

1,825.002 radiografías.
L_
Como podemos ver, se trata de un tremendo volumen de información para almacenar.

En !a actualidad el archivo de historiales pasa por la infomiatización de los mismos, ío cual

reduce notablemente el espacio físico acumulado, y para ello se usan diversos procedimientos:

3.1.- GENERACIÓN DE BASES DE DATOS DE HISTORIAS CLÍNICAS:

Se trata del uso de programes de ordenador del tipo de base de datos relaciónales en los
cuales cada paciente constituye un registro único, del cual pueden "colgar" diversos actos
médicos o intervenciones que forman parte de su historia clínica. Esto permite la unificación
en la estructura de la información para todos los servicios del hospital.

CENTRO DE DOCUMENTA CIÓN DE ESTUDIOS Y OPOSICIONES

C/CARTAGENA, 129 - TELS. 5643994- 28002 MADRID
 SUR PRACT. COD. DOC. 4 CEDE PROCESOS SANITARIOS

3.2.- GENERACIÓN DE BASES DE DATOS DOCUMENTALES:

Este tipo de bases de datos almacenan los documentos escritos a mano, o en impresos
preformateados, como un archivo de imagen, de modo similar a como lo hacen las bibliotecas.
Un ejemplo de este tipo de programas es DOCUMAGIX.

Tiene la ventaja de que se pueden incluir las imágenes de radiografías, ecografías,

electros, etc., pero el inconveniente de que el manejo de información por parte del ordenador
resulta más lento y complicado. Aún así es la única opción para informatizar historias clínicas
antiguas.

3.3.- ENCRIPTACEÓN DE DETERMINADOS DATOS MEDIANTE CÓDIGOS:

Algunos datos pueden

comprimirse
generando distintos
tipos de códigos de
*28A31/95-M-SOG-97/4102*
barras en los cuales,
en un pequeño
espacio, se puede
concentrar gran cantidad de información. La lectura se hace mediante los correspondientes
aparatos lectores de códigos lo cual simplifica enormemente el tratamiento de la información.
En la imagen de ejemplo podemos contemplar un código de barras en el cual se incluye la
fecha de nacimiento de un paciente, de sexo femenino, ingresado en el servicio de Obstetricia
y Ginecología y cuya historia es la número 4102 del año 1997. Bastará con pasar el lector por
ese código para que el historial clínico quede perfectamente localizado.

Modernamente los códigos de barras se han ampliado, formando verdadera imágenes

de manchas que pueden contener gran cantidad de información, tal y como podemos ver en
cualquier receta que se nos expida en un consultorio de la Seguridad Social.

4.- LA CLASIFICACIÓN "CIE-9-MC":

Las siglas se corresponden con la Clasificación Internacional de Enfermedades, 9a revisión

Modificación Clínica. Antes de continuar, advertimos al opositor que esta clasificación va a
ser sometida a una nueva revisión cuya publicación está prevista para Enero del año 2000, por
lo que sugerimos soliciten información actualizada al Ministerio de Sanidad y Consumo2 a
partir de esa fecha.

Esta clasificación contiene los siguientes elementos:

tí^ Lista tabular de enfermedades. Categorías 001 a 999.

& Clasificación suplementaria de factores que influyen en el estado de salud y
contacto con los servicios sanitarios. Categorías V01 a V82.
2 Centro de Publicaciones -Secretaría General Técnica del Ministerio de Sanidad y Consumo - Paseo del Prado, 18 - C.P.
28071 Madrid - Teléfono 915961000

CENTRO DE DOCUMENTACIÓN DE ESTUDIOS Y OPOSICIONES

C/CARTAGENA, 129 - TELS. 5943994- 28002 MADRID
PROCESOS SANITARIOS CEDE SUP. PRÁCT. COD. DOC. 5

& Clasificación suplementaria de causas externas de lesiones y envenenamientos.

Categorías ESOO a E999.
& Apéndices:
*f Morfología de las neoplasias. Categorías M8QQQ a M997O
¿f Glosario de trastornos mentales.
j*f Clasificación de medicamentos según el número de lista del
Servicio de Fórmulas de los hospitales americanos (AHFS) y
sus equivalente de la CIE-9-MC.
¿f Clasificación de los accidentes industriales de acuerdo con la
causa.
& Lista de categorías de tres dígitos.

4.1.- ESTRUCTURA DE LOS CÓDIGOS DE LA CIE-9-MC:

La clasificación CIE-9-MC está dividida en capítulos; cada capítulo se divide en secciones;

cada sección se divide en categorías; cada categoría se divide en subcategorías y por último
cada subcategoría se divide en subclasificaciones. Para clasificar un concepto se asignará el
código de mayor nivel de especificidad, de acuerdo al siguiente cuadro:

TIPODE
CATEGORÍA SUBCATEGORÍA StJBCLASIIlCACIÓN
CLASIFICACIÓN
000-999 XXX xxx.x xxx.xx
V01-V82 vxx vxx.x vxx.xx
E800-E999 - _ -
01-99 XX. X xx.xx

4.2.- CONVENCIONES DE LA CIE-9-MC:

Para aplicar correctamente la clasificación debemos seguir una serie de convenciones de

nomenclatura y concepto. Estas convenciones son:

& Término principal: Se encuentran recogidos en un índice alfabético y se

corresponden con el dato identificativo principal de la enfermedad.
tí^ Términos modificadores: Son aquellos subtérminos situados tras el término
principal que deberán se considerados para la asignación del código. Pueden ser
de dos tipos:
£? Modificadores esenciales: Aparecen bajo el término principal y
determinan el código a asignar.
£? Modificadores no esenciales: Aparecen entre paréntesis tras un
término principal, o un subtérmino, y dan información
adicional sin modificar la asignación del código.
& Codificación múltiple: Se entiende por codificación múltiple la necesidad de
asignar más de un código a una expresión diagnóstica. Se llamará código principal
al que deba situarse en primera posición y códigos asociados a los que se añadan
para un correcta clasificación. Estos últimos se encontrarán escritos en letra itálica
y entre corchetes.

CENTRO DE DOCUMENTA CION DE ESTUDIOS Y OPOSICIONES

C/CARTAGENA, 129 - TELS. 664 39 94 - 28002 MADRID
 SUP.PRACT.COD.DOC. 6 CEDE PROCESOS SANITARIOS

4,3.- NORMAS PARA UNA CORRECTA APLICACIÓN DE LA C1E-9-MC:

Pueden resumirse en el siguiente cuadro:

TRATAMIENTO DE 1A HISTORIA CLÍNICA

Indización del episodio asistencial

Locaüzación del termina clave en expresión diagnóstica/procedimiento

USO DEL ÍNDICE ALFABÉTICO 0E XA OT-9*MC

Localización del término prinicipaí, en negrita, en el índice alfabético de la CIE-9-MC

Analizar las notas contenidas en un recuadro
Leer los modificadores no esenciales
Analizar los modificadores esenciales que se adecúen a la expresión diagnóstic/procedimiento
alcanzando siempre el máximo nivel de especificidad
Seguir las referencias cruzadas
Selección del código adecuado

USO DE LA LISTA TABULAR DE ¿A:.CÍÍ-!N«C

Búsqueda del código seleccionado en la lista tabular

Lectura de las notas de capítulo/sección/categorías/códigos correspondientes y cualquier otra
instrucción
Asignación definitiva del código

En este esquema de actuación es íundamental la primera parte, especialmente en lo que se

refiere a:

& Indización del episodio asistencial: El objetivo es conocer los elementos

necesarios para identificar su contenido. En base a ello conoceremos:
*í Diagnóstico principal: Aquella afección que después del
estudio necesario se establece que fue la calusa de inreso en el
hospital, de acuerdo con el criterio del servicio clínico o del
facultativo que atendió al enfermo. Si durante la estancia del
paciente aparecieran otras afecciones independientes se
consignarán como diagnósticos secundarios.
& Diagnósticos secundarios: Aquellos diagnósticos que, no siendo
el principal, coexistan con él en el momento de ingreso o se
desarrollen durante la estancia hospitalaria, e influyan en la
duración de la misma o en el tratamiento administrado. Deben
excluirse los diagnósticos relacionados con un episodio
anterior que no afecten al ingreso actual.
& Identificación del término clave en la expresión diagnóstica: Será aquella
palabra que sirva para acceder al índice alfabético. Se buscará la correspondencia
del término clave con un término prinicpal del índice alfabético.

CENTRO DE DOCUMENTACIÓN DE ESTUDIOS Y OPOSICIONES

C/CARTAGENA, 129 • TELS. 5643994- 28002 MADRID
PROCESOS SANITARIOS CEDE SUP. PRACT. COD. DOC. 7

4.4.- ALGUNOS EJEMPLOS DEL ÍNDICE ALFABÉTICO:

El índice alfabético es enorme, y sufre variaciones constantes que pueden consultarse en la

comisión técnica que al efecto existe en el Ministerio de Sanidad y Consumo.En este índice
figuran todas las patologías y acciones con su correspondiente código. En los siguientes
ejemplos tenemos algunas de las actualizaciones publicadas a fecha Septiembre de 1999 por la
comisión técnica del M.S.A.

VOLUMEN 2
ÍNDICE ALFABÉTICO DE ENFERMEDADES
Revisar Abandono (niño) (recién nacido) 995.52
Añadir-adulto 995.84
Revisar - durante o después del nacimiento 995.52
Borrar - persona especificada salvo niño 995.81
Revisar Abandono (niño) (recién nacido) NCOC 995.52
Añadir-adulto 995.84
Borrar - cuando afecta a padre(s) o familia V61.21
Revisar - durante o después del nacimiento 995.52
Borrar - - cuando afecta a padreas) o familia V61.21
Borrar - persona especificada salvo niño 995.81
Abdomen, abdominal...
Revisar - obstipum 756.79
Revisar - síndrome de deficiencia muscular 756.79
Aberrante ....
Revisar - testículo (descenso) 752.51
Aberratio
Revisar - testis 752.51
Añadir Abionarcia 780.79
Abrasión...
Añadir - córnea 918.1
Absceso...
Revisar - herida operatoria 998.59
- intraabdominal
Revisar - - postoperatorio 998.59
- peritoneo, peritoneal ....
Revisar - - postoperatorio 998.59
Revisar - punto de sutura 998.59
- subfrénico - véase además Absceso, peritoneo, postoperatorio 998 5
Añadir - - postoperatorio 998.59
Absorción...
Revisar - fármacos NCOC (véase además Reacción, droga o fármaco) 995.2
Abstinencia....
Revisar - alcohol 291.81
Deterioro
- cuerpo..
Borrar - epiléptico 294.1
- discriminación auditiva...
Revirar - epiléptico 345.9 [294.1]

CENTRO DE DOCUMENTACIÓN DE ESTUDIOS Y OPOSICIONES

C/CARTAGENA, 129 - TELS. 5643994- 28002 MADRID
 SUP. PRÁCT. COD. DOC. 8 CEDE PROCESOS SANfTARIOS

Diabetes, diabético...
'•-r¡íí! - ',_\vtp!co¡' /•:( siftui-etitc $tthckt-'iij¡cQ£íáii n'c tiiiñiío dígilo con la categoría 250;
íí Tipf> !! ¡no imi'.líuo-íiupa'.dicnte] //(/.v i)^ / \'JÍ')¡ ¡inicio ¿a ¿jth<i!¡i/ o no a^^ciftcciilo. no
indictííia toir,i> incontrolada
' I'uio ! Ihiftili'tío-Jcp&iíUt.'íiíej ¡ñpo L-\ ¡fipojuven.ii}, no indicada como incoiiírolaíia
i'-evis.-.r J Tipo ¡I¡no injuiUiío-^icptíficiiefífii:} ffifto D\-í\!D¡ ¡inicin cu cimlloj o no ¿specijicíido,
Ticonn-ttlada
RcviSíii .' Tipo I fimvímo-<í<!p&ufái?ni$j ftipci DMIDj [tipo juvenilj, incontrolada
Revisar - edema macular 250.5 [362.01]
- retina
Revisar - - edema 250.5 [362.83]
Diarrea, diarreica
Borrar - crónica 558.9
Borrar - - ulcerativa (véase además Colitis, ulcerosa) 556.9
Diastasis
-recto ...
Revisar - - congénita 756.79
Revisar Difalo 752.69
Dificultad
- alimentación...
Añadir - - de amamantamiento 676,8
Añadir Dificultades para amamantar 676.8
Dilatación
Revisar - ano 564.89
Revisar - ciego 564.89
Revisar - duodeno 564.89
Revisar - esfínter del ano 564.89
Revisar - íleon 564.89
Revisar - recto 564.89
- uréter...
Revisar - - congénita 753.20

4.5.- EJEMPLOS DE LA LISTA TABULAR DE ENFERMEDADES Y LESIONES:

Al igual que ocurría con el índice alfabético, la lista tabular utilizada para la codificación está
sometida a modificacione por la Unidad Técnica CIE-9-MC del Ministerio de Sanidad y
Consumo. El siguiente es un ejemplo de modificaciones y actualizaciones:

LISTA TABULAR DE ENFERMEDADES Y LESIONES

ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS
( 001 - 139 )
005 Otras intoxicaciones alimenticias (bacterianas)
005.8 Otras intoxicaciones alimenticias bacterianas
Borrar Intoxicaciones alimenticias producidas por el Bacillus cereus
005.89 Intoxicación alimenticia por otras bacterias
Añadir Intoxicaciones alimenticias producidas por él
Bacillus cereus
007 Otras enfermedades intestinales protozoarías
Nuevo código 007.4 Críptosporidiosis

CENTRO DE DOCUMENTACIÓN DE ESTUDIOS Y OPOSICIONES

C/CARTAGENA, 129 - TELS. 5643994- 28002 MADRID
 PROCESOS SANITARIOS CEDE SUP. PRÁCT. COD. DOC. 9

031 Otras enfermedades micobacteríanas

Nuevo código 031.2 Diseminadas
Complejo avium-intracelular micobacterias diseminadas (DMAC)
Complejo avium-intracelular micobacterias bacteriemia (MAC)
038 Septicemia
038.1 Septicemia por estafilococos
Nuevo código 038.10 Septicemia por estafilococos, sin especificar
Nuevo código 038.11 Septicemia por estafilococo aureus
Nuevo código 038.19 Otras septicemias por estafilococos
041 Infección bacteriana en enfermedades clasificadas bajo otros
conceptos y las de sitio no especificado
041.0 Estreptococos
Revisar 041.04 Grupo D (Enterococos)
078 Otras enfermedades causadas por virus y Chlamydias
078.1 Verrugas virales
Añadir Verrugas virales causadas por el papiíomavirus humano.

4.6.- ÍNDICE ALFABÉTICO DE PROCEDIMIENTOS:

Al igual que con las entidades clínicas los procedimientos se encuentran adecuadamente
codificados . Veamos un ejemplo de códigos y actualizaciones del índice alfabético de
procedimientos:

ÍNDICE ALFABÉTICO DE PROCEDIMIENTOS

AÑOS 96-97-98
Añadir Abciximab, infusión 99.20
Ablación
Añadir - endometrial (histeroscópica) 68.23
- pituitaria 07.69
- -por
Revisar - - - cobalto-60 92.32
Revisar haz de protones (pico de Bragg) 92.33
Abrasión
Revisar - superficie epicárdica 36.39
Administración (de) - véase además Inyección
- vacuna - véase además Vacunación
Revisar - - sarampión, parotiditis, rubéola (MMR) 99.48
Añadir Amnioinfusión 75.37
Anastomosis
Añadir - arteria abdominal-arteria coronaria 36.17
Añadir - arteria gastroepiploica (a)
- - arteria coronaria 36.17
Añadir - arteria radial 36.19
- trompa de Falopio 66.73
Añadir - - mediante reanastomosis 66.79
Angioplastia (láser) - véase además Reparación, vaso sanguíneo
- transluminal percutánea (balón) (un solo vaso)

CENTRO DE DOCUMENTACIÓN DE ESTUDIOS Y OPOSICIONES

C/CARTAGENA, 129 - TELS. 6643994- 28002 MADRID
 SUP. PRÁCT. COD. DOC. 10 CEDE PROCESOS SANITARIOS

Revisar (con stent) (con stent injertado) 39.50

Revisar Apendectomía (con drenaje) 47.09
Revisar - incidental 47.19
Añadir - - laparoscópica 47.11
Añadir - laparoscópica 47.01
Revisar Apendicectomía (con drenaje) 47.09
Revisar - incidental 47.19
Añadir - - laparoscópica 47.11
Añadir - laparoscópica 47.01
Revisar Apendicólisis 54.59
Revisar - con apendectomia 47.01, 47.09
Añadir - laparoscópica 54.51

4.8.- LISTA TABULAR DE PROCEDIMIENTOS:

Ejemplos de codificación y modificaciones:

LISTA TABULAR DE PROCEDIMIENTOS

Revisar 11.71 Queratomileusis
34.04 Inserción de catéter intercostal para drenaje
Añadir Tubo torácico
Añadir Revisión de catéter intercostal (tubo torácico)
(con lisis de adherencias)
36.04 Infusión arterial intracoronaría de trombolíticos
Revisar Excluye; aquella administrada deforma intravenosa
(infusión IV) (99.29):
inhibidor plaquetario (99.20)
agente trombolítico (99.10)
Nuevo código 36.17 Anastomosis de la arteria coronaria abdominal
Anastomosis:
arteria gastroepiploica a la arteria coronaria
36.3 Otra revascularización cardiaca
Borrar Abrasión de epicardio
Cardioomentopexia
Espolvoreado intrapericárdico
Injerto miocárdico:
epiplon
grasa mediastínica
músculos pectorales
Nuevo código 36.31 Revascularización transmiocárdica con tórax abierto
Nuevo código 36.32 Otra revascularización transmiocárdica
Revascularización transmiocárdica percutánea
Revascularización transmiocárdica toracoscópica
Nuevo código 36.39 Otra revascularización del corazón
Abrasión de epicardio
Cardioomentopexia
Espolvoreado intrapericárdico

CENTRO DE DOCUMENTACIÓN DE ESTUDIOS Y OPOSICIONES

C/CARTAGENA, 129 - TELS. 5943994- 28002 MADRID
 PROCESOS SANITARIOS CEDE SUP. PRACT. COD. DOC. 11

Injerto miocárdico:
epiplon
grasa mediastínica
músculos pectorales
37 Otras operaciones sobre corazón y pericardio
Añadir Codificar además cualquier inyección o infusión de inhibidor plaquetario (99.20).

5.- EJEMPLIFICACIONES:

El opositor al cual se le proponga alguno de estos ejercicios prácticos, contará con los índices
alfabéticos y tabulares correspondientes. Le sugerimos siga detalladamente el procedimiento
expresado en forma de cuadro que se ha indicado en la página 6 teniendo en cuenta, como se
verá en los siguientes ejemplos, que a veces resulta poco clara la codificación, o bien es
posible que algún acto o procedimiento no tenga que codificarse.

EJEMPLIFICACIONES:

(P Se traslada enfermo por prematuridad, nalgas y no tener UVI neonatal.

^r Si se refiere a la madre, como traslado antes del parto los códigos serian:
652,23 (nalgas)y 644.03 (prematuridad).

& Si se refiere al niño ya nacido los códigos serían: 765. Ix (prematuridad) y

763.0 (nalgas).

& Se solicita cariotipo de la pareja. :El código es el V26.3.

Niño hospitalizado: nos remitimos al Manual de Usuario. Apartado 6) del punto

5.11.

j& Sugerimos la posibilidad de utilizar el código V20.1 como diagnóstico

principal, para identificar a los recién nacidos sanos que ingresan al
reingresar su madre durante el puerperio inmediato. Actualmente estos
casos se identifican con el código V65.0, figurando como "acompañante
sano de persona enferma, huéspeda interno", lo que no se ajusta del todo a
la realidad, ya que el R.N. recibe evidentemente cuidados, como reflejaría
el código V20.1.
AÍ La utilización del código V20.1 está indicada para aquellos casos de niños
atendidos en instituciones que no son hospitales de agudos, cuando existen
problemas de cuidados en su domicilio.
& El código V65.0 se deberá utilizar cuando el niño acompaña a su madre
enferma ingresada en el hospital.

CENTRO DE DOCUMENTA CIÓN DE ESTUDIOS Y OPOSICIONES

C/CARTAGENA, 129 - TELS. 564 39 94- 28002 MADRID
SUR PRÁCT. COD. DOC. 12 CEDE PROCESOS SANITARIOS

& ¿Cuál es la codificación correcta del síndrome tóxico por aceite de colza
desnaturalizado como entidad clínica, como causa de secuelas o como
historia personal y/o familiar?; Depende del episodio asistencial que estamos
codificando.

*f Como entidad clínica:

S \° 988.8 (Efecto tóxico...).

•S 2.° Manifestación,

v' 3.°E865.8.

£f Como causa de secuelas:

*/ \.° Manifestación.

S 2° 909.1 (Efecto tardío...).

S 3.°E929.2.

¿f Como historia personal VI5,6.

¿s Como historia familiar V19.8.

& La inducción al parto mediante la aplicación de un gel de prostaglandinas

intracervicales ¿cómo debe codificarse?: El parto no se induce con un gel, por
lo tanto la aplicación de un gel de prostaglandinas para madurar el cuello uterino
no hay que codificarla.

Cr" ¿Cuál es la codificación correcta de la úlcera de decúbito infectada?; El

índice alfabético a través de la entrada "Infección piel ulcerada" remite a "Ulcera
por localización".Luego con el código 707.0 queda correctamente codificada.
Añadiremos el germen si se conoce.

& La intoxicación digitálica, con prescripción correcta, implica codificación

inadecuada, ya sea por pauta incorrecta o por control insuficiente. ¿Cuál es
su codificación correcta?. La intoxicación digitálica con prescripción correcta se
considera una reacción adversa a un fármaco y no como un envenenamiento (a
pesar del término intoxicación).

¿f El diagnóstico principal será la manifestación (y si no está especificada, el

código 995.2) y el diagnóstico secundario el código E(E942.1).

& Si se tratase de prescripción incorrecta se codificaría como intoxicación

972J-E858.3.

CENTRO DE DOCUMENTACIÓN DE ESTUDIOS Y OPOSICIONES

C/CARTAGENA, 129 - TELS. 564 39 94 - 28002 MADRID
PROCESOS SANITARIOS CEDE SUP. PRÁCT. COD. DOC. 13

La "incorrecta dosificación de insulina", según el Manual del Usuario pág.

44/13, se codifica con: código de intoxicación , código de diabetes .Esta
norma de codificación:
¿Es aplicable en todos los casos posibles?
¿Cómo ha de interpretarse en el caso de dosificación errónea por personal
sanitario?
¿Y en el caso de prescripción errónea por personal facultativo, por ejemplo,
confusión en la transcripción deórdenes médicas en los historiales clínicos?:
Respuesta:

& No es aplicable en todos los casos, pues puede darse en pacientes no

diabéticos.

j& Diagnóstico principal 962.3 (intoxicación por insulina). Diagnóstico

secundario E858.0. Causa externa (insulina) más enfermedad de base.

"Paciente a la que se realiza laparoscopia diagnóstica y posteriormente, en el

mismo acto quirúrgico, se práctica laparatomía y ovariectomía." ¿Cómo se
refleja la laparascopia realizada sin que se interprete como la vía de acceso a
la ovariectomía?. ¿Debe ignorarse para evitar la confusión?

¿f Codificación posible: 65.3, 54.21.

¿f El acceso laparoscópico se está utilizando actualmente para diversos tipos

de cirugía (histerectomía, colecistectomías), que hasta ahora se han
realizado con procedimientos abiertos. Hasta que se creen códigos
específicos para los accesos laparoscópicos y toracoscópicos, se han de
utilizar los códigos de accesos abiertos y no se debe asignar un código
separado para indicar si se ha empleado una técnica laparoscópica.

j& Siguiendo las normas de codificación, son correctas las secuencias que se
enumeran en la pregunta, aunque se dificulte la recuperación de los
procesos endoscópicos. En el punto anterior, caso de haberse realizado
biopsia mediante laparoscopia, y teniendo en cuenta que el Manual del
Usuario pág. 69/3, obliga a hacer figurar la endoscopia como diagnóstico
primario respecto al código de la biopsia.

& ¿cómo reflejar la laparoscopia para que se asocie con la biopsia sin
asociarla con la ovariectomía?:

•/ El código correcto de laparoscopia con biopsia sería el de biopsia cerrada de ovario por
aspiración 65.11.

*^ Si la biopsia se hubiera realizado durante la laparotomía el código sería 65.12.

CENTRO DE DOCUMENTACIÓN DE ESTUDIOS Y OPOSICIONES

C/CARTAGENA, 129 - TELS. 5643994- 28002 MADRID
SUP. PRACT. COD. DOC. 14 CEDE PROCESOS SANITARIOS

Las laceraciones accidentales, ocurridas durante un procedimiento

quirúrgico, deben codificarse:
¿Cómo mención de traumatismo abierto?
¿Sin mención de traumatismo abierto?
¿Depende del tipo de intervención practicada? (por ejemplo, laparotomía o
laparoscopia).
Respuesta:

¿r Las laceraciones accidentales ocurridas durante un procedimiento

quirúrgico se codifican en 998.2 independiente del procedimiento
realizado.
¿f Si se conoce la causa externa que ha producido la laceración se codificará
además con el código E correspondiente (entre E870 a E876).

En el curso de la cesárea es habitual la extracción manual de la placenta.

¿Debe codificarse la extracción o sepuede considerar incluida en el código de
cesárea? :

& La extracción de placenta está incluida en el código de cesárea, por lo

tanto no se codifica.

6.- BIBLIOGRAFÍA:

Manual del Usuario - Normativa de Codificación - CIE-9-MC

Varios Autores.
Miisterio de Sanidad y Consumo - S.G.T.

Organización Hospitalaria.
Casariego y Rodríguez
Everest- 1990.

Boletión Informativo de la Unidad Técnica CIE-9-MC para el S.N.S.

Varios Autores.
Miisterio de Sanidad y Consumo - S.G.T.

CENTRO DE DOCUMENTACIÓN DE ESTUDIOS Y OPOSICIONES

O/CARTAGENA, 129 - TELS. 5643994- 28002 MADRID