Modul Pelatihan PDF

KATA PENGANTAR
Puji Syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas

berkat rahmat-Nya maka Buku Modul Pelatihan Implementasi
Mutu dan Keselamatan Pasien dalam Pemenuhan Standar
Akreditasi dapat selesai disusun.
Tujuan dibuatnya modul pelatihan ini adalah sebagai panduan

untuk Peserta Latih dalam melakukan upaya proses belajar
mengajar tentang apa dan bagaimana Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien dapat dilakukan dan terus dipertahankan
agar pelayanan di rumah sakit dapat terus terjamin mutunya
dan juga keselamatan pasiennya. Selain itu modul ini juga disusun agar praktisi
kesehatan dapat saling berbagi pengetahuan dalam menerapkan standar peningkatan
mutu dan keselamatan pasien yang ditetapkan oleh kementerian kesehatan .
Materi dalam modul ini difokuskan pada hal hal yang dapat dilakukan untuk memenuhi
standar yang dipersyaratkan dalam standar akreditasi nasional. Oleh karenanya
sebelum membahas materi inti maka perlu dilakukan overview terhadap isi standar
akreditasi yang akan dijadikan acuan yaitu SNARS yang diterbitkan oleh KARS.
Isi modul ini akan membahas tentang bagaimana menetapkan prioritas pelayanan dan
indikator mutu yang akan dilakukan evaluasi, agar rumah sakit dapat menyusun program
prioritas. Selain itu juga ada pembahasan tentang Manajemen Data yang diperlukan
untuk mendukung program mutu dan keselamatan pasien, mulai dari bagaimana
pengumpulan data sampai dengan publikasinya. Pembahasan lainnya adalah tentang
bagaimana Sistem Pelaporan Insiden Keselamatan pasien dan proses Manajemen
Risiko dilaksanakan di rumah sakit, termasuk didalamnya adalah penggunaan metode
analisa yang digunakan seperti RCA dan HFMEA serta PDSA.
Diharapkan dengan adanya modul pelatihan yang dipakai dalam pelatihan implementasi
mutu dan keselamatan pasien dalam pemenuhan standar akreditasi ini dapat menjadi
acuan bagi Peserta Latih dalam melakukan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
di rumah sakitnya masing masing.
Akhir kata kami sampaikan penghargaan yang setinggi-tingginya dan ucapan terima
kasih kepada Tim Penyusun dan semua pihak yang telah memberikan masukan-
masukan untuk tersusunnya Modul Pelatihan ini. Semoga modul pelatihan ini dapat
memberikan manfaat yang optimal bagi Peserta Latih.
Jakarta, September 2018

Direktur Utama RSUP Fatmawati,
Dr. Mochammad Syafak Hanung,SpA,MPH

DAFTAR ISI
Kata Pengantar
Daftar Isi
Standar Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.................................................... 1
Penetapan Pelayanan dan Area Indikator Prioritas..................................................... 28
Manajemen Data..........................................................................................................40
Validasi dan Analisa Data............................................................................................. 50
Upaya Perbaikan dengan Metode PDSA...................................................................... 63
Sistem Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien............................................................70
Analisa Akar Masalah (AAM) / Root Cause Analysis (RCA).......................................... 82
Manajemen Risiko........................................................................................................95
MODUL
STANDAR PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
I. Deskripsi Singkat
Sangat penting bagi rumah sakit mempunyai program kerja yang mendukung
kesinambungan peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Upaya peningkatan mutu
dan keselamatan pasien yang dilakukan harus sesuai dengan standar akreditasi baik
nasional maupun internasional. Dalam hal ini standar yang digunakan difokuskan
pada standar peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang dilakukan oleh badan
sertifikasi di Indonesia yaitu Standar Nasional Rumah Sakit milik KARS. Dalam
standar PMKP SNARS edisi 1 ada 19 standar yang harus dipenuhi dengan 80
Elemen Penilaian (EP)nya yang secara garis besar terbagi menjadi 5 fokus area.
Pendekatan yang digunakan komprehensif dan meliputi semua aspek pelayanan,
terdiri dari : Setiap satuan kerja terlibat dalam program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien; penggunaan data objektif dan tervalidasi untuk mengukur
seberapa baik proses proses berjalan; penggunaan data yang efektif sebagai
perbandingan untuk fokus program dan bagaimana menerapkan dan
mempertahankan perubahan yang menghasilkan perbaikan.
II. Tujuan Pembelajaran

1. Tujuan Pembelajaran Umum :
Setelah mengikuti materi ini, peserta mampu memahami standar Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien di RS
2. Tujuan Pembelajaran Khusus :
- Setelah mengikuti materi ini, peserta mampu memahami peran masing
masing dalam proses Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) di
RS
- Setelah mengikuti materi ini, peserta mampu memahami setiap elemen
standar Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di RS
III. Pokok Bahasan dan Sub Pokok Bahasan

1. Standar Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di RS :
- Konsep peran dalam proses peningkatan mutu dan keselamatan pasien
(PMKP) di RS
2. Elemen standar Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di RS
- Pengelolaan kegiatan peningkatan mutu & keselamatan pasien
- Pemilihan, pengumpulan, validasi & analisis data indikator mutu
- Pelaporan & analisis insiden keselamatan pasien
- Pencapaian & mempertahankan perbaikan
- Manajemen risiko
IV. Bahan Belajar

- Buku Standar Akreditasi SNARS Edisi 1
- Buku Modul Pelatihan
- Peraturan dan Perundang Undangan terkait Mutu dan Keselamatan Pasien
Standar PMKP, Modul Pelatihan PMKP RSUP Fatmawati Hal. 1

V. Langkah langkah Kegiatan Pembelajaran
a. Memberi penjelasan metode pembelajaran yaitu pemaparan materi disampaikan
sesuai dengan urutan standar PMKP , pertanyaan dapat dilakukan setiap
fasilitator selesai menyampaikan materi di setiap sub pokok bahasan.
b. Menyampaikan materi sesuai dengan sub pokok bahasan dengan panduan
powerpoint yang ada dilayar dan memberi beberapa tambahan penjelasan yang
diperlukan
c. Memberi kesempatan kepada peserta latih untuk bertanya disetiap akhir
penyampaian sub pokok bahasan
d. Menunjuk peserta latih untuk menjawab pertanyaan yang diberikan fasilitator
e. Membuat rangkuman ulang seluruh materi yang sudah diberikan.
VI. Uraian Materi

A. Konsep peran dalam proses Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) di RS
Jika rumah sakit ingin berhasil dalam memulai dan mempertahankan
perbaikan serta mengurangi risiko bagi pasien dan staf, maka unsur
kepemimpinan dan perencanaan merupakan hal yang penting.
Kepemimpinan dan perencanaan dimulai dari pemilik dan representasi pemilik,
Direktur Rumah Sakit, para pimpinan klinis, dan pimpinan manajerial. Direktur
dan para pimpinan secara bersama-sama menyusun dan mengembangkan
program peningkatan mutu serta keselamatan pasien.
Direktur Rumah Sakit bertanggung jawab untuk memulai dan menyediakan
dukungan berkelanjutan dalam hal komitmen rumah sakit terhadap mutu. Direktur
Rumah Sakit mengembangkan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien serta mengajukan persetujuan program kepada representasi pemilik, dan
melalui misi rumah sakit serta dukungan pemilik rumah sakit membentuk suatu
budaya mutu di rumah sakit.
Direktur Rumah Sakit memilih pendekatan yang digunakan oleh rumah sakit untuk
mengukur, menilai, serta meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
Pengukuran mutu dilakukan menggunakan indikator mutu di tingkat rumah
sakit dan di tingkat unit pelayanan yang merupakan kesatuan yang tidak dapat
dipisahkan.
Di samping itu, Direktur Rumah Sakit juga menetapkan bagaimana program
peningkatan mutu serta keselamatan pasien diarahkan dan diatur setiap harinya,
karena itu Direktur Rumah Sakit perlu menetapkan organisasi yang mengelola
dan melaksanakan program peningkatan mutu serta keselamatan pasien. Direktur
Rumah Sakit dapat membentuk komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan
pasien atau bentuk organisasi lainnya sesuai kondisi rumah sakit dan peraturan
perundang-undangan. Pimpinan perlu memastikan bahwa program tersebut
mempunyai sumber daya termasuk tenaga yang cukup agar dapat berjalan efektif.
Direktur Rumah Sakit juga menerapkan suatu struktur dan proses untuk
memantau dan melakukan koordinasi menyeluruh terhadap program yang ada di
rumah sakit. Tindakan ini memastikan koordinasi di seluruh unit pelayanan dalam
upaya pengukuran dan perbaikan.

Koordinasi dapat tercapai melalui pemantauan dari unit/departemen mutu atau
komite/tim peningkatan mutu, atau struktur lainnya. Koordinasi ini mendukung
pendekatan sistem untuk pemantauan kualitas dan aktivitas perbaikan sehingga
mengurangi duplikasi upaya peningkatan mutu.
Direktur Rumah Sakit bertanggung jawab melaporkan pelaksanaan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada representasi pemilik sebagai
berikut :
1) Setiap tiga bulan melaporkan capaian dan analisis indikator mutu area klinis,
area manajemen, sasaran keselamatan pasien, capaian implementasi panduan
praktik klinik, dan alur klinis serta penerapan sasaran keselamatan pasien;
2) Setiap 6 (enam) bulan Direktur Rumah Sakit melaporkan penerapan
keselamatan pasien kepada representasi pemilik antara lain mencakup :
a. Jumlah dan jenis kejadian tidak diharapkan/insiden keselamatan pasien
serta analisis akar masalahnya;
b. Apakah pasien dan keluarga telah mendapatkan informasi tentang
kejadian tersebut;
c. Tindakan yang telah diambil untuk meningkatkan keselamatan sebagai
respons terhadap kejadian tersebut;
d. Apakah tindakan perbaikan tersebut dipertahankan.
3) khusus untuk kejadian sentinel, Direktur Rumah Sakit wajib melaporkan
kejadian kepada pemilik dan representasi pemilik paling lambat 2 x 24 jam
setelah kejadian dan melaporkan ulang hasil analisis akar masalah setelah 45
hari.
Representasi pemilik mengkaji dan merespons laporan program peningkatan

mutu dan keselamatan pasien, khususnya terkait dengan capaian indikator yang
masih rendah.
Komunikasi informasi tentang program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien secara berkala kepada staf merupakan hal yang penting. Alur komunikasi
mutu ini dilakukan melalui jalur yang efektif, seperti buletin, poster, pertemuan staf,
dan proses sumber daya manusia. Informasi yang diberikan antara lain dapat
berupa program baru atau program yang baru saja selesai, perkembangan dalam
pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien, hasil analisis kejadian sentinel atau
kejadian tidak diinginkan lainnya, ataupun penelitian terkini maupun program
benchmark.
Berdasar atas hal di atas maka Direktur Rumah Sakit perlu menetapkan
regulasi peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang dapat berbentuk
pedoman peningkatan mutu serta keselamatan pasien dan prosedur-prosedur
lainnya, antara lain berisi sebagai berikut:
a) Penetapan organisasi yang mempunyai tugas mengarahkan, mengatur, serta
mengoordinasikan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien;
b) Peran Direktur Rumah Sakit dan para pimpinan dalam merencanakan dan
mengembangkan program peningkatan mutu serta keselamatan pasien;
c) Peran Direktur Rumah Sakit dan para pimpinan dalam pemilihan indikator mutu
di tingkat rumah sakit (indikator area klinik, area manajemen, dan sasaran
keselamatan pasien) serta keterlibatannya dalam menindaklanjuti capaian
indikator yang masih rendah;

d) Peran Direktur Rumah Sakit dan para pimpinan dalam memilih pelayanan
prioritas yang akan dievaluasi untuk perbaikan;
e) Monitoring pelaksanaan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien,
siapa saja yang melakukan monitoring, kapan dilakukan, dan bagaimana
melakukan monitoringnya;
f) Proses pengumpulan data, analisis, feedback, dan pemberian informasi
kepada staf;
g) Bagaimana alur laporan pelaksanaan pengukuran mutu rumah sakit, mulai
dari unit sampai kepada pemilik rumah sakit;
h) Bantuan teknologi/sistem informasi rumah sakit yang akan diterapkan untuk
pengumpulan dan analisis data mutu, keselamatan pasien, dan surveilance
infeksi.
B. Elemen standar mutu & keselamatan pasien di RS

Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan pasien dan menjamin
keselamatan pasien maka rumah sakit perlu mempunyai Program Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) yang menjangkau ke seluruh unit kerja di
rumah sakit.
Rumah sakit perlu menetapkan komite/tim atau bentuk organisasi lainnya
untuk mengelola Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
agar mekanisme koordinasi pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dapat berjalan lebih baik. Standar ini menjelaskan
pendekatan yang komprehensif untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien
yang berdampak pada semua aspek pelayanan. Pendekatan ini mencakup :
1. Setiap unit terlibat dalam program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien;
2. Rumah sakit menetapkan tujuan, mengukur seberapa baik proses kerja
dilaksanakan, dan validasi datanya;
3. Menggunakan data secara efektif dan fokus pada tolok ukur program
4. Bagaimana menerapkan dan mempertahankan perubahan yang telah
menghasilkan perbaikan.
Agar peningkatan mutu dan keselamatan pasien dapat berjalan baik, maka
Direktur Rumah Sakit, para kepala bidang/divisi, serta kepala unit dan departemen
di rumah sakit :
1. Wajib mendorong pelaksanaan Program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP);
2. Berupaya mendorong pelaksanaan budaya mutu dan keselamatan(quality
and safety culture);
3. Secara proaktif melakukan identifikasi dan menurunkan variasi
4. Menggunakan data agar fokus kepada prioritas isu
5. Berupaya menunjukkan perbaikan yang berkelanjutan.
Mutu dan keselamatan sejatinya berakar dari pekerjaan sehari-hari dari seluruh
staf di unit pelayanan seperti staf klinis melakukan asesmen kebutuhan pasien
dan memberikan pelayanan. Standar PMKP ini membantu mereka untuk
memahami bagaimana melakukan peningkatan nyata dalam memberikan asuhan
pasien dan menurunkan risiko.

Demikian pula staf nonklinis dapat memasukkan standar dalam pekerjaan sehari-
hari mereka untuk memahami bagaimana suatu proses dapat lebih efisien,
sumberdaya dapat digunakan dengan lebih bijaksana, dan risiko fisik dapat
dikurangi.
Standar PMKP ini mempunyai kegiatan dengan spektrum yang sangat luas
pada rumah sakit termasuk kerangka untuk meningkatkan kegiatan dan
menurunkan risiko yang terkait dengan munculnya variasi (ketidakseragaman)
dalam proses pelayanan. Dengan demikian, kerangka yang ada dalam standar ini
sangat sesuai dengan berbagai variasi dalam struktur program dan pendekatan
yang kurang formal terhadap peningkatan mutu serta keselamatan pasien.
Kerangka standar ini juga dapat terintegrasi dengan program pengukuran yang
sudah dilaksanakan seperti hal-hal yang terkait dengan kejadian yang tidak
diantisipasi (manajemen risiko) dan pemanfaatan sumberdaya (manajemen
utilisasi).
Seiring berjalannya waktu maka rumah sakit yang mengikuti kerangka ini
akan :
1. Mendapat dukungan lebih besar dari Direktur dan Kepala Bidang/Divisi serta
Kepala Unit/Instalasi pelayanan terhadap program keseluruhan rumah sakit
2. Melatih dan melibatkan lebih banyak staf;
3. Menetapkan prioritas yang lebih jelas tentang apa yang yang akan diukur dan
dievaluasi
4. Membuat keputusan berdasar atas pengukuran data
5. Melakukan perbaikan berdasar atas perbandingan dengan rumah sakit lainnya,
baik nasional dan internasional.
Secara garis besar fokus area standar peningkatan mutu dan keselamatan
pasien dikelompokan menjadi 5 bagian,yaitu :
1. Pengelolaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
2. Pemilihan, pengumpulan, analisis, dan validasi data indikator mutu;
3. Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien;
4. Pencapaian dan mempertahankan perbaikan;
5. Manajemen Risiko.
1. Pengelolaan Kegiatan Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

Pada kelompok ini standar mengatur tentang siapa dan bagaimana
pengelolaan program mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit dilaksanakan
yang diatur dalam 4 standar dengan 14 Elemen Penilaian. Selain membentuk
komite atau Tim Mutu dan Keselamatan Pasien, rumah sakit juga perlu
menetapkan Penanggung Jawab Mutu di setiap Satuan Kerja yang dalam
melaksanakan tugas pokok dan fungsinya selalu berkoordinasi dengan Komite
atau Tim Mutu dan Keselamatan pasien.
Rumah sakit harus membuat regulasi yang menjadi rambu rambu dalam
pelaksanaan kegiatan agar dapat memenuhi standar yang diminta. Untuk
memenuhi standar dalam fokus area ini maka rumah sakit perlu membuat
kebijakan tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien, juga Pedomannya
dan Program Mutu dan Keselamatan Pasien dimana termasuk didalamnya adalah
program diklat. Oleh karenanya semua bukti dokumen implementasi seperti
sertifikat diklat, undangan, daftar hadir dan notulen harus di arsip dengan baik.

Selain pedoman mutu dan keselamatan pasien, rumah sakit juga perlu
menetapkan kebijakan terkait referensi yang dipakai dalam menyusun pedoman
serta kebijakan dan panduan tentang bagaimana manajemen data rumah sakit
dapat terlaksana secara terintegrasi dengan bantuan teknologi informasi.
Manajemen data yang perlu didukung dengan teknologi informasi meliputi :
pengumpulan data, pelaporan, analisis, validasi data dan publikasi internal
maupun eksternal khususnya untuk data indikator mutu prioritas rumah sakit dan
unit kerja, data pelaporan insiden, kinerja staf klinis dan pengukuran budaya
keselamatan.
2. Pemilihan, Pengumpulan, Analisis, Dan Validasi Data Indikator Mutu

Dalam kelompok fokus area yang kedua ini sudah mulai menilai tentang
implementasi bagaimana penetapan program prioritas dan indikatornya dipilih
oleh pimpinan rumah sakit dan juga unit yang di fasilitasi oleh Komite atau Tim
mutu dan keselamatan pasien. Pengukuran program mutu dan keselamatan
pasien dengan menerapkan sistem manajemen data mulai dari pengumpulan data
sampai dengan cara melakukan validasi datanya diatur dalam 8 standar dengan
36 Elemen Penilaian.
Selain membuat program mutu dan keselamatan pasien yang rutin dilakukan,
rumah sakit juga harus membuat program mutu prioritas berdasarkan pemilihan
terhadap pelayanan klinis yang perlu di evaluasi perbaikannya. Dan dalam
standar kelompok ini juga meminta rumah sakit untuk menyusun 5 PPK dan
Clinical Pathway sesuai pelayanan prioritasnya dan kemudian dipantau
kepatuhan implementasinya. Pemilihan pelayanan prioritas pelayanan yang akan
diperbaiki mengacu pada misi rumah sakit, kebutuhan pasien dan juga jenis
pelayanan yang masih tinggi variasinya. Dalam pemilihan ini juga bisa
berdasarkan pada proses yang berimplikasi risiko tinggi (High Risk), diberikan
dalam jumlah atau volume yang besar (High Volume) dan cenderung
menimbulkan masalah (Problem Prone).
Dalam bab ini rumah sakit juga harus memenuhi standar yang diminta
dengan menyusun profil indikator yang akan dipantau dengan variable yang
sudah direkomendasi oleh KARS minimal mencakup 15 variabel. Dan dalam
standar di fokus area ini juga rumah sakit sudah harus membuktikan hasil
pemantauan terhadap pelayanan prioritas yang dipantau perbaikannya. Hasil
pemantauan atau monev diharapkan bisa menunjukan adanya perbaikan berupa
efisiensi sumber daya atau adanya pengurangan variasi dalam pelayanan yang
diberikan.
Selain program prioritas tingkat rumah sakit dalam standar ini juga meminta
bukti bahwa setiap satuan kerja juga mempunyai indikator mutu yang digunakan
untuk mengukur kinerja satuan kerjanya.
3. Pelaporan Dan Analisis Insiden Keselamatan Pasien

Pada kelompok fokus area yang ketiga ini mengatur tentang sistem
pelaporan insiden keselamatan pasien yang terbagi dalam 5 standar dengan 19
Elemen Penilaian.
Dalam bab ini rumah sakit harus menetapkan regulasi bisa berupa kebijakan
dengan pedoman atau panduan system pelporan insiden keselamatan pasien baik
internal maupun eksternal rumah sakit. Dalam standar juga meminta bukti rumah
sakit sudah melakukan analisa dengan RCA untuk kasus Sentinel yang terjadi dan
juga untuk insiden KTD seperti Reaksi transfusi darah, efek samping obat,
perbedaan diagnosis pre dan post operasi,efek samping sedasi moderat dan
dalam serta kasus insiden KTC maupun KNC.
Hasil survei budaya keselamatan pasien juga diminta untuk dibuktikan
dengan memperlihatkan hasil survei yang sudah dilaksanakan.

4. Pencapaian Dan Mempertahankan Perbaikan
Fokus area ke empat merupakan proses selanjutnya yang harus dilakukan
oleh rumah sakit yaitu proses upaya perbaikan maupun meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien. hanya ada 1 standar dengan 6 Elemen Penilaian yang
mencakup tentang pembuktiann telah dilakukan proses perbaikan menggunakan
metode PDSA untuk capaian indicator yang belum mencapai target.
5. Manajemen Risiko
Untuk fokus area terakhir atau kelima ini merupakan standar tentang proses
manajemen risiko yang harus dilakukan oleh rumah sakit, diatur dalam 1 standar
dengan 5 Elemen Penilaian.
Dalam standar ini meminta rumah sakit harus membuat program manajemen
risiko,dengan bukti outputnya adalah Risk Register rumah sakit maupun satuan kerja.
Selain ada risk register, rumah sakit juga harus dapat membuktikan sudah
melakukan analiasa menggunakan metode HFMEA.
C. Referensi
1. Permenkes No.11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
2. Buku Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1,KARS, Tahun 2017
3. Buku Standar Akreditasi Join Commision Internasional untuk Rumah Sakit Edisi
ke 6, JCI tahun 2017
Lampiran :
a. Standard dan Elemen penilaian standar PMKP

STANDAR PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
(Salinan dari buku SNARS Edisi 1 KARS)
I. PENGELOLAAN KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Standar PMKP 1
Rumah sakit mempunyai Komite/Tim atau bentuk organisasi lainnya yang kompeten
untuk mengelola kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan PMKP 1

Peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang selanjutnya disingkat PMKP
merupakan proses kegiatan yang berkesinambungan (never ending process). Di sisi lain,
kegiatan PMKP harus dilaksanakan di setiap unit kerja yang memerlukan mekanisme
koordinasi antar unit dan juga antar kepala unit kerja termasuk dengan komite medis dan
komite keperawatan sehingga kegiatan PMKP tetap sesuai dengan program PMKP yang
sudah disetujui oleh pemilik atau representasi pemilik. (lihat juga TKRS 11.2).
Karena itu, rumah sakit perlu menetapkan organisasi yang mengelola kegiatan
PMKP yang dapat berbentuk Komite atau Tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya
sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Perlu diingat bahwa kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien tidak dapat dipisahkan secara tegas karena
ada kegiatan yang sering tumpang tindih (overlapping), misalnya terkait dengan pemilihan
indikator mutu untuk pelayanan bedah, yaitu salah operasi, salah orang, dan salah
prosedur. Data tersebut juga merupakan data insiden keselamatan pasien. Karena itu,
kegiatan peningkatan mutu dan kegiatan keselamatan pasien sebaiknya dilaksanakan
secara terintegrasi yang dikelola oleh komite/tim atau bentuk organisasi lainnya sesuai
dengan peraturan perundang-undangan. Mengingat yang dikelola adalah data mutu dan
data insiden maka di bawah komite dapat dibentuk subkomite/subtim/penanggung jawab
yang mengelola mutu dan keselamatan pasien yang disesuaikan dengan kondisi rumah
sakit dan peraturan perundang-undangan.
Selain komite/tim, rumah sakit juga perlu mempunyai penanggung jawab data di
setiap unit kerja yang diharapkan dapat membantu komite/tim dalam pengumpulan dan
analisis data.
Komite/tim PMKP mempunyai tugas sebagai berikut:

a) Sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP rumah sakit;
b) Melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja;
c) Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam memilih
prioritas perbaikan, pengukuran mutu/indikator mutu, dan menindaklanjuti hasil
capaian indikator. (lihat juga TKRS 11 dan TKRS 11.2)
d) Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di tingkat unit
kerja serta menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit secara keseluruhan.
Prioritas program rumah sakit ini harus terkoordinasi dengan baik dalam
pelaksanaanya;
e) Menentukan profil indikator mutu, metode analisis, dan validasi data dari data indikator
mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah sakit;

f) Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data, serta bagaimana
alur data dan pelaporan dilaksanakan;
g) Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta menyampaikan
masalah terkait perlaksanaan program mutu dan keselamatan pasien;
h) Terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP;
i) Bertanggung jawab untuk mengomunikasikan masalah-masalah mutu secara rutin
kepada semua staf;
j) Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program PMKP.
Komite/tim PMKP dan juga penanggung jawab data di unit kerja perlu mendapat
pelatihan terkait manajemen data rumah sakit, yaitu pengumpulan, analisis, dan rencana
perbaikan. Selain itu, agar komite/tim PMKP dapat melakukan koordinasi dan
pengorganisasian yang baik maka diperlukan pelatihan manajemen komunikasi.
Pelatihan tersebut dapat dilaksanakan di rumah sakit.
Elemen Penilaian PMKP 1

1. Direktur rumah sakit telah membentuk komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya
untuk mengelola kegiatan sesuai dengan peraturan perundang undangan termasuk
uraian tugas yang meliputi butir 1 sampai dengan 10 yang ada pada maksud dan tujuan.
(R)
2. Direktur rumah sakit menetapkan penanggung jawab data di tiap-tiap unit kerja. (R)
3. Individu di dalam komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya dan penanggung
jawab data telah dilatih serta kompeten. (D)
4. Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya telah melaksanakan kegiatannya. (D,
W)
Standar PMKP 2
Rumah sakit mempunyai referensi terkini tentang peningkatan mutu dan keselamatan
pasien berdasar atas ilmu pengetahuan dan informasi terkini serta perkembangan konsep
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Maksud dan TujuanPMKP 2

Kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien memerlukan regulasi yang
didasarkan atas referensi ilmiah terikini. Karena ilmu pengetahuan terus berkembang maka
rumah sakit wajib menyediakan referensi yang sesuai dengan perkembangan ilmu
pengetahuan dan teknologi yang dapat dipergunakan untuk mendukung pelaksanaan
program peningkatan mutu serta keselamatan pasien. Referensi yang harus disediakan oleh
rumah sakit dapat berupa literatur ilmiah terkait asuhan pasien dan manajemen,
international clinical guidelines, pedoman nasional praktik kedokteran, pedoman praktik
klinis (clinical practice guidelines), temuan penelitian dan metodologi pendidikan,
fasilitas internet, bahan cetak di perpustakaan, sumber-sumber pencarian online, bahan-
bahan pribadi, serta peraturan perundang-undangan adalah sumber informasi terkini yang
berharga. (lihat juga TKRS 7)
Secara rinci referensi dan informasi terkini yang diperlukan rumah sakit dalam
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien meliputi:

a) Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung
asuhan pasien terkini, misalnya Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran dan
International Clinical Guidelines;
b) Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung
penelitian (khusus untuk rumah sakit pendidikan);
c) Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung
terselenggaranya manajemen yang baik;
d) Informasi lainnya sesuai dengan kebutuhan rumah sakit, misalnya data indikator mutu di
tingkat nasional atau internasional;
e) Peraturan perundang-undangan terkait dengan mutu dan keselamatan pasien di rumah
sakit termasuk pedoman-pedoman yang dikeluarkan oleh pemerintah.
Referensi di atas agar dipergunakan dalam menyusun regulasi proses kegiatan asuhan
klinis pada pasien dan proses kegiatan manajemen yang baik.
Di sisi lain, untuk melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien maka
rumah sakit agar mempunyai regulasi peningkatan mutu dan keselamatan pasien sebagai
acuan dalam meningkatkan mutu serta keselamatan pasien rumah sakit yang dapat
dilengkapi dengan SPO sesuai dengan kebutuhan.

1. Rumah sakit mempunyai pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien sesuai
dengan referensi terkini. (lihat juga TKRS 4 EP 1). (R)
2. Rumah sakit mempunyai referensi yang dipergunakan untuk meningkatkan mutu asuhan
klinis dan proses kegiatan manajemen lebih baik, antara lain meliputi butir 1 sampai
dengan 5 yang ada pada maksud tujuan untuk rumah sakit pendidikan dan kecuali butir 2
untuk rumah sakit non pendidikan. (D,W)
3. Komite medis dan komite keperawatan mempunyai referensi peningkatan mutu asuhan
klinis terkini. (D,W)
Standar PMKP 2.1

Rumah sakit menyediakan teknologi dan dukungan lainnya untuk mendukung sistem
manajemen data pengukuran mutu terintegrasi sesuai dengan perkembangan teknologi
informasi.
Maksud dan TujuanPMKP 2.1

Pengukuran fungsi klinis dan fungsi manajemen di rumah sakit akan menghasilkan
akumulasi data serta informasi. Untuk memahami seberapa baik kemampuan rumah sakit
bergantung pada hasil analisis data dan informasi yang terkumpul dibanding dengan rumah
sakit lain. Pada rumah sakit besar dan kompleks sifatnya dibutuhkan teknologi dan/atau staf
yang mempunyai kompetensi mengelola data.
Rumah sakit memahami prioritas pengukuran dan perbaikan sebagai dukungan yang
penting. Mereka memberikan dukungan secara konsisten sesuai dengan sumber daya
rumah sakit dan peningkatan mutu.
a) Karena itu rumah sakit perlu mempunyai sistem manajemen data yang didukung dengan
teknologi informasi yang mulai dari pengumpulan, pelaporan, analisis, validasi, serta
publikasi data untuk internal rumah sakit dan eksternal rumah sakit. Publikasi data tetap
harus memperhatikan kerahasiaan pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
b) Data yang dimaksud meliputi data dari indikator mutu unit dan indikator mutu prioritas
rumah sakit;

c) Data dari pelaporan insiden keselamatan pasien;
d) Data hasil monitoring kinerja staf klinis (bila monitoring kinerja menggunakan indikator
mutu);
e) Data hasil pengukuran budaya keselamatan;
f) Integrasi seluruh data di atas baik di tingkat rumah sakit dan unit kerja meliputi :
 Pengumpulan,
 Pelaporan,
 Analisis.
 Validasi,
 Publikasi indikator mutu.
Rumah sakit seyogianya mempunyai sistem manajemen data secara elektronik sehingga
memudahkan komite/tim PMKP dalam mengelola data tersebut.
Elemen Penilaian PMKP 2.1

1. Rumah sakit mempunyai regulasi sistem manajemen data program PMKP yang
terintegrasi meliputi data butir 1 sampai dengan 6 pada maksud dan tujuan. (R)
2. Rumah sakit menyediakan teknologi, fasilitas, dan dukungan lain untuk menerapkan
sistem manajemen data di rumah sakit sesuai dengan sumber daya yang ada di rumah
sakit. (D,O,W)
3. Ada bukti pelaksanaan program PMKP yang meliputi data butir 1 sampai dengan 6 pada
maksud dan tujuan. (D,O,)
Standar PMKP 3
Rumah sakit mempunyai program pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
untuk pimpinan rumah sakit serta semua staf yang terlibat dalam pengumpulan, analisis,
dan validasi data mutu.

Staf yang berada di unit kerja maupun di komite/tim PMKP yang bertugas dalam
mengumpulkan data akan menentukan jenis data, validasi, serta analisis data memerlukan
peningkatan pengetahuan dan ketrampilan. Pelatihan staf perlu direncanakan dan
dilaksanakan sesuai dengan peran staf dalam program PMKP. Rumah sakit mengidentifikasi
dan menyediakan pelatih kompeten untuk pendidikan dan pelatihan ini. Kompeten di sini,
yaitu pelatih tersebut pernah mengikuti pelatihan/ workshop peningkatan mutu serta
keselamatan pasien dan atau telah mendapat pendidikan tentang peningkatan mutu dan
keselamatan pasien. Di sisi lainnya, pelatihan juga diperlukan untuk pimpinan termasuk
komite medis dan komite keperawatan karena perlu memahami konsep dan program
peningkatan mutu serta keselamatan pasien rumah sakit sehingga dapat melaksanakan
perbaikan sesuai bidang tugasnya menjadi lebih baik.
Elemen penilaian PMKP 3

1. Rumah sakit mempunyai program pelatihan PMKP yang diberikan oleh narasumber yang
kompeten. (R)
2. Pimpinan di rumah sakit termasuk komite medis dan komite keperawatan telah mengikuti
pelatihan PMKP. (D,W)
3. Semua individu yang terlibat dalam pengumpulan, analisis, dan validasi data telah
mengikuti pelatihan PMKP, khususnya tentang sistem manajemen data. (D,W)

4. Staf di semua unit kerja termasuk staf klinis dilatih sesuai dengan pekerjaan mereka
sehari-hari. (D,W)
II. PROSES PEMILIHAN, PENGUMPULAN, ANALISIS, DAN VALIDASI DATA
INDIKATOR MUTU
Standar PMKP 4
Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lain terlibat proses pemilihan prioritas
pengukuran pelayanan klinis yang akan dievaluasi serta melakukan koordinasi dan
integrasi kegiatan pengukuran di seluruh unit di rumah sakit.

Pemilihan indikator menjadi tanggung jawab pimpinan program. Standar TKRS 5
menjelaskan bagaimana rumah sakit menetapkan daerah (lokasi) prioritas untuk diukur
di tingkat rumah sakit, sedangkan standar TKRS 11 menjelaskan proses pemilihan
indikator di tingkat unit pelayanan. Pemilihan indikator di unit pelayanan klinis maupun
manajemen dipilih berdasar atas prioritasnya. Jika prioritas indikator yang dipilih
pelayanan sama oleh beberapa unit pelayanan maka diperlukan koordinasi dan integrasi
dalam pengumpulan data. Integrasi semua sistem ukuran akan memberikan
kesempatan penyelesaian dan perbaikan terintegrasi. (lihat TKRS 4).
Integrasi indikator oleh beberapa unit pelayanan dapat dilaksanakan di rumah sakit
besar seperti kegiatan pengurangan penggunaan antibiotik di rumah sakit yang
merupakan integrasi pelayanan farmasi serta pencegahan pengendalian infeksi
termasuk integrasi dengan indikator sasaran keselamatan pasien. Komite/tim PMKP
terlibat dalam pemilihan pengukuran prioritas rumah sakit serta melakukan koordinasi
dan integrasi pengukuran mutu di unit pelayanan serta melakukan supervisi dalam
proses pengumpulan data.

1 Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien atau bentuk organisasi lainnya
memfasilitasi pemilihan prioritas pengukuran pelayanan klinis yang akan dievaluasi.
(D,W)
melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran mutu di unit pelayanan
serta pelaporannya. (D,W)
melaksanakan supervisi terhadap progres pengumpulan data sesuai dengan yang
direncanakan. (D,W)
Standar PMKP 5
Rumah sakit memilih dan menetapkan prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang
akan dievaluasi dan indikator-indikator berdasar atas prioritas tersebut.

Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan berdasar atas tersedianya data.
Penggunaan data secara efektif dapat dilakukan berdasar atas evidence-based praktik
klinik dan evidence based praktik manajemen. Setiap tahun rumah sakit harus memilih
fokus perbaikan, proses serta hasil praktik klinis dan manajemen mengacu pada misi
rumah sakit, kebutuhan pasien, dan jenis pelayanan. Pemilihan ini didasarkan atas

proses yang berimplikasi risiko tinggi, diberikan dalam volume besar, atau cenderung
menimbulkan masalah.
Fokus perbaikan praktik klinis melibatkan komite medis dan kelompok staf medis terkait.
Direktur rumah sakit bersama-sama dengan pelayanan dan manajemen memilih dan
menetapkan pengukuran mutu pelayanan klinis yang prioritas untuk dilakukan evaluasi.
Pengukuran mutu prioritas tersebut dilakukan menggunakan indicator indikator mutu
sebagai berikut:
1) Indikator mutu area klinik (IAK) yaitu indikator mutu yang bersumber dari area
pelayanan
2) Indikator mutu area manajemen (IAM) yaitu indikator mutu yangbersumber dari area
manajemen
3) Indikator mutu Sasaran Keselamatan Pasien yaitu indikator mutu yang mengukur
kepatuhan staf dalam penerapan sasaran keselamatan pasien dan budaya
keselamatan
Setiap indikator agar dibuat profilnya atau gambaran singkat tentang indikator tersebut
namun tidak terbatas meliputi :
a) Judul indikator;
b) Definisi operasional;
c) Tujuan dan dimensi mutu;
d) Dasar pemikiran/alasan pemilihan indicator;
e) Numerator, denominator, dan formula pengukuran;
f) Metodologi pengumpulan data;
g) Cakupan data;
h) Frekuensi pengumpulan data;
i) Frekuensi analisis data;
j) Metodologi analisis data;
k) Sumber data;
l) Penanggung jawab pengumpul data; dan
m) Publikasi data.
Indikator mutu yang sudah dipilih bila sudah tercapai terus menerus selama setahun
tidak bermanfaat untuk melakukan perbaikan karena sudah tidak ada lagi yang perlu
diperbaiki, dengan demikian sebaiknya diganti dengan indikator mutu baru.

1. Direktur rumah sakit berkoordinasi dengan para kepala bidang/divisi dalam memilih
dan menetapkan prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan dievaluasi. (R)
2. Berdasar atas prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu menggunakan indikator
area klinis. (D,W)
area manajemen. (D,W)
sasaran keselamatan pasien. (D,W)
5. Setiap indikator yang ditetapkan dilengkapi dengan profil indikator yang meliputi butir
1 sampai dengan 13 pada maksud dan tujuan. (lihat juga TKRS 5). (D)
6. Direktur rumah sakit dan komite/tim PMKP melakukan supervisi terhadap proses
pengumpulan data. (D,W)

Standar PMKP 5.1
Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan Panduan Praktik Klinik, alur klinis (clinical
pathway), dan/atau protokol klinis, dan/atau prosedur, dan/atau standing order di
prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis.
Maksud dan Tujuan PMKP 5.1

Ketua Kelompok Staf Medis telah menetapkan paling sedikit 5 (lima) prioritas panduan
praktik klinis-alur klinis dan/atau protokol klinis dan atau prosedur dan/atau standing
order sebagai panduan standardisasi proses asuhan klinik yang dimonitor oleh Komite
Medik dengan tujuan sebagai berikut:
1. Melakukan standardisasi proses asuhan klinik;
2. Mengurangi risiko dalam proses asuhan terutama yang berkaitan asuhan kritis;
3. Memanfatkan sumber daya yang tersedia dengan efisien dalam memberikan asuhan
klinik tepat waktu dan efektif;
4. Memanfaatkan indikator prioritas sebagai indikator dalam penilaian kepatuhan
penerapan alur klinis di area yang akan diperbaiki di tingkat rumah sakit;
5. Secara konsisten menggunakan praktik berbasis bukti (“evidence based practices”)
dalam memberikan asuhan bermutu tinggi.
Penerapan panduan praktik klinis-clinical pathway dipilih oleh tiap-tiap kelompok staf
medis adalah di unit-unit pelayanan di tempat DPJP memberikan asuhan.
Mengacu pada prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan dievaluasi
maka selain ditetapkan indikator mutu, juga diperlukan standardisasi proses asuhan
klinis pada prioritas pengukuran mutu di rumah sakit. Karena itu, pimpinan medis
bersama-sama dengan komite medis dan kelompok staf medis agar memilih dan
menetapkan 5 (lima) panduan praktik klinis, alur klinis (clinical pathway), dan/atau
protokol klinis, dan/atau prosedur, dan/atau standing order yang dipergunakan untuk
pengukuran mutu prioritas rumah sakit dengan mengacu pada panduan praktik klinis
dan alur klinis yang sudah diterapkan oleh kelompok staf medis di unit-unit pelayanan.
Evaluasi dapat dilakukan melalui audit medis dan atau audit klinis untuk menilai
efektivitas penerapan panduan praktik klinik dan alur klinis sehingga dapat dibuktikan
bahwa penggunaan panduan praktik klinis serta alur klinis telah mengurangi variasi
proses dan hasil. (TKRS 11.2). Indikator area klinis (IAK), indikator area manajemen
(IAK), dan indikator sasaran keselamatan pasien (ISKP) dapat digunakan sebagai
indikator audit medis dan atau audit klinis sesuai dengan dimensi mutu WHO.
Sesuai peraturan perundangan panduan praktik klinis (PPK) adalah istilah teknis
sebagai pengganti standar prosedur operasional (SPO) yang merupakan istilah
administratif. Penggantian ini perlu untuk menghindarkan kesalah pahaman yang
mungkin terjadi bahwa “standar” merupakan hal yang harus dilakukan pada semua
keadaan. Jadi secara teknis SPO dibuat berupa PPK yang dapat berupa atau disertai
dengan salah satu atau lebih: alur klinis (clinical pathway), protokol, prosedur, algoritme,
dan standing order.
Dalam PPK mungkin terdapat hal-hal yang memerlukan rincian langkah demi
langkah. Untuk ini, sesuai dengan karakteristik permasalahan serta kebutuhan dapat
dibuat clinical pathway (alur klinis), algoritme, protokol, prosedur, maupun standing order.

Contoh:
 Dalam PPK dinyatakan bahwa tata laksana strok non hemoragik harus dilakukan
secara multidisiplin dan dengan pemeriksaan serta intervensi dari hari ke hari
dengan urutan tertentu. Karakteristik penyakit strok non hemoragik sesuai untuk
dibuat alur klinis (clinical pathway, CP) sehingga perlu dibuat CP untuk strok non
hemoragik.
 Dalam PPK dinyatakan bahwa pada pasien gagal ginjal kronik perlu dilakukan
hemodialisis. Uraian rinci tentang hemodialisis dimuat dalam protokol hemodialisis
pada dokumen terpisah.
 Dalam PPK dinyatakan bahwa pada anak dengan kejang demam kompleks perlu
dilakukan pungsi lumbal. Uraian pelaksanaan pungsi lumbal tidak dimuat dalam
PPK melainkan dalam prosedur pungsi lumbal dalam dokumen terpisah.
 Dalam tata laksana kejang demam diperlukan pemberian diazepam rektal dengan
dosis tertentu yang harus diberikan oleh perawat bila dokter tidak ada, hal ini diatur
dalam “standing order”.

1. Rumah sakit menetapkan evaluasi pelayanan kedokteran dengan panduan praktik klinis,
alur klinis, atau protokol. (R)
2. Hasil evaluasi dapat menunjukkan perbaikan variasi dalam lima fokus area pada
pemberian pelayanan. (D,W)
3. Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan atau audit medis pada panduan praktik
klinis/alur klinis prioritas di tingkat rumah sakit. (D,W)
Standar PMKP 6
Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan menetapkan indikator mutu yang dipergunakan
untuk mengukur mutu unit kerja.

Pemilihan indikator adalah tanggung jawab dari pimpinan. TKRS 5 menjelaskan
bagaimana pimpinan rumah sakit memutuskan area prioritas untuk pengukuran di seluruh
rumah sakit dan TKRS 11 menjelaskan proses pemilihan indikator untuk setiap unit
pelayanan/unit kerja.
Semua unit pelayanan baik klinis dan manajerial memilih indikator yang terkait
dengan prioritas mereka. Di rumah sakit yang besar dapat diantisipasi kemungkinan
indikator yang serupa dipilih oleh beberapa unit pelayanan. Indikator mutu di unit
pelayanan/kerja dipergunakan untuk menilai mutu unit pelayanan/kerja. Komite/tim PMKP
melakukan koordinasi dan mengorganisasi pemilihan indikator mutu di unit kerja tersebut
sehingga indikator yang dipilih tersebut valid, reliable, sensitive, dan spesifik. Pengukuran
mutu perlu juga memperhatikan dimensi mutu dari WHO, yaitu effective, efficient,
accessible, accepted (patientcentred), equity, and safe.
Pimpinan unit kerja terlibat langsung dalam pemilihan dan penetapan yang ingin
diukur di unit kerja. Indikator mutu unit kerja dapat menggunakan indikator mutu yang
tercantum di dalam standar pelayanan minimal. Indikator mutu di unit pelayanan dapat
meliputi indikator mutu area klinis, indikator mutu area manajemen, indikator mutu
penerapan sasaran keselamatan pasien, dan indikator mutu unit kerja (nonpelayanan),
minimal meliputi indikator area manajemen.

Dalam memilih indikator mutu maka kepala unit kerja dan unit pelayanan agar
memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
a) Prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis di rumah sakit. Indikator mutu yang
dipergunakan untuk mengukur mutu di prioritas pengukuran mutu rumah sakit, sumber
data pasti dari unit, dan menjadi indikator mutu unit;
b) Fokus mengukur hal-hal yang ingin diperbaiki;
c) Melakukan koordinasi dengan komite medis bila evaluasi penerapan panduan praktik
klinis dan evaluasi kinerja dokter menggunakan indikator mutu.
Komite/Tim PMKP agar memfasilitasi pemilihan indikator mutu unit. Sebagai contoh,
unit pelayanan farmasi maka pengendalian infeksi dan penyakit menular mungkin masing-
masing memilih prioritas yang terkait dengan pengurangan penggunaan antibiotik di rumah
sakit. Program mutu dan keselamatan pasien yang dijabarkan dalam standar-standar PMKP
ini mempunyai peran yang penting membantu unit pelayanan menyetujui pendekatan
bersama terhadap pengukuran dan memudahkan pengambilan data untuk pengukuran yang
ditetapkan. Setiap indikator yang sudah dipilih agar dilengkapi dengan profil indikator
sebagaimana diatur pada maksud dan tujuan di PMKP 5.

1. Rumah sakit mempunyai regulasi pengukuran mutu dan cara pemilihan indikator mutu di
unit kerja yang antara lain meliputi butir 1 sampai dengan 3 yang ada pada maksud dan
tujuan. (R)
2. Setiap unit kerja dan pelayanan telah memilih dan menetapkan indikator mutu unit. (lihat
juga TKRS 11 EP 1). (D,W)
3. Setiap indikator mutu telah dilengkapi profil indikator meliputi butir 1 sampai dengan 13
yang ada padai maksud dan tujuan di PMKP 5. (D,W)
4. Setiap unit kerja melaksanakan proses pengumpulan data dan pelaporan. (D,W)
5. Pimpinan unit kerja melakukan supervisi terhadap proses pengumpulan data dan
pelaporan serta melakukan perbaikan mutu berdasar atas hasil capaian indikator mutu.
(D,W)
Standar PMKP 7
Pengumpulan data merupakan salah satu kegiatan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien untuk mendukung asuhan pasien serta manajemen rumah sakit lebih
baik.

Dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien maka pengumpulan data
merupakan bagian penting dari penilaian kinerja untuk mendukung asuhan pasien dan
manajemen yang lebih baik. Profil rumah sakit dapat dilihat dari data yang terkumpul.
Kumpulan data ini perlu dianalisis dan dibanding dengan rumah sakit lain yang sejenis.
Jadi, pengumpulan data merupakan bagian penting dari kegiatan meningkatkan
perbaikan kinerja. Data yang dimaksud adalah sesuai dengan butir 1 sampai dengan 7
yang ada pada maksud dan tujuan PMKP 2.1. Pengumpulan data dari manajemen risiko,
manajemen sistem utilitas, pencegahan dan pengendalian infeksi dapat membantu rumah
sakit memahami kinerja rumah sakit saat ini, apa yang masih menjadi masalah dan perlu
dilakukan perbaikan. Bank data dari luar juga berharga untuk memonitor praktik profesional
yang dijelaskan di KKS 11.

Dengan berpartisipasi menggunakan bank data dari luar maka rumah sakit dapat
membandingkan dirinya sendiri dengan rumah sakit lain yang sama tingkatannya di tingkat
lokal, nasional, dan internasional. Perbandingan adalah alat efektif untuk menemukan
langkah-langkah perbaikan dan mencatat tingkat kinerjanya. Jaringan pelayanan kesehatan
dan mereka yang membayar pelayanan kesehatan sering membutuhkan informasi ini.
Bank data dari luar banyak bentuknya mulai bank data asuransi sampai perkumpulan
profesional dan dapat juga indikator-indikator mutu yang diwajibkan oleh pemerintah. Sesuai
dengan peraturan perundangan mungkin ada rumah sakit yang diharuskan ikut sebagai
peserta bank data.
Dalam semua kasus, seharusnya keamanan dan kerahasiaan data serta informasi dijaga.
Berdasar atas hal tersebut di atas rumah sakit agar mempunyai regulasi tentang :
a) Sistem manajemen data yang meliputi pengumpulan, pelaporan, analisis, feedback, dan
publikasi. (PMKP 2.1);
b) Menetapkan data-data yang akan dibandingkan dengan rumah sakit lain atau
menggunakan database ekternal;
c) Menjamin keamanan dan kerahasian data dalam berkontribusi dengan database
eksternal.

1. Rumah sakit mempunyai regulasi manajemen data yang meliputi butir 1 sampai dengan
3 pada maksud dan tujuan. (lihat juga PMKP 2.1). (R)
2. Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya melakukan koordinasi dengan unit
pelayanan dalam pengumpulan data. (D,W)
3. Rumah sakit telah melakukan pengumpulan data dan informasi untuk mendukung asuhan
pasien, manajemen rumah sakit, pengkajian praktik profesional, serta program mutu dan
keselamatan pasien secara menyeluruh. (D,W)
4. Kumpulan data dan informasi disampaikan kepada badan di luar rumah sakit sesuai
dengan peraturan dan perundangan-undangan. (D,W)
5. Rumah sakit berkontribusi terhadap database ekternal dengan menjamin keamanan dan
kerahasiaan. (D,W)
Standar PMKP 7.1

Analisis data merupakan salah satu kegiatan program peningkatan mutu serta keselamatan
pasien untuk mendukung asuhan pasien dan manajemen rumah sakit.

Untuk mencapai simpulan dan membuat keputusan maka data harus digabungkan,
dianalisis, dan diubah menjadi informasi yang berguna. Analisis data melibatkan individu di
dalam Komite/tim PMKP yang memahami manajemen informasi, mempunyai
keterampilan dalam metode pengumpulan data, dan mengetahui cara menggunakan
berbagai alat statistik. Hasil analisis data harus dilaporkan kepada para pimpinan yang
bertanggung jawab akan proses atau hasil yang diukur dan yang mampu menindak
lanjuti. Dengan demikian, data menyediakan masukan berkesinambungan yang membantu
individu itu mengambil keputusan dan terus-menerus memperbaiki proses klinis serta
manajerial.

Pengertian terhadap teknik statistik dapat berguna dalam proses analisis data,
khususnya dalam menafsirkan variasi dan memutuskan area yang paling membutuhkan
perbaikan. Run charts, diagram kontrol (control charts), histogram, dan diagram Pareto
adalah contoh metode statistik yang sangat berguna untuk memahami pola dan variasi
dalam pelayanan kesehatan.
Program mutu berpartisipasi dalam menetapkan seberapa sering data harus
dikumpulkan dan dianalisis. Frekuensi proses ini bergantung pada kegiatan program
tersebut dan area yang diukur serta frekuensi pengukuran. Sebagai contoh, pemeriksaan
data mutu dari laboratorium klinis mungkin dianalisis setiap minggu untuk mematuhi
peraturan perundangan-undangan dan data tentang pasien jatuh mungkin dianalisis setiap
bulan apabila jatuhnya pasien jarang terjadi. Maka, pengumpulan data pada titik-titik waktu
tertentu akan memungkinkan rumah sakit menilai stabilitas proses tertentu atau dapat
menilai prediksi hasil tertentu terkait dengan ekspektasi yang ada.
Tujuan analisis data adalah dapat membandingkan rumah sakit dalam empat hal:
1) Dengan rumah sakit tersebut sendiri dari waktu ke waktu, misalnya dari bulan ke bulan
atau dari tahun ke tahun;
2) Dengan rumah sakit lain yang sejenis seperti melalui database referensi;
3) Dengan standar-standar seperti yang ditentukan oleh badan akreditasi atau organisasi
profesional ataupun standar-standar yang ditentukan oleh undang undang atau
peraturan;
4) Dengan praktik-praktik yang diinginkan yang dalam literatur digolongkan sebagai best
practice (praktik terbaik) atau better practice (praktik yang lebih baik) atau practice
guidelines (panduan praktik klinik).
Perbandingan tersebut membantu rumah sakit dalam memahami perubahan dan penyebab
perubahan yang tidak diinginkan serta membantu memfokuskan upaya perbaikan. (lihat juga
TKRS 5)
Oleh karena itu, rumah sakit agar menyusun regulasi analisis data yang meliputi :
a) Penggunaan statistik dalam melakukan analisis data;
b) Analisis yang harus dilakukan, yaitu :
 Membandingkan data di rumah sakit dari waktu ke waktu data (analisis trend),
misalnya dari bulanan ke bulan atau dari tahun ke tahun;
 Membandingkan dengan rumah sakit lain bila mungkin yang sejenis seperti melalui
database eksternal baik nasional maupun internasional;
 Membandingkan dengan standar seperti yang ditentukan oleh badan akreditasi atau
organisasi profesional ataupun standar yang ditentukan oleh peraturan perundang-
undangan;
 Membandingkan dengan praktik yang diinginkan yang dalam literatur digolongkan
sebagai best practice (praktik terbaik) atau better practice (praktik yang lebih baik)
atau practice guidelines (panduan praktik klinik).

1. Rumah sakit mempunyai regulasi analisis data yang meliputi butir 1 dan 2 yang ada padai
maksud dan tujuan. (R)
2. Rumah sakit telah melakukan pengumpulan data, analisis, dan menyediakan informasi
yang berguna untuk mengidentifikasi kebutuhan perbaikan. (D,W)
3. Analisis data telah dilakukan menggunakan metode dan teknik statistik yang sesuai
dengan kebutuhan. (D,W)

4. Analisis data telah dilakukan dengan melakukan perbadingan dari waktu ke waktu di
dalam rumah sakit, dengan melakukan perbandingan database eksternal dari rumah sakit
sejenis atau data nasional/internasional, dan melakukan perbandingan dengan standar
serta praktik terbaik berdasar atas referensi terkini. (D,W)
5. Pelaksana analisis data, yaitu staf komite/tim PMKP dan penanggung jawab data di unit
pelayanan/kerja sudah mempunyai pengalaman, pengetahuan, dan keterampilan yang
tepat sehingga dapat berpartisipasi dalam proses tersebut dengan baik. (D,W)
6. Hasil analisis data telah disampaikan kepada direktur, para kepala bidang/divisi, dan
kepala unit untuk ditindaklanjuti. (D,W)
Standar PMKP 7.2

Program PMKP prioritas di rumah sakit telah dianalisis dan mempunyai dampak terhadap
peningkatan mutu serta efisiensi biaya per tahun.

Direktur rumah sakit memprioritaskan proses di rumah sakit yang diukur, program
perbaikan dan kegiatan keselamatan pasien yang diterapkan, dan bagaimana mengukur
keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah sakit ini.
Program mutu dan keselamatan pasien mencakup analisis atas dampak prioritas
perbaikan yang didukung oleh pimpinan (lihat jugaTKRS5, EP 4). Staf program mutu dan
keselamatan pasien menyusun sarana untuk mengevaluasi penggunaan sumber daya untuk
proses yang telah diperbaiki. Sumber daya dapat sumber daya manusia (sebagai contoh,
waktu yang dipakai untuk setiap langkah dalam proses tersebut)atau dapat pula melibatkan
penggunaan teknologi dan sumber daya lainnya. Analisis ini memberikan informasi yang
berguna atas perbaikan mana yang berdampak terhadap efisiensi dan biaya.
Contoh: rumah sakit menetapkan pelayanan jantung merupakan program prioritas maka
rumah sakit menyusun panduan klinis dan clinical pathway untuk kasus acut myocard infarc
(AMI), dari hasil analisis implementasi AMI didapatkan variasi pelayanan Dokter
Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) telah berkurang dan ada kecenderungan kepatuhan
DPJP meningkat dan dari hasil analisis dapat diketahui bahwa biaya untuk pasien AMI juga
cenderung turun sesuai dengan standar.
Dalam melakukan analisis tersebut Komite PMKP berkoordinasi dengan Komite
Medik karena terkait dengan audit medis, bagian keuangan rumah sakit, dan teknologi
informasi (information technology) rumah sakit khususnya untuk billing system sehingga
dapat diketahui telah terjadi kendali biaya.
Direktur rumah sakit mengukur keberhasilan program PMKP prioritas melalui:
a) Pengukuran capaian-capaian indikator area klinik dan area manajemen;
b) Pengukuran kepatuhan penerapan sasaran keselamatan pasien;
c) Pengukuran kepatuhan pelaksanaan PPK-CP sehingga mengurangi variasi dalam
pemberian pelayanan;
d) Pengukuran penggunaan sumber daya termasuk biaya yang dipergunakan untuk
perbaikan di program prioritas rumah sakit tersebut.
Melalui pengukuran-pengukuran tersebut di atas dapat diketahui dampak perbaikan di
rumah sakit secara keseluruhan termasuk efisiensi penggunaan sumber daya.

1 Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya telah mengumpulkan dan menganalisis
data program PMKP prioritas yang meliputi butir 1 sampai dengan 4 yang ada pada
maksud dan tujuan. (lihat juga PMKP 5). (D,W)
2 Ada bukti direktur rumah sakit telah menindaklanjuti hasil analisis data yang meliputi butir
1 sampai 4 yang ada pada maksud dan tujuan. (D,W)
3 Ada bukti program PMKP prioritas telah menghasilkan perbaikan di rumah sakit secara
keseluruhan. (D,W)
4 Ada bukti program PMKP prioritas telah menghasilkan efisiensi penggunaan sumber
daya. (D,W)
Standar PMKP 8
Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data indikator area klinik yang baru atau
mengalami perubahan dan data yang akan dipublikasikan. Regulasi ini diterapkan
menggunakan proses internal validasi data.
Maksud dan Tujuan PMK. 8

Validasi data adalah alat penting untuk memahami mutu data dan untuk menetapkan tingkat
kepercayaan (confidence level) para pengambil keputusan terhadap data itu sendiri. Validasi
data menjadi salah satu langkah dalam proses menetapkan prioritas penilaian, memilih apa
yang harus dinilai, memilih dan mengetes indikator, mengumpulkan data, validasi data, serta
menggunakan data untuk peningkatan. Keabsahan dan ketepercayaan pengukuran adalah
inti dari semua perbaikan dalam program peningkatan mutu. Proses validasi data secara
internal perlu dilakukan karena program mutu dianggap valid jika data yang dikumpulkan
sudah sesuai, benar, dan bermanfaat . Untuk memastikan bahwa data yang dikumpulkan
baik maka proses validasi perlu dilakukan.
Rumah sakit agar menetapkan regulasi validasi data antara lain meliputi :
1. Kebijakan data yang harus divalidasi, yaitu :
 Merupakan pengukuran area klinik baru;
 Bila ada perubahan sistem pencatatan pasien dari manual ke elektronik
sehingga sumber data berubah;
 Bila data dipublikasi ke masyarakat baik melalui web site rumah sakit atau
media lain;
 Bila ada perubahan pengukuran;
 Bila ada perubahan data pengukuran tanpa diketahui sebabnya;
 Bila ada perubahan subjek data seperti perubahan umur rata-rata pasien,
protokol riset diubah, panduan praktik klinik baru diberlakukan, serta terdapat
teknologi dan metodologi pengobatan baru.
2. Proses validasi data mencakup, namun tidak terbatas sebagai berikut:
 Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam proses
pengumpulan data sebelumnya (data asli);
 Menggunakan sampel tercatat, kasus, dan data lainnya yang sahih secara
statistik. Sampel 100% hanya dibutuhkan jika jumlah pencatatan, kasus, atau
data lainnya sangat kecil jumlahnya;
 Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang;
 Menghitung keakuratan dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan
dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100. Tingkat akurasi 90%
adalah patokan yang baik;

 Jika elemen data yang diketemukan ternyata tidak sama dengan catatan
alasannya (misalnya data tidak jelas definisinya) dan dilakukan tindakan koreksi;
 Koleksi sampel baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk
memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan.(lihat juga
KKS 11, EP 4)
3. Proses validasi data yang akan dipublikasi di web site atau media lainnya agar diatur
tersendiri dan dapat menjamin kerahasiaan pasien serta keakuratan data.
Proses validasi data mencakup, namun tidak terbatas pada butir 2 tersebut di atas, oleh
karena itu dalam melakukan validasi datamaka rumah sakit dapat menggunakan
cara/proses lain sesuai dengan referensi ilmiah terkini.
Proses validasi data yang akan dipublikasi diatur tersendiri dan dapat menjamin
kerahasiaan pasien serta keakuratan data.

1. Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data sesuai dengan butir 1 sampai dengan 3
yang ada pada maksud dan tujuan. (R)
2. Rumah sakit telah melakukan validasi data pada pengukuran mutu area klinik yang
baru dan bila terjadi perubahan sesuai dengan regulasi. (D,W)
3. Rumah sakit telah melakukan validasi data yang akan dipublikasikan di web site atau
media lainnya termasuk kerahasiaan pasien dan keakuratan sesuai dengan regulasi.
(D,W)
4. Rumah sakit telah melakukan perbaikan berdasarkan hasil validasi data (D,W)
III. PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
Standar PMKP 9
Rumah sakit menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien baik internal
maupun eksternal.

Insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut insiden ialah setiap kejadian
yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan
cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri atas kejadian tidak diharapkan, kejadian
nyaris cedera, kejadian tidak cedera, kejadian potensial cedera, dan kejadian sentinel.
Pelaporan insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut pelaporan insiden
ialah suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien, analisis,
dan solusi untuk pembelajaran. Sistem pelaporan diharapkan dapat mendorong individu di
dalam rumah sakit untuk peduli akan bahaya atau potensi bahaya yang dapat terjadi pada
pasien. Pelaporan juga penting digunakan untuk memonitor upaya pencegahan kesalahan
(error) sehingga dapat mendorong dilakukan investigasi. Di sisi lain, pelaporan akan
menjadi awal proses pembelajaran untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
Rumah sakit perlu menetapkan sistem pelaporan insiden antara lain meliputi :
1. Kebijakan;
2. Alur pelaporan,
3. Formulir pelaporan;
4. Prosedur pelaporan;

5. Insiden yang harus dilaporkan, yaitu kejadian yang sudah terjadi, potensial terjadi,
ataupun yang nyaris terjadi;
6. Siapa saja yang membuat laporan;
7. Batas waktu pelaporan.
Selain laporan internal, rumah sakit juga wajib membuat laporan ke Komite Nasional
Keselamatan Pasien (KNKP) sesuai dengan peraturan perundangan-undangan dan dijamin
keamanannya, bersifat rahasia, anonim (tanpa identitas), serta tidak mudah diakses oleh
yang tidak berhak. Dengan pelaporan ekternal tersebut maka berarti rumah sakit telah ikut
berpartisipasi dalam penyediaan data nasional angka insiden keselamatan pasien,
pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien bagi rumah
sakit lain, dan ditetapkannya langkah-langkah praktis keselamatan pasien untuk rumah sakit
di Indonesia.

1. Rumah sakit menetapkan regulasi sistem pelaporan insiden internal dan eksternal sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang meliputi butir 1 sampai dengan 7 pada
maksud dan tujuan. (R)
2. Ada bukti unit kerja telah melaporkan insiden keselamatan pasien. (D,W);
3. Rumah sakit mengintegrasikan pelaporan kejadian dan pengukuran mutu agar solusi
serta perbaikan yang dilakukan terintegrasi. (D,W)
4. Ada bukti rumah sakit telah melaporan insiden keselamatan pasien setiap 6 bulan kepada
representasi pemilik dan bila ada kejadian sentinel telah dilaporkan di setiap kejadian.
(lihat juga TKRS 4.1). (D,W)
5. Ada bukti rumah sakit telah melaporkan insiden keselamatan pasien kepada Komite
Nasional Keselamatan Pasien sesuai dengan peraturan perundang undangan. (D,W)
Standar PMKP 9.1

Rumah sakit telah menetapkan jenis kejadian sentinel, serta melaporkan dan melakukan
analisis akar masalah (root cause analysis).

Kejadian sentinel ialah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius.
Setiap rumah sakit menetapkan definisi operasional kejadian sentinel paling sedikit meliputi
1. Kematian yang tidak diduga, termasuk, dan tidak tidak terbatas hanya :
a. Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi
pasien (contoh, kematian setelah infeksi pasca operasi atau emboli paru-paru);
b. Kematian bayi aterm;
c. Bunuh diri.
2. Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait dengan penyakit pasien atau kondisi
pasien;
3. Operasi salah tempat, salah prosedur, dan salah pasien;
4. Terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfusi darah atau produk darah
atau transplantasi organ atau jaringan ;
5. Penculikan anak termasuk bayi atau anak, termasuk bayi dikirim ke rumah bukan rumah
orang tuanya;
6. Perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat kematian atau
kehilangan fungsi secara permanen), atau pembunuhan (yang disengaja) atas pasien,

anggota staf, dokter, mahasiswa kedokteran, siswa latihan, serta pengunjung atau
vendor/pihak ketiga ketika berada dalam lingkungan rumah sakit. (lihat juga KKS 8.2)
Definisi kejadian sentinel termasuk yang ditetapkan seperti diuraikan mulai dari butir 1
sampai huruf 6 dapat ditambahkan sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan-
undangan yang ada atau kejadian yang menurut pandangan rumah sakit harus
ditambahkan sebagai kejadian sentinel.
Semua kejadian yang sesuai dengan definisi harus dilakukan analisis akar masalah
(RCA=root cause analysis). Analisis dan rencana tindakan selesai dalam waktu 45 hari
setelah kejadian. Tujuan AAM (analisis akar masalah) adalah agar rumah sakit dapat
mengerti dengan baik dan komprehensif asal kejadian. Apabila AAM menunjukkan
perbaikan sistem atau tindakan lain dapat mengurangi risiko seperti itu terjadi lagi, rumah
sakit merancang ulang proses dan mengambil tindakan yang perlu dilakukan. Kejadian
sentinel bukan indikator terkait dengan pelanggaran hukum (lihat juga TKRS 4.1). Penting
untuk diperhatikan bahwa istilah kejadian sentinel tidak selalu mengarah pada kepada
kekeliruan (error) atau kesalahan (mistake) maupun memberi kesan pertanggungjawaban
legal (liability) tertentu.

1. Pimpinan rumah sakit menetapkan regulasi jenis kejadian sentinel sekurang kurangnya
seperti diuraikan pada butir 1 sampai dengan 6 pada Maksud dan Tujuan. (lihat juga
PMKP 9 EP1). (R)
2. Rumah sakit telah melakukan RCA/AAM setiap ada kejadian sentinel di rumah sakit dan
tidak melewati waktu 45 hari terhitung sejak terjadi kejadian atau sejak diberi tahu tentang
terdapat kejadian. (D,W)
3. Ada bukti rencana tindak lanjut dan pelaksanaan langkah-langkah sesuai dengan hasil
AAM/RCA. (D,O,W)
Standar PMKP 9.2

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melakukan analisis data KTD dan mengambil
langkah tindak lanjut.

Ketika rumah sakit mendeteksi atau mencurigai perubahan yang tidak diinginkan atau tidak
sesuai dengan harapan maka rumah sakit memulai analisis mendalam untuk menentukan
perbaikan paling baik difokuskan di area mana (lihat juga PKPO 7.1). Secara khusus,
analisis mendalam dimulai jika tingkat, pola, atau tren yang tidak diinginkan bervariasi
secara signifikan dari :
 Apa yang diharapkan;
 Apa yang ada di rumah sakit;
 Standar-standar yang diakui.
Analisis dilakukan untuk semua hal berikut ini:

a) Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi jika sesuai untuk rumah sakit. (lihat AP
5.11);
b) Semua kejadian serius akibat efek samping obat jika sesuai dan sebagaimana yang
didefinisikan oleh rumah sakit;
c) Semua kesalahan pengobatan yang signifikan jika sesuai dan sebagaimana yang
didefinisikan oleh rumah sakit;

d) Semua perbedaan besar antara diagnosis pra operasi dan diagnosis pasca operasi;
e) Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan
pemakaian anestesi;
f) Kejadian-kejadian lain;misalnya :
 Infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan atau wabah penyakit menular;
 Pasien jiwa yang melarikan diri dari ruang perawatan keluar lingkungan rumah sakit
yang tidak meninggal/tidak cedera serius. (khusus untuk RSJiwa dan RS Umum
yang mempunyai ruang perawatan jiwa).

1. Rumah sakit mempunyai regulasi jenis kejadian yang tidak diharapkan, proses pelaporan,
dan analisisnya. (lihat juga PMKP 9 EP 1). (R)
2. Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi jika sesuai yang didefinisikan untuk
rumah sakit, sudah dianalisis. (lihat juga PAP 3.3). (D,W)
3. Semua kejadian serius akibat efek samping obat (adverse drug event) jika sesuai dan
sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit sudah dianalisis (lihat juga PKPO 7).
(D,W)
4. Semua kesalahan pengobatan (medication error) yang signifikan jika sesuai dan
sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit sudah dianalisis. (lihat juga PKPO 7.1).
(D,W)
5. Semua perbedaan besar (discrepancy) antara diagnosis pra operasi dan diagnosis pasca
operasi sudah dianalisis. (lihat juga PAB 7.2). (D,W)
6. Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan
pemakaian anestesi sudah dianalisis. (lihat juga PAB 3.2 dan PAB 5). (D,W)
7. Semua kejadian lain yang ditetapkan oleh rumah sakit sesuai dengan butir 6 pada
maksud dan tujuan sudah dianalisis. (D,W)
Standar PMKP 9.3

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk analisis kejadian nyaris cedera (KNC) dan kejadian
tidak cedera (KTC).

Rumah sakit menetapkan definisi KNC dan sistem pelaporan, proses mengumpulkan dan
analisis data untuk dilakukan kajian perubahan proses agar dapat mengurangi atau
menghilangkan KNC dan KTC. (lihat juga PKPO 7.1)

1. Rumah sakit menetapkan definisi, jenis yang dilaporkan, dan sistem pelaporan KNC dan
KTC. (lihat juga PMKP 9 EP1). (R)
2. Ada analisis data KNC dan KTC. (D,W)
Standar PMKP 10
Ada pengukuran dan evaluasi budaya keselamatan pasien.

Pengukuran budaya keselamatan juga perlu dilakukan oleh rumah sakit. Budaya
keselamatan juga dikenal sebagai budaya yang aman, yakni sebuah budaya organisasi
yang mendorong setiap individu anggota staf (klinis atau administratif) melaporkan hal-hal

yang menghawatirkan tentang keselamatan atau mutu pelayanan tanpa imbal jasa dari
rumah sakit. Direktur rumah sakit melakukan evaluasi rutin sesuai jadwal yang tetap dengan
menggunakan beberapa metode, survei resmi, wawancara staf, analisis data, dan diskusi
kelompok.

1. Ada regulasi pengukuran budaya keselamatan. (lihat juga TKRS 13). (R)
2. Direktur rumah sakit telah melaksanakan pengukuran budaya keselamatan. (D,W)
IV. PENCAPAIAN DAN MEMPERTAHANKAN PERBAIKAN
Standar PMKP 11
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dicapai dan dipertahankan.

Informasi dari analisis data yang digunakan untuk mengidentifikasi potensi perbaikan atau
untuk mengurangi atau mencegah kejadian yang merugikan. Data pengukuran rutin dan
data penilaian intensif memberikan kontribusi untuk pemahaman di mana perbaikan harus
direncanakan dan prioritas apa yang harus diberikan untuk peningkatan/perbaikan.
Khususnya, perbaikan yang direncanakan untuk area/ daerah prioritas pengumpulan data
yang sudah diidentifikasi oleh pimpinan rumah sakit. Setelah perbaikan direncanakan,
dilakukan uji perubahan dengan mengumpulkan data lagi selama masa uji yang ditentukan
dan dilakukan re-evaluasi untuk membuktikan bahwa perubahan adalah benar
menghasilkan perbaikan. Hal ini untuk memastikan bahwa ada perbaikan berkelanjutan dan
ada pengumpulan data untuk analisis berkelanjutan. Perubahan yang efektif dimasukkan ke
dalam standar prosedur operasional, prosedur operasi, dan ke dalam setiap pendidikan staf
yang perlu dilakukan. Perbaikan-perbaikan yang dicapai dan dipertahankan oleh rumah sakit
didokumentasikan sebagai bagian dari manajemen peningkatan mutu serta keselamatan
pasien dan program perbaikan. (TKRS 11, EP2)

1. Rumah sakit telah membuat rencana perbaikan terhadap mutu dan keselamatan
berdasar atas hasil capaian mutu. (D,W)
2. Rumah sakit telah melakukan uji coba rencana perbaikan terhadap mutu dan
keselamatan pasien. (D,W)
3. Rumahsakit telah menerapkan/melaksanakan rencana perbaikan terhadap mutu dan
keselamatan pasien. (D,W)
4. Tersedia data yang menunjukkan bahwa perbaikan bersifat efektif dan berkesinambungan.
(Lihat juga TKRS 11, EP 2). (D,W)
5. Ada bukti perubahan-perubahan regulasi yang diperlukan dalam membuat rencana,
melaksanakan, dan mempertahankan perbaikan. (D,W)
6. Keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP. (D,W)
V. MANAJEMEN RISIKO
Standar PMKP 12

Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan identifikasi dan
mengurangi cedera serta mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien dan staf.

Ada beberapa kategori risiko yang dapat berdampak pada rumah sakit. Katagori ini antara
lain dan tidak terbatas pada risiko :
 Strategis (terkait dengan tujuan organisasi);
 Operasional (rencana pengembangan untuk mencapai tujuan organisasi);
 Keuangan (menjaga aset);
 Kepatuhan (kepatuhan terhadap hukum dan peraturan);
 Reputasi (image yang dirasakan oleh masyarakat).
Rumah sakit perlu memakai pendekatan proaktif untuk manajemen risiko. Salah satu
caranya adalah dengan program manajemen risiko formal yang komponen-komponen
pentingnya meliputi :
1. Identifikasi risiko;
2. Prioritas risiko;
3. Pelaporan risiko;
4. Manajemen risiko;
5. Invesigasi kejadian yang tidak diharapkan (KTD);
6. Manajemen terkait tuntutan (klaim).
Elemen penting manajemen risiko adalah analisis risiko, misalnya proses untuk
mengevaluasi near miss (KNC) dan proses berisiko tinggi lainnya karena kegagalan proses
tersebut dapat menyebabkan kejadian sentinel. Satu alat/metode yang dapat menyediakan
analisis proaktif semacam itu terhadap proses kritis dan berisiko tinggi adalah failure mode
effect analysis (analisis efek modus kegagalan). Rumah sakit dapat pula mengidentifikasi
dan menggunakan alat-alat serupa untuk mengidentifikasi dan mengurangi risiko, seperti
hazard vulnerability analysis (analisis kerentanan terhadap bahaya). Untuk menggunakan
alat ini atau alat-alat lainnya yang serupa secara efektif maka direktur rumah sakit harus
mengetahui dan mempelajari pendekatan tersebut, menyepakati daftar proses yang berisiko
tinggi dari segi keselamatan pasien dan staf, kemudian menerapkan alat tersebut pada
proses prioritas risiko. Setelah analisis hasil maka pimpinan rumah sakit mengambil
tindakan untuk mendesain ulang proses proses yang ada atau mengambil tindakan serupa
untuk mengurangi risiko dalam proses-proses yang ada.
Proses pengurangan risiko ini dilaksanakan minimal sekali dalam setahun dan
didokumentasikan pelaksanaannya.
Dalam menerapkan manajemen risiko rumah sakit perlu memperhatikan proses proses
berisiko yang dapat terjadi pada pasien, antara lain meliputi :
 Manajemen pengobatan;
 Risiko jatuh;
 Pengendalian infeksi;
 Gizi;
 Risiko peralatan; dan
 Risiko sebagai akibat kondisi yang sudah lama berlangsung.

Dalam menyusun daftar risiko diharapkan rumah sakit agar memperhatikan ruang lingkup
manajemen risiko rumah sakit yang meliputi beberapa hal, namun tidak terbatas pada :
1. Pasien;
2. Staf Medis;
3. Tenaga kesehatan dan tenaga lainnya yang bekerja di rumah sakit;
4. Fasilitas rumah sakit;
5. Lingkungan rumah sakit; dan
6. Bisnis rumah sakit.

1. Rumah sakit mempunyai program manajemen risiko rumah sakit yang meliputi butir 1
sampai dengan 6 yang ada pada maksud dan tujuan. (R)
2. Rumah sakit mempunyai daftar risiko di tingkat rumah sakit yang sekurang kurangnya
meliputi risiko yang ada di butir 1 sampai 6 yang ada pada maksud dan tujuan. (D,W)
3. Rumah sakit telah membuat strategi untuk mengurangi risiko yang ada di butir 1 sampai
dengan 6. (D,W)
4. Ada bukti rumah sakit telah melakukan failure mode effect analysis (analisis efek modus
kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan. (D,W)
5. Rumah sakit telah melaksanakan tindak lanjut hasil analisis modus dampak kegagalan.
(FMEA). (D,W)

MODUL
PENETAPAN PELAYANAN DAN INDIKATOR PRIORITAS
Dalam era pasar bebas dan asas demokrasi yang semakin maju maka
peningkatan mutu pelayanan kesehatan menjadi suatu keharusan yang diprioritaskan
di rumah sakit. Pelayanan kesehatan dikatakan bermutu bila sudah bisa memenuhi
kebutuhan konsumen yang dapat diukur dengan menilai kepuasan pasien atau
keluhan pasien/konsumen. Selain itu disebut pelayanan bermutu juga bila para
pemberi layanan kesehatan dalam melakukan tugasnya menggunakan standar yang
sudah ditetapkan dalam Standar Prosedur dan Standar Profesinya. Pelayanan
dianggap bermutu juga bila sistem manajemen atau proses bisnis menggunakan
sumber daya secara efektif dan efisien dalam memenuhi kebutuhan dan
harapan/keinginan pasien/konsumen.
Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan pasien dan menjamin
keselamatan pasien maka rumah sakit perlu mempunyai program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien (PMKP) yang akan dipakai sebagai acuan dalam memberi
pelayanan yang bermutu. Karena terdapat keterbatasan staf dan sumber daya,maka
tidak semua proses di rumah sakit dapat diukur dan diperbaiki pada saat yang
bersamaan. Oleh karenanya Direktur rumah sakit bersama-sama dengan pelayanan
dan manajemen memilih dan menetapkan pengukuran mutu pelayanan klinis yang
prioritas untuk dilakukan evaluasi. Pengukuran mutu prioritas tersebut dilakukan
menggunakan indikator indikator mutu dan untuk setiap indikator mutu harus dibuat
profil indikatornya. Pemilihan ini didasarkan atas proses yang berimplikasi risiko
tinggi, diberikan dalam volume besar, atau cenderung menimbulkan masalah.

Setelah mengikuti materi ini, peserta mampu menjelaskan dan melakukan
penetapan pelayanan dan Indikator mutu prioritas

- Setelah mengikuti materi ini, peserta mampu melakukan penetapan
pelayanan
dan indikator mutu prioritas
- Setelah mengikuti materi ini, peserta mampu membuat program mutu dan
keselamatan pasien prioritas

1. Penetapan pelayanan dan indikator mutu prioritas
- Pengertian pelayanan dan indikator mutu prioritas
- Teknik penetapan pelayanan dan indikator mutu prioritas
- Alur pemilihan indikator mutu prioritas
Penetapan Pelayanan & Indikator Prioritas, Modul Pelatihan PMKP RSF Page 28
2. Membuat penetapan pelayanan dan indikator mutu prioritas :
- Pengisian tabel pemilihan pelayanan dan indikator mutu prioritas
- Pengisian format kamus/profil indikator
IV. Bahan Belajar


sesuai dengan urutan pokok bahasan , pertanyaan dapat dilakukan setiap
fasilitator selesai menyampaikan materi di setiap pokok bahasan.
b. Menyampaikan materi sesuai dengan pokok bahasan dengan panduan
diperlukan
penyampaian pokok bahasan
e. Membuat rangkuman ulang seluruh materi yang sudah diberikan
f. Melakukan latihan pemilihan pelayanan klinis yang akan dievaluasi dan juga
pemilihan indicator mutu prioritas, dilakukan dalam kelas.
g. Melakukan praktek penyusunan program prioritas dan profil indikator dilakukan
dalam kelas dengan pendampingan oleh Tim Fasilitator.
VI. Uraian Materi

A. Penetapan Pelayanan dan Indikator Mutu Prioritas
1. Pengertian pelayanan dan indikator mutu prioritas
Dalam melakukan upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan akan
selalu menyangkut dua aspek, yaitu : aspek teknis dari penyediaan pelayanan
kesehatan dan aspek kemanusiaan yang timbul sebagai akibat hubungan yang
terjadi antara pemberi pelayanan kesehatan dan yang menerima pelayanan
kesehatan.
Dari aspek penerima layanan menyatakan pelayanan kesehatan dikatakan
bermutu bila sudah memenuhi kebutuhan konsumen yang bisa diukur dengan
menilai kepuasan pasien atau keluhan pasien/konsumen. Sementara dari aspek
pemberi layanan menyatakan pelayanan bermutu bila para pemberi layanan
kesehatan dalam melakukan tugasnya menggunakan standar yang sudah
ditetapkan dalam Standar Prosedur dan standar profesinya. Dan dari aspek
pemilik atau stakeholder rumah sakit menyatakan bahwa pelayanan dianggap
bermutu bila sistem manajemen atau proses bisnis menggunakan sumber daya
yang paling efisien dalam memenuhi kebutuhan dan harapan/keinginan
pasien/konsumen.
Dengan demikian bisa diasumsikan bahwa untuk memenuhi peningkatan
mutu maka interaksi beberapa dimensi mutu harus dilakukan baik dari dimensi
Kompetensi teknis yang menyangkut keterampilan, kemampuan, penampilan
atau kinerja pemberi pelayanan kesehatan; Keterjangkauan atau akses;
Efektivitas; Efisiensi; Kesinambungan; Keamanan; Kenyamanan, Informasi ;
Ketepatan waktu dan Hubungan antar manusia.
Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan di setiap rumah sakit
harus menjadi prioritas dalam melaksanakan program kerjanya. Sehingga
program mutu dan keselamatan pasien harus dirancang secara multidisiplin dan
sistematik, dimulai dengan proses penyusunan rencana strategi secara bersama
antara Direksi, Dewan Pengawas dan juga Stake Holder lainnya. Dan dalam
proses pelaksanaannya bila ada ketidak sesuaian maka dilakukan koordinasi
dan diskusi dengan pihak terkait untuk menemukan akar masalah yang ada dan
mencari jalan keluarnya, agar mutu pelayanan rumah sakit tetap menjadi lebih
baik.
Pelayanan di rumah sakit adalah pelayanan yang sangat kompleks,
sehingga dalam proses bisnisnya juga harus didukung dengan program yang
sesuai dengan kebutuhannya. Semua program yang sudah direncanakan dan
dilaksanakan tetap perlu dipantau agar selalu sesuai dengan kaidah mutu dan
keselamatan pasien. Untuk itu rumah sakit harus mempunyai system yang dapat
memantau atau mengukur keberhasilan program yang dilaksanakannya. Namun
karena terdapat keterbatasan sumber daya, maka tidak semua proses di rumah
sakit dapat diukur dan diperbaiki pada saat yang bersamaan. Oleh karena itu,
perlu ditetapkan suatu prioritas pengukuran dan perbaikan di seluruh rumah
sakit agar dapat lebih focus dalam upaya perbaikannya. Prioritas ini meliputi
upaya pengukuran dan perbaikan yang dapat mempengaruhi atau
mencerminkan aktivitas yang terdapat di berbagai unit pelayanan. Dengan
memprioritaskan masalah yang akan diperbaiki diharapkan rumah sakit memiliki
arah atau fokus perbaikan sehingga upaya penanggulangan yang direncanakan
efektif dan memberi dampak yang signifikan dalam mencapai kualitas dan
keselamatan pasien
Penetapan prioritas dilakukan oleh Direktur Rumah Sakit bersama dengan
para pimpinan dan komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
dengan memperhatikan beberapa pertimbangan : a) Misi Rumah Sakit. b) Data-
data permasalahan yang ada, misalnya komplain pasien, capaian indikator mutu
yang masih rendah, terdapat kejadian tidak diharapkan. c) Terdapat sistem serta
proses yang memperlihatkan variasi penerapan dan hasil yang paling banyak d)
Dampak dari perbaikan misalnya ada perbaikan efisiensi suatu proses klinis
yang kompleks sehingga bisa berdampak pada pengurangan biaya serta sumber
daya yang digunakan dengan perbaikan suatu proses, e) Dampak pada
perbaikan sistem sehingga efek perbaikan dapat terjadi di seluruh rumah sakit, f)
Riset klinik dan program pendidikan profesi kesehatan merupakan prioritas untuk
rumah sakit pendidikan.
Berdasar atas hal tersebut di atas, Direktur Rumah Sakit membuat program
peningkatan mutu pelayanan prioritas dengan mengembangkan standardisasi
proses dan hasil asuhan klinis pelayanan prioritas serta mengembangkan
pengukuran mutu klinis, manajerial, dan penerapan sasaran keselamatan pasien
Untuk dapat mengukur mutu klinis, manajerial dan penerapan keselamatan
pasien tersebut , maka rumah sakit dapat menggunakan indikator .
Dengan demikian Indikator dapat diartikan sebagai tolok ukur untuk menilai
penampilan dari suatu kegiatan dengan menggunakan instrument. Indikator ini
dapat menjadi acuan dalam membandingkan dengan standar atau nilai yang
diharapkan, atau kepatuhan terhadap Standar. Menurut WHO, indikator adalah
variabel yang digunakan untuk menilai suatu perubahan.
Indikator digerakkan dengan pengumpulan data yang kemudian diolah dan
dianalisa menjadi informasi. Sehingga indikator mutu dapat diartikan sebagai
ukuran mutu dan keselamatan rumah sakit yang digambarkan dari data yang
dikumpulkan.
Sesuai skala prioritas dalam pelayanan yang akan dievaluasi, maka indikator
mutu juga disesuaikan dengan permasalahan yang menjadi prioritas saja.
Dengan demikian, Indikator mutu prioritas dapat diartikan sebagai prioritas
pengukuran yang ditetapkan berdasarkan pada proses yang memiliki risiko tinggi,
diberikan dalam volume besar dan atau cenderung menimbulkan masalah.
Pimpinan RS bertanggung jawab menentukan pilihan terakhir dari indikator
kunci atau indikator prioritas yang digunakan dalam kegiatan peningkatan mutu.
2. Teknik penetapan pelayanan dan indikator mutu prioritas

Di rumah sakit dapat diantisipasi kemungkinan indikator yang serupa dipilih
oleh beberapa unit pelayanan. Indikator mutu di unit pelayanan/kerja
dipergunakan untuk menilai mutu unit pelayanan/kerja. Untuk itu komite/tim
PMKP melakukan koordinasi dan mengorganisasi pemilihan indikator mutu di unit
kerja tersebut sehingga indikator yang dipilih tersebut valid, reliable, sensitive,
dan spesifik.
1. Sahih (valid) : benar benar dapat dipakai untuk mengukur aspek yang akan
dinilai.
2. Dapat dipercaya (reliable) : mampu menunjukkan hasil yang sama pada saat
berulang kali, untuk waktu sekarang maupun yang akan datang.
3. Sensitif : cukup peka untuk mengukur, sehingga jumlahnya tidak perlu banyak
4. Spesifik : memberikan gambaran perubahan ukuran yang jelas, tidak
bertumpang tindih
Pengukuran mutu perlu juga memperhatikan dimensi mutu dari WHO, yaitu
effective, efficient, accessible, accepted (patient centred), equity, and
safe.Direktur rumah sakit bersama-sama dengan pelayanan dan manajemen
memilih dan menetapkan pengukuran mutu pelayanan klinis yang prioritas untuk
dilakukan evaluasi. Pengukuran mutu prioritas tersebut dilakukan dengan
menggunakan indikator-indikator mutu sebagai berikut :
 Indikator mutu area klinik (IAK) yaitu indikator mutu yang bersumber dari
area pelayanan
 Indikator mutu area manajemen (IAM) yaitu indikator mutu yang bersumber
dari area manajemen
 Indikator mutu Sasaran Keselamatan Pasien yaitu indikator mutu yang
mengukur kepatuhan staf dalam penerapan sasaran keselamatan pasien
dan budaya keselamatan
Proses penetapan prioritas dapat dilakukan sebagai berikut :
 Penetapan prioritas adalah suatu proses yang dilakukan oleh
sekelompok orang dengan menggunakan metode tertentu untuk
menentukan urutan prioritas dari yang paling penting sampai yang kurang
penting.
 Penetapan prioritas dapat dilakukan secara kualitatif dan kuantitatif
 Cara pemilihan prioritas masalah banyak macamnya. Secara sederhana
dapat dibedakan menjadi dua macam, yaitu Scoring Technique (Metode
Penskoran) dan Non Scoring Technique.
Bila tidak tersedia data, maka cara menetapkan prioritas masalah yang lazim
digunakan adalah dengan teknik non-skoring, yaitu dengan metode Delbeq atau
metode Delphi.
 Metode Delbeq
- Adalah metoda kualitatif dimana prioritas masalah penyakit ditentukan
secara kualitatif oleh panel expert.
- Caranya sekelompok pakar diberi informasi tentang masalah penyakit
yang perlu ditetapkan prioritasnya termasuk data kuantitatif yang ada
untuk masing-masing penyakit tersebut.
- Pada metode ini diprioritaskan masalah dilakukan dengan memberikan
bobot yang merupakan nilai maksimum dan berkisar antara 0 sampai 10
dengan kriteria:
 Besar masalah yaitu % atau jumlah atau kelompok penduduk
yang ada kemungkinan terkena masalah serta keterlibatan
masyarakat dan instansi terkait.
 Kegawatan masalah yaitu tingginya angka morbiditas dan
mortalitas, kecenderungannya dari waktu ke waktu.
 Biaya/dana yaitu besar atau jumlah dana yang diperlukan untuk
mengatasi masalah baik dari segi instansi yang bertanggung
jawab terhadap penyelesaian masalah atau dari masyarakat yang
terkena masalah.
 Kemudahan yaitu tersediannya tenaga, sarana/peralatan, waktu
serta cara atau metode dan teknologi penyelesaian masalah
seperti tersediannya kebijakan/peraturan, petunjuk pelaksanaan
(juklak), petunjuk teknis (juknis) dan sebagainnya.
- Langkah-langkah Prioritas Masalah menurut Delbeq adalah :

 Tetapkan kriteria yang disepakati bersama oleh para pakar
 Tentukan dahulu bobot masing-masing kriteria (nilai 0-10)
 Tentukan skor untuk tiap kriteria. Besarnya skor tidak boleh
melebihi bobot yang telah disepakati. Bila ada perbedaan
pendapat dalam menentukan besarnya bobot dan skor yang
dipilih reratanya.
 Isi setiap kolom dengan hasil perkalian antara bobot dengan skor
masing-masing masalah.
 Jumlahkan nilai masing-masing kolom dan tentukan prioritasnya
berdasarkan jumlah skor yang tertinggi sampai terendah.
Tabel Skoring Metode Delbeq
Masalah yg sudah Peserta Delbeq Total Rangking

di identiikasi oleh Prioritas
kelompok ahli I II III IV V VI
Masalah IGD 1 1 2 3 1 2 10 I
Masalah ICU 2 3 1 2 3 1 12 II
Masalah RI 3 2 3 1 2 4 15 III
Masalah IRJ 4 5 6 4 5 3 27 IV
Masalah OK 5 4 5 5 4 6 29 V
Masalah LAB 6 6 4 6 6 5 34 VI
 Metode Delphi
- Masalah-masalah didiskusikan oleh sekelompok orang yang mempunyai
keahlian yang sama. Melalui diskusi tersebut akan menghasilkan prioritas
masalah yang disepakati bersama. Pemilihan prioritas masalah dilakukan
melalui pertemuan khusus. Setiap peserta yang sama keahliannya
dimintakan untuk mengemukakan beberapa masalah pokok, masalah
yang paling banyak dikemukakan adalah prioritas masalah yang dicari
- Tidak ada diskusi dalam teknik ini, yaitu untuk menghindari orang yang
dominan mempengaruhi orang lain.
- Menentukan siapa yang seharusnya ikut dalam menentukan peringkat
prioritas tersebut.
- Penentuan peringkat bisa sangat subyektif.
- Cara ini lebih bertujuan mencapai konsensus dari interest yang berbeda
dan tidak untuk menentukan prioritas atas dasar fakta.
- Cara melakukan teknik Delphi :
 Identifikasi masalah yang hendak/ perlu diselesaikan
 Membuat kuesioner dan menetapkan peserta/para ahli yang dianggap
mengetahui dan menguasai permasalahan
 Kuesioner dikirim / diberikan kepada para ahli, kemudian menerima
kembali jawaban kuesioner yang berisikan ide dan alternatif solusi
penyelesaian masalah
 Pembentukan tim khusus untuk merangkum seluruh respon yang
muncul dan mengirim kembali hasil rangkuman kepada partisipan
 Partisipan menelaah ulang hasil rangkuman, menetapkan skala
prioritas/ memeringkat alternatif solusi yang dianggap terbaik dan
mengembalikan kepada pemimpin kelompok/pembuatan keputusan.
Teknik skoring dengan Metode BRYANT dilakukan sebagai berikut :
Pemilihan prioritas dilakukan dengan memberikan score (nilai) untuk berbagai
parameter tertentu yang telah ditetapkan.
Parameter yang dimaksud adalah:
a. Prevalensi penyakit (prevalence) atau besarnya masalah
b. Kenaikan atau meningkatnya prevalensi (rate of increase)
c. Keinginan masyarakat untuk menyelesaikan masalah tersebut (degree of
unmeet need)
d. Keuntungan sosial yang diperoleh bila masalah tersebut diatasi (social
benefit)
e. Teknologi yang tersedia dalam mengatasi masalah (technical feasibility)
f. Sumber daya yang tersedia yang dapat dipergunakan untuk mengatasi
masalah (resources availability).
Terdapat beberapa kriteria yang harus dipenuhi

1. Prevalence Besarnya masalah yang dihadapi
2. Seriousness Pengaruh buruk yang diakibatkan oleh suatu masalah dalam
RS dan dilihat dari besarnya angka kesakitan dan angka
kematian, data IKP akibat masalah kesehatan tersebut
3. Seriousness Kemampuan untuk mengelola dan berkaitan dengan sumber
daya
4. Community Sikap dan perasaan masyarakat terhadap masalah kesehatan
concern tersebut
Parameter diletakkan pd baris dan masalah-masalah yang ingin dicari ,

prioritasnya diletakkan pada kolom. Kisaran skor yang diberikan adalah satu
sampai lima yang ditulis dari arah kiri ke kanan untuk tiap masalah. Kemudian
dengan penjumlahan dari arah atas ke bawah untuk masing-masing masalah
dihitung nilai skor akhirnya. Masalah dengan nilai tertinggi dapat dijadikan
sebagai prioritas masalah. Tetapi metode ini juga memiliki kelemahan, yaitu hasil
yang didapat dari setiap masalah terlalu berdekatan sehingga sulit untuk
menentukan prioritas masalah yang akan diambil.
Contoh pembuatannya sebagai berikut :

KRITERIA SKORING (1-5)
Masalah A Masalah B Masalah C Masalah D
Prevalence 5 5 4 5
Seriousness 5 5 5 5
Manageability 3 4 5 5
Community concern 3 4 5 5
TOTAL SKOR 16 18 19 20
PRIORITAS IV III II I
Metode lain yang bisa digunakan adalah cara non sistematik, sistematik,
serta kombinasi antara metode sistematik berdasarkan bukti dan pendapat para
ahli (expert opinion).
a. Pendekatan menggunakan metode non sistematik tidak berdasarkan pada
bukti (evidence based), tetapi pengembangan indikator ini tetap bisa
digunakan. Pengembangan metode non sistematik ini relatif cepat dan mudah
karena dikembangkan hanya berdasarkan oleh satu studi kasus, misalnya
kasus terminasi kehamilan pada anak usia 13 tahun. Dari kasus tersebut
maka dapat dikembangkan suatu indikator yang berkaitan dengan
kontrasepsi.
b. Pendekatan metode sistematik dikembangkan atas dasar bukti (evidence
based). Indikator yang dikembangkan berdasarkan bukti ini dapat digunakan
untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas, sebagai contoh seluruh pasien
dengan penyakit jantung koroner harus mendapatkan aspirin dosis rendah
(75 mg) kecuali terdapat kontra indikasi. Dalam hal ini berdasarkan hasil
penelitian dikatakan bahwa aspirin memberikan manfaat bagi kesehatan
pasien.
c. Metode yang ketiga yaitu kombinasi antara metode sistematik dan pendapat
para ahli maksudnya yaitu dalam pengembangan indikator berdasarkan
pendapat dari para ahli dan dibutuhkan konsensus untuk menentukan
indikatornya (Campbell et al., 2003).
Konsensus dapat dilakukan dengan berbagai macam cara, yaitu dengan
mengadakan pertemuan para ahli atau menggunakan survey surat. Adapun yang
menggunakan survey surat meliputi: metode Delphi, RAND appropriateness
method, dan iterated concensus rating procedure. Selain itu konsensus juga
dapat dicapai dengan Nominal Group Technique (Campbell et al., 2003 dan
Wollersheim et al., 2007).
3. Alur pemilihan indikator mutu prioritas

Sebagai langkah awal, pimpinan perlu menciptakan lingkungan yang menyadari
perlunya mengukur mutu (klinis) dengan cara sebagai berikut :
 Memahami konteks/latar belakang penyusunan indikator (apa yang ingin
dikerjakan, mengapa, bagaimana, sebaik apa, dan problem apa yang
mungkin dijumpai)
 Adanya kejelasan tujuan penyusunan indikator
 Mengidentifikasi pendukung dan penghambat dan bagaimana mengatasinya
 Melakukan reviu indikator-indikator yang ada dari literatur maupun dari
Kementerian Kesehatan
 Melakukan review indikator-indikator yang selama ini digunakan
 Mengidentifikasi unit-unit terkait
 Mengidentifikasi indikator-indikator yang dapat dimonitor
 Menyusun indikator dan buat kamus / profil indikator
 Menetapkan metoda pengumpulan data dan sumber informasi
 Menenentukan metoda analisis
 Melakukan sosialisasi pada seluruh staf tentang pengukuran
 Menetapkan cara pelaporan indikator
Untuk menyiapkan kegiatan pemilihan indikator prioritas perlu dibuatkan alur atau
SPO pelaksananaannya. Alur yang dapat digunakan sebagai berikut :
Gambar 1. Alur Pemilihan Indikator Prioritas
Cara menetapkan target / threshold (Katz & Green, 1997)

Untuk menetapkan target pada setiap indikator perlu dilakukan pembahasan atau
konsensus seperti berikut ini :
 Sentinel event (kejadian luar biasa / a serious, undesirable), maka target
harus “0”, misalnya pembedahan pada sisi yang salah
 Rate based indicator, bila indikator sudah diukur
 Kumpulkan data untuk periode waktu tertentu
 Hitung mean dan standard deviasi
 Tetapkan simpangan yang bisa diterima
 Perlu diingat bahwa rate-based indicator tidak pernah 100 %
 Rujukan (referensi) sebagai konsensus nasional atau konsensus profesi
 Jika rate based indicator belum dapat ditentukan, dapat ditetapkan threshold
secara konsensus pada tahun pertama.
 Adakalanya target / threshold tidak dapat ditetapkan, sehingga penilaian
terhadap indikator berdasarkan trend naik atau turun.
B. Membuat penetapan pelayanan dan indikator mutu prioritas

1. Pengisian tabel pemilihan pelayanan dan indikator mutu prioritas
Untuk memilih atau menetapkan prioritas pelayanan yang akan dievaluasi,
maka Pimpinan rumah sakit beserta jajarannya perlu melakukan reviu dari
seluruh lapooran hasil pelayanan yang diberikan, sehingga bisa melakukan
pemilihan dengan mempertimbangkan hal hal yang sudah dibicarakan diatas.
Untuk ini dapat dibuat skoring dalam bentuk matriks sebagai alat bantu atau
metode yang sederhana.
Contoh Tabel Pemilihan Pelayanan Prioritas
Setelah terpilih pelayanan klinis yang akan dievaluasi perbaikannya, maka

ditindak lanjut dengan menyusun program prioritas dan kemudian dilakukan
pemilihan indicator prioritas sebagai tolok ukur keberhasilan perbaikan yang
dilakukan. Dalam mengembangan dan menetapkan Indikator prioritas yang
dipilih maka ada hal hal yang perlu dipertimbangkan seperti berikut :
a. Pemilihan penyakit atau proses pelayanan dengan Kriteria:
 Merupakan masalah dalam pelayanan (variasi, tingkat keamanan
rendah, menimbulkan biaya tinggi, banyak terdapat komplain,
waktu tunggu lama)
 Penting untuk dibuat oleh suatu organisasi / memiliki kepentingan
moral
 Jumlah yang banyak (high volume)
 Memiliki bukti yang cukup
b. Pencarian literatur untuk indikator‐indikator yang telah ada atau
berdasarkan evidence‐based guideline
c. Konsensus grup
 Secara spesifik. Diambil dari evidence‐based guideline
 Secara prioritas. Dipilih melalui expert panel berdasarkan manfaat
kesehatan, efisiensi, kemungkinan untuk dapat diukur, dan dapat
untuk diperbaiki
d. Ketersediaan data
e. Penerapan di suatu sistem layanan kesehatan untuk peningkatan mutu
f. Indikator mutu yang harus diukur pada beberapa standar akreditasi,

antara lain :
 Std. PAB, untuk pelayanan bedah dan anestesi
 Std. SKP
 Std. TKPRS, untuk penilaian mutu pada manajemen kontrak
 Std. PKPO, untuk menilai kepatuhan pelayanan obat
g. Indikator mutu wajib nasional yang ditetapkan oleh kementerian
kesehatan, yang dapat digunakan untuk benchmarking antar rumah sakit
secara nasional
Dalam memilih indikator mutu maka kepala unit kerja dan unit pelayanan harus
memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
 Prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis di rumah sakit. Indikator mutu
yang dipergunakan untuk mengukur mutu di prioritas pengukuran mutu
rumah sakit, sumber data pasti dari unit, dan menjadi indikator mutu unit;
 Fokus mengukur hal-hal yang ingin diperbaiki;
 Melakukan koordinasi dengan komite medis bila evaluasi penerapan
panduan praktik klinis dan evaluasi kinerja dokter menggunakan indikator
mutu.
Untuk itu Komite/Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

yang telah dibentuk di setiap rumah sakit bertugas memfasilitasi pemilihan
indikator mutu prioritas baik di tingkat rumah sakit maupun unit kerja. Indikator
prioritas yang terpilih dimasukkan sebagai bagian Program mutu dan
keselamatan pasien, yang mempunyai peran penting membantu rumah sakit
dan unit pelayanan menyetujui pendekatan bersama terhadap pengukuran dan
memudahkan pengambilan data untuk pengukuran yang ditetapkan.
2. Pengisian format kamus/profil indikator

Setiap indikator prioritas yang sudah dipilih, harus dibuat yang mencakup
variable variabel sebagai berikut :
a. Judul indikator
b. Definisi operasional
c. Tujuan,
d. Dimensi mutu
e. Dasar pemikiran/alasan pemilihan indikator
f. Numerator
g. Denominator
h. Formula pengukuran
i. Metodologi pengumpulan data
j. Cakupan datanya
k. Frekuensi pengumpulan data
l. Frekuensi analisa data
m. Metodologi analisa data
n. Sumber data
o. Penanggung jawab pengumpul data
p. Publikasi data.
Indikator mutu yang sudah dipilih bila sudah tercapai terus menerus selama
setahun, tidak bermanfaat untuk melakukan perbaikan, karena sudah tidak
ada lagi yang perlu diperbaiki, maka sebaiknya diganti dengan indikator
mutu baru.
Contoh Format Profil Indikator
VII. Referensi
1. Ivancevich, Konopaske and Mattesson, 2008, Organizational Behaviour &
Management
2. Setianingrum, dkk, 2014. Pemecahan Masalah & Pembuatan Keputusan
Organisasi Manajemen Kesehatan, Yogyakarta.
3. Harvey N, Holmes CA. Nominal Group Technique : An Effective Method For
Obtaining Group Consensus. Int J Nurs Pract. 2012;18(2):188-194
Lampiran :
a. Lembar Penugasan Penetapan / pemilihan pelayanan klinis prioritas

b. Lembar Penugasan Pemilihan Indikator prioritas
c. Lembar Penugasan Publikasi Data Penyusunan Profil Indikator
MODUL
MANAJEMEN DATA
Informasi merupakan salah satu sumber daya yang sangat berperan bagi
manajemen dalam mengelola suatu organisasi agar dapat mencapai tujuannya.
Informasi diperlukan sebagai bahan pendukung dalam pengambilan keputusan.
Pengambilan keputusan dapat di lakukan pada saat membuat perencanaan,
pengawasan dan juga evaluasi. Oleh karena itu informasi sangat di perlukan oleh
manajemen suatu organisasi termasuk rumah sakit, agar dapat mempertahankan
dan meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien. Dalam mengambil
keputusan harus memperhitungkan segala aspek, sehingga keseimbangan tujuan
bisa tercapai. Dengan informasi yang diperoleh dapat terlihat pokok permasalahan
yang harus diperbaiki sehingga bisa diperoleh solusi untuk mengatasinya.
Informasi merupakan hasil dari transformasi data yang dikumpulkan, dan
untuk melakukan transformasi data agar menjadi informasi yang diperlukan oleh
manajemen setiap level. Untuk transformasi harus melalui suatu proses analisa dan
juga perlu dilakukan identifikasi kebutuhan informasi dari setiap level manajemen
yang bisa diterjemahkan dalam bentuk indikator indikator. Untuk hal tersebut maka
diperlukan pengelolaan data yang diatur dalam sistem manajemen data mulai dari
pengumpulan data sampai dengan publikasinya.

Setelah mengikuti materi ini, peserta mampu menjelaskan dan melakukan proses
pengumpulan data dan pelaporannya.

- Setelah mengikuti materi ini, peserta mampu menjelaskan pengertian
manajemen data,
- Setelah mengikuti materi ini, peserta mampu mengimplementasi system
manajemen data.

1. Pengertian Manajemen Data :
- Statistik RS
- Pengertian dan tujuan Manajemen Data
- Kegiatan Manajemen Data
2. Proses Manajemen Data
- Pengumpulan Data
- Pelaporan Data
- Publikasi Data
IV. Bahan Belajar

Manajemen Data, Modul Pelatihan PMKP RSUP Fatmawati Page 40

sesuai dengan urutan pokok bahasan, pertanyaan dapat dilakukan setiap
diperlukan
f. Melakukan latihan pengumpulan data dengan mencoba membuat kertas kerja
(Worksheet) untuk mengumpulkan data dilakukan dalam kelas. Diberi contoh soal
beberapa indikator yang akan dipantau dan perlu dibuat kertas kerja pengumpul
datanya. Menggunakan alat bantu berupa Flip chart, spidol dan kertas.
g. Melakukan praktek pengumpulan data di lapangan pada hari kedua, bersama
dengan praktek lapangan untuk materi Analisa dan Validasi Data Indikator, lokasi
praktek di RSUP Fatmawati. Dibagi menjadi 4 kelompok, masing masing
kelompok mengumpulkan data dengan mencatat dalam kertas kerja pengumpul
data sesuai dengan indicator yang akan dipantau di ruang kerja yang sudah
ditetapkan oleh Fasilitator dan dilakukan pendampingan oleh Tim Fasilitator.
h. Melakukan praktek pelaporan data dengan memberi contoh beberapa hasil
pemantauan indikator
i. Melakukan latihan publikasi data dengan memberi contoh hasil laporan
pemantauan indicator yang sudah divalidasi untuk di publikasikan
VI. Uraian Materi

A. Pengertian Manajemen Data
Rumah sakit sebagai institusi pelayanan kesehatan perlu dikelola dengan
baik agar pelayanan kesehatan yang diberikan berkualitas. Kualitas pelayanan
dapat dicerminkan melalui perbedaan antara harapan dan kenyataan , yang tidak
lain dikenal sebagai “masalah”. Untuk itu para pengelola rumah sakit dihadapkan
pada berbagai masalah yang harus diputuskan dengan baik. Dan untuk
pengambilan keputusan ini harus mempertimbangkan segala aspek, agar tujuan
rumah sakit tercapai.
Dalam pengambilan keputusan para pimpinan satuan kerja perlu melihat

mana yang memang menjadi pokok permasalahan, dan mana yang bukan.
Dengan mengetahui akar masalah maka akan lebih mudah dalam melakukan
penanggulangannya. Selanjutnya para pimpinan satuan kerja dapat melihat
apakah upaya yang direkomendasikan dan dilaksanakan dapat memberi hasil
perbaikan.
Untuk pengambilan keputusan tentu saja dibutuhkan suatu informasi,

misalnya saja diketahui ada keluhan pasien dalam hal lamanya waktu menunggu
untuk dapat diperiksa oleh dokter. Bila ternyata memang waktu tunggu pasien di
rawat jalan lama dan keluhan dilakukan oleh banyak pasien maka pimpinan

satuan kerja harus segera mengambil tindakan perbaikan. Namun bila ternyata
yang mengeluh hanya satu pasien maka pimpinan perlu melakukan kajian
apakah kasus ini memang perlu upaya perbaikannya. Dengan demikian dapatlah
terlihat bahwa informasi memang sangat diperlukan dalam pengelolaan rumah
sakit.
1. Statistik RS
Informasi adalah sesuatu yang diperoleh dari proses yang berawal dari data,
atau dengan kata lain informasi adalah hasil transformasi data yaitu data yang
telah diolah sehingga mempunyai arti dan bermanfaat bagi pengambil keputusan .
Data adalah catatan atas kumpulan fakta, yang merupakan hasil pengukuran
atau pengamatan suatu variabel yang bentuknya dapat berupa angka, kata kata
atau cerita. Perubahan data menjadi informasi ini dilakukan oleh pengolah
informasi, dapat berupa elemen komputer, non komputer atau kombinasi
keduanya.
Data bermanfaat untuk dasar suatu perencanaa, sebagai alat pengendalian dan
juga bisa dpakai dalam melakukan evaluasi hasil kerja. Data dikatakan baik bila
sifatnya objektif, bisa mewakili (Representatif), memiliki kesalahan yang kecil,
diberikan tepat waktu dan selalu relevan.
Data dikelompokan menjadi beberapa jenis, bila berdasarkan sumbernya

maka jenis data dibagi menjadi data internal dan eksternal. Bila berdasar cara
memperolehnya maka dibagi menjadi data primer dan sekunder. Dimana data
primer adalah data asli yang diperoleh dari sumber pengumpul data sendiri,
sedangkan data sekunder adalah data tambahan yang berasal dari sumber
sumber terdahulu. Bila berdasarkan sifatnya maka data dibagi menjadi data
kualitatif dan kuantitatif. Data kualitatif yaitu data yang diberikan dalam bentuk
pernyataan verbal, gambar atau simbol. Data kuantitatif lebih mengarah kepada
pernyataan secara terbilang atau angka. Jenis data berdasarkan waktu
pengambilan adalah data Time series (berkala) dan Cross Section. Data berkala
adalah data yang dikumpulkan dari waktu ke waktu untuk melihat perkembangan
suatu kejadian selama periode tertentu. Data Cross section adalah data yang
dikumpulkan pada suatu waktu tertentu untuk menggambarkan keadaan dan
kegiatan pada waktu tertentu, biasanya untuk melakukan survei menggunakan
kuesioner.
Proses transformasi dikenal juga sebagai statistik, yaitu suatu prosedur yang
dimulai dari pengumpulan data, pengolahan data, penyajian, serta analisis dan
penyimpulannya yang berupa informasi.
Statistik juga dapat diartikan sebagai angka, artinya gambaran suatu keadaan
yang dituangkan dalam bentuk angka.
Pimpinan rumah sakit perlu memahami dan menguasai statistik karena banyak
data yang tersedia di rumah sakit, baik meliputi hal masukan (input) maupun
keluaran (Output) yang dapat diolah dan dianalisis sehingga bisa disimpulkan
sesuai keperluan pimpinan dalam mengambil keputusan.

Pentingnya statistik di rumah sakit dapat terlihat dalam beberapa contoh dibawah
ini :
a. Penilaian atau evaluasi terhadap keluaran (Output) yang dicapai rumah sakit
dapat diukur secara kuantitatif melalui beberpa indicator, misalnya lama hari
rawat Pasien (Average Length of Stay/ALOS), Pemakaian Tempat Tidur (Bed
Occupancy Rate.BOR) dan sebagainya.
b. Berdasarkan data rutin yang dapat disajikan menurut rentan waktu, dapat
dilakukan analisis statistik untuk melihat dugaan atau prediksi di masa datang.
Misalnya saja dengan mengetahui pola penyakit pada pasien pada kurun
waktu tertentu maka dapat di antisipasi penyediaan fasilitas yang diperlukan.
c. Kepuasan pasien menjadi salah satu tolok ukur dari kualitas pelayanan
kesehatan yang diberikan. Bagaimana mengukur kepuasan pasien, dan
selanjutnya dilihat melalui pengumpulan data dengan pendekatan survey,
jelas memerlukan pengolahan data dan analisis statistik, guna menghasilkan
informasi yang diinginkan.
d. Dari data finansial yang tersedia, dapat dilakukan analisis mengenai profit dan
benefit yang diperoleh. Sebagai contoh, saat akan diterapkannya kegiatan
Ambulatory Surgery, dengan melihat trade off antara hasil yang diperoleh
dengan dan tanpa kegiatan tersebut, dalam hal ini dilakukan analisis statistik
terhadap data tersebut, sehingga dapat diambil keputusan apakah ambulatory
Surgery memang layak dilakukan atau tidak.
2. Pengertian dan Tujuan Manajemen Data

Manajemen data adalah bagian dari manajemen sumber daya informasi yang
mencakup semua kegiatan yang memastikan bahwa sumber daya informasi yang
dihasilkan akurat, mutakhir, aman dari gangguan dan tersedia bagi pemakai.
Sistem Informasi Manajemen adalah kumpulan dari interaksi sistem-sistem
informasi yang kemudian menghasilkan informasi yang berguna untuk semua
tingkatan manajemen. Beberapa hal penting dari sistem informasi manajemen
yang efektif adalah bahwa informasi bukan hanya sederetan data mentah saja,
informasi harus relevan, sensitif, tidak bias, komprehensif, tepat waktu, dan juga
cost efektif.
Secara umum ada tiga kategori dari sistem informasi untuk rumah sakit yaitu
sistem informasi klinis atau medis, sistem informasi untuk mendukung
operasional administrasi dan sistem informasi untuk perencanaan dan
pengendalian. Sistem informasi klinis biasanya di gunakan untuk membantu
proses audit medik, yaitu menjamin agar standar mutu pelayanan rumah sakit
selalu di penuhi. Sistem informasi administrasi di gunakan untuk memantau
kegiatan – kegiatan penggunaan sumberdaya untuk mendukung pelayanan
medik seperti keuangan, personalia. Dan sistem informasi perencanaan dan
pengendalian biasanya di gunakan untuk membantu proses pembuatan kebijakan
dan hal – hal lain yang bersifat strategis.
Pengambilan keputusan adalah suatu hal yang menantang bagi para

pimpinan satuan kerja maupun rumah sakit, dan hal tersebut memang

merupakan salah satu peran sebagai seorang manajer oleh karena itu seorang
pemimpin harus meningkatkan keterampilan dalam pengambilan keputusan.
Keputusan adalah suatu sikap memilih satu alternatif dari beberapa alternatif,
oleh karena itu adanya sistem informasi akan sangat membantu dalam hal ini.
Bila informasi dapat secara teratur dan sistematik mengikuti struktur organisasi,
dan selalu di perbaharui maka hal tersebut menjadi sarana pengambilan
keputusan yang sangat ampuh . Ada dua klasifikasi keputusan yaitu : keputusan
yang di programkan dan yang tidak di programkan. Keputusan terprogram
bersifat berulang, rutin, dan dengan prosedur pasti . Sedangkan keputusan tidak
terprogram adalah besifat baru, tidak terstruktur dan di buat melalui judgment,
evaluasi dan menentukan masalah.
Untuk mendukung keputusan yang akan dilakukan oleh manajemen, maka

manajemen membutuhkan informasi yang berguna. Dan karena tiap manajemen
mempunyai tingkatan yang berbeda maka tiap tingkatan manajemen
membutuhkan tipe informasi yang berbeda pula. Informasi yang diperlukan
dimanfaatkan untuk memberi dukungan terhadap :
a. Jaminan mutu pelayanan,

b. Pengendalian biaya dan peningkatan produktivitas,
c. Analisa pemanfaatan pelayanan dan memperkirakan demand,
d. Untuk perencanaan dan evaluasi,
e. Penyederhanaan laporan eksternal,
f. Penelitian klinis dan
g. Pendidikan.
Oleh karena itu sangat penting bagi pengelola data dan informasi rumah sakit
untuk melakukan identifikasi kebutuhan informasi para pimpinan satuan kerja.
Perencanaan kebutuhan informasi merupakan suatu proses merancang

suatu informasi yang diperlukan dengan cara melakukan identifikasi data dan
informasi yang diperlukan untuk kepentingan manajemen di satuan kerjanya
dilakukan oleh masing masing kepala satuan kerja. Perencanaan kebutuhan
informasi harus dimulai dari dibuatnya suatu kebutuhan informasi (User
requirement ) baik dari para profesional pemberi asuhan maupun oleh para
pimpinan manajerial menggunakan formulir kebutuhan informasi manajemen.
Manajemen data, seperti fungsi manajemen lain, harus berorientasi hasil dan
focus pada pelayanan. Untuk itu manajemen data memiliki tujuan sebagai berikut :
a. Menyediakan informasi akurat dan tepat waktu.
b. Mengembangkan dan mempertahankan satu sistem yang efisien
c. Membantu mendidik pegawai rumah sakit dengan metode yang paling efektif
untuk mengontrol dan mengolah data .

3. Kegiatan Manajemen Data
Kegiatan manajemen data mencakup pengumpulan data, pengujian akurasi
dan konsistensi data, penyimpanan data, pemeliharaan dan menjaga keamanan
data sampai dengan pengorganisasian data serta pengambilan data yang bisa
diakses oleh pengguna.
Untuk memenuhi kebutuhan informasi yang sesuai untuk setiap level manajemen,
maka sebelum dilakukan pengumpulan data perlu dilakukan suatu perencanaan
informasi yang benar. Oleh karena itu kegiatan manajemen data yang dapat
dilakukan antara lain sebagai berikut :
a. Perencanaan Kebutuhan Informasi
b. Pengumpulan data
c. Pengolahan data
d. Validasi data
e. Penyajian data
f. Analisa data
g. Pelaporan
h. Publikasi data
B. Proses Manajemen Data

1. Pengumpulan Data
Data diperoleh melalui suatu proses kegiatan pencatatan yang dikumpulkan
sesuai dengan kebutuhan informasi yang akan dikelola. Tujuan pengumpulan
data adalah selain untuk mengetahui jumlah unsur yang akan dinilai juga untuk
mengetahui karakteristik dari masing masing unsur tersebut.
Dalam pelaksanaan pengumpulan data ada beberapa hal yang perlu
diperhatikan, yaitu siapa yang akan mengumpulkan data, bagaimana cara
pengumpulannya, menggunakan alat apa, metodenya yang digunakan dan apa
yang akan dinilai atau diukur.
a. Pengumpul data,
Dalam setiap satuan kerja harus ditetapkan siapa yang bertanggung jawab
untuk pengumpulan data. Pengumpul data bisa lebih dari 1 orang tergantung
dengan kebutuhan dari masing masing satuan kerja.
Setiap Pengumpul data harus sudah mendapat pelatihan tentang cara
mengambil data yang benar sehingga memiliki kemampuan untuk melakukan
pengumpulan data yang akurat dan meminimalisasi data yang bias.
Pengumpul data dan Penanggung jawab mutu harus selalu berkoordinasi
pada saat melakukan proses pengumpulan data.
b. Cara Pengumpulan Data,

Cara yang dilakukan untuk mengumpulkan data bisa dilakukan dengan
beberapa macam, tergantung pada unsur yang akan diukur, diantara adalah
sebagai berikut :
 Pengamatan atau observasi
 Survei menggunakan kuesioner
 Pengisian formulir atau kertas kerja
 Melakukan pengukuran langsung

Waktu pengumpulan data bisa dilakukan secara periodik, bisa harian, mingguan
atau bulan tergantung unsur yang akan dipantau
c. Metode Pengumpulan Data,

Metode untuk pengambilan data ada dua macam, yaitu sensus dan sampling.
 Sensus ,
adalah cara pengumpulan data bila seluruh elemen populasi dinilai satu
per satu. Untuk melakukan sensus karena melihat seluruh elemen maka
memerlukan tenaga dan waktu yang banyak.
Metode sensus digunakan oleh satuan kerja untuk mengumpulkan data
cakupan pelayanan, yang harus dilakukan setiap hari baik secara manual
atau bila sudah menggunakan aplikasi system informasi bisa dilakukan
secara elektronik.
Untuk data pemantauan mutu layanan dan keselamatan pasien juga bisa
dilakukan dengan metode sensus, namun bisa juga dengan sampling.
 Sampling,
adalah cara pengumpulan data bila elemen yang akan di nilai hanya
mengambil beberapa dari suatu populasi, sehingga hasilnya memang
hanya berdasar perkiraan saja (Estimated Value). Bila jumlah populasi
sangat besar maka metode sampling merupakan pilihan, karena untuk ini
tidak memerlukan tenaga dan waktu yang banyak namun hasilnya bisa
dipertanggung jawabkan.
 Jumlah Sampel
Tidak ada pedoman atau rumusan yang baku terkait jumlah sampel,
untuk pengukuran jumlah sampel bila mengacu pada rekomendasi JCI,
adalah sebagai berikut :
 Untuk jumlah populasi kurang dari 64 : jumlah sampel 100% dari
populasi
 Untuk jumlah populasi antara 64-319 : jumlah sampel yang diambil
64
 Untuk jumlah populasi antara 320 – 629 : jumlah sampel 20% dari
populasi
 Untuk jumlah populasi lebih dari atau sama dengan 630 : jumlah
sampel yang diambil 128
Bila mengacu pada rumus perhitungan Slovin yaitu n = N / 1+Ne² ,

dimana n adalah jumlah sampel, N adalah jumlah populasi dan e adalah
persen kelonggaran ketidak telitian karena kesalahan pengambilan
sampel yang dapat ditolerir dalam hal ini nilainya 5 %.
 Cara Pengambilan sampel

Untuk pengambilan sampel ada beberapa cara, diantaranya adalah
secara acak (Random) dan bukan acak ( non Random). Cara acak
adalah pemilihan dilakukan sedemikian rupa sehingga setiap elemen
mempunyai kesempatan yang sama untuk terpilih menjadi sampel.

Cara ini dianggap lebih obyektif dibandingkan dengan cara bukan
acak, karena pada cara bukan acak pemilihan dilakukan lebih subjektif
dimana setiap elemen tidak mempunyai kesempatan yang sama untuk
terpilih menjadi sampel.
Agar hasil pengukuran unsur yang akan dinilai khususnya untuk

pengukuran data indikator mutu dan keselamatan pasien dapat dianalisis
dengan baik, maka sebaiknya pengambilan sampel dilakukan dengan
metode acak.
Untuk mengambil sampel bisa menggunakan metode atau teknik

sampling acak sederhana (Simple Random Sampling) dengan cara
undian bila jumlah sampel kurang dari 100. Penggunaan komputer
(Excel ) atau menggunakan aplikasi berbayar ( Mini Tab) dilakukan bila
jumlah sampel lebih dari 100.
 Alat / Instrumen Pengumpul

Setelah metode pengumpulan ditentukan, maka untuk pemilihan alat
pengukur harus hati hati. Sebaiknya gunakan alat pengukur yang akurat
dan praktis penggunaannya. Pemilihan alat ukur tergantung pada cara
pengumpulan data yang dipilih. Misalnya pengumpulan data dengan
wawancara maka alat pengukuran yang dipakai adalah daftar pertanyaan
atau kuesioner yang bisa juga dipakai sebagai pedoman dalam
melakukan pertanyaan .
Alat ukur yang bisa digunakan selain kuesioner antara lain adalah :
Kertas kerja (Worksheet), lembar periksa (Check Sheet) yang dibuat
sesuai dengan numerator , alat ukur lain adalah thermometer dan
meteran.
2. Pelaporan Data
Pelaporan adalah suatu kegiatan atau proses penyampaian informasi sebagai
hasil evaluasi terhadap seluruh kegiatan atau aktivitas di rumah sakit dengan
cara membuat rekapitulasi data cakupan maupun data indikator yang telah
ditetapkan atau data lain untuk kemudian diberikan kepada pimpinan lain
sebagai bahan pertimbangan. Selain itu juga perlu diberi informasi kepada
satuan kerja terkait sebagai umpan balik yang diperlukan kepada seluruh
satuan kerja terkait maupun kepada pihak di luar RS, baik secara rutin / berkala
maupun diperlukan pada saat tertentu.
Laporan yang dibuat harus efektif, oleh karenanya laporan harus : relevan,
ringkas, berorientasi pengecualian, akurat, lengkap, tepat waktu, dan singkat.
a. Relevan setiap elemen informasi dalam suatu laporan harus
mendukung keputusan pimpinan, hal-hal yang tidak relevan
memboroskan sumberdaya dan bahkan dapat menjadi dis fungsional .
b. Ringkas adalah laporan yang harus di ringkas sesuai dengan tingkat
manajer dalam hirarki perusahaan. Secara umum, tingkat keringkasan

semakin tinggi ketika informasi mengalir dari manajemen tingkat lebih
rendah kemanajemen tingkat atas.
c. Berorientasi pengecualin adalah laporan-laporan pengendalian harus
mengidentifikasi aktivitas yang berisiko keluar dari pengendalian dan
harus mengabaikan aktivitas yang dibawah pengendalian.
d. Akurat adalah informasi dalam laporan harus bebas dari kesalahan
yang mengganggu, suatu kesalahan yang sifatnya mengganggu akan
berdampak pada saat akan mengambil keputusan sehingga bisa
mengambil keputusan yang salah.
e. Lengkap adalah informasi harus selengkap mungkin, artinya setiap
informasi yang esensial bagi pengambilan keputusan harus ada dalam
laporan.
f. Tepat waktu adalah pemberian laporan harus sesuai dengan jadwal
yang sudah ditetapkan dan atau sesuai kebutuhan dari yang meminta
laporan
g. Singkat adalah informasi dalam suatu laporan harus di sajikan sesuai
kebutuhan saja.
Pelaporan dilakukan secara manual, namun bila sistem informasi sudah

berbasis elektronik maka bisa dilakukan secara elektronik agar dapat lebih
efisien. Laporan dibuat oleh satuan kerja untuk disampaikan kepada atasan
masing masing untuk mendapat arahan tindak lanjutnya.
Untuk pelaporan hasil pemantauan indikator yang dapat dilakukan secara
komputerisasi online, adalah laporan indikator prioritas, indikator wajib nasional,
keselamatan pasien, surveilans HAIs dan laporan insiden K3
Periode pengiriman laporan sesuai dengan yang sudah ditetapkan, bisa bulanan,
triwulan, semester atau tahunan.
3. Publikasi Data
Menurut kamus besar bahasa Indonesia arti kata publikasi adalah suatu
pengumuman atau menyiarkan kepada masyarakat atau publik. Namun bisa
juga diartikan sebagai salah satu cara memaparkan atau memberi informasi
terkait data hasil capaian kinerjanya dari satuan kerja dan atau rumah sakit ke
pihak lain bisa internal rumah sakit maupun yang diluar rumah sakit.
Publikasi data bisa disampaikan dengan banyak cara, antara lain:
 Untuk internal rumah sakit, dapat dilakukan melalui forum rapat,
pembuatan laporan atau memasang pada papan pengumuman atau di
story board atau dashboard yang ada di satuan kerja masing masing
 Untuk eksternal rumah sakit, dapat dilakukan penyiaran melalui
pengiriman laporan atau menggunakan media seperti : website, buletin
atau poster pada saat pameran.
Publikasi data dilakukan secara periodik sesuai kebutuhan, bisa
bulanan ,triwulan, semester atau tahunan. Dan semua data yang akan
dipublikasi khususnya ke eksternal rumah sakit maka data tersebut harus
divalidasi dan mendapat persetujuan dari Pimpinan tertinggi rumah sakit.

VII. Referensi
1. J. Supranto, M.A, Statistik : Teori & Aplikasi edisi ke 8; Erlangga, 2016
2. Bronnert J, et al. data Quality Management Model (updated). JAHIMA .2012
3. Kahn MG, et al. A Phragmatic Framework For Single Site & Multisite Data
Quality Assessment in Electronic Health Record Based Clinical Research. Med
Care. 2012
Lampiran :
a. Lembar Penugasan Pengumpulan Data

b. Lembar Penugasan Pelaporan Data
c. Lembar Penugasan Publikasi Data

MODUL
VALIDASI DAN ANALISA DATA
Kebutuhan data yang valid dan reliabel sangat diperlukan untuk mendukung hasil
monitoring tentang mutu pelayanan, untuk itu maka kecermatan dalam menyajikan
data sangat diperlukan agar dapat memenuhi hasil analisa yang tepat dan akurat.
Validitas merupakan derajat ketepatan antara data yang terjadi pada obyek yang
diukur dengan data yang dapat dilaporkan oleh pengumpul data. Dengan demikian,
data yang valid adalah data “yang tidak berbeda” antar data yang dilaporkan oleh
pengumpul data dengan data yang sesungguhnya terjadi pada obyek yang diukur.
Kegiatan memvalidasi data merupakan alat penting untuk memahami mutu dari data
mutu dan untuk mencapai tingkat di mana data tersebut cukup meyakinkan bagi para
pembuat keputusan. Validasi data menjadi salah satu langkah penting dalam
pengukuran indikator mutu yang meliputi: pemilihan apa yang harus diukur (indikator
mutu), pemilihan dan pengujian ukuran, pengumpulan data, validasi data dan
penggunaan data untuk perbaikan.
Setelah seluruh data terkumpuldibuktikan validitasnya, maka dilanjutkan dengan

kegiatan analisa data. Dimana pada tahap analisis ini data dikelompokkan
berdasarkan variabel dan jenis responden.Teknik yang digunakan untuk analisis data
menggunakan statistik.
Analisis data berasal dari hasil pengumpulan data. Sebab data yang telah terkumpul,
bila tidak dianalisis hanya menjadi barang yang tidak bermakna, tidak berarti,
menjadi data yang mati, data yang tidak berbunyi. Oleh karena itu, analisis data di
sini berfungsi untuk mamberi arti, makna dan nilai yang terkandung dalam data itu (M.
Kasiram, 2006: 274).

Setelah mengikuti materi ini, peserta mampu menjelaskan dan membuat analisa
dan validasi data indikator.

- Setelah mengikuti materi ini, peserta mampu menjelaskan tentang analisa
data indikator
- Setelah mengikuti materi ini, peserta mampumenjelaskan tentang cara
validasi data indikator
- Setelah mengikuti materi ini, peserta mampumelakukan analisa dan validasi
data indikator

1. Analisa data indikator :
- Pengertian analisa data indikator
- Proses pengolahan data indikator mutu
- Proses pemantauan data indikator mutu
Validasi & Analisa Data, Modul Pelatihan PMKP RSUP Fatmawati Page 50
2. Validasi data indikator :
- Pengertian validasi data indikator
- Alur validasi data indikator
- Pelaporan hasil validasi
3. Pembuatan analisa dan validasi data indikator :

- Pengisian format laporan pemantauan data indikator
IV.Bahan Belajar

b. Menyampaikan materi sesuai dengan pokok bahasan dengan panduan power
point yang ada dilayar dan memberi beberapa tambahan penjelasan yang
diperlukan
f. Melakukan praktek validasi data dengan mencocokkan data yang telah
dikumpulkan (Worksheet) dengan catatan pada rekam medik pasien dilakukan
dalam kelas. Diberi contoh soal beberapa indikator yang akan dipantau dan
perlu dilakukan proses validasi data. Menggunakan alat bantu berupa Berkas
RM, hasil pengumpulan data indikator (Kepatuhan visite DPJP, Kepatuhan
Identifikasi pasien, Respon Time Pelaporan Nilai Kritis Hasil Laboratorium,
Waktu Tunggu Rawat Jalan), laptop dan kertas.
g. Melakukan praktek validasi dan analisa data pada hari kedua, bersama dengan
praktek lapangan untuk materi Analisa dan Validasi Data Indikator, lokasi
praktek di RSUP Fatmawati. Dibagi menjadi 4 kelompok, masing masing
kelompok mengumpulkan data dengan mencatat dalam kertas kerja pengumpul
data sesuai dengan indicator yang akan dipantau di ruang kerja yang sudah
ditetapkan oleh Fasilitator dan dilakukan pendampingan oleh Tim Fasilitator.
h. Melakukan praktek pelaporan data dengan memberi contoh beberapa hasil
pemantauan indikator
VI.Uraian Materi
A. Analisa Data Indikator
1. Pengertian Analisa Data
Untuk mencapai simpulan dan membuat keputusan maka data harus
digabungkan, dianalisis, dan diubah menjadi informasi yang berguna. Analisis
data melibatkan individu di dalam Komite/tim PMKP yang memahami manajemen
informasi, mempunyai keterampilan dalam metode pengumpulan data, dan
mengetahui cara menggunakan berbagai alat statistik. Hasil analisis data harus
dilaporkan kepada para pimpinan yang bertanggung jawab akan proses atau hasil.
Kata analysis berasal dari bahasa Greek (Yunani), terdiri dari kata “ana” dan
“lysis“. Ana artinya atas (above), lysis artinya memecahkan atau menghancurkan.
Secara difinitif ialah: ”Analysis is a process of resolving data into its constituent
components to reveal its characteristic elements and structure” Ian Dey (1995: 30)
Agar data bisa dianalisis maka data tersebut harus dipecah dahulu menjadi
bagian-bagian kecil (menurut element atau struktur), kemudian
menggabungkannya bersama untuk memperoleh pemahaman yang baru.
Analisa data merupakan proses paling vital dalam sebuah pengukuran
indikator mutu. Hal ini berdasarkan argumentasi bahwa dalam analisa inilah data
yang diperoleh pengumpul data bisa diterjemahkan menjadi hasil yang sesuai
dengan kaidah ilmiah.Sehingga dalam kegiatan analisis ini perlu bekerja keras,
memiliki daya kreatifitas dan kemampuan intelektual yang tinggi agar mendapat
hasil yang memuaskan.
Dari uraian diatas, dapat disimpulkan bahwa analisa data :
- adalah kegiatan mengubah data hasil penelitian/survei menjadi informasi yang
dapat digunakan untuk mengambil kesimpulan dan keputusan.
- adalah suatu proses atau rangkaian kegiatan penelaahan, pengelompokan
dan penguraian atas data hingga menghasilkan simpulan simpulan yang
digunakan untuk mendukung perawatan pasien, manajemen rumah sakit dan
program manajemen mutu serta mendukung partisipasi dalam database
eksternal.
Menurut Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit pada PMKP 7.1, tujuan analisis
data adalah dapat membandingkan rumah sakit dalam empat hal:
 Dengan rumah sakit tersebut sendiri dari waktu ke waktu, misalnya dari bulan
ke bulan atau dari tahun ke tahun;  
 Dengan rumah sakit sejenis seperti melalui database referensi;  
 Dengan standar-standar seperti yang ditentukan oleh badan akreditasi atau
organisasi profesional ataupun standar-standar yang ditentukan oleh undang-
undang atau peraturan;
 Dengan praktik-praktik yang diinginkan yang dalam literatur digolongkan
sebagai best practice (praktik terbaik) atau better practice (praktik yang lebih
baik) atau practice guidelines (panduan praktik klinik).  
2. Proses pengolahan data indikator mutu

Analisis ini diharapkan menjadi insight apakah intervensi yang dilakukan
untuk memperbaiki nilai indikator mutu sudah adekuat. Analisis ini juga akan
merangsang para pemimpin satuan kerja mikro di rumah sakit beserta tim untuk
terbiasa melakukan penelitian. Penanggung jawab mutu dan pengumpul data
yang terbiasa melakukan penelitian akan mudah mengembangkan diri karena
senantiasa menanyakan kepada dirinya sendiri, "Apakah usaha ini sudah cukup
signifikan?"
Analisis statistika dapat dilakukan dengan penghitungan manual atau
dengan menggunakan perangkat lunak.Berbagai perangkat lunak tersedia baik
yang berbayar maupun yang gratis, karena itu pengujian secara statistik ini perlu
dilakukan secara rutin, dengan menggunakan aplikasi IT indikator mutu atau
program analisis statistik yang mudah dan umum digunakan seperti misalnya
SPSS.
Analisa data hasil capaian indikator dapat diolah dengan menggunakan alat
statistic berupa tabel untuk merekap data, atau bisa juga dengan menggunakan
grafik seperti :
a. Run Chart bila ingin menunjukan kecenderungan data sepanjang waktu
(trend)
b. Grafik batang bila ingin membandingkan hasil capaian satu dengan yang
lain seperti antar ruang atau antar rumah sakit
c. Pie Chart digunakan untuk menunjukan proporsi data
d. Grafik Pareto digunakan untuk menetukan prioritas pemecahan masalah
Tata cara penggunaan alat statistic tersebut berdasarkan kegunaannya sebagai

berikut :
a. Analisa dengan grafik garis / Run Chart
Run chart merupakan grafik sederhana, menggunakan dua buah variable
yang menunjukkan dinamika proses yang berlangsung, dimana variasi yang
terjadi dimonitor sedemikian rupa sehingga nampak jelas perubahan hasil
yang diamati. Biasanya digunakan variable waktu sebagai sumbu horisontal
(berdasarkan periodisasi) sebagai acuan terjadinya perubahan. Dalam
diagram ini titik-titik data dihubungkan dengan garis, dan bilamana perlu
dilengkapi dengan garis nilai rata-rata dari data tersebut.
Analisa Run chart dapat digunakan untuk tujuan :
- memahami gambaran umum suatu proses
- memahami trend dan shift/pergeseran dalam proses
- melihat adanya variasi dari waktu ke waktu
- mengidentifikasi penurunan atau peningkatan proses dari waktu ke waktu
tertentu karena dapat membandingkan data guna melakukan pemeriksaan
dan pengendalian
Hal yang perlu diperhatikan dalam penggunaan run chart antara lain :
- Harus dibuat pada awal kegiatan dan di update dengan data baru sesuai
kegiatan yang berjalan
- Merupakan grafik yang mengilustrasikan perubahan mutu dari waktu ke
waktu
- Pengukuran dilakukan pada titik tertentu dan dihubungkan dengan garis.
Hal ini akan menghasilkan grafik variasi dari waktu ke waktu, dan
membantu tim melihat apakah perubahan yang terjadi mengarah pada
perbaikan
- Run chart memilik komentar dengan panah yang menunjuk waktu bila ide-
ide perubahan untuk perbaikan yang telah diuji
Contoh :
b. Analisa dengan Grafik batang / Histogram
Yaitu grafik yang berbentuk persegi panjang yang lebarnya sama dan
dilengkapi dengan skala atau ukuran sesuai data yang bersangkutan. Setiap
batang tidak boleh saling melekat atau menempel dan jarak tiap batang harus
sama. Susunan grafik ini boleh tegak atau mendatar. Kelebihan dari grafik
batang visualisasinya lebih menarik, karena grafik batang menggunakan
gambar 2 dimensi.
Penggunaan grafik batang :

- Untuk membandingkan data dari waktu ke waktu atau dari satu area
dengan area yang lain
Contoh Grafik Batang sebagai berikut :
c. Analisa Pie Chart

Yaitu diagram yang berbentuk pie yang merupakan pilihan penyajian data
menarik dalam penyajian data indikator mutu.
Pengguaan dengan pie chart memiliki keunggulan menyajikan distribusi relatif

suatu data dibandingkan totalnya / proporsi (Bahna & McLarty, 2009).Dapat
digunakan juga untuk membandingkan data-data yang berbeda.
d. Analisa dengan diagram Pareto

Diagram Pareto adalah grafik batang yang menunjukkan masalah
berdasarkan urutan banyaknya jumlah kejadian.
- Pareto chart merupakan tool yang membantu tim melihat penyebab atau
masalah yang paling sering terjadi.
- Chart memperlihatkan aktifitas atau area yang berkontribusi paling buruk
mutunya
- Pareto chart berbasis teori bahwa jumlah kecil penyebab akan memiliki
kontribusi paling buruk mutunya
- Bila beberapa aktifitas berkontribusi paling besar pada masalah disebut
Pareto Effect
- A classic Pareto Effect diamati bila 20 % penyebab berkontribusi pada
80 % semua masalah.
3. Proses pemantauan data indikator mutu
Pemantauan adalah kegiatan yang dilakukan untuk melihat atau memonitor
keberhasilan suatu program yang sudah ditetapkan menggunakan alat ukur
berupa indikator.
Indikator yang digunakan untuk mengukur pencapaian program sasaran strategi
sebagai nilai pencapaian hasil kerja ( kinerja ) bisa meliputi indikator area
manajerial, area klinis dan area keselamatan pasien, baik untuk indikator mutu
maupun indikator kinerja.
Pemantauan terhadap indikator dilakukan secara berkala dan hasil evaluasi
indikator mutu dan keselamatan pasien dilaporkan ke Direktur Utama untuk
mendapat rekomendasi.
Langkah langkan proses pemantauan data indikator adalah sebagai berikut :
 Pertama adalah pencatatan data yang diperlukan untuk melakukan
pengukuran indikator, menggunakan formulir pengumpulan data terkait, bila
sudah ada aplikasi dalam komputer maka data indikator di input kedalam
komputer oleh petugas yang diberi tanggung jawab terhadap indikator masing
masing secara tepat waktu sesuai kebutuhan (Harian, Mingguan atau sesaat)
 Pembuatan rekapitulasi data oleh petugas yang diberi tanggung jawab setiap
akhir bulan berjalan kedalam formulir terkait, bila sudah ada aplikasi dalam
komputer maka bisa secara otomatis direkapitulasi secara sistem.
 Pelaksanaan validasi data hasil rekapitulasi oleh Penangggung Jawab Mutu,
dilakukan secara berkala harian, mingguan atau bulanan tergantung pada
jenis data yang dikumpulkannya sesuai dengan prosedur validasi data
 Penandatanganan hasil rekapitulasi oleh Kepala Satuan Kerja bila data yang
divalidasi sudah akurat
 Pembuatan laporan pemantauan indikator menggunakan format Laporan
Pemantauan Indikator Mutu, Keselamatan Pasien dan Kinerja oleh Kepala
Satuan Kerja yang mencakup hasil pencapaian bulan berjalan dan juga hasil
perbandingan dengan bulan sebelumnya untuk melihat trend atau
kecenderungan kinerjanya dalam tahun berjalan. Selain dibandingkan untuk
tahun berjalan juga dibandingkan dengan pencapaian tahun sebelumnya
untuk melihat pertumbuhan kinerjanya. Bila memungkinkan dibandingkan pula
dengan standar yang berlaku atau dengan rumah sakit lain yang setara
(Benchmarking data); Selain itu cantumkan pula akar masalah yang
menyebabkan target belum tercapai dan beri rekomendasi untuk perbaikan
sesuai dengan prosedur Upaya Peningkatan mutu menggunakan metode
PDSA
 Setelah selesai dilakukan analisa ,maka laporan dikirim kepada Direktur
sebagai hasil evaluasi kinerja rumah sakit.
B. Validasi Data Indikator
1. Pengertian validasi data indikator
Menurut Azwar (1986) Validitas berasal dari kata validity yang mempunyai
arti sejauh mana ketepatan dan kecermatan suatu alat ukur dalam melakukan
fungsi ukurnya.Sisi lain dari pengertian validitas adalah aspek kecermatan
pengukuran. Suatu alat ukur yang valid tidak hanya mampu menghasilkan data
yang tepat akan tetapi juga harus memberikan gambaran yang cermat mengenai
data tersebut.
Validasi adalah suatu proses konfirmasi melalui pengujian kebenaran atau

kesahihan suatu data yang dikumpulkan untuk mengetahui apakah metode
pengujian yang dilakukan sudah sesuai dan menghasilkan data yang valid.
Ruang lingkup dimulai dari pengumpulan data kemudian dilakukan
pemeriksaan ulang sampel yang sama oleh Validator 1 yaitu Penanggung Jawab
Mutu pada satuan kerja yang bersangkutan sampai dengan dilakukan
pemeriksaan ulang kembali oleh Validator 2 yaitu orang yang diluar satuan kerja
yang bersangkutan.
Validasi data dilakukan khususnya untuk data klinis yang menggunakan Rekam
Medis sebagai sumber datanya.
Bailey (1996) mendefenisikan validasi :“The validity of measuring instrument may

be defined as the extent to which difference in scores on it reflects true differences
among individuals on tcharacteristic that we seek to measure, rather than constant
or random errors”
Berdasarkan pengertian menurut Bailey di atas, validasi mengandung dua unsur, yaitu:
(1) bahwa instrumen pengukuran adalah mengukur secara aktual konsep dalam
pertanyaan, dan bukan berupa konsep lain; dan
(2) bahwa konsep dapat diukur secara akurat. Dengan demikian, data yang valid
dapat diperoleh melalui alat ukur yang valid (alat ukur yang betul-betul dapat
mengukur objek yang diukur) dan proses pengumpulan data yang benar
(menggunakan teknik pengukuran yang sama oleh dua orang yang berbeda, yaitu
pengumpul data dan validator).
Yang dimaksud validasi data dalam materi ini adalah membandingkan hasil
data yang dikumpulkan oleh pengumpul data (orang pertama) dengan hasil data
yang dikumpulkan oleh validator (orang kedua). Apabila tingkat keakuratannya ±
90%, maka data yang dikumpulkan dapat dikatakan akurat (valid).
Tujuan dilakukan validasi data secara internal, diharapkan dapat diketahui :
 Sampai sejauh mana ketepatan dan kecermatan suatu instrumen pengukuran
dalam melakukan fungsi ukurnya.
 Apakah pengukuran data dilakukan dengan benar sehingga diperoleh data
yang akurat (valid).
 Data dan informasi mutu yang valid yang bisa dijadikan dasar manajemen rumah
sakit untuk mengambil keputusan dalam perencanaan, pelaksanaan,
pemantauan, evaluasi program dan peningkatan kewaspadaan serta respon
terhadap kejadian luar biasa yang cepat dan tepat.
Sesuai dengan Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit (SNARS) edisi 1,
validasi data dilakukan pada kondisi sebagai berikut :
 Suatu ukuran baru diterapkan (khususnya, ukuran klinis yang dimaksudkan
untuk membantu rumah sakit mengevaluasi dan meningkatkan proses atau
hasil klinis yang penting).
 Data akan ditampilkan kepada publik lewat situs web rumah sakit atau cara
lain.
 Adanya perubahan pada suatu ukuran yang telah dibuat pada suatu ukuran
indikator yang telah ada.
 Sumber data berubah, misalnya jika ada bagian dari catatan pasien yang
diubah ke format elektronik sehingga sumber datanya menjadi elektronik dan
kertas; atau
 Subjek pengumpulan data berubah, misalnya perubahan dalam rata-rata
umur pasien, perubahan protokol penelitian, penerapan practice guidelines
(pedoman praktik) baru, atau pemakaian teknologi dan metodologi
pengobatan/perawatan baru.
2. Alur validasi data indikator

Tata laksana kegiatan validasi dapat dilakukan sebagai berikut :
 Pengumpulan data oleh penanggung jawab pengumpul data yang telah
ditetapkan oleh masing masing satuan kerja menggunakan formulir
pengumpul data (Check Sheet) secara berkala sesuai kebutuhan (Harian,
Mingguan atau Bulan);
 Pelaporan hasil pengumpulan data kepada penanggung Jawab mutu oleh
penanggung jawab pengumpul data setiap hari atau minggu sesuai
kebutuhan sebelum sumber data (Rekam Medis) dikembalikan ke Instalasi
Rekam Medis dan Pusat Data;
 Pemeriksaan data oleh penanggung jawab mutu menggunakan sumber
data dan formulir pengumpul data yang sama yang digunakan oleh
Penanggung Jawab Pengumpul Data ;
 Pemberian tanda centang (√) pada data yang diperiksa bila data yang
diperiksa oleh Penanggung Jawab Mutu sama dengan yang dikumpulkan
oleh Pengumpul Data. Bila data tidak sesuai maka dilakukan perbaikan
oleh Penanggung Jawab Mutu;
 Pemberian tanda tangan oleh Penanggung Jawab Mutu pada Kolom
Validator 1 yang ada dalam formulir pengumpul data sebagai tanda
pengesahan bahwa data sudah valid;
 Penyusunan hasil capaian indikator yang dipantau oleh Penanggung
Jawab Mutu secara berkala sesuai periode pelaporan yang harus
dilakukan ;
3. Pelaporan Hasil Validasi

Hasil proses validasi yang sudah dilakukan sebaiknya dibuat laporannya sebagai
bukti telah dilaksanakan sesuai dengan kaidah mutu data statistik. Hasil
pengumpulan data oleh Pengumpul data yang dilakukan validasi oleh Validator,
didokumentasikan dalam formulir tersendiri dimana didalamnya mencakup
tentang data kasus yang dikumpulkan, nama dan variable yang akan dinilai ulang,
nama pengumpul data dan validator, jumlah data yang sama (numerator),jumlah
kasus yang dinilai ulang (denominator) dan hasil penilaian akurasi datanya.
C. Pembuatan Analisa dan Validasi Data Indikator
Kegiatan validasi data diatur oleh standar akreditasi nasional pada PMKP 8,
dimana validasi harus dilakukan pada kondisi sebagai berikut :
 Suatu ukuran baru diterapkan (khususnya, ukuran klinis yang dimaksudkan

untuk membantu rumah sakit mengevaluasi dan meningkatkan proses atau
hasil klinis yang penting).
 Data akan ditampilkan kepada publik lewat situs web rumah sakit atau cara
lain.
 Adanya perubahan pada suatu ukuran yang telah dibuat pada suatu ukuran
indikator yang telah ada.
 Sumber data berubah, misalnya jika ada bagian dari catatan pasien yang
diubah ke format elektronik sehingga sumber datanya menjadi elektronik
dan kertas; atau
 Subjek pengumpulan data berubah, misalnya perubahan dalam rata-rata
umur pasien, perubahan protokol penelitian, penerapan practice guidelines
(pedoman praktik) baru, atau pemakaian teknologi dan metodologi
pengobatan/perawatan baru.
Langkah langkah yang dilakukan untuk memvalidasi data dapat dilakukan sebagai
berikut :
1. Mulai dengan pengumpulan data oleh para penanggung jawab pengumpul
data yang telah ditetapkan oleh masing masing satuan kerja menggunakan
formulir pengumpul data (Check Sheet) secara berkala sesuai kebutuhan
dalam profil indikator (Harian, Mingguan atau Bulan) ;
2. Hasil pengumpulan data dalam dibuat laporannya oleh para pengumpul data
kepada penanggung jawab mutu sebagai ”validator I” oleh setiap hari atau
minggu sesuai kebutuhan sebelum sumber data (Rekam Medis)
dikembalikan ke Instalasi / Bagian Rekam Medis RS.
3. Selanjutnya, dilakukan pemeriksaan data oleh penanggung jawab mutu
menggunakan sumber data dan formulir pengumpul data yang sama yang
digunakan oleh Penanggung Jawab Pengumpul Data;
4. Kemudian, dilakukan penilaian / pemeriksaan ulang oleh validator I /
penanggung jawab mutu terhadap catatan pada rekam medis pasien untuk
setiap sampel atau populasi yang telah dinilai oleh penanggung jawab
pengumpul data. Dari hasil pemeriksaan yang dilakukan terdapat 2 (dua)
kesimpulan yaitu variabel yang diperiksa pada data sama / cocok atau tidak,
dan diisikan ke formulir pengumpulan data validasi sebagai berikut :
- bila sama / cocok, maka diberikan pemberian tanda tertentu, misal dengan
memberikan tanda ”centang” (√) pada data yang diperiksa
- bila data tidak sesuai maka dilakukan perbaikan oleh Penanggung Jawab
Mutu;
5. Bila seluruh populasi / sampel yang ada telah telah Pemberian tanda tangan
oleh Penanggung Jawab Mutu pada Kolom Validator 1 yang ada dalam
formulir pengumpul data sebagai tanda pengesahan bahwa data sudah valid;
6. Penyusunan hasil capaian indikator yang dipantau oleh Penanggung Jawab
Mutu secara berkala sesuai periode pelaporan yang harus dilakukan ;
7. Penyampaian laporan hasil capaian indikator kepada Kepala Satuan Kerja
oleh Penanggung Jawab Mutu untuk meminta pengesahan hasil capaian
indikator yang akan dilaporkan kepada Direktur terkait ;
8. Pengiriman Laporan Hasil Capaian Indikator oleh Kepala Satuan Kerja
kepada Komite Mutu atau Tim Mutu dan keselamatan pasien setiap akhir
bulan;
9. Pengumpulan data ulang oleh Validator II menggunakan sumber data,
metode dan formulir pengumpul data yang sama dengan yang digunakan
oleh Pengumpul data awal maupun Validator I,bila data masih dianggap
meragukan tetapi dengan jumlah sampel sesuai yang sudah ditetapkan;
10. Pemberian tanda tangan Validator II pada kolom Validator yang sudah
ditentukan dalam formulir pengumpulan data ,setelah selesai melakukan
pengumpulan data yang diperlukan;
11. Penghitungan angka capaian indikator yang dipantau oleh Validator II
menggunakan formula yang sama sesuai dalam kamus indikator yang sudah
ditetapkan;
12. Pembandingan hasil capaian indikator yang dilakukan oleh Validator I
dengan hasil capaian dari Validator II, dengan cara menghitung tingkat
akurasi data yaitu jumlah elemen data yang tidak sama dibagi dengan
jumlah seluruh data yang diperiksa dikali 100%. Dinyatakan valid bila hasil
perhitungan adalah lebih atau sama dengan 90%. Bila ada catatan ketidak
sesuaian data, maka perlu dilakukan tindakan perbaikan;
13. Pengambilan sampel baru dilakukan setelah selesai tindakan korektif untuk
memastikan tindakan validasi menghasilkan tingkat akurasi data yang
diinginkan;
14. Penghitungan kembali hasil penilaian yang dilakukan oleh Validator dua
kemudian memberi tandatangan sebagai bukti telah selesai
melakukanvalidasi data;
VII. Referensi
1. Riduwan, Dasar-dasar Statistika, Bandung : Alfabeta, 2008

2. Soekidjo Notoatmodjo, Metodologi Penelitian Kesehatan, Jakarta : Rineka
Cipta, 2005.
3. SNARS edisi 1, Jakarta : KARS, 2017
4. Joint Commission International 2014, Joint Commission
International .Accreditation Standards for Hospitals, 5th ed, JCI, USA
Lampiran :
a. Contoh Format Pemantauan Indikator Mutu

b. Contoh Format Laporan Validasi
c. Lembar Penugasan Validasi Data
d. Lembar Penugasan Analisa Data
Contoh Format Laporan Pemantauan Indikator Mutu
Contoh Format Proses Validasi Data Indikator Mutu
Contoh Format Laporan Validasi Versi KARS
No Variabel Hasil Validasi
1 Judul Indikator
2 Numerator
3 Denominator
4 Sumber Data
5 Capaian Indikator
6 Jumlah Pasien Bulan
7 Justifikasi perlu Validasi
8 Metode Validasi
9 Hasil Validasi
10 Hasil Analisa
11 Kesimpulan
12 Rencana Tindak Lanjut
MODUL
UPAYA PERBAIKAN DENGAN METODE PDSA
I. DESKRIPSI SINGKAT
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang telah dicapai perlu ditingkatkan
terus menerus dan dipertahankan.Salah satu prinsip dalam mutu adalah pengendalian
mutu (Quality Control). Pengendalian mutu merupakan suatu pemikiran dasar untuk
menilai hasil yang ingin dicapai dalam pelaksanaan proses kegiatan produk atau jasa
untuk mewujudkan mutu produk atau jasa yang berkesinambungan dalam konteks
memenuhi kebutuhan atau kepuasan pelanggan. Kendali mutu berfungsi untuk
menjaga agar suatu sistem tetap efektif dalam memadukan pengembangan mutu,
memelihara mutu dan memperbaiki mutu produk atau jasa yang dihasilkan, sehingga
pelayanan yang diberikan dapat berada pada tingkat yang paling ekonomis dan pada
akhirnya pelanggan tetap terpuaskan (A. Al-Assaf, 2009; Prihantoro, 2012).
Tahap pengendalian mutu ini dilakukan berdasarkan informasi dari analisis data
yang telah dimonitor. Informasi dapat mengidentifikasi potensi perbaikan atau untuk
mengurangi atau mencegah kejadian yang merugikan. Data pengukuran yang rutin
dan data penilaian intensif memberikan kontribusi untuk pemahaman dimana
perbaikan harus direncanakan dan diprioritas apa yang harus diberikan untuk
peningkatan/perbaikan.
Untuk melaksanakan pengendalian mutu ini maka penting adanya kerjasama dan
keterpaduan dalam memberikan pelayanan dengan pengendalian pada siklus (cycle).
Khusus untuk perbaikan yang direncanakan khususnya di area/ daerah prioritas
pengumpulan data yang sudah diidentifikasi oleh pimpinan rumah sakit. Rencana
perbaikan harus dilakukan secara tepat dan terus menerus hingga mencapai target
yang direncanakan dan dipertahankan. telah berkembang metode PDSA sebagai
salah satu tools untuk menyelesaikan masalah kesehatan atau meningkatkan kualitas
mutu kesehatan.
II. TUJUAN PEMBELAJARAN

1. Tujuan Pembelajaran Umum.
Setelah mengikuti materi ini, peserta mampu menjelaskan dan membuat analisa
akar masalah dan membuat redesain sebagai upaya perbaikan

- Setelah mengikuti materi ini, peserta mampu menjelaskan metode PDSA
- Setelah mengikuti materi ini, peserta mampu Membuat upaya perbaikan dengan
analisa metode PDSA

1. Metode PDSA
- Pengertian metode PDSA dan langkah-langkah metode PDSA
2. Pengisian kertas kerja PDSA
Upaya Perbaikan dengan Metode PDSA, Modul Pelatihan PMKP RSUP Fatmawati Page 63
IV. Bahan Belajar

sesuai dengan urutan pokok bahasan, pertanyaan dapat dilakukan setiap fasilitator
selesai menyampaikan materi di setiap pokok bahasan.
b. Menyampaikan materi sesuai dengan pokok bahasan dengan panduan power point
yang ada dilayar dan memberi beberapa tambahan penjelasan yang diperlukan
f. Melakukan praktek proses peningkatan mutu dengan PDSA, dengan melakukan 8
(delapan) langkah PDSA sesuai masalah yang didapat dari hasil pengumpulan data
dilakukan dalam kelas. Diberi contoh soal beberapa indikator yang akan dipantau
dan perlu dilakukan proses perbaikan. Menggunakan alat bantu berupa hasil
pengumpulan data indikator (kepatuhan visite DPJP, kepatuhan identifikasi pasien,
Waktu pelaporan nilai kritis hasil laboratorium, dan waktu tunggu rawat jalan) laptop
dan kertas.
VI. Uraian Materi

A. Pengertian Metode PDSA
Proses pengendalian mutu adalah proses memutarkan apa yang disebut dengan
Siklus PDSA (Plan-Do-Study-Action). Siklus PDSA menggunakan empat tahap
pendekatan.1). Plan adalah mengidentifikasi tahap perubahan untuk perbaikan;
2). Do adalah tahap menguji perubahan yang telah dilakukan; 3). Study adalah tahap
meneliti keberhasilan perubahan; 4). Act adalah tahap mengidentifikasi adaptasi dan
menginformasikan siklus baru.
PDSA merupakan suatu metode untuk melakukan perbaikan mutu secara
berkelanjutan (Continuous Quality Inmprovement).(Mutu pelayanan kesehatan, 2015;
Prihantoro, 2012).Siklus ini dikembangkan oleh Deming dan Shewhart tahun 1986
dari industri manufaktur, kemudian Langley mengembangkan metode ini untuk
digunakan dalam konteks kesehatan. Sekarang PDCA telah menjadi metodologi
ilmiah yang diperkenalkan oleh Speroff dan O’Connor tahun 2004 dengan nama
metode plan-do-study-action (PDSA).
PDSApada hakekatnya merupakan kegiatan dilakukan untuk menguji hasil uji
coba perubahan dan menilai dampaknya.Dalam uji coba perubahan yang dilakukan
dengan siklus ini mungkin saja tidak memenuhi keinginan.Oleh sebab itu lebih aman
dan lebih efektif jika uji coba dilakukan dalam skala kecil sebelum dilakukan
penerapannya di semua bagian.
B. Langkah Proses Peningkatan Mutu Dengan PDSA

Siklus PDSA terdiri dari 4 langkah tahapan sebagai berikut :
1. PLAN
Tahap ini adalah merupakan tahapan perencanaan perubahan yang akan diuji
coba dan diterapkan. Komponen penting pada tahap ini adalah Merumuskan
tujuan.
Artinya merencanakan SASARAN (GOAL=TUJUAN) dan PROSES apa yang
dibutuhkan untuk menentukan hasil yang sesuai dengan SPESIFIKASI tujuan
yang ditetapkan. PLAN ini harus diterjemahkan secara detil dan per sub-sistem.
 Perencanaan ini dilakukan untuk mengidentifikasi sasaran dan proses dengan

mencari tahu hal-hal apa saja yang tidak beres kemudian mencari solusi atau
ide-ide untuk memecahkan masalah ini.
 Tahapan yang perlu diperhatikan, antara lain: mengidentifikasi pelayanan jasa,
harapan, dan kepuasan pelanggan untuk memberikan hasil yang sesuai
dengan spesifikasi. Kemudian mendeskripsikan proses dari awal hingga akhir
yang akan dilakukan. Memfokuskan pada peluang peningkatan mutu (pilih
salah satu permasalahan yang akan diselesaikan terlebih dahulu).
Identifikasikanlah akar penyebab masalah. Meletakkan sasaran dan proses
yang dibutuhkan untuk memberikan hasil yang sesuai dengan spesifikasi.
 Mengacu pada aktivitas identifikasi peluang perbaikan dan/ atau identifikasi
terhadap cara-cara mencapai peningkatan dan perbaikan.
 Terakhir mencari dan memilih penyelesaian masalah.
2. DO, Melaksanakan.
Pada tahap ini sudah mulai melakukan uji coba atau langkah-langkah perubahan
yang telah direncanakan.
Artinya MELAKUKAN perencanaan PROSES yang telah ditetapkan sebelumnya.
Ukuran-ukuran proses ini juga telah ditetapkan dalam tahap PLAN. Dalam
konsep DO ini kita harus benar-benar menghindari penundaan, semakin kita
menunda pekerjaan maka waktu kita semakin terbuang dan yang pasti pekerjaan
akan bertambah banyak..
 Implementasi proses. Dalam langkah ini, yaitu melaksanakan rencana yang
telah disusun sebelumnya dan memantau proses pelaksanaan dalam skala
kecil (proyek uji coba).
 Mengacu pada penerapan dan pelaksanaan aktivitas yang direncanakan.
3. STUDY, Analisis.
Yaitu mempelajari dan mengevaluasi data sebelum dan setelah perubahan serta
merefleksikan apa yang telah dipelajari.
Artinya melakukan evaluasi terhadap SASARAN dan PROSES serta melaporkan
apa saja hasilnya. Kita mengecek kembali apa yang sudah kita kerjakan,
sudahkah sesuai dengan standar yang ada atau masih ada kekurangan.
 Memantau dan mengevaluasi proses dan hasil terhadap sasaran dan
spesifikasi dan melaporkan hasilnya
 Dalam pengecekan ada dua hal yang perlu diperhatikan, yaitu memantau dan
mengevaluasi proses dan hasil terhadap sasaran dan spesifikasi.
1. Teknik yang digunakan adalah observasi dan survei. Apabila masih

menemukan kelemahan-kelemahan, maka disusunlah rencana perbaikan
untuk dilaksanakan selanjutnya. Jika gagal, maka cari pelaksanaan lain,
namun jika berhasil, dilakukan rutinitas.
2. Mengacu pada verifikasi apakah penerapan tersebut sesuai dengan rencana
peningkatan dan perbaikan yang diinginkan.
4. ACT, Tindak lanjut.
Tahap ini adalah tahap merencanakan siklus perubahan berikutnya atau
implementasi penuh/dipertahankan.
Artinya melakukan evaluasi total terhadap hasil SASARAN dan PROSES dan
menindaklanjuti dengan perbaikan-perbaikan. Jika ternyata apa yang telah kita
kerjakan masih ada yang kurang atau belum sempurna, segera melakukan action
untuk memperbaikinya. Proses ACT ini sangat penting artinya sebelum kita
melangkah lebih jauh ke proses perbaikan selanjutnya.
 Menindaklanjuti hasil untuk membuat perbaikan yang diperlukan. Ini berarti
juga meninjau seluruh langkah dan memodifikasi proses untuk
memperbaikinya sebelum implementasi berikutnya.
 Menindaklanjuti hasil berarti melakukan standarisasi perubahan,
seperti mempertimbangkan area mana saja yang mungkin diterapkan,
merevisi proses yang sudah diperbaiki, melakukan modifikasi standar,
prosedur dan kebijakan yang ada, mengkomunikasikan kepada seluruh staf,
pelanggan dan suplier atas perubahan yang dilakukan apabila diperlukan,
mengembangkan rencana yang jelas, dan mendokumentasikan proyek.
Selain itu, juga perlu memonitor perubahan dengan melakukan pengukuran
dan pengendalian proses secara teratur.
Proses pelaksanaan PDSA dalam langkahnya terbagi menjadi 8 (delapan)

langkahdimulai dari proses penentuan tema sampai dengan dilakukan
sosialisasi.
8 LANGKAH
8 LANGKAH
1 Menentukan Tema &
Judul
2 Menetapkan Target
3 Analisa kondisi yg ada
4 Analisa Sebab Akibat
5 Pelaksanaan
Perencanaan perbaikan
6 Penilaian/Evaluasi
7 Standarisasi & Rencana

Berikut
8 Sosialisasi/diseminasi
Langkah 1. Menentukan tema dan judul

Tema atau judul, adalah merupakan kejadian atau masalah yang perlu diperbaiki.
Cara menentukan tema ini dapat dilakukan dengan 2 (dua) cara, yaitu :
a. Mengambil salah satu masalah yang menjadi prioritas dari beberapa masalah
yang ada.
b. Mengambil 1 (satu) masalah yang ada berdasarkan kesepakatan dari semua
anggota.
Dalam langkah ini perlu dilengkapi data data terkait tema dan juga ditulis alasan
pemilihan tema berdasarkan aspekpelayanan jasa, harapan dan kepuasan
pelanggan.
Langkah 2. Menetapkan target

Pada langkah ini, deskripsikan kondisi dan kinerja saat ini berdasarkan hasil
evaluasi, penentuan bisa dibantu dengan tools / grafik.
Cara membuat target perbaikan :
1. Harus “SMART”, yaitu :
- S : Spesifik,
- M : Measurable,
- A : Achievement,
- R : Realistic,
- T : Time Bound
2. Dibuatkan alasan penetapan target, misalnya : kesesuaian dengan persyaratan
pelanggan,akreditasi dll.
Langkah 3. Analisa kondisi yang ada

Pada langkah ini, dilakukan analisa kondisi yang ada dan kemungkinan yang
berpengaruh terhadap masalah. Hal ini diperlukan untuk mendapat gambaran detil
dari suatu masalah. Untuk menganalisa dapat mengggunakan tools “Diagram
Tulang Ikan” untuk alat bantunya.
Langkah 4. Analisa sebab akibat

Untuk mendapat akar masalah, maka data yang didapat dari analisa diagram tulang
ikan perlu dipertajam lagi.Dapat mengggunakan tools “5 Why” dan brainstorming.
Akar masalah (Root Cause) didapatkan dari pembuktian terbalik setelah hasil “5
why” diketahui. Setelah akar masalah diketahui, maka dibuatkan rencana perbaikan
sesuai akar masalah yang telah diidentifikasi, dengan tools :“5W+2H”
“Why…,What…., Where…., When…., Who….,How….Howmuch”
Langkah 5. Pelaksanaan perencanaan

Langkah selanjutnya adalahmelakukan atau melaksanakan seluruh perencanaan
proses sesuai dengan rencana perbaikannya, dan memantau proses pelaksanaan
dalam skala kecil sebagai uji coba.
Lakukan juga pengumpulan data menggunakan formulir pengumpulan data, dan
didokumentasikan juga masalah, efek tak terduga dan observasi umum yang
dilakukan.Dalam tahap ini juga perlu dicatat perbandingan antara rencana dan
realisasinya atau data “before” dan “after”.
Langkah 6. Penilaian/Evaluasi
Pada tahap ini kita melakukan penilaian hasil uji coba dengan melihat data sebelum
dan setelah dilakukan perubahan, serta merefleksikan apa yang telah dipelajari
dengan cara observasi dan survey.
Hal yang dinilai adalah : Cost Benefitdari hasil perbaikan.Apabila masih
menemukan kelemahan-kelemahan, maka disusunlah rencana perbaikan untuk
dilaksanakan selanjutnya. Jika gagal, maka cari pelaksanaan lain, namun jika
berhasil, dilakukan pada skala besar diseluruh rumah sakit.
Langkah 7. Standarisasi dan rencana berikut

Pada langkah ini dilakukan perencanaan siklus perubahan berikutnya atau
implementasi penuh/dipertahankan atau disebut dengan “SIKLUS 2”.
Yang dilakukan adalah standarisasi perubahan, seperti mempertimbangkan area
mana saja yang mungkin diterapkan, merevisi proses yang sudah diperbaiki,
melakukan modifikasi standar, prosedur dan kebijakan yang ada.
Langkah 8. Sosialisasi / desiminasi

Yang dilakukan pada tahap ini adalah :
 Pemberian informasi dan atau mengkomunikasikan kepada seluruh staf,
pelanggan dan juga rekanan pihak ketiga atas perubahan yang dilakukan.
 Pengembangan rencana yang jelas, dan
 Mendokumentasikan proses.
 Selain itu, juga perlu memonitor perubahan dengan melakukan pengukuran dan
pengendalian proses secara teratur.
VII. Referensi
1. Swensen SJ, et al, The Business Case for Health Case Quality Improvement
2. Bailey, Kenneth D. 1987, Methods of Social Research, 3rd ed. London: Free Press.
3. Joint Commission International. 2012, Joint Commission International
Accreditation Standard for Hospitals (including Standards for Academic
Medical Center Hospitals), 4 th Ed, USA.
4. Kementerian Kesehatan RI. 2011, Standar Akreditasi Rumah Sakit, Jakarta.
5. Silalahi, Ulber. 2010, Metode Penelitian Sosial, Edisi 2. PT Refika Aditama:
Jakarta
Lampiran
1. Contoh Kertas Kerja PDSA
CONTOH FORMAT KERTAS KERJA

PROSES PENINGKATAN MUTU DENGAN PDSA
MODUL
SISTEM PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
Keselamatan Pasien (Patient Safety) Rumah Sakit adalah suatu sistem dimana
Rumah Sakit membuat asuhan kepada pasien lebih aman, yaitu meliputi:
Assesment/Pengkajian Risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan
dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari
insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya risiko. Dengan dijalankannya sistem tersebut diharapkan dapat mencegah
terjadinya cidera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya
Pelaporan insiden adalah proses membuat laporan secara tertulis setiap kondisi
yang terjadi yang tidak diharapkan terkait dengan asuhan pelayanan pada
pasien.Dengan berjalannya sistem pelaporan insiden diharapkan dapat menurunkan
angka insiden dan selain itu juga dapat untuk memperbaiki sistem dalam rangka
meningkatkan keselamatan pasien dan pelaporan ini juga tidak untuk menyalahkan
orang (non blaming). Pelaporan yang harus dilakukan oleh rumah sakit bila terjadi
insiden adalah secara internal juga eksternal .
Jenis insiden yang dilaporkan bisa berupa Kejadian Potensi Cidera
(KPC),Kejadian Nyaris Cidera (KNC),Kejadian Tidak Cidera (KTC),Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD) dan Sentinel. Selain jenis insiden dilaporkan pula grading
risikonya yang diperoleh dengan melakukan penilaian terhadap kemungkinan dan
dampak dari insiden yang terjadi.

Setelah mengikuti materi ini, peserta mampu menjelaskan dan membuat
pelaporan insiden keselamatan pasien
- Setelah mengikuti materi ini, peserta mampu menjelaskan sistem pelaporan
insiden keselamatan pasien
- Setelah mengikuti materi ini, peserta mampu membuat laporan insiden

1. Sistem pelaporan insiden keselamatan pasien
- Pengertian sistem pelaporan insiden keselamatan pasien
- Alur pelaporan insiden keselamatan pasien
- Penilaian dampak klinis
- Penilaian probabilitas/frekuensi
- Matriks grading risiko
- Tipe Insiden
- Contoh-contoh insiden
2. Pengisian format laporan insiden internal dan eksternal
Sistem Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien, Modul Pelatihan PMKP RSUP Fatmawati Page 70
IV. Bahan Belajar
- Buku Standar Akreditasi SNARS Edisi 1
- Peraturan dan Perundang Undangan terkait Mutu dan Keselamatan Pasien
a. Memberi penjelasan metode pembelajaran yaitu pemaparan materi sistem
pelaporan insiden keselamatan pasiendisampaikan sesuai dengan pokok bahasan,
pertanyaan dapat dilakukan setiap fasilitator selesai menyampaikan materi di
setiap sub pokok bahasan.
b. Menyampaikan materi sesuai dengan sub pokok bahasan dengan panduan
diperlukan
penyampaian sub pokok bahasan
f. Melakukan latihan grading risiko dengan melakukan penilaian dampak dan
kemungkinan dari contoh kasus yang diberikan oleh Fasilitator secara
berkelompok
g. Melakukan latihan membuat laporan insiden internal rumah sakit, dengan contoh
kasus yang diberikan oleh Fasilitator menggunakan formulir laporan insiden
keselamatan pasien internal secara individu
h. Melakukan latihan mengirim laporan insiden keselamatan pasien eksternal ke
KNKP secara online menggunakan perangkat computer yang sudah disiapkan
oleh Fasilitator.
VI. Uraian Materi

A. Sistem Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
1. Pengertian sistem pelaporan insiden keselamatan pasien
Salah satu strategi dalam merancang sistem keselamatan pasien adalah
bagaimana mengenali kesalahan sehingga dapat dilihat dan segera diambil
tindakan guna memperbaiki efek yang terjadi.Upaya untuk mengenali dan
melaporkan kesalahan ini dilakukan melalui sistem pelaporan. Kegagalan aktif
(petugas yang melakukan kesalahan) atau yang berkombinasi dengan kondisi
laten akan menyebabkan terjadinya suatu kesalahan berupa kejadian nyaris
cedera (KNC), KTD, atau bahkan kejadian yang menyebabkan kematian atau
cedera serius (sentinel). Berhenti sampai tahap melaporkan saja tentu tidak akan
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien, yang lebih penting adalah
bagaimana melakukan suatu pembelajaran dari kesalahan tersebut sehingga
dapat diambil solusi agar kejadian yang sama tidak terulang kembali.
Pelaporan insiden adalah proses membuat laporan secara tertulis setiap
kondisi yang terjadi yang tidak diharapkan terkait dengan asuhan pelayanan pada
pasien. Dengan berjalannya sistem pelaporan insiden diharapkan dapat
menurunkan angka insiden dan selain itu juga dapat untuk memperbaiki sistem
dalam rangka meningkatkan keselamatan pasien dan pelaporan ini juga tidak
untuk menyalahkan orang (non blaming).
Rumah sakit wajib untuk melakukan pencatatan dan pelaporan insiden yang
meliputi kejadian tidak diharapkan (KTD), kejadian nyaris cedera (KNC) dan
kejadian sentinel.Pelaporan insiden dilakukan secara internal dan eksternal.
Dalam lingkup rumah sakit, unit kerjakeselamatan pasien rumah sakit melakukan
pencatatan kegiatan yang telah dilakukan dan membuat laporan kegiatan kepada
Direktur rumah sakit.
2. Alur pelaporan insiden keselamatan pasien
a. Apabila terjadi suatu insiden ( KPC/ KNC/KTC/KTD/Sentinel) di rumah

sakit, wajib segera ditindaklanjuti (dicegah/ditangani) untuk mengurangi
dampak / akibat yang tidak diharapkan
b. Setelah ditindaklanjuti, segera membuat laporan insidennya dengan
mengisi Formulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja/ shift kepada
atasan langsung (Paling lambat 2 x 24 jam ) : diharapkan jangan
menunda laporan
c. Setelah selesai mengisi laporan, segera menyerahkan kepada atasan
langsung (Kepala Bagian/Instalasi/ Unit )
d. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko
terhadap insiden yang dilaporkan
e. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan
dilakukan sebagai berikut , bila :
 Grade biru , maka dilakukan nvestigasi sederhana oleh Satuan
kerja dalam waktu maksimal 1 minggu
 Grade hijau, maka dilakukan investigasi sederhana oleh satuan
kerja dalam waktu maksimal 2minggu
 Grade kuning, maka dilakukan investigasi secara komprehensif
dengan menggunakan metode Analisis Akar masalah/Root Cause
Analysis (RCA) oleh Komite / TimKeselamatan Pasien dalam
waktu maksimal 45 hari
 Grade merah, sama seperti grade kuning dilakukaninvestigasi
secara komprehensif komprehensif menggunakan metode
Analisis Akar masalah/ Root Cause Analysis (RCA) oleh Komite /
Tim Keselamatan Pasien dalam waktu maksimal 45 hari.
f. Bila grade biru dan hijau maka setelah satuan kerja selesai melakukan
investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan laporan insiden
dilaporkan ke Komite/ Tim Keselamatan Pasien paling lambat 2x24 jam
setelah kejadian insiden, namun bila investigasi belum selesai maka
laporan insiden bisa dilaporkan terlebih dahulu sedangkan untuk laporan
investigasi dapat diberikan paling lambat 1-2 minggu.
g. Setiap laporan yang diterima oleh Komite/Tim Keselamatan Pasien perlu
dilakukan penilaian kembali (Regrading) untuk memastikan ketepatan
grading risiko dari insiden yang dilaporkan
h. Untuk grade Kuning/Merah, akan dilakukan investigasi oleh Tim RCA
dengan melakukan Analisis Akar Masalah / Root Cause Analysis (RCA)
i. Setelah RCA selesai dilakukan kemudiandibuat laporan denganmemberi
rekomendasi untuk perbaikan serta “Pembelajaran” berupa : Petunjuk /
“Safety alert” untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali
j. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Direktur,
yang kemudian melaporkan kepada Dewan Pengawas
k. Rekomendasi untuk “Perbaikan dan Pembelajaran”diberikan umpan balik
kepada satuan kerja terkait serta sosialisasi kepada seluruh satuan kerja
di rumah sakit
l. Satuan kerja membuat analisa kejadian di satuan kerjanya masing-
masing
m. Monitoring dan Evaluasi Perbaikan oleh Komite / Tim Keselamatan
Pasien
n. Laporan hasil Investigasi sederhana/analisis akar masalah/RCA yang
sudah ada rekomendasi dan solusi oleh Komite/Tim Keselamatan Pasien
dikirimkan ke KNKP secara online dengan melakukan entri data (e-
reporting) melalui website resmi KNKP.
3. Penilaian dampak klinis
Untuk bisa menetapkan grade risiko dari suatu insiden maka perlu dilakukan
penilaian untuk dampak nya.
Dampak (Concequences) adalah penilaian seberapa berat akibat yang
dialami pasien akibat insiden yang terjadi, yang dinilai mulai dari tidak ada
cedera sampai meninggal dengan pemberian skor 1 sampai 5 seperti dalam
tabel dibawah ini.
Skor Dampak Kejadian aktual
1 Insignificant Tidak ada cidera
Cidera ringan
2 Minor • Dapat diatasi dengan pertolongan pertama, misal :
luka lecet
• Dapat diatasi dengan P3K
Cidera Sedang
3 Moderate • Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis
atau intelektual secara reversibel dan tidak, misal :
luka robek
• berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya
• Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
Cidera Luas/berat
4 Major Kehilangan fungsi utama permanen ( motorik, sensorik,
psikologis, intelektua)/irreversibel, tidak berhubungan
dengan penyakit yang mendasarinya, misal : cacat,
lumpuh
5 Kathastropik Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan

penyakit yang mendasarinya
4. Penilaian probabilitas/frekuensi
Selain menilai akibat atau dampak yang terjadi, untuk bisa menilai grade
risiko juga perlu dinilai frekuensi atau probabilitasnya.
Probabilitas / Frekuensi / Likehood : adalah penilaian seberapa sering insiden
tersebut terjadi,yang diberi skor 1 sampai 5 seperti dalam tabel dibawah ini.
Skor Frekuensi Kejadian aktual
1 Sangat Jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun
2 Jarang Dapat terjadi dalam 2- 5 tahun
3 Mungkin Dapat terjadi tiap 1-2 tahun
4 Sering Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun
5 Sangat Sering Terjadi dalam minggu / bulan
5. Matriks grading risiko
Matriks grading risiko adalah suatu metode analisa secara kualitatif untuk
menentukan derajat risiko suatu insiden berdasarkan dampak dan frekuensi/
probabilitasnya.
Penentuan derajat risiko dinilai dengan skor Risiko, yang diperoleh dari hasil
perkalian Dampak dan Frekuensi / Probabilitas .Dan derajat risiko ini
digambarkan dalam bentuk warna yang disebut sebagi pita warna yang terdiri
dari empat warna yaitu biru, hijau, kuning dan merah.
Langkah langkahmenilai skor risiko menggunakan matriks grading risiko,

adalah sebagai berikut :
 Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
 Tetapkan dampak pada baris kearah kanan
 Tetapkan pita warna,berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak
Tabel Matriks Grading Risiko

Dampak
Probabilitas /
Frekuensi Tidak Ringan Sedang Berat Katastropik
signifikan 2 3 4 5
1
5 Sedang Sedang Tinggi Ekstrim Ekstrim
Sangat sering
(Tiap minggu)
4 Sedang Sedang Tinggi Ekstrim Ekstrim
Sering
(Triwulan)
3 Rendah Sedang Tinggi Ekstrim Ekstrim
Mungkin
(1-2 Tahun)
2 Rendah Rendah Sedang Tinggi Ekstrim
Jarang
(3-5 Tahun)
1 Rendah Rendah Sedang Tinggi Ekstrim

Sangat jarang
(Lebih 5
Tahun)
Pita warna dalam matriks grading risiko ini berfungsi untuk menentukan
prioritas dan tindakan yang akan dilakukan untuk mencari akar masalah yang
mendasari terjadinya insiden
 Pita biru : Dapat diatasi dengan prosedur rutin, dilakukan Investigasi
sederhana
 Pita hijau : Manajer/ pimpinan klinik harus menilai dampak terhadap
biaya mengatasi risiko dengan supervisi dan dilakukan
Investigasi sederhana
 Pita kuning : Dilakukan RCA dan dimonitoring oleh Direktur
 Pita merah : Dilaporkan segera ke Direktur utama dan lakukan RCA
6. Jenis Insiden
a. Kejadian Potensial Cidera (KPC): yaitu suatu kondisi yang sangat
berpotensi untuk menimbulkan cidera, namun belum menyebabkan
terjadinya insiden
b. Kejadian Nyaris Cidera (KNC): yaitu bila sudah terjadi insiden namun
belum sampai terpapar ke pasien
c. Kejadian Tidak Cidera (KTC): yaitu terjadinya insiden yang sudah
terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cidera
d. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD): yaitu terjadinya insiden yang
mengakibatkan cidera pada pasien
e. Kejadian Sentinel (Sentinel Event): yaitu suatu kejadian tak terduga
yang berakibat pada kematian atau luka fisik atau psikologis yang serius.
Cidera fisik yang serius secara khusus mencakup kehilangan anggota atau
fungsi tubuh.
Pemilihan kata “sentinel” terkait pada keseriusan cidera yang terjadi
(misalnya Amputasi pada kaki yang salah dsb) sehingga pencarian fakta
terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yang serius pada
kebijakan dan prosedur yang berlaku.
7. Contoh-contoh insiden
Yang termasuk KPC yang dapat dilaporkan antara lain :
a) Kondisi alat yang tidak siap pakai
b) Kondisi ratio beban kerja dengan jumlah perawat tidak sesuai
c) Ruangan OK terlalu dingin
d) Stagnasi di IGD
e) Ratio jumlah alat dengan beban kerja yang tidak sesuai
f) Alat-alat atau sarana prasarana yang tidak dilakukan pemeliharaan
secara berkala
Yang termasuk KNC antara lain :

a) Nyaris salah memberikan obat LASA
b) Nyaris salah dalam memasukkan hasil laboratorium ke dalam rekam
medis milik orang lain
c) Nyaris salah tempat untuk sampel pemeriksaan darah
d) Cairan infus yang bocor dari plaboth sebelum diberi ke pasien
e) Obat kadaluarsa terlihat sebelum diberi kepada pasien
f) Prescribing error
KTC yang bisa dilaporkanantara lain :

a) Kesalahan dalam memberikan dosis obat
b) Kesalahan dalam memberikan transfusi darah
c) Pembatalan pemeriksaan penunjang yang sudah dijadwalkan karena
alat rusak
d) Pembatalan tindakan medis namun tidak berdampak pada pasien
KTD yang bisa dilaporkan antara lain :
a) Reaksi Transfusi yang signifikan yang terjadi di rumah sakit
b) Kesalahan obat yang signifikan
c) Kesalahan medis (medical error) yang signifikan
d) Ketidak cocokan yang besar antara pre dan post operasi
e) Kejadian yang tidak diharapkan akibat pemberian sedasi moderat atau
dalam anestesi
f) Pembatalan operasi setelah pasien dipersiapkan untuk operasi (puasa)
g) Efek samping obat
h) Kejadian luar biasa (MRSA)
Sentinel yang bisa dilaporkan antara lain :

a. Kematian yang tidak terduga, namun tidak termasuk pada :
 Kematian yang berhubungan dengan proses alami penyakit pasien
atau kondisi yang mendasarinya (kematian akibat infeksi paska
operasi atau emboli paru yang didapat di rumah sakit )
 Kematian bayi cukup bulan ; dan
 Bunuh diri
b. Kehilangan permanen fungsi utama yang tidak terkait dengan proses
alami pasien dari penyakit atau kondisi yang mendasarinya
c. Kesalahan tempat, kesalahan prosedur, operasi salah pasien
d. Penularan penyakit kronis atau fatal akibat transfusi darah atau
produk-produk darah atau transplantasi organ atau jaringan yang
terkontaminasi
e. Penculikan bayi atau kekeliruan penyerahan bayi (tertukar), dan
f. Pemerkosaan, kekerasaan ditempat kerja seperti penyerangan
(menyebabkan kematian atau kerugian permaen fungsi tubuh), atau
pembunuhan (pembunuhan disengaja) terhadap pasien, anggota staff,
praktisi, mahasiswa kedokteran, karyawan dalam masa latihan,
penunjang, atau pemasok ketika berada di properti rumah sakit
8. Pengisian Format Laporan Insiden internal dan eksternal

a. Laporan Insiden Keselamatan Pasien RS (Internal),
adalah Pelaporan secara tertulis setiap kejadian baik kondisi potensial cidera
(KPC) maupun jenis Kejadian nyaris cidera (KNC) , kejadian tidak cidera
(KTC)atau kejadian tidak diharapkan (KTD) atau Sentinel yang menimpa
pasien dari staf yang menemukan atau terlibat kepada Direktur melalui
Komite/Tim Keselamatan Pasien di rumah sakit masing masing. Laporan
Insiden Keselamatan Pasien wajib dilaporkan paling lambat dalam waktu
2x24 jam
Cara Mengisi laporan insiden internal ( sesuai isi formulir terlampir)

I. Data Pasien
diisi dengan lengkap : Nama pasien, no RM dan ruangan pasien dirawat,
tanggal lahir, umur pasien, jenis kelamin, penanggung biaya pasien,
tanggal masuk RS dan diagnosis pasien
II. Rincian Kejadian
1. Tanggal dan waktu insiden : diisi sesuai tanggal dan waktu terjadinya
insiden
2. Insiden : diisi kejadian yang menimpa pasien, misalnya pasien jatuh,
salah identifikasi pasien, salah pemberian obat, salah dosis obat, salah
bagian yang dioperasi, dll
3. Grading Risiko Kejadian : diisi dengan menetapkan warnaMerah,
Kuning, Hijau atau Biru sesuai dengan hasil Analisa dari Matrik Grading
4. Kronologis insiden : diisi dengan membuat ringkasan singkat insiden
mulai saat sebelum kejadian sampai terjadi insiden, lokasi insiden, apa
yang terjadi, jam berapa, siapa yang terlibat dalam insiden, apa yang
dilakukan oleh petugas, dan informasi penting lain yang dianggap
penting. Kronologis harus sesuai kejadian yang sebenarnya bukan
pendapat / asumsi pelapor
5. Jenis Insiden : diisi sesuai dengankejadian yang terpapar atau tidaknya
pada pasien:
Kejadian Nyaris Cidera/KNC ( Near miss)
Kejadian Tidak Cidera/KTC ( No Harm)
Kejadian Tidak Diharapkan/KTD (Adverse Event)
Sentinel (Sentinel Event)
6. Pelapor Insiden adalah : orang pertama yang melaporkan insiden, pilih
petugas yang pertama kali menemukan insiden (karyawan
(Dokter/Perawat/Petugas Lainnya), Pasien, Keluarga/Pendamping
Pasien, Pengunjung, Lain-lain (sebutkan)
7. Insiden menyangkut pasien : pilih posisi pasien sebagai pasien rawat
inap, rawat jalan, IGD atau lainnya
8. Insiden terjadi pada pasien ( sesuai kasus penyakit/spesialisasi)
 Pasien dirawat oleh spesialisasi ? (pilih salah satu)
 Bila kasus penyakit/spesialisasi lebih dari satu, pilih salah satu yang
menyebabkan insiden
 Misal : pasien dengan gastritis kronis dirawat oleh dokter spesialis
penyakit dalam, dikonsulkan ke dokter spesialis bedah dengan
suspect appendicitis. Saat appendectomy terjadi insiden, tertinggal
kassa, maka penanggung jawab kasus adalah dokter spesialis bedah
 Bila dirawat oleh dokter umum isi lain-lain: umum
9. Tempat Insiden : Lokasi kejadian diisi dengan tempat dimana insiden
pertama kali terjadi dan diidentifikasi oleh petugas
10. Unit terkait yang menyebabkan insiden diisi dengan satuan kerja yang
menyebabkan insiden. Contoh : Pasien meninggal di ICU beberapa
jam paska operasi di IBS akibat perdarahan yang tidak teratasi
dengan baik. Maka ditulis lokasi kejadian di ICU, unit penyebab
insiden Instalasi Bedah Sentral.
11. Akibat Insiden Terhadap Pasien : diisi dampak dari kondisi pasien
kematian
cidera irreversible/cidera berat : kehilangan fungsi motorik, sensorik
atau psikologi secara permanen misal lumpuh, cacat.
cidera reversible/cidera sedang : kehilangan fungsi motorik,sensorik
atau psikologi tidak permanen misal luka robek
tidak ada cidera, tidak ada luka
12. Tindakan Yang Dilakukan Segera Setelah Kejadian (maksimal 200
character) ceritakan penanganan segera yang langsung dilakukan
terhadap pasien oleh petugas kesehatan / yang menemukan insiden
Tindakan Dilakukan oleh : diisi petugas kesehatan / siapapun yang
melakukan tindakan segera terhadap pasien (Tim, Dokter,
Perawat,Petugas lainnya). Penjelasan tindakan yang telah dilakukan
pada unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang
sama.
13. Apakah Kejadian Yang Sama Terjadi pada unit kerja lain : diisi bila
ada kejadian insiden yang sama pada satuan kerja lainnya
14. Tipe Insiden, untuk mengisi tipe insiden, harus melakukan analisis dan
investigasi sederhana terlebih dahulu. Insiden terdiri dari tipe insiden
dan subtype insiden
15. Sub Tipe Insiden, dalam pengisian sub tipe insiden, penyebab
langsung atau akar penyebab dapat menggunakan Faktor Kontributor
16. Sub Komponen, Akar Penyebab Masalah diisi penyebab yang
melatarbelakangi penyebab langsung (underlying cause)
17. Rekomendasi / solusi bisa dibagi atas jangka pendek, menengah dan
jangka panjang.
Isi kolom nama pembuat laporan, paraf dan tanggal lapor diketahui oleh
nama penerima laporan, paraf dan tanggal terima.
b. Laporan Insiden Keselamatan Pasien KNKP (Eksternal)

adalah Pelaporan secara anonim elektronik ke KNKP setiap kejadian nyaris
cidera (KNC),kejadian tidak Cidera (KTC) , kejadian tidak diharapkan (KTD)
atau Sentinel Event yang terjadi pada pasien setelah dilakukan analisa
penyebab, rekomendasi dan solusinya
Laporan insiden eksternal dikirim secara kontinyu melalui e-reporting sesuai
pedoman pelaporan insiden ke Komite Nasional Keselamatan Pasien
(Permenkes,2017). Untuk bisa melapor secara online harus meminta
password dan kode rumah sakit kepada Direktorat Pelayanan Rujukan
Kementerian Kesehatan terlebih dulu.
Langkah langkah melakukan Laporan Insiden Eksternal :
 Akses website KNKP yaitu : www.yankes.kemkes.go.id
 Klik banner Keselamatan Pasien di RS
 Setelah tampil terdapat 2 isian yang perlu diperhatikan yaitu username dan
password
 Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien sudah tersedia dan dapat
dilakukan entry data.
Cara mengisi laporan insiden ekternal:
1. Setiap insiden keselamatan pasien, yang dilaporkan secara online ke Komite
Nasional Keselamatan pasien Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan
dengan cara menginput data dalam ” Formulir Laporan Insiden Keselamatan
Pasien on line”
2. Mengisi Data Pasien dengan cara mengisi dan mengklik:
- Umur pasien
- Jenis Kelamin : Laki/Perempuan
- Penanggung Biaya Pasien : BPJS, Asuransi Swasta, Pribadi, Lainnya
- Tanggal Masuk RS : diklik tanggal masuk pasien ke rumah sakit
3. Mengisi Rincian Kejadian
- Tanggal insiden : diklik tanggal kejadian insiden terhadap pasien
- Insiden : diisi kejadian yang menimpa pasien
- Grading Risiko : diklik warna/grading risiko berdasarkan frekuensi dan
dampak klinis ( red zone, yellow zone, green zone, blue zone )
4. Kronologis insiden (maksimal 200 character) : diisi kronologis kejadian yang
menimpa pasien, ceritakan kronologi secara berurutan dari waktu ke waktu
dengan rinci dan jelas.
5. Jenis Insiden : di klik berdasarkan tingkat kondisi terpapar atau tidaknya
pasien :
(Kejadian Nyaris Cidera/KNC, Kejadian Tidak Cidera/KTC, Kejadian Tidak
Diharapkan/KTD, Sentinel )
6. Pelapor Insiden : diklik petugas yang pertama kali menemukan insiden
(Karyawan (Dokter/Perawat/Petugas Lainnya), Pasien, Keluarga/Pendamping
Pasien, Pengunjung, Lain-lain)
7. Insiden menyangkut pasien : diklik sesuai kasus penyakit / spesialisasinya
8. Tempat insiden : diisi dengan tempat dimana insiden pertama kali terjadi dan
diidentifikasi oleh petugas
9. Insiden Terjadi Pada Pasien : diisi jenis penyakit yang diderita oleh pasien
10. Akibat Insiden Terhadap Pasien : diklik dampak dari kondisi pasien
( Kematian, Cidera irreversibel/cidera berat, Cidera reversibel/cidera sedang,
Cidera ringan, Tidak ada cidera)
11. Tindakan Yang Dilakukan Segera Setelah Kejadian (maksimal 200 character )
diisi penanganan segera yang langsung dilakukan terhadap pasien oleh
petugas kesehatan / yang menemukan insiden
Tindakan Dilakukan oleh diisi petugas kesehatan / siapapun yang melakukan
tindakan segera terhadap pasien : (Tim, Dokter, Perawat,Petugas lainnya)
12. Apakah Kejadian Yang Sama Terjadi pada unit kerja lain : diisi bila ada
kejadian insiden yang sama pada satuan kerja lainnya
13. Tipe Insiden : diisi berdasarkan analisis dan investigasi terlebih dahulu
kemudian di klik pada tipe :
 Administrasi klinis
 Prosedur klinis
 Dokumentasi
 Infeksi nosokomial (hospital Assosiated Infection)
 Medikasi/cairan infus
 Transfusi darah/Produk darah
 Nutrisi
 Oksigen/gas/uap
 Alat /perlengkapan medis
 Perilaku
 Jatuh
 Kecelakaan
 Infrastruktur/bangunan/perlengkapan
 Resource/manajemen organisasi
 Laboratorium/patologi
14. Sub Tipe Insiden : akan terpampang itemnya bila sudah mengklik tipe insiden
15. Analisa Penyebab Insiden : diklik menggunakan panduan tabel Faktor
Kontributor,komponen dan subkomponen lalu diklik salah satu faktor di bawah
ini: (Faktor eksternal/di luar RS, Faktor organisasi dan manajemen, Faktor
lingkungan kerja, Faktor tim, Faktor petugas/staf, Faktor tugas, Faktor pasien,
Faktor komunikasi). Bila mengklik salah satu item diatas maka secara
otomatis akan keluar komponen dan sub komponennya
16. Akar Penyebab masalah (maksimal 200 character), diisi sesuai dengan hasil
analisa insiden menggunakan analisa akar masalah
17. Rekomendasi/solusi (maksimal 200 character), diisi berdasarkan
rekomendasi sesuai dengan prosedur yang berlaku di rumah sakit
18. Karena sudah dikembangkan pengelolaan sistem pelaporan insiden secara
elektronik (e-reporting) informasi tentang e-reporting bisa menghubungi :
Sekretariat KNKP
Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan
d/a Jl.H.R. Rasuna Said Blok x5 kavling 4-9 kotak pos 3097.1196
Jakarta 12950
Telepon / fax : ( 021)5274915
Surat elektronik : subdit.rspendidikan@gmail.com
V. Referensi
1. Permenkes No.11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
2. Buku Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1,KARS, Tahun 2017
3. Buku Standar Akreditasi Join Commision Internasional untuk Rumah Sakit Edisi
ke 6, JCI tahun 2017
Lampiran :
a. Formulir Laporan Insiden Internal

b. Formulir Laporan Insiden Eksternal
MODUL
ANALISA AKAR MASALAH (AAM) / ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)
Setiap kejadian tidak diharapkan yang masuk kategori sentinel harus dikelola
dengan baik untuk dijadikan proses pembelajaran. Pengelolaan Kejadian Sentinel
adalah suatu kegiatan yang dilakukan secara Tim untuk mengkaji suatu insiden
dengan mencari akar penyebab dari kejadian yang tidak diharapkan yang berakibat
kematian atau cacat permanen, menggunakan metode Root Cause Analysis (RCA),
dan kemudian dibuat usulan rencana perbaikan dalam laporannya disertai
rekomendasi yang harus dilakukan.
Analisa akar masalah (Root Cause Analysis / RCA) adalah sebuah pendekatan
secara sistematik yang sangat berguna untuk mencari akar masalah dari suatu
insiden yang telah terjadi. Menemukan akar masalah merupakan kata kunci. Sebab,
tanpa mengetahui akar masalahnya, suatu insiden tidak dapat ditanggulangi dengan
tepat, yang berakibat pada berulangnya kejadian insiden tersebut dikemudian hari.
Proses ini mencakup tinjauan dokumen dan wawancara pihak pihak yang terlibat
dalam kejadian. Dengan memetakan kronologis dan membuat analisis informasi
mencari akar penyebab membantu memberi solusi perbaikan. Mengukur hasil
intervensi yang sudah dilakukan juga harus direncanakan agar RCA sukses.

Setelah mengikuti materi ini, peserta mampu menjelaskan dan membuat analisis
dan memberi rekomendasi sebagai upaya perbaikan dan pencegahan terjadinya
KTD

- Setelah mengikuti materi ini, peserta mampu menjelaskan analisis akar
masalah
- Setelah mengikuti materi ini, peserta mampu membuat laporan AAM (RCA)

1. Analisis Akar Masalah (RCA):
- Pengertian Analisis Akar Masalah (RCA)
- Langkah langkah RCA
- Penyusunan laporan RCA
2. Membuat laporan RCA
- Pengisian format laporan RCA
IV. Bahan Belajar


Root Cause Analysis (RCA), Modul Pelatihan PMKP RSUP Fatmawati Page 82
diperlukan
f. Melakukan latihan analisis akar masalah dengan diberikan contoh kasus, dibagi
menjadi 4 kelompok, setelah berdiskusi masing masing akan memaparkan hasil
analisisnya dengan batasan waktu masing masing 10 menit. Untuk ini dibutuhkan
papan flipchart, kertas ,spidol dan fleksi note.
g. Melakukan praktek pelaporan RCA, dilakukan secara bersamaan saat melakukan
analisis akar masalah.
VI. Uraian Materi

A. ANALISIS AKAR MASALAH
1. Pengertian Analisis Akar Masalah (RCA)
Banyak definisi atau pengertian tentang RCA, diantaranya adalah yang
menyatakan bahwa RCA adalah salah satu alat (tools) yang digunakan dalam
inisiatif problem solving untuk menemukan akar masalah .Pengertian yang lain
menyatakan RCA adalah Suatu metode atau proses mengidentifikasi faktor dasar
atau penyebab yang mendasari terjadinya suatu insiden yang dikategorikan sebagai
sentinel yaitu suatu kejadian tidak diharapkan yang berakibat pada kematian atau
kehilangan fungsi secara permanen yang tidak terkait dengan penyakit atau kondisi
dasarnya.
Analisis akar masalah berfokus terutama pada perbaikan sistem dan proses,
bukan kinerja individu. Agar berhasil dalam melakukan analisis akar masalah maka
tidak boleh menyalahkan individu tetapi sebaliknya melalui proses analisis akar
masalah maka tim bekerja untuk memahami proses dan penyebab potensial yang
dapat menyebabkan terjadinya kesalahan dan mengidentifikasi perubahan proses
yang akan membuat variasi yang cenderung berulang.
Akar masalah adalah suatu alasan yang paling mendasar atau satu dari
beberapa alasan mendasar dari suatu kegagalan atau situasi dimana kinerja tidak
terlaksana sesuai harapan dan telah terjadi.
Analisis akar masalah dilakukan pada kejadian retrospektif, dimana kegagalan
sudah terjadi. Tujuan analisis akar masalah adalah untuk menjawab apa yang terjadi,
mengapa itu terjadi dan apa yang bisa dilakukan untuk mencegahnya. Dengan
demikian proses ini harus bisa menghasilkan rencana perbaikan strategis yang
dapat meminimalkan risiko atau terjadinya kejadian yang sama di masa yang akan
datang.
2. Langkah langkah Analisis Akar Masalah (RCA)

Proses analisis akar masalah dilakukan secara bertahap, oleh karenanya
mempunyai batasan waktu yang cukup lama untuk penyelesaiannya yaitu kurang
lebih 45 hari. Bila mengacu pada National Patient Safety Foundation (NPSF) maka
disebutkan proses ini terdiri dari 9 langkah, namun bila mengacu pada Join
Commision International (JCI) ada 21 langkah,yang masih dapat lebih
disederhanakan menjadi 7 langkah. Namun demikian pada prinsipnya substansi
setiap langkah dari keduanya tidak terlalu berbeda, yaitu :
a. Identifikasi dan Rumusan masalah Insiden
Karena tidak semua Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) dilakukan analisis
akar masalah maka perlu dilakukan penilaian kembali setiap laporan insiden yang
diterima dengan menggunakan grading risiko. Hanya insiden yang masuk
kategori sentinel saja yang dilakukan prosedur RCA lengkap. Sementara insiden
lain tetap dilakukan analisa menggunakan prinsip-prinsip RCA tetapi tidak seluruh
urutan prosedur lengkap RCA dilakukan.
Dalam tahap ini komite mutu atau tim mutu keselamatan pasien mereviu
dokumen klinis yang ada untuk mengetahui apa insiden yang terjadi, siapa saja
yang terlibat, kapan terjadinya dan mengapa bisa terjadi, kemudian dibuat
rumusan masalahnya.
b. Membentuk Tim RCA

Dalam pembentukan tim yang akan melakukan analisis maka, perlu perhatian
khusus untuk menentukan siapa saja yang dipilih untuk menjadi anggota tim.
Sebagai pedoman, anggota tim haruslah orang-orang yang kompeten dalam
bidang yang akan dibahas (bisa dokter, perawat, perwakilan komite medik dan
komite mutu) dan bukan orang yang ada sangkut pautnya langsung dengan
insiden yang akan dibahas. Jika diperlukan, dapat ditunjuk seorang ahli dari luar
organisasi untuk menambah bobot dari tim ini. Jumlah anggota tim jangan terlalu
banyak,berkisar antara 5 sampai 8 orang.
c. Mengumpulkan Data
Langkah selanjutnya setelah terbentuk tim adalah menyusun rencana kerja tim
dan mulai melakukan pengumpulan data. Dalam melakukan pengumpulan data
tidak boleh menggunakan asumsi, kesan, atau tafsiran.
Sumber data yang dicari dapat diperoleh dari:
 Kajian dokumen : Catatan Rekam Medis, dokumen regulasi
 Wawancara : orang yang terlibat , saksi
 Observasi : kunjungan ke lokasi kejadian , peralatan yang digunakan .
Catatan Rekam Medis , wawancara dan observasi ke lokasi kejadian diperlukan
untuk melengkapi fakta yang terjadi. Sementara itu dokumen regulasi (Kebijakan
dan Prosedur internal organisasi ,Peraturan atau Perundang-undangan , standard
mutu dan referensi ilmiah terkini diperlukan sebagai kontrol atau pembanding
untuk melihat kesenjangan (gap) yang terjadi antara fakta yang terjadi dengan
yang seharusnya dilakukan.
d. Memetakan Informasi
Setelah seluruh data terkumpul, dibuat kronologis sesuai dengan catatan
RM ,hasil wawancara dan juga observasi dilokasi kejadian. Seluruh data disusun
menurut urutan kejadiannya, dalam bentuk narasi,Tabular Timelines dan juga
Time Person Grid . Tabular time lines adalah bentuk tabel matriks dengan
variable tanggal dan waktu pada kolom dan pada row mencakup uraian kejadian,
informasi tambahan, good practice dan masalah (gap). Dan untuk time person
grid bentuk tabel sama dengan tabular time lines namun ditambah dengan nama
orang yang terlibat.
e. Identifikasi Care Management Problem ( Critical Event)
Pada langkah ini adalah tahap awal analisa masalah, buat identifikasi dan
tetapkan prioritas masalah, fokus pada masalah-masalah utama saja
Identifikasi masalah ini sangat penting, dan hanya dapat dilakukan oleh orang
yang memahami proses yang standard (yang seharusnya terjadi). Caranya
adalah dengan meneliti seluruh urutan informasi untuk mencari tahu apakah
kejadian-kejadian tersebut terjadi sudah sesuai dengan seharusnya atau tidak.
Untuk memastikan hal ini, diperlukan berbagai dokumen seperti: Kebijakan dan
prosedur internal organisasi, peraturan atau perundang-undangan, standard mutu,
referensi ilmiah terkini, dan lain-lain.
Jika ditemukan ketidaksesuaian dengan kebijakan, prosedur, standard,
referensi ilmiah terkini, itulah yang disebut sebagai masalah (Critical Event).
Setelah masalah teridentifikasi, barulah kita lakukan prioritas masalah. Masalah-
masalah kecil yang tidak penting dan tidak berpengaruh besar pada terjadinya
insiden kita singkirkan, dan kita focus pada masalah-masalah utama.
Dalam hal ini dapat menggunakan tools analisa perubahan, yaitu metode
analisa yang cukup sederhana untuk menganalisa proses yang tidak bekerja
sesuai rencana. Jadi metode ini bisa membantu membandingkan apakah proses
berjalan efektif atau gagal. Apa yang berubah sehingga menimbulkan kejadian
atau event.
f. Analisis Informasi Untuk Mencari Akar Masalah

Pada tahap ini, yang dilakukan adalah menganalisa setiap masalah (critical event)
untuk mencari akar penyebab kejadian, dapat menggunakan tools 5 Why dan
juga diagram tulang ikan.. Metode 5 Why merupakan metode sederhana yang
mudah, dilakukan dengan melakukan pertanyaan “mengapa” beberapa kali
secara terus menerus sampai sudah tidak bisa terjawab lagi, dan jawaban
terakhir itulah yang menjadi akar masalahnya. Bila sudah mendapat akar
masalah sebaiknya dilakukan pembuktian terbalik dengan menanyakan secara
berulang dimulai dari akar masalahnya.
g. Menyusun Rekomendasi Penyelesaian Masalah

Tahap selanjutnya adalah menyusun rekomendasi sebagai upaya perbaikan
untuk mencegah kejadian berulang terhadap penyebab atau akar masalah yang
sudah diketahui. Dalam menyusun rekomendasi memerlukan pengetahuan dan
pemahaman yang memadai tentang masalah yang sedang dihadapi, selain itu
juga harus memiliki kompetensi dan kapasitas yang memadai untuk melakukan
hal itu.
Dalam hal ini bisa digunakan analisa penghalang, yaitu metode yang digunakan
untuk mengidentifikasi barrier atau penghalang keselamatan yang dapat
mencegah kejadian yang tidak diharapkan.
h. Membuat Laporan RCA

Laporan RCA berisi rincian seluruh kegiatan pelaksanaan RCA mulai dari awal
sampai rekomendasi yang diberikan. Laporan ini kemudian disampaikan kepada
pemimpin organisasi untuk disetujui. Proses persetujuan ini sangat penting.
Karena tanpa persetujuan pemimpin, rekomendasi tak dapat dieksekusi dan
dilaksanakan.
3. Penyusunan Laporan RCA

Laporan RCA yang dibuat disusun sesuai dengan langkah langkah proses
melakukan analisa, yaitu :
a. Halaman depan isi dengan menulis hasil rumusan masalah berdasarkan
laporan insiden yang diterima, tulis dalam format yang sudah ditetapkan
dalam kolom Insiden
b. Tulis nama keanggotaan Tim yang ditetapkan sebagai Tim RCA yang akan
membahas akar masalah dan memberi rekomendasi perbaikannya
c. Tuliskan data hasil observasi dan investigasi serta nama pegawai yang
diwawancara terkait dengan IKP yang terjadi.
d. Tuliskan hasil wawancara dan reviu dokumen dalam bentuk tabel time lines
setelah dilakukan analisa perubahan
e. Laporkan hasil analisa perubahan yang berakibat pada terjadinya event yang
tidak diharapkan, dalam bentuk tabel identifikasi masalah (Care Management
Problem) dengan tools analisanya
f. Langkah berikut tuliskan hasil analisa informasi untuk mencari akar masalah
g. Langkah terakhir adalah membuat rekomendasi dan rencana tindak lanjutnya,
dengan menuliskan nama penanggung jawab dan batasan waktu
penyelesaiannya.
VII. Referensi
1. Charles R, et al. How to Perform A Root Cause Analysis for Workup & Future
Prevention of Medical Error. : A Review. Patient Safety Surg. 2016.
2. National Patient Safety Foundation (NPSF). RCA Improving Root Cause

Analysis & Actions to Prevent Harm. Boston: NPSF, 2016.
3. Richard JC, Root Cause Analysis In Health Care,Tools and Technique, Join
Commision Resources ,Jon Commision International,Fourth edition,2014
Lampiran :
a. Lembar Penugasan Analisis Akar Masalah

b. Lembar Format RCA
LANGKAH 1 DAN 2
IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM
INSIDEN :
TIM
KETUA :
ANGGOTA : 1. ………………………… 4. …………………………………
2. ………………………… 5. ………………………………….
3. ………………………… 6. ………………………………….
Apakah semua area yang terkait terwakili ? Ya Tidak
Apakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang Ya Tidak

Berbeda sudah diwakili didalam Tim tersebut?
Siapa yang menjadi Notulen? ……………………………………………….
Tanggal dimulai dan tanggal dilengkapi : …………………………………..
LANGKAH 3
KUMPULKAN DATA DAN INFORMASI
Observasi Langsung :
Dokumentasi : 1. ………………… 4. ……………………
2. ………………… 5. …………………..
3. ………………… 6. …………………..
Interview (Dokter/ Staf terlibat/ terkait)
1. …………………………………………………
2. …………………………………………………
3. …………………………………………………
4. …………………………………………………
5. …………………………………………………
LANGKAH 4
PEMETAAN KRONOLOGI KEJADIAN
FORM TABULAR TIME LINE
WAKTU Hari/Tgl: Hari/Tgl: Hari/Tgl: Hari/Tgl: Hari/Tgl: Hari/Tgl:

KEJADIAN Jam Jam Jam Jam Jam Jam
KEJADIAN
INFORMASI
TAMBAHAN
GOOD
PRACTICE
MASALAH
PELAYANAN
LANGKAH 4
PEMETAAN KRONOLOGI KEJADIAN
FORM TIME PERSON GRID
WAKTU / Hari/Tgl: Hari/Tgl: Hari/Tgl: Hari/Tgl: Hari/Tgl: Hari/Tgl:

STAF YG Jam Jam Jam Jam Jam Jam
TERLIBAT
LANGKAH 5
IDENTIFIKASI CMP
FORM MASALAH/ CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP)
Masalah Instrumen/ Tools
LANGKAH 6
ANALISIS INFORMASI
FORM TEKNIK (5) MENGAPA (5 WHY)
MASALAH
Mengapa
Mengapa
Mengapa
Mengapa
Mengapa
FORM ANALISIS PERUBAHAN
PROSEDUR YANG NORMAL PROSEDUR YANG APAKAH TERDAPAT BUKTI

DILAKUKAN PERUBAHAN DALAM PROSES
SAAT INSIDEN
FORM ANALISIS PENGHALANG
APA PENGHALANG APAKAH PENGHALANG MENGAPA PENGHALANG

PADA MASALAH INI DILAKUKAN GAGAL/ APA DAMPAKNYA
LANGKAH 7
FORM REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAKAN
AKAR TINDAKAN TINGKAT PENANGGUNG WAKTU SUMBER BUKTI PARAF

MASALAH REKOMENDASI JAWAB DANA YG PENYELESAIAN
(INDIVIDU, Tim) DIBUTUHKAN
DIREKTORAT
RS
ANALISIS INFORMASI
FORM FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN & SUB KOMPONEN DALAM INVESTIGASI INSIDEN KLINIS
FAKTOR KONTRIBUTOR KOMPONEN SUB KOMPONEN
1. EKSTERNAL/ Luar RS
a. Regulator dan Ekonomi
b. Peraturan & Kebijakan DepKes
c. Peraturan Nasional
d. Hub. Dg Organisasi Lain
2. ORGANISASI DAN MANAJEMEN Organisasi & Manajemen Struktur Organisasi, Pengawasan, Jenjang Pengambilan Keputusan
Kebijakan, Standar dan Tujuan & Misi, Penyusunan Fx manajemen, Kontrak servis, sumber keuangan, pelayanan
Tujuan informasi, kebijakan diklat, Prosedur & kebijakan, Fas dan perlengkapan, Manajemen
Risiko, manajemen K3, Quality Improvement
Administrasi Sistem Administrasi
Budaya keselamatan Attitude kerja, dukungan manajemen oleh seluruh staf
SDM Ketersediaan, Tingkat pendidikan & ketrampilan staf yg berbeda, beban kerja yg optimal
Diklat Manajemen training/pelatihan/refreshing
3. FAKTOR LINGK. KERJA Disain dan bangunan Manajemen Pemeliharaan, penilaian ergonomik, fungsionalitas
Lingkungan Housekeeping, Pengawasan Lingk. Fisik, Perpindahan Pasien antar Ruangan
Peralatan/ Sarana/ Malfungsi alat, Ketidaktersediaan, manajemen Pemeliharaan, Fungsionalitas, Disain &
Prasarana penggunaan serta maintenance alat
4. FAKTOR TIM Supervisi & Konsultasi a. Adanya kemauan staf yunior berkomunikasi
b. Cepat tanggap
Konsistensi a. Kesamaan tugas antar profesi

b. Kesamaan tugas antar staf yg setingkat
Kepemimpinan & tanggung jawab a. Kepemimpinan efektif

b. Job Desc. jelas
Respons thd insiden Dukungan peer group stlh insiden
5. FAKTOR PETUGAS Kompetensi a. Verifikasi kualifikasi

b. Verifikasi Pengetahuan & Ketrampilan
Stressor fisik dan mental a. Motivasi

b. Stressor Mental : efek beban kerja beban mental
c. Stressor Fisik : Efek beban kerja = gangguan fisik
6. FAKTOR TUGAS Ketersediaan SOP a. Prosedur Peninjauan & Revisi SOP

b. Ketersediaan SOP
c. Kualitas Informasi
d. Prosedur Investigasi
Ketersediaan & Akurasi hasil tes a. Tes tdk dilakukan

b. Ketidaksesuaian antara interpretasi hasil tes
Faktor Penunjang dlm validasi alat a. Ketersediaan, penggunaan, reliabilitas

medis b. Kalibrasi
Disain Tugas Penyelesaian tugas tepat waktu dan sesuai SOP
7. FAKTOR PASIEN Kondisi Penyakit yg kompleks, berat, multi komplikasi
Personal a. Kepribadian
b. Bahasa
c. Kondisi Sosial
d. Keluarga
Pengobatan Mengetahui risiko yg berhubungan dengan pengobatan
Riwayat a. Riwayat Medis

b. Riwayat Kepribadian
c. Riwayat Emosi
Hub. Staf dan Pasien Hubungan yg baik
8. FAKTOR KOMUNIKASI Komunikasi Verbal a. Komunikasi antar staf junior dan senior
b. Komunikasi antar profesi
c. Komunikasi antar staf dan pasien
d. Komunikasi antar Unit departemen
Komunikasi tertulis Ketidak lengkapan informasi
MODUL
MANAJEMEN RISIKO
Pelaksanaan manajemen risiko haruslah menjadi bagian integral dari
pelaksanaan sistem manajemen organisasi. Proses manajemen risiko Ini merupakan
salah satu langkah yang dapat dilakukan untuk terciptanya perbaikan berkelanjutan
(continuous improvement). Proses manajemen risiko juga sering dikaitkan dengan
proses pengambilan keputusan dalam sebuah organisasi.
Manajemen risiko dapat diterapkan di setiap level di organisasi, baik di level
strategis maupun level operasional. Manajemen risiko juga dapat diterapkan pada
proyek yang spesifik, untuk membantu proses pengambilan keputusan ataupun
untuk pengelolaan daerah dengan risiko yang spesifik
Ruang Lingkup proses Manajemen Risiko adalah sebagai berikut :Penentuan
konteks kegiatan yang akan dikelola risikonya, Identifikasi risiko, Analisis risiko,
Evaluasi risiko, Pengendalian risiko, Pemantauan dan telaah ulang, Koordinasi dan
komunikasi.
Manajemen risiko dapat memberikan manfaat optimal jika diterapkan sejak
awal kegiatan. Sejumlah langkah perlu dilakukan agar implementasi sistem
manajemen risiko dapat berjalan secara efektif pada sebuah organisasi.
II. TujuanPembelajaran
Setelah mengikuti materi ini, peserta mampu menjelaskan manajemen risiko dan
membuat daftar risiko (Risk Register)

- Setelah mengikuti materi ini, peserta mampu menjelaskan manajemen risiko
- Setelah mengikuti materi ini, peserta mampu membuat daftar risiko dan
melakukan analisa menggunakan metode HFMEA

1. Manajemen risiko :
 Pengertian manajemen risiko
 Proses manajemen risiko
- Identifikasi risiko
- Analisa risiko
- Pengelolaan risiko
 Pembuatan daftar risiko
 Langkah-langkah HFMEA
2. Daftar risiko dan HFMEA
 Pengisian formulir daftar risiko
 Pengisian formulir HFMEA
IV. Bahan Belajar


sesuai dengan urutan pokok bahasan ,pertanyaan dapat dilakukan setiap
Manajemen Risiko, ModulPelatihan PMKP RSUP Fatmawati Page 95

diperlukan
f. Melakukan latihan Identifikasi Risiko, secara berkelompok sesuai dengan
kelompok yang sudah ditetapkan. Masing-masing kelompok memilih ketua tim
yang akan memaparkan hasil kerja timnya. Identifikasi dilakukan menggunakan
contoh format yang diberikan dari fasilitator.
g. Melakukan latihan analisis mengunakan format HFMEA, sebagai lanjutan dari
tugas melakukan identifikasi risiko. Tiap kelompok memilih risiko tertinggi yang
dinilainya saat melakukan identifikasi risiko.
h. Tiap kelompok memaparkan hasil kerja timnya, mulai proses identifikasi sampai
dengan HFMEA, masing masing diberi waktu 10 menit
VI. Uraian Materi

Manajemen risiko adalah bagian yang tidak terpisahkan dari manajemen proses.
Manajemen risiko adalah bagian dari proses kegiatan didalam organisasi dan
pelaksananya terdiri dari mutlidisiplin keilmuan dan latar belakang, manajemen risiko
adalah proses yang berjalan terus menerus.
1. Pengertian Manajemen Risiko

Risiko adalah peluang terjadinya sesuatu yang akan mempunyai dampak
terhadap sasaran dan merupakan suatu potensi untuk terjadinya kerugian yang
dapat timbul dari proses kegiatan saat ini atau kejadian dimasa datang.
Risiko di rumah sakit terdiri dari:
 Risiko klinis, yaitu semua isue yang dapat berdampak terhadap
pencapaian pelayanan pasien yang bermutu tinggi, aman dan efektif.
 Risiko non klinis, yaitu semua isue yang dapat berdampak terhadap
tercapainya tugas pokok dan kewajiban hukum dari rumah sakit sebagai
korporasi.
Manajemen risiko adalah proses untuk menciptakan dan mengimplementasikan
strategi, dalam upayanya meminimalkan kerugian akibat kecelakaan pada
manusia, sarana prasarana fasilitas dan keuangan rumah sakit melalui proses
identifikasi dan penilaian potensi kehilangan aset rumah sakit, dan melakukan
seleksi sesuai asumsi kerugian, transfer, mekanisme pengendalian dan
pencegahan.
Pengertian lain dari manajemen risiko adalah suatu proses strategis untuk
mengkreasikan dan menerapkan secara langsung upaya meminimalisasi
kejadian tidak diharapkan.
Jadi dapat disimpulkan bahwa Manajemen Risiko adalah pendekatan proaktif
untuk mengidentifikasi, menilai dan menyusun prioritas risiko, dengan tujuan
untuk menghilangkan atau meminimalkan dampaknya.
Ada sebelas prinsip yang perlu dipahami dan diterapkan pada kerangka kerja dan
proses manajemen risiko untuk memastikan efektivitasnya. Sebelas prinsip
tersebut adalah:

a. Memberikan nilai tambah dan melindungi nilai organisasi
Prinsip ini menyatakan bahwa kegiatan manajemen risiko harus dapat
meningkatkan kapabilitas organisasi dalam menyerap risiko agar
organisasi dapat memanfaatkan peluang-peluang yang ada sekarang dan
dapat muncul di masa depan (memberikan nilai tambah bagi organisasi).
Selain itu, manajemen risiko juga harus dapat mengantisipasi risiko-risiko
berdampak buruk yang dapat membahayakan pencapaian sasaran
organisasi (melindungi nilai organisasi).
b. Bagian terpadu dari seluruh proses organisasi

Manajemen risiko harus melekat pada seluruh proses organisasi karena
setiap proses organisasi menghadapi risiko yang dapat menyebabkan
sasaran proses tersebut tidak tercapai. Prinsip ini juga secara implisit
menyatakan bahwa manajemen risiko tidak hanya menjadi tanggung
jawab top management dari organisasi, tetapi seluruh bagian dari
organisasi.
c. Bagian dari pengambilan keputusan

Harus diingat bahwa setiap alternatif keputusan mengandung risiko
tersendiri. Untuk itu dalam memilih alternatif keputusan, organisasi harus
mempertimbangkan unsur risiko dari setiap alternatif, ketersediaan
sumber daya organisasi, serta kapabilitas dan toleransi organisasi dalam
menyerap risiko.
d. Secara khusus menangani ketidak pastian

Setiap organisasi tentu menghadapi ketidakpastian dalam perjalanannya
mencapai sasaran mereka. Manajemen risiko membantu mengurangi
aspek ketidakpastian dengan memberi ukuran (parameter) terhadap
konsekuensi dari risiko. Parameter ini menunjukkan eksposur organisasi
terhadap risiko tersebut, yang nantinya akan menentukan penanganan
risiko. Penanganan risiko diharapkan dapat membantu organisasi
mereduksi eksposur risiko dan ketidakpastian yang dihadapi organisasi
e. Sistematis, terstruktur, dan tepat waktu

Prinsip ini menyatakan bahwa manajemen risiko harus dijalankan secara
konsisten dan terintegrasi pada seluruh organisasi. Pembentukan risk
governance yang memperjelas kewenangan, peran, dan tanggung jawab
dari setiap unit organisasi berkaitan dengan manajemen risiko juga
diperlukan untuk mendukung efektivitas manajemen risiko.
f. Berdasarkan informasi terbaik yang tersedia

Penerapan manajemen risiko harus didukung dengan informasi terbaik
yang dapat diperoleh organisasi. Informasi terbaik terdiri dari tiga aspek,
yaitu relevan, terpercaya, dan tepat waktu. Untuk mendukung perolehan
informasi terbaik, organisasi dapat melakukan proses dokumentasi dan
membentuk database informasi (misalnya membuat risk register). Tanpa

adanya informasi terbaik, penerapan manajemen risiko dapat menjadi
tidak tepat sasaran.
g. Disesuaikan dengan kebutuhan organisasi

Setiap individu, unit kerja, dan organisasi tentu memiliki karakteristik
tersendiri dalam menghadapi risiko yang berbeda-beda. Untuk itu, setiap
pemangku risiko tidak dapat hanya mengikuti sistem manajemen risiko
yang dibentuk oleh unit atau organisasi lain, tapi harus menyesuaikan
dengan keadaan dan risiko yang dihadapinya.
h. Mempertimbangkan faktor budaya dan manusia

Penerapan manajemen risiko harus mempertimbangkan kultur, persepsi,
dan kapabilitas manusia, termasuk memperhitungkan perselisihan
kepentingan antara organisasi dengan individu di dalamnya. Hal ini
penting untuk diperhatikan karena penerapan manajemen risiko dilakukan
oleh sumber daya insani dari organisasi.
i. Transparan dan inklusif
Penerapan dan informasi mengenai manajemen risiko harus melibatkan
seluruh bagian organisasi. Keberadaan suatu risiko juga tidak boleh
disembunyikan atau dilebih-lebihkan.
j. Dinamis, berulang, dan responsif terhadap perubahan
Prinsip ini menyatakan bahwa manajemen risiko harus diimplementasikan
secara konsisten dan berulang, serta harus dapat dapat memfasilitasi
perubahan pada sisi internal dan eksternal organisasi. Proses monitoring
dan review menjadi aktivitas kunci dalam mendeteksi perubahan dan
memfasilitasi penyesuaian pada manajemen risiko.
k. Memfasilitasi perbaikan sinambung dan peningkatan organisasi
Keberadaan manajemen risiko harus diperbaiki dari waktu ke waktu
sesuai dengan perkembangan konteks internal dan eksternal organisasi.
Perbaikan berkelanjutan ini diharapkan dapat membawa perbaikan yang
signifikan pada organisasi.
2. Proses Manajemen Risiko

Proses manajemen risiko merupakan kegiatan kritikal dalam manajemen
risiko, karena merupakan penerapan daripada prinsip dan kerangka kerja yang
telah dibangun
Proses manajemen risiko terdiri dari beberapa tahapan proses yaitu:
a. Tetapkan konteks
b. Identifikasi risiko
c. Analisis risiko
Asesmen risiko
d. Evaluasi risiko.
e. Kelola risiko
f. Komunikasi dan Konsultasi
g. Monitoring dan Evaluasi

a. Tetapkan Konteks
Penetapan konteks bertujuan untuk mengidentifikasi dan mengungkapkan
sasaran organisasi, lingkungan dimana sasaran hendak dicapai, stakeholders
yang berkepentingan, dan keberagaman kriteria risiko, dimana hal-hal ini akan
membantu mengungkapkan dan menilai sifat dan kompleksitas dari risiko.
Terdapat empat konteks yang perlu ditentukan dalam penetapan konteks, yaitu
konteks internal, konteks eksternal, konteks manajemen risiko, dan kriteria risiko.
a. Konteks internal memperhatikan sisi internal organisasi yaitu struktur
organisasi, kultur dalam organisasi, dan hal-hal lain yang dapat
mempengaruhi pencapaian sasaran organisasi.
b. Konteks eksternal mendefinisikan sisi eksternal organisasi yaitu pesaing,
otoritas, perkembangan teknologi, dan hal-hal lain yang dapat mempengaruhi
pencapaian sasaran organisasi.
c. Konteks manajemen risiko memperhatikan bagaimana manajemen risiko
diberlakukan dan bagaimana hal tersebut akan diterapkan di masa yang
akan datang.
d. Terakhir, dalam pembentukan manajemen risiko organisasi perlu
mendefinisikan parameter yang disepakati bersama untuk digunakan sebagai
kriteria risiko. Dalam hal ini kriteria yang ditetapkan di rumah sakit masing
masing, sebagai contoh dapat dibuat seperti dalam bagan dibawah ini.
Kriteria Dan Skala Kemungkinan Terjadinya Risiko

No Kriteria Kemungkinan Definisi Kriteria Kemungkinan Skala
Nilai
1 Sangat jarang - Kecil kemungkinan tapi tidak bisa diabaikan 1
- Probabilitas rendah tetapi lebih besar dari 0.
- Terjadi dalam waktu lebih dari 5 Tahun
2 Jarang - Tidak diharapkan terjadi tapi ada potensi 2
- Probabilitas 10 %
- Terjadi dalam waktu 2 – 5 Tahun
3 Mungkin - Kadang dapat terjadi atau telah terjadi sebelumnya 3
- Kemungkinan yang wajar untuk terjadi
- Probabiltas 50 %
- Dapat terjadi tiap 1 – 2 Tahun
4 Sering - Kuat kemungkinan bahwa hal ini dapat terjadi 4
- Probabilitas 75 %
- Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun (Triwulan)
5 Sangat sering - Diperkirakan sering terjadi dalam banyak keadaan 5
- Lebih mungkin terjadi daripada tidak
- Probabiltas 99 %
- Dapat terjadi dalam Minggu atau bulan

Kriteria Dan Skala Dampak Terjadinya Risiko
No Kriteria Dampak Definisi Kriteria Dampak Skala Nilai
1 Tidak bermakna - Tidak ada Cidera 1
- Tidak mengganggu pelayanan
- Kerugian keuangan kecil
2 Ringan - Cidera dapat diatasi dengan pertolongan 2
pertama
- Cukup mengganggu jalannya pelayanan
- Kerugian keuangan diatas Rp.25 sampai
Rp.50 juta
- Berdampak pada pandangan negatif
terhadap institusi dalam skala lokal (masuk
dalam pemberitaan media lokal)
No Kriteria Dampak Definisi Kriteria Dampak Skala Nilai
3 Sedang - Berkurangnya fungsi motorik atau sensorik 3

atau psikologis atau intelektual secara
semipermanen atau reversibel tidak
berhubungan dengan penyakit
- Mengganggu pelayanan secara signifikan
- Kerugian keuangan diatas Rp.100 sampai
Rp. 500 Juta
- Berdampak pada pandangan negatif
terhadap institusi dalam skala nasional
(masuk dalam pemberitaan media nasional)
4 Berat - Cedera luas, Kehilangan fungsi utama 4
permanen (motorik, sensorik, psikologis,
intelektual), permanen/ irreversibel/ tidak
berhubungan dengan penyakit
- Terganggunya pelayanan lebih dari 2 hari
tetapi kurang dari 1 minggu
- Kerugian keuangan diatas Rp.500 juta
sampai 1M
- Merusak citra institusi dalam skala nasional
(telah masuk dalam pemberitaan nasional)
5 Katastropik - Kematian yang tidak berhubungan dengan 5
perjalanan penyakit.
- Terganggunya pelayanan lebih dari 1 minggu
- Kerugian keuangan diatas Rp. 1 M
- Merusak citra institusi dalam skala nasional,
penggantian pucuk pimpinan instansi secara
mendadak

Kriteria Penerimaan Risiko
Tingkat Risiko Warna Kriteria Penerimaan Risiko Penanggung Frekuensi
Risiko Jawab Risiko Tinjauan
Rendah ( 1-3 ) Hijau Dapat diterima Kepala Satker Tiap 6 Bulan
Sedang (4-6) Kuning Diperlukan pengendalian yang Kepala Tiap 3 bulan
cukup Bagian/Bidang
Tinggi ( 8-12) Jingga Harus menjadi perhatian Direktur Teknis Tiap 2 Bulan
Manajemen dan diperlukan
pengendalian yang baik
Ekstrim ( 13-25) Merah Tidak dapat diterima,jika harus Direktur Utama Tiap Bulan
diterima diperlukan
pengendalian yang sangat baik
b. Identifikasi Risiko
Pada tahap ini mengidentifikasi risiko apa saja yang dapat mempengaruhi
pencapaian sasaran organisasi, dan terhadap risiko yang akan dikelola.
Identifikasi harus dilakukan terhadap semua risiko, baik yang berada didalam
ataupun diluar organisasi yang dapat menimbulkan ancaman sistem kesehatan ,
organisasi rumah sakit , unit pelayanan rumah sakit atau pasien
Tujuannya adalah untuk menyusun daftar risiko secara komprehensif dari
kejadian-kejadian yang dapat berdampak pada setiap elemen kegiatan. Perlu
juga dilakukan pencatatan terhadap faktor-faktor yang mempengaruhi risiko
yang ada secara rinci sehingga menggambarkan proses yang terjadi. Pada
dasarnya tahap ini memberikan eksplorasi gambaran permasalahan yang
sedang dihadapi. Tahap ini nantinya akan memberikan besaran konsekuensi
yang dapat terjadi. Konsekuensi merupakan salah satu variabel penting untuk
penentuan level risiko nantinya. Identifikasi risiko memerlukan pemahaman
yang mendalam dari para eksekutif layanan kesehatan terhadap komponen-
komponen berikut :
 Sumber risiko atau bahaya yang berpotensi menimbulkan kerugian;
 Insiden yang terjadi dan dampaknya pada rumah sakit atau stakeholder
internal / eksternal;
 Identifikasi konsekuensi, hasil dan dampak klinis risiko atau insiden di
Rumah
 Sakit atau pihak-pihak yang berkepentingan dengan pelayanan rumah
sakit.
 Faktor kontributor (apa dan mengapa) terhadap terjadinya risiko klinis
atau bahaya dan insiden yang terjadi;
 Kapan dan di mana risiko klinis atau bahaya dapat terjadi.
Identifikasi adalah elemen yang penting dalam manajemen risiko karena risiko
tidak akan efektif ditangani bila tidak dilakukan identifikasi. Untuk
mengidentifikasi potensi risiko dapat menggunakan berbagai informasi baik
secara reaktif maupun proaktif.

Beberapa sumber informasi internal untuk identifikasi risiko yang dapat dipakai
antara lain : daftar keluhan pasien, hasil survei kepuasan, diskusi dengan
manajer serta staf dan mitra kerja , Laporan insiden.
c. Analisis Risiko
Tujuan dari analisis risiko adalah untuk membedakan risiko minor yang dapat
diterima dari risiko mayor, dan untuk menyediakan data untuk membantu evaluasi
dan penanganan risiko. Analisis risiko termasuk pertimbangan dari sumber risiko,
dan konsekuensinya. Faktor yang mempengaruhi konsekuensi dapat
teridentifikasi. Risiko dianalisis dengan mempertimbangkan estimasi
konsekuensi dan perhitungan terhadap program pengendalian yang selama ini
sudah dijalankan. Analisis pendahuluan dapat dibuat untuk mendapatkan
gambaran seluruh risiko yang ada. Kemudian disusun urutan risiko yang ada.
Risiko-risiko yang kecil untuk sementara diabaikan dulu. Prioritas diberikan
kepada risiko-risiko yang cukup signifikan dapat menimbulkan kerugian.
Konsekuensi dan probabilitas adalah kombinasi/ gabungan untuk
memperlihatkan level risiko. Berbagai metode bisa digunakan untuk menghitung
konsekuensi dan probabilitas, diantaranya dengan menggunakan metode statistik.
Metode lain yang juga bisa digunakan jika data terdahulu tidak tersedia,
dengan melakukan ekstrapolasi data-data sekunder secara umum dari lembaga-
lembaga. Kemudian dibuat estimasi/ perkiraan secara subyektif,metode ini
disebut metode penentuan dengan professional judgement. Hasilnya dapat
memberikan gambaran secara umum mengenai level risiko yang ada.
Sumber informasi yang dapat digunakan untuk menghitung konsekuensi
diantaranya adalah:
 Catatan-catatan terdahulu.
 Pengalaman kejadian yang relevan.
 Kebiasaan-kebiasaan yang ada di industri dan pengalaman-pengalaman
pengendaliannya.
 Literatur-literatur yang beredar dan relevan.
 Marketing test dan penelitian pasar.
 Percobaan-percobaan dan prototipe.
 Model ekonomi, teknik, maupun model yang lain.
 Spesialis dan pendapat-pendapat para pakar.
Sedangkan teknik-tekniknya adalah:

 Wawancara yang terstruktur dengan para pakar yang terkait.
 Menggunakan berbagai disiplin keilmuan dari para pakar.
 Evaluasi perorangan dengan menggunakan kuesioner.
 Menggunakan sarana komputer dan lainnya.
 Menggunakan pohon kesalahan (fault tree) dan pohon kejadian (event tree).
Metode analisis yang digunakan bisa bersifat kualitatif, semi kuantitatif, atau
kuantitatif bahkan kombinasi dari ketiganya tergantung dari situasi dan kondisinya.
Analisis kualitatif digunakan untuk memberikan gambaran umum tentang level

risiko. Setelah itu dapat dilakukan analisis semi kuantitatif ataupun kuantitatif
untuk lebih merinci level risiko yang ada. Analisis kualitatif menggunakan bentuk
kata atau skala deskriptif untuk menjelaskan seberapa besar potensi risiko yang
akan diukur. Hasilnya misalnya risiko dapat termasuk dalam: Risiko rendah,
Risiko sedang, Risiko tinggi.
Pada analisis semi kuantitatif, skala kualitatif yang telah disebutkan diatas
diberi nilai. Setiap nilai yang diberikan haruslah menggambarkan derajat
konsekuensi maupun probabilitas dari risiko yang ada. Misalnya suatu risiko
mempunyai tingkat probabilitas sangat mungkin terjadi, kemudian diberi nilai 100.
setelah itu dilihat tingkat konsekuensi yang dapat terjadi sangat parah, lalu diberi
nilai 50. Maka tingkat risiko adalah 100 x 50 = 5000. Kehati-hatian harus
dilakukan dalam menggunakan analisis semi-kuantitatif, karena nilai yang kita
buat belum tentu mencerminkan kondisi obyektif yang ada dari sebuah risiko.
Ketepatan perhitungan akan sangat bergantung kepada tingkat pengetahuan tim
ahli dalam analisis tersebut terhadap proses terjadinya sebuah risiko. Oleh
karena itu kegiatan analisis ini sebaiknya dilakukan oleh sebuah tim yang terdiri
dari berbagai disiplin ilmu dan background, tentu saja juga melibatkan manajer
ataupun supervisor di bidang operasi.
Analisis kuantitatif menggunakan nilai numerik. Kualitas dari analisis
tergantung pada akurasi dan kelengkapan data yang ada. Konsekuensi dapat
dihitung dengan menggunakan metode modeling hasil dari kejadian atau
kumpulan kejadian atau dengan memperkirakan kemungkinan dari studi
eksperimen atau data sekunder/ data terdahulu. Probabilitas biasanya dihitung
sebagai salah satu atau keduanya (exposure dan probability). Kedua variabel ini
(probabilitas dan konsekuensi) kemudian digabung untuk menetapkan tingkat
risiko yang ada. Tingkat risiko ini akan berbeda-beda menurut jenis risiko yang
ada.
Pada umumnya risiko yang berpotensi menyebabkan kerugian keuangan
akan menjadi prioritas intervensi. Makin besar kerugian yang akan terjadi, makin
segera tindakan harus dilakukan.
Analisis yang dilakukan menggunakan risk grading atau tingkatan risiko
untuk menentukan keparahan dari tiap risiko dengan cara memeriksa
kecenderungan terjadinya risiko dan akibatnya bila hal ini terjadi.
Analisis risiko harus mempertimbangkan bahwa telah ada kontrol atas risiko
saat ini, termasuk kemungkinan keparahan apabila risiko tersebut muncul
menjadi sebuah insiden (risiko yang potensial menjadi insiden),dan kemungkinan
terjadinya insiden.
Penilaian dan rangking risiko dilakukan menggunakan kategori
kemungkinan dan konsekuensi (tabel matriks grading risiko).

Tabel Matriks Grading Risiko
Dampak
Frekuensi
Tidak signifikan Ringan Sedang Berat Katastropik
1 2 3 4 5
Sangat sering Sedang Sedang Tinggi Ekstrim Ekstrim
(Tiap minggu)
5
Sering Sedang Sedang Tinggi Ekstrim Ekstrim
(Triwulan)
4
Mungkin Rendah Sedang Tinggi Ekstrim Ekstrim
(1-2 Tahun)
3
Jarang Rendah Rendah Sedang Tinggi Ekstrim
(3-5 Tahun)
2
Sangat jarang Rendah Rendah Sedang Tinggi Ekstrim
(Lebih5 Tahun)
1
d. Evaluasi Dan Rangking Risiko

Evaluasi Risiko adalah membandingkan tingkat risiko yang telah dihitung
pada tahapan analisis risiko dengan kriteria standar yang digunakan,untuk
menentukan bagaimana penanganan risiko yang akan diterapkan.
Hasil evaluasi risiko diantaranya adalah:
 Gambaran tentang seberapa penting risiko yang ada.
 Gambaran tentang prioritas risiko yang perlu ditanggulangi.
 Gambaran tentang kerugian yang mungkin terjadi baik dalam parameter biaya
ataupun parameter lainnya.
 Masukan informasi untuk pertimbangan tahapan pengendalian.
e. Pengendalian Risiko.
Pengendalian risiko meliputi identifikasi alternatif -alternatif pengendalian risiko,
analisis pilihan-pilihan yang ada, rencana pengendalian dan pelaksanaan
pengendalian.
1. Identifikasi Alternatif-Alternatif Pengendalian Risiko
Proses pengendalian risiko dengan melakukan identifikasi alternatif-alternatif
pengendalian yang dapat dilakukan sebagai berikut :

 Penghindaran risiko , beberapa pertimbangan penghindaran risiko :
 Keputusan untuk menghindari atau menolak risiko sebaiknya
memperhatikan informasi yang tersedia dan biaya pengendalian risiko.
 Kemungkinan kegagalan pengendalian risiko.
 Kemampuan sumber daya yang ada tidak memadai untuk
pengendalian.
 Penghindaran risiko lebih menguntungkan dibandingkan dengan
pengendalian risiko yang dilakukan sendiri.
 Alokasi sumber daya tidak terganggu.
 Mengurangi probabilitas
 Mengurangi konsekuensi
 Transfer risiko , alternatif transfer risiko ini dilakukan setelah dihitung
keuntungan dan kerugiannya. Transfer risiko ini bisa berupa pengalihan
risiko kepada pihak kontraktor. Oleh karena itu didalam perjanjian kontrak
dengan pihak kontraktor harus jelas tercantum ruang lingkup pekerjaan
dan juga risiko yang akan ditransfer. Selain itu konsekuensi yang mungkin
terjadi dapat juga di transfer risikonya dengan pihak asuransi.
2. Penilaian Alternatif-Alternatif Pengendalian Risiko

Pilihan sebaiknya dinilai atas dasar/ besarnya pengurangan risiko dan
besarnya tambahan keuntungan atau kesempatan yang ada. Seleksi dari
alternatif yang paling tepat meliputi keseimbangan biaya pelaksanaan
terhadap keuntungan.
Walaupun pertimbangan biaya menjadi faktor penting dalam penentuan
alternatif pengendalian risiko, tetapi faktor waktu dan keberlangsungan
operasi tetap menjadi pertimbangan utama.
3. Rencana Persiapan Pengendalian

Setelah ditentukan alternatif pengendalian risiko yang paling tepat, langkah
berikutnya adalah menyusun rencana persiapan. Rencana persiapan ini
berkaitan dengan pertanggungjawaban, jadwal waktu, anggaran, ukuran
kinerja, dan tempat.
4. Implementasi Perbaikan Program

Idealnya, tanggung jawab dari pengendalian risiko seharusnya dilakukan
oleh mereka yang benar-benar mengerti. Tanggung jawab tersebut harus
disetujui lebih awal. Pelaksanaan pengendalian risiko yang baik
membutuhkan sistem manajemen yang efektif, pembagian tanggung jawab
yang jelas dan kemampuan individu yang handal.
f. Komunikasi dan Konsultasi

Komunikasi dan konsultasi merupakan pertimbangan penting pada setiap
langkah atau tahapan dalam proses manejemen risiko. Sangat penting untuk

mengembangkan rencana komunikasi, baik kepada kontributor internal maupun
eksternal sejak tahapan awal proses manajemen risiko.
Komunikasi dan konsultasi termasuk didalamnya dialog dua arah diantara
pihak yang berperan didalam proses manajemen risiko dengan fokus terhadap
perkembangan kegiatan.
Komunikasi internal dan eksternal yang efektif penting untuk meyakinkan
pihak manajemen sebagai dasar pengambilan keputusan.
Persepsi risiko dapat bervariasi karena adanya perbedaan dalam asumsi dan
konsep, isu-isu, dan fokus perhatian kontributor dalam hal hubungan risiko dan isu
yang dibicarakan. Kontributor membuat keputusan tentang risiko yang dapat
diterima berdasarkan pada persepsi mereka terhadap risiko. Karena kontributor
sangat berpengaruh pada pengambilan keputusan maka sangat penting
bagaimana persepsi mereka tentang risiko sama halnya dengan persepsi
keuntungan-keuntungan yang bisa didapat dengan pelaksanaan manajemen risiko.
Elemen-elemen kunci strategi komunikasi rumah sakit termasuk:

 Tujuan komunikasi yang jelas;
 Identifikasi internal dan eksternal pemangku kepentingan harus dimasukkan:
 Kelompok stakeholder dan perorangan; ahli/pakar;
 Identifikasi apa keyakinan dan perspektif yang harus diperhitungkan selama
prosesmanajemen risiko klinis;
 Kembangkan strategi komunikasi untuk digunakan selama proses manajemen
risiko;
 Proses digunakan untuk mengukur dan mengevaluasi efektivitas
programkomunikasi rumah sakit.
Tanpa proses komunikasi yang efektif dan konsultasi, stakeholder tidak akan
mengerti mengapa strategi manajemen risiko dan kebijakan telah dikembangkan
dan diterapkan. Mereka tidak akan mengerti peran perorangan dan tanggung
jawab manajemen risiko.
g. Monitoring dan Evaluasi
Memantau dan meninjau risiko yang sedang berjalan, penting untuk
memastikan bahwa rencana organisasi manajemen risiko rumah sakit tetap
relevan.
Mengingat bahwa banyak faktor yang dapat mempengaruhi perubahan
“kemungkinan dan dampak risiko” setiap saat, maka manajemen risiko harus
melakukan pemantauan berulang kali, serta meninjau kembali setiap
langkahdalam proses manajemen risiko.
Penentuan prioritas risiko dan perencanaan kegiatan, memperhitungkan
laporan insiden internal, litigasi dan informasi klaim, informasi audit, keluhan dan
isu-isu perorangan/ perusahaan, serta persyaratan dan panduan tingkat nasional.
Kepala satuan kerja secara sistematis harus menyusun prioritas risiko menurut
keparahan risiko (sesuai warna/ bands risiko), dan melakukan kontrol di tingkat
satuan kerja.Tindak lanjut dilakukan oleh manajer level tertentu tergantung tingkat
keparahan risiko (sesuai warna/ bands risiko).
Tujuan utama pemantauan adalah:

 Untuk mengembangkan sebuah daftar risiko (risk register) secara komprehensif
yang diprioritaskan untuk membuat rencana tindakan terhadap risiko yang
signifikan dan moderat.

 Untuk mengembangkan daftar risiko internal dan rencana kegiatan untuk semua
satuan kerja.
 Untuk mengembangkan profil utama risiko dan risiko signifikan yang mungkin
timbul dari kegiatan rumah sakit (dan jasa pelayanan pihak ketiga) serta untuk
menganalisis risiko yang berdampak terhadap keuangan, kemungkinan risiko
yang mungkin muncul menjadi insiden dan kemungkinan untuk mengontrolnya.
 Untuk mengidentifikasi pengukuran kontrol yang sudah ada dan menilai potensi
perbaikan akuntansi keuangan dan dampaknya terhadap pelayanan rumah sakit.
3. Daftar Risiko ( Risk Register )

Daftar Risiko adalah sebuah tools atau alat yang dapat membantu
memprioritaskan risiko dan alokasi sumber daya yang tepat. Dokumen ini
merupakan dokumen yang sifatnya dinamis, yang digunakan untuk mendukung
pimpinan dalam mengambil keputusan . Isi daftar risiko adalah hasil identifikasi
terhadap risiko yang bisa terjadi pada saat melakukan kegiatan sehari hari atau
saat akan menyusun perencanaan.
Tidak ada daftar standar komponen yang harus dimasukkan dalam daftar
risiko,namun beberapa komponen yang paling banyak digunakan adalah :
 Klasifikasi risiko atau dalam standar akreditasi SNARS disebut sebagai
kategori (Strategis, Operasional,Keuangan,Kepatuhan, Reputasi)
 Deskripsi risiko yang menggambarkan risiko yang dapat terjadi
 Penyebab dari terjadinya risiko
 Kemungkinan kejadian: memberikan penilaian tentang seberapa besar
kemungkinan risiko ini akan terjadi
 Keparahan efek: memberikan penilaian tentang seberapa berat dampak
kejadian risiko pada organisasi
 Pengendalian : internal control yang sudah ada sebagai barrier untuk
menghindari terjadinya risiko
 Penanggulangan: tindakan yang harus diambil untuk mencegah, mengurangi,
atau mentransfer risiko.
 Penanggung Jawab : individu yang bertanggung jawab untuk memastikan
bahwa upaya untuk meminimalisasi risiko dilakukan secara tepat
Langkah langkah menyusun Daftar Risiko (Risk Register) :

a. Penentuan program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan oleh Kepala
Satuan Kerja bersama stafnya untuk mencapai visi,misi dan tujuan dari
layanan yang diberikan
b. Penguraian bahaya atau risiko apa saja yang bisa terjadi selama
melaksanakan aktivitas baik dari aspek pasien, staf medis, tenaga kesehatan
lain, fasilitas rumah sakit, lingkungan rumah sakit maupun bisnis rumah sakit,
kemudian dicatat kedalam kolom rincian risiko sesuai dengan kategori yang
sudah ditetapkan
c. Penilaian risiko dari masing masing bahaya hasil identifikasi yang sudah
ditetapkan dengan mengalikan tingkat keparahan dan frekuensi kemungkinan
terjadinya risiko mengacu pada Grading Risiko
d. Penetapan ranking risiko dengan membuat peringkat nilai hasil penilaian risiko,
untuk menetapkan risiko prioritas yang akan dilakukan penanganan atau
pengendalian sesuai dengan kriteria untuk penerimaan atau respon risiko
e. Penilaian pengendalian risiko dengan cara pemberian nilai 1 sampai 5
terhadap risiko prioritas oleh Kepala Satuan Kerja bersama seluruh staf
dengan cara brainstorming

f. Penetapan Ranking for Action dengan cara membuat peringkat nilai hasil
perkalian antara nilai risiko dengan pengendalian, dimana hasil perkalian yang
tertinggi merupakan risiko prioritas yang harus ditindak lanjuti dengan
menyusun suatu program menggunakan analisa Failure Mode Effect Analysis
(FMEA)
g. Penetapan respon terhadap risiko, apakah akan diterima, dikurangi
kemungkinannya, dikurangi dampaknya, berbagi atau hindari sesuai tingkat
risikonya.
4. Langkah langkah FMEA

Analisa Modus Kegagalan Dan Dampaknya (AMKD) atau Failure Mode Effect
Analysis (FMEA) adalah salah satu metode peningkatan mutu yang digunakan
untuk melakukan identifikasi risiko , dan merupakan suatu teknik yang digunakan
untuk perbaikan sistem yang dapat meningkatkan keselamatan.
FMEA merupakan teknik yang berbasis tim, sistematis, dan proaktif yang
digunakan untuk mencegah permasalahan dari proses atau produk sebelum
permasalahan tersebut muncul/terjadi.
FMEA dapat memberikan gambaran tidak hanya mengenai permasalahan-
permasalahan apa saja yang mungkin terjadi namun juga mengenai tingkat
keparahan dari akibat yang ditimbulkan.
Langkah langkah melakukan FMEA, adalah sebagai berikut :
a. Penetapan proses atau input yang memiliki risiko tinggi oleh Kepala Satuan
Kerja bersama anggota stafnya sesuai hasil identifikasi risiko yang sudah
dilakukan
b. Pembentukan Tim yang terdiri dari beberapa orang yang bisa mewakili dari
masalah yang akan dianalisis, yang memiliki kewenangan untuk memutuskan,
orang yang punya pengetahuan dan leadership. Kemudian tentukan siapa
yang menjadi Ketua, Anggota, Fasilitator dan Notulisnya;
c. Penyusunan rencana kerja (Plan of Action ) oleh Ketua Tim bersama
anggotanya;
d. Penyusunan kerangka proses atau diagram proses oleh Tim dengan
mencatat seluruh langkah langkah proses dan sub proses dalam kolom kolom
yang sudah ditetapkan;
e. Penetapan daftar Potensi Kesalahan ( Failure Mode) untuk setiap langkah
proses atau sub proses dengan cara menganalisa dan menemukan titik titik
kesalahan yang mungkin terjadi pada setiap langkah sub proses, kemudian
catat kedalam formulir tabel FMEA
f. Penetapan daftar Efek dari Potensi Kesalahan ( Failure Mode) yang ada
dalam daftar sebelumnya, dengan cara menganalisa perkiraan akibat apa
yang akan dirasakan oleh Satuan Kerja dan juga pelanggan bila terjadi
kegagalan proses;
g. Penilaian rating efek yang akan terjadi oleh Tim dengan memberi nilai angka
1 sampai 10, beri nilai 1 bila efeknya paling kecil dan nilai 10 bila efeknya
terbesar secara brainstorming kemudian dicatat dalam kolom SEV (Severity) ;
h. Pengidentifikasian Penyebab dari kesalahan atau failure mode sehingga
menyebabkan efek, kemudian beri nilai dari yang paling memungkinkan
sampai dengan yang paling rendah kemungkinannya. Beri nilai 1 untuk yang

kemungkinannya paling rendah dan 10 untuk yang paling tinggi
kemungkinannya kemudian catat dalam kolom OCC (Occurrence)
i. Pengidentifikasian Kontrol yang ada untuk mendeteksi isu kesalahan yang
sudah terdaftar dan buat rating berdasarkan efektivitas dalam mendeteksi
dan mencegah kesalahan, beri nilai 1 bila ada kontrol yang sempurna dan
nilai 10 bila tidak ada kontrol samasekali atau ada kontrol tapi sangat lemah.
Catat nilai yang ditetapkan dalam kolom DET ( Detection );
j. Penetapan fokus prioritas dengan cara mengalikan hasil penilaian Severity,
Occurrence dan Detection, masukan dalam kolom Risk Priority Number (RPN)
satu. Hasil perkalian tertinggi merupakan nilai kritikal dan perlu segera
ditangani;
k. Penetapan usulan rencana perbaikan (Redesain) oleh Tim yang
direkomendasi untuk dilakukan agar bisa mengurangi dampak buruk
kesalahan, dengan menetapkan siapa yang menjadi penanggung jawab
kegiatan tersebut dan kapan batas waktu dimulai dan diselesaikan;
l. Penilaian ulang Risk Priority Number (RPN) terhadap usulan redesain yang
akan dilakukan, dengan mengalikan hasil penilaian terhadap
Severity,Occurrence dan Detection yang diperoleh, masukan dalam kolom
Risk Priority Number (RPN) kedua.
m. Pembandingan hasil RPN awal (1) dengan RPN Redesain (2) , program
redesain akan berhasil bila perbandingan RPN awal dengan RPN Redesain
lebih dari 80%.
n. Pelaporan hasil analisa dan rekomendasi Redesain kegiatan oleh Tim kepada
Direktur untuk mendapat persetujuan pelaksanaannya;
o. Lakukan Monev untuk redesain yang akan dilaksanakan melalui pemantauan
terhadap indikator keberhasilannya
VII. Referensi
1. Barbara Streimelweger, Human Factor Based Risk Managemen to Improve
Patient Safety : Geneve 28 Juni 2016
2. Carrol RL, et al. Enterprise Risk Management : A Framework for Success.
Chicaho, IL : American society for Health Risk management, 2014. Accessed
Nov 25, 2016. http://www.ashrm.org/resouces/patient safety-portal/pdfs/ERM-
White Paper-29-14 FINAL.pdf
3. The Australian Council on Healthcare Standards (ACHS) ,Risk Management and
Quality Improvement Handbook, July 2013 , Produced by Copies available from
the ACHS website: www.achs.org.au/
4. Simon Mills,DR, WHO (2010), WHO GUIDELINE ON QUALITY RISK
MANAGEMENT, United Kingdom
Lampiran :
a. Lembar Format Daftar Risiko (Risk Register)
b. Lembar Format HFMEA

FORMAT LAPORAN
ANALISA MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAKNYA(AMKD)
Judul Proses
Tanggal Dimulai
Tanggal Selesai
STRUKTUR TIM
Ketua
Fasilitator
Notulis
Anggota

ALUR PROSES DAN SUB PROSES
No Proses Sub Proses


Modul Pelatihan PDF

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Modul Pelatihan PDF

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

KATA PENGANTAR

Puji Syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas

Tujuan dibuatnya modul pelatihan ini adalah sebagai panduan

Jakarta, September 2018

Dr. Mochammad Syafak Hanung,SpA,MPH

II. Tujuan Pembelajaran

III. Pokok Bahasan dan Sub Pokok Bahasan

IV. Bahan Belajar

Standar PMKP, Modul Pelatihan PMKP RSUP Fatmawati Hal. 1

VI. Uraian Materi

Standar PMKP, Modul Pelatihan PMKP RSUP Fatmawati Hal. 2

Representasi pemilik mengkaji dan merespons laporan program peningkatan

Standar PMKP, Modul Pelatihan PMKP RSUP Fatmawati Hal. 3

B. Elemen standar mutu & keselamatan pasien di RS

Standar PMKP, Modul Pelatihan PMKP RSUP Fatmawati Hal. 4

1. Pengelolaan Kegiatan Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

Standar PMKP, Modul Pelatihan PMKP RSUP Fatmawati Hal. 5

2. Pemilihan, Pengumpulan, Analisis, Dan Validasi Data Indikator Mutu

3. Pelaporan Dan Analisis Insiden Keselamatan Pasien

Standar PMKP, Modul Pelatihan PMKP RSUP Fatmawati Hal. 6

a. Standard dan Elemen penilaian standar PMKP

Standar PMKP, Modul Pelatihan PMKP RSUP Fatmawati Hal. 7

I. PENGELOLAAN KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Maksud dan Tujuan PMKP 1

Komite/tim PMKP mempunyai tugas sebagai berikut:

Standar PMKP, Modul Pelatihan PMKP RSUP Fatmawati Hal. 8

Elemen Penilaian PMKP 1

Maksud dan TujuanPMKP 2

Standar PMKP, Modul Pelatihan PMKP RSUP Fatmawati Hal. 9

Elemen Penilaian PMKP 2

Standar PMKP 2.1

Maksud dan TujuanPMKP 2.1

Standar PMKP, Modul Pelatihan PMKP RSUP Fatmawati Hal. 10

Elemen Penilaian PMKP 2.1

Maksud dan Tujuan PMKP 3

Elemen penilaian PMKP 3

Standar PMKP, Modul Pelatihan PMKP RSUP Fatmawati Hal. 11

Maksud dan Tujuan PMKP 4

Elemen Penilaian PMKP 4

Maksud dan Tujuan PMKP 5

Standar PMKP, Modul Pelatihan PMKP RSUP Fatmawati Hal. 12

Elemen Penilaian PMKP 5

Standar PMKP, Modul Pelatihan PMKP RSUP Fatmawati Hal. 13

Maksud dan Tujuan PMKP 5.1

Standar PMKP, Modul Pelatihan PMKP RSUP Fatmawati Hal. 14

Elemen Penilaian PMKP 5.1

Maksud dan Tujuan PMKP 6

Standar PMKP, Modul Pelatihan PMKP RSUP Fatmawati Hal. 15

Elemen Penilaian PMKP 6

Maksud dan Tujuan PMKP 7

Standar PMKP, Modul Pelatihan PMKP RSUP Fatmawati Hal. 16

Elemen Penilaian PMKP 7

Standar PMKP 7.1

Maksud dan Tujuan PMKP 7.1

Standar PMKP, Modul Pelatihan PMKP RSUP Fatmawati Hal. 17

Elemen Penilaian PMKP 7.1

Standar PMKP, Modul Pelatihan PMKP RSUP Fatmawati Hal. 18

Standar PMKP 7.2

Maksud dan Tujuan PMKP 7.2

Standar PMKP, Modul Pelatihan PMKP RSUP Fatmawati Hal. 19

Maksud dan Tujuan PMK. 8

Standar PMKP, Modul Pelatihan PMKP RSUP Fatmawati Hal. 20

Elemen Penilaian PMKP 8