Laporan Telaah Resep / Catatan Pengobatan (CP)* Poliklinik ……..…...…./Lantai ……...…..….

/Resep Pulang*
Bulan ………. 201…

Jumlah Lembar Resep / Item

Tanggal Resep (CP)* Rincian Lembar Resep / Item Resep Bermasalah (CP)*

No. Resep / Kode Kode Keterangan

Telaah Yang Ditelaah Yang Rekomendasi
Resep Nama dan Dokter Permasalahan / Permasalahan/
Resep Berma-
/ CP* No.Rekam Penulis Rekomendasi (Literatur)
/ CP* Resep CP salah Ya Tidak Diterima Ditolak
Medis (CP)* Resep Rekomendasi▪
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
TOTAL

Keterangan : Tanda tangan

* Coret yang tidak perlu ▪ Kode permasalahan Apoteker ybs,

Nama dan Nomor Rekam Medis Pasien diisi khusus untuk telaah CP A = Ketepatan Obat E = Alergi

Jumlah Item Resep diisi khusus untuk telaah CP B = Ketepatan Dosis F = Interaksi Obat

Permasalahan / Rekomendasi disertai literatur yang digunakan C = Ketepatan Rute Pemberian G=Lain-lain (………………………)
 Jumlah Lembar Resep / Item
Tanggal Resep (CP)* Rincian Lembar Resep / Item Resep Bermasalah (CP)*

No. Resep / Kode Kode Keterangan

Telaah Yang Ditelaah Yang Rekomendasi
Resep Nama dan Dokter Permasalahan / Permasalahan/
Resep Berma-
/ CP* No.Rekam Penulis Rekomendasi (Literatur)
/ CP* Resep CP salah Ya Tidak Diterima Ditolak
Medis (CP)* Resep Rekomendasi▪

Rekomendasi diisi dengan centang (√) sesuai Ya/Tidak dan Diterima / Ditolak D = Duplikasi