LAPORAN PWS KIA TAHUN 2019

BULAN : APRIL

PUSKESMAS :PULAU TELO

JUMLAH DESA : 3
JUMLAH POLINDES : 2
JUMLAH BIDAN : 8
JUMLAH SASARAN BUMIL : 228
JUMLAH SASARAN BULIN/ BUFAS : 218
JUMLAH SASARAN BBL/ BUTEKI : 208
JUMLAH SASARAN BAYI (0-11 BULAN) : 208
JUMLAH SASARAN BALITA (12-59 BULAN) :
JUMLAH WUS : 3079

KEGIATAN BULAN INI

A PELAYANAN IBU HAMIL T1 T2 T3 JUMLAH
1 Jumlah kunjungan K1 Bumil 23 23
2 Jumlah Kunjungan Bumil Lama
K2 5 5
k3 12 12
k4 12 12
3 Kunjungan Bumil dengan Faktor Resiko
a. < 20 th 3 3
b. > 35 th 1 1
c. Spacing < 2 th 0 0
d. Paritas > 5 th 0 0
e. HB 11 Gram % 3 3
f. BB Kg Triwulan III < 45 Kg 0 2 2
h. LILA < 23,5 cm 3 2
4 Pemberian Tablet Fe BUMIL
Fe 1/ Fe 2/ Fe 3 14 12 24
5 Bumil Dengan Malaria BULAN INI ABS %
Ditangani 0 0
Dirujuk
B PELAYANAN PERSAALINAN
1 Persalinan
<20 th 0
20-24 th 3
25-29 th 11
30-34 th 2
> 35 th
2 Jumlah Persalinan Ditolong Oleh Nakes L P JML %
Lahir Hidup 8 8 16
Lahir Mat
BBLR ( BB <2500 Gram) 0
BBLR yang dirujuk
3 Jumlah Persalinan Ditolong Oleh Dukun Terlath/Tida L P JML %
Lahir Hidup
Lahir Mat
BBLR ( BB <2500 Gram)
BBLR yang dirujuk
C PELAYANAN ANAK
1 Bayi Baru 8 8 16
2 Balita Baru 4 8 12
3 Bayi Mendapat ASI Ekslusif 3
ABS ABS
D PEMBERIAN VITAMIN A % %
FEB AGUSTUS
1 Bayi (6-11 Bln) 37
2 Balita (12-59 Bln) 603
3 Ibu Nifas 16

Pembuat Laporan

Hj.RAFIAH,SST
NIP.19710913 199302 2 001
PUSKESMAS :PULAU TELO
BULAN/TAHUN : APRIL /2019

Form 1 (ANC)
Mempunyai Buku KIA K1 K4 Status T Bumil

Jumlah T1 T2 T3
NO. Desa Bumil
Penduduk
Abs % Abs % Abs %
Abs % Abs Abs

1 Pulau Telo 2,479 50 12 24.0 12 24.0 12 24.0 6 12 6 4

2 Pulau Telo Baru 1,870 38 9 23.7 16 42.1 18 47.4 6 16 6 3

3 Selat Barat 6,899 140 69 49.3 69 49.3 29 20.7 1 1 4 0

4 Puskesmas 11,248 228 90 39.5 97 42.5 59 25.9 13 6 16 7

 Mengetahui,

Kepala UPT.Puskesmas Pulau Telo

SUKOADI,SKM.,M.Kes.
NIP:19630822 199502 1 001
 Jml Bumil Mendapat Jml Bumil Mendapat
Status T Bumil DETEKSI RISIKO RUJUKAN KASUS RISTI
Tablet Fe 1 Tablet Fe 3
T4 T5 T2+ NAKES MASY MATERNAL NEONATAL

Abs % Abs %
Abs Abs Abs % ABS % ABS % ABS % ABS %

4 0 13 26 12 24.0 22 44 2 4.0 0 0.0 1 2.0 0.0

3 0 14 37 10 26.3 18 47 2 12.5 0 0.0 0 0.0 1 2.6

0 0 4 3 55 39.3 26 19 14 11.0 0 0.0 2 1.4 0.0

7 0 31 14 77 33.8 66 29 18 9.0 0 0.0 3 1.3 1 0.4

 Pembuat Laporan

Hj.RAFIAH,SST
NIP.19710913 199302 2 001
JLH SSR
BUMIL

RESIKO

10

28

46
PUSKESMAS :PULAU TELO

BULAN/TAHUN Apr-19

Form 2 (Persalinan Dan Nifas)

Persalinan Ditolong Nakes (PN)

Persalinan Ditolo
PN DI PN DI NON
NO. Desa BUMIL BULIN PN
FASYANKES FASYANKES

Laki-Laki Perempuan Abs % Abs % Abs % P

1 Pulau Telo 50 48 11 6 17 35.4 17 35.4 0 0.0 0

2 Pulau Telo Baru 38 36 5 7 12 33.3 12 33.3 0 0 0

3 Selat Barat 140 134 10 12 22 16.4 22 16.4 0 0.0 0

4 Puskesmas 228 218 26 25 51 23.4 51 23.4 0 0.0 0

Mengetahui,
Kepala UPT.Puskesmas Pulau Telo
 SUKOADI,SKM.,M.Kes.
NIP:19630822 199502 1 001
 Jlh KMD
Komplikasi Kunjungan Nifas (KF)
Persalinan Ditolong Non Nakes Maternal Ditangani VIT A NIFAS
(PK)
KF1 KF2 KF3

L Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs %

0 0 0.0 2 4.2 17 35.4 17 35.4 17 35.4 17 35.4 9

0 0 0.0 0 0.0 12 33.3 12 33.3 12 33.3 12 33.3 14

0 0 0.0 0 0.0 22 16.4 22 16.4 22 16.4 22 16.4 37

0 0 0.0 2 0.9 51 23.4 51 23.4 51 23.4 51 23.4 60

Pembuat Laporan
 Hj.RAFIAH,SST
NIP.19710913 199302 2 001
PUSKESMAS :PULAU TELO

BULAN /TAHUN
: APRIL 2019

JUMLAH DESA JUMLAH PUSKE

Jml Rumah
NO. Desa Tunggu PKM Perawatan
Kelahiran
Jml Jml Desa Jml PKM
Jml
JMLH DESA Poskesd Melaksanakan Total PKM Memiliki
Posyandu
es P4K Dokter Umum

JML

1 Pulau Telo 1 4 1

2 Pulau Telo Baru 1 3 1

3 Selat Barat 1 6 1 1 1

4 Puskesmas 3 13 3 1 1

Mengetahui,
Kepala UPT.Puskesmas Pulau Telo

SUKOADI,SKM.,M.Kes.
NIP:19630822 199502 1 001
 JUMLAH PUSKESMAS Rumah Sakit

PKM Perawatan RS Pemerintah RS Swasta

Jml PKM Jml PKM Jml PKM

Jml PKM Jml RS
Dengan Jml PKM Melaks Melaks
Mampu PP- Mampu
Ruang PKRT Kelas Ibu Supervisi
KtP PONEK
Bersalin Hamil Fasilitatif
MAMPU PONED Jml RSU Jml RSIA Jml RSU Jml RSIA

0
0

0
 Jml Fasyankes Mampu Pelayanan KB Sesuai Standar Dokter Umum (DU) Dokter Spesialis Bidan

Jml
Jml Jml
Jml RS RSU Jml DU di Jml SpOG Jml SpA Jml SpAn Jml Total Bidan Di
PKM Pustu Poskesdes Jml Total Total Bidan di
PPT/PKT Pemerintah PKM (Obgin) (Anak) (Anestesi) Bidan Desa
DU PKM
(BDD)

1 1 2

1 1 2
 1 1 1 2 6

1 1 2 3 1 2 6 4

Pembuat Laporan

Hj.RAFIAH,SST
NIP.19710913 199302 2 001
Bidan Dukun Beranak

Jml BDD Jml BDD

Jml Jml Dukun
Tinggal di Punya
Dukun Bermitra
Desa Bidan Kit

2 1 1 1

1 1 1 1
2 6 0

5 8 2 2
KABUPATEN :KAPUAS
TAHUN (s/d bulan) :APRIL 2019

Form 4 (Kematian)
GGN
SEBAB KEMATIAN SISTEM
IBU
JUMLAH PEREDARAN JML BAYI
NO. Desa HIPERTENSI GGN
KEMATIAN IBU DARAH LAHIR HIDUP
PERDARAHAN DLM INFEKSI METABOLIK LAIN2
(JANTUNG,
KEHAMILAN (DM, DLL)
STROKE,
1 Pulau Telo 0 0 0 0 DLL)
0 0 0 0

Pulau Telo Baru 0 0 0 0 0 0 0 1

Selat Barat 0 0 0 0 0 0 0 0

Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 1

Mengetahui, Pembuat Laporan

Kepala UPT.Puskesmas Pulau Telo

SUKOADI,SKM.,M.Kes. Hj.RAFIAH,SST
NIP:19630822 199502 1 001 NIP.19710913 199302 2 001
 JML
JML BAYI KAB/KOTA
LAHIR MATI MELAKSANA
KAN AMP

0 0

0 1

O 0

O 1

at Laporan

FIAH,SST
13 199302 2 001
KABUPATEN : KAPUAS
TAHUN (s/d bulan)
: APRIL 2019

Hb KEK Protein urin Gula Darah (GD)

Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA

NO. Desa
Ibu Ibu
Ibu Hamil Hamil Ibu Ibu Hamil
Diperiksa Anemia Anemia Diperiksa KEK (LiLA < Diperiksa Positif (+) Diperiksa GD >140 g/dl Datang ditawark Hamil Hamil Menda
Hb (8-11 mg/dl) (<8 mg/dl) LiLA 23,5 cm) dengan an Tes dites Hasil Tes pat
HIV(+) HIV HIV (+) ART
HIV

1 Pulau Telo 15 6 0 15 6 15 0 15 0 0 15 15 0 0

Pulau Telo Baru 13 5 0 13 2 13 0 13 0 0 13 13 0 0

Selat Barat 57 14 0 69 5 57 1 57 0 0 57 57 0 0
Puskesmas 85 20 0 97 13 85 0 85 0 0 85 85 0 0

Mengetahui,

Kepala UPT.Puskesmas Pulau Telo

SUKOADI,SKM.,M.Kes.
NIP:19630822 199502 1 001
 Integrasi Program

Pencegahan IMS dalam

n HIV dari Ibu ke Anak (PPIA) Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan (PMDK) TB dalam Kehamilan Kecacingan dalam Kehamilan Kehamilan

Ibu Hamil HIV(+)

Ibu Hamil Ibu Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil
Ibu Hamil Tes Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil
Persalinan Diperiksa Hamil mendapatk Hasil Hasil
Persalinan Perabdominam mendapatkan Mikroskopis/ Malaria an Kina/ diperiksa Obat** diperiksa Ankylosto diperiksa Hasil Tes diobati
Dahak diobati
Pervaginam kelambu Dahak Ankylostoma ma (+) IMS IMS (+)
(SC) RDT (+) ACT TB(+)

0 0 6 15 0

0 0 9 13 0

0 0 15 57 0
0 0 30 85 0

Pembuat Laporan

Hj.RAFIAH,SST
NIP.19710913 199302 2 001
 Pelaksanaan kelas ibu hamil

Pencegahan Sifilis Dalam Pencegahan Hepatitis B dalam

Kehamilan Kehamilan

Jumlah
Puskesmas Jumlah Ibu suami/kelu Jumlah
Jumlah
yang Hamil yang arga yang bidan yang
Kelas Ibu
melaksanaka Hamil yang mengikuti mengikuti melakukan
n kelas ibu terbentuk kelas ibu kelas ibu
kelas ibu
Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Ibu Hamil Ibu Hamil hamil hamil hamil
hamil
Hasil Tes Hamil diperiksa Hasil Tes Ibu Hamil
diperiksa diobati
Sifilis Sifilis (+) diobati Hepatitis B Hep B (+)

15 0 0 15 0 0 0 0 0 0 0

13 0 0 13 0 0 0 0 0 0 0

57 0 0 57 1 0 0 0 0 0 0
85 0 0 85 1 0 0 0 0 0 0
PUSKESMAS :PULAU TELO
BULAN /TAHUN :APRIL/ 2019

Form 6 (KB)
Jml Peserta KB Aktif Menurut Metode Kontrasepsi C
Sasaran Pelayanan Keluarga Berencana
Modern

KB Pasca
KB Aktif PUS 4T Ber KB Komplikasi Kegagalan Drop out
NO. Desa Persalinan
Jumlah Jumlah
Kondom Pil Suntik AKDR
PUS PUS 4T
abs % abs % abs % abs % abs % abs %

1 Pulau Telo 410 0 185 45.1 4 1.0 0 0.00 1 25 36

2 Pulau Telo Baru 447 0 199 44.5 11 2.5 0 0.00 63 65

3 Selat Barat 883 0 404 45.8 12 1.4 0 0.00 7 93 141

4 Puskesmas 1,740 0 685 39.4 27 1.6 0 0.00 8 181 242

Mengetahui, Pembuat Laporan

Kepala UPT.Puskesmas Pulau Telo

SUKOADI,SKM.,M.Kes. Hj.RAFIAH,SST
NIP:19630822 199502 1 001 NIP.19710913 199302 2 0
Menurut Metode Kontrasepsi Cara Jml Peserta KB Pasca Persalinan Menurut Metode
Modern Kontrasepsi Cara Modern

Implan MOW MOP Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP

0 4

4 1 1 4 0 1

4 1 1 10 0 1

Pembuat Laporan

Hj.RAFIAH,SST
P.19710913 199302 2 001
KABUPATEN
TAHUN (s/d bulan)

NO. Desa BIDAN TERLATIH APN

1 Pulau Telo

2 Pulau Telo Baru

3 Selat Barat 2

4 Puskesmas
5
 :
:

PUSKEMAS MAMPU MEMBERIKAN

PUSKESMAS MELAKUKAN ORIENTASI
PELAYANAN PERTOLONGAN
P4K
PERSALINAN
Keterangan Indikator
No Indikator
1 Jumlah Penduduk

2 Bumil
3 Buku KIA

4 K1

5 K4

6 T1

7 T2

8 T3

9 T4

10 T5

11 T2+

12 FE1

13 FE3

14 Deteksi Resiko Nakes

15 Deteksi Resiko Masyarakat

16 Rujukan Kasus Rist Maternal

17 Rujukan Kasus Rist Neonatal

18 Bulin

19 PN

20 PN Di Fasyankes

21 PN DI Non Fasyankes

22 Persalinan Ditolong Non Nakes

23 Komplikasi Maternal Ditangani (PK)

24 Vit A Nifas

25 KF1

26 KF2

27 KF3

28 JMLH DESA

29 Jml Posyandu
30 Jml Poskesdes

31 Jml Desa Melaksanakan P4K

32 Total PKM

33 Jml PKM Memiliki Dokter Umum

34 Jml PKM Perawatan

35 Jml PKM Mampu PONED
36 Jml PKM Dengan Ruang Bersalin

37 Jml PKM PKRT

39 Jml PKM Mampu PP-KtP

40 Jml PKM Melaks Supervisi Fasilitatf

41 Jml RSU Pemerintah

42 Jml RSIA Pemerintah

43 Jml RSU Swasta

44 Jml RSIA Swasta

45 Jml RS Mampu PONEK

46 Jml RS MEMILIKI PPT/PKT

47 RSU Pemerintah (KB Sesuai Standar)

48 PKM (KB Sesuai Standar)

49 Pustu (KB Sesuai Standar)

50 Poskesdes (KB Sesuai Standar)

51 Jml Total Fasyankes (KB Sesuai Standar)

52 Jml Total DU

53 Jml DU di PKM

54 Jml SpOG (Obgin)

55 Jml SpA (Anak)

56 Jml SpAn (Anestesi)

57 Jml Total Bidan

58 Jml Bidan di PKM

59 Jml Bidan Di Desa (BDD)

60 Jml BDD Tinggal di Desa

61 Jml BDD Punya Bidan Kit

62 Jml Dukun

63 Jml Dukun Bermitra

64 Jumlah KEMATIAN Ibu

65 PERDRH

66 HIPERTENSI DLM KEHAMILAN

67 INFEKSI
68 GGN SISTEM PEREDARAN DARAH (JANTUNG, STROKE, DLL)

69 GGN METABOLIK (DM, DLL)

70 KOMPLIKASI LAIN-LAIN

71 JML BAYI LAHIR HIDUP

72 JML BAYI LAHIR MATI

73 JML KAB/KOTA MELAKSANAKAN AMP

74 Diperiksa Hb
Anemia
75 (8-11
Anemiamg/dl)
76
(<8 mg/dl)
77 Diperiksa LiLA

78 KEK (LiLA < 23,5 cm)

79 Diperiksa Protein Urine

80 Protein Urine Positf (+)

81 Diperiksa Gula Darah

82 GD >140 g/dl

83 Ibu Hamil Datang dengan HIV(+)

84 Ibu Hamil ditawarkan Tes HIV

85 Ibu Hamil dites HIV

86 Ibu Hamil Hasil Tes HIV (+)

87 Ibu Hamil Mendapat ART

88 Persalinan Pervaginam (Ibu Hamil HIV+)

89

90 Ibu Hamil mendapatkan kelambu

91 Ibu Hamil Diperiksa Mikroskopis/RDT

92 Ibu Hamil Malaria (+)

93 Ibu Hamil mendapatkan Kina/ ACT

94 Ibu Hamil diperiksa Dahak

95 Ibu Hamil Hasil Dahak TB(+)

96 Obat TB Dalam Kehamilan

97 Ibu Hamil diperiksa Ankylostoma

98 Ibu Hamil Hasil Tes Ankylostoma (+)

99 Ibu Hamil diobat Ankylostoma

100 Ibu Hamil diperiksa IMS

101 Ibu Hamil Hasil Tes IMS (+)

102 Ibu Hamil diobat dalam Pencegahan IMS

102 Ibu Hamil diperiksa Sifilis

103 Ibu Hamil Hasil Tes Sifilis (+)

104 Ibu Hamil diobat dalam Pencegahan Sifilis

103 Ibu Hamil diperiksa Hepatts B

104 Ibu Hamil Hasil Tes Hep B (+)

105 Ibu Hamil diobat Hepatts

106 Puskesmas yang melaksanakan kelas Ibu hamil

107 Jumlah Kelas Ibu Hamil yang terbentuk

108 Jumlah Ibu Hamil yang mengikut kelas Ibu hamil

109 Jumlah suami/keluarga yang mengikut kelas Ibu hamil

110 Jumlah bidan yang melakukan kelas Ibu hamil

111 Jumlah PUS

112 Jumlah PUS 4T

113 KB Aktf
114 Komplikasi KB
115 Kegagalan KB
116 Drop-out KB
117 PUS 4T Ber KB
118 KB PASCA PERSALINAN
119 Pil
120 Suntk
121 AKDR
122 Implan
123 Kondom
124 MOW
125 MOP
126 Puskesmas yang melaksanakan P4K

: Merupakan Indikator Kinerja Program Kes Ibu yang ada perbaikan di DO

 Keterangan Indikator
Jumlah penduduk menurut proyeksi Badan Pusat Statstk (BPS)

Sasaran Ibu hamil setahun

Ibu hamil yang telah memiliki Buku KIA/sejenis.

Ibu hamil yang telah mendapat pelayanan antenatal pertama

kali, tanpa mempertmbangkan usia kehamilan saat mendapat
pelayanan antenatal pertama kali (K1 Akses)

1. Ibu hamil yang telah mendapat pelayanan antenatal sekurang-

kurangnya empat kali sesuai standar dan jadwal kunjungan (K4).
2. Standar
Pelayanan Antenatal : 10 T. 3. Standar
Pelayanan Antenatal 10 T : PMK Nomor 97 Tahun 2014 tentang
Pelayanan Kesehatan Masa Sebelum Hamil, Masa Hamil,
Persalinan, dan Masa Sesudah Melahirkan, Penyelenggaraan
Pelayanan Kontrasepsi, Serta Pelayanan Kesehatan Seksual.

Ibu hamil yang setelah dilakukan vaksinasi tetanus toksoid (TT)

status T-nya menjadi T1
Ibu hamil yang setelah dilakukan vaksinasi tetanus toksoid (TT)
status T-nya menjadi T2
Ibu hamil yang setelah dilakukan vaksinasi tetanus toksoid (TT)
status T-nya menjadi T3
Ibu hamil yang setelah dilakukan vaksinasi tetanus toksoid (TT)
status T-nya menjadi T4
Ibu hamil yang setelah dilakukan vaksinasi tetanus toksoid (TT)
status T-nya menjadi T5.

Ibu hamil dengan status T2+, yang merupakan hasil penJumlahan

dari Ibu hamil dengan status T2, T3, T4, dan T5 (kolom
17+18+19+20)
Ibu hamil yang telah mendapat Tablet Tambah Darah sebanyak
30 tablet (Fe 1)
Ibu hamil yang telah mendapat Tablet Tambah Darah sebanyak
90 tablet (Fe 3)
Ibu hamil, bersalin, dan nifas yang terdeteksi risiko tnggi
pertama kali oleh tenaga kesehatan

Ibu hamil, bersalin, dan nifas yang terdeteksi risiko tnggi

pertama kali oleh masyarakat (kader, dukun, tokoh masyarakat,
tokoh agama, dll)
Ibu hamil, bersalin, dan nifas dengan risiko tnggi yang dirujuk
ke .... (???)
bayi baru lahir (0-7 hari) dengan risiko tnggi yang dirujuk ke ....
(???)
sasaran Ibu bersalin/nifas
Ibu bersalin yang persalinannya ditolong oleh tenaga kesehatan
(dokter, bidan, atau perawat terlath)

1. Ibu bersalin yang persalinannya ditolong oleh bidan dan atau

Dokter dan atau Dokter Spesialis Kebidanan yang bekerja di
Fasilitas pelayanan kesehatan Pemerintah maupun swasta yang
memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) baik Persalinan Normal dan
atau persalinan dengan komplikasi.
2. Fasilitas pelayanan kesehatan
meliput : Polindes, Poskesdes, Puskesmas, BPS, Klinik Pratama,
Klinik Utama, Klinik Bersalin, Balai Kesehatan Ibu dan Anak, RS
Pemerintah/Swasta.
3. Standar pelayanan persalinan normal : PMK Nomor 97 Tahun
2014 tentang Pelayanan Kesehatan Masa Sebelum Hamil, Masa
Hamil, Persalinan, dan Masa Sesudah Melahirkan,
Penyelenggaraan Pelayanan Kontrasepsi, Serta Pelayanan
Kesehatan Seksual. 4.
Persalinan dengan Komplikasi : Buku Saku Pelayanan Kesehatan
Ibu di Fasilitas Kesehatan Rujukan.

Ibu bersalin yang persalinannya ditolong oleh tenaga kesehatan

namun bukan di fasilitas pelayanan kesehatan, misal di rumah.
Data otomats akan terisi selisih dari data di kolom 25 dikurangi
data di kolom 26

Ibu bersalin yang persalinannya ditolong bukan oleh tenaga

kesehatan, misal oleh dukun, dll
Ibu hamil, bersalin, atau nifas dengan komplikasi yang mendapat
penanganan definitf
Ibu nifas yang mendapat kapsul Vitamin A dosis tnggi sesuai
standar

Ibu nifas yang mendapat pelayanan nifas oleh tenaga kesehatan

pertama kali sesuai standar dan jadwal kunjungan (KF 1)

Ibu nifas yang mendapat pelayanan nifas oleh tenaga kesehatan

sekurang-kurangnya 2 (dua) kali sesuai standar dan jadwal
kunjungan (KF 2)

Ibu nifas yang mendapat pelayanan nifas oleh tenaga kesehatan

sekurang-kurangnya 3 (tga) kali sesuai standar dan jadwal
kunjungan (KF 3)
Jumlah desa, kelurahan, atau yang setngkat, misal Nagari,
Kampung, dll
Jumlah Posyandu
Jumlah Poskesdes/Polindes/sederajat, misal PKD (Jawa Tengah),
Ponkesdes (Jawa Timur), Poskeskam (Papua), dll
Jumlah Desa/Kelurahan yang telah melaksanakan P4K
Jumlah Puskesmas total, baik Puskesmas Perawatan maupun
Puskesmas Non Perawatan

Jumlah Puskesmas yang memiliki tenaga Dokter Umum, baik

PNS, PTT, dll. Data yang diisi adalah data Jumlah Puskesmas,
bukan data Jumlah dokter umum yang ada di Puskesmas

Jumlah Puskesmas Perawatan/Dengan Tempat Tidur

Jumlah Puskesmas Perawatan Mampu PONED
Jumlah Puskesmas yang memiliki Ruang Bersalin
Jumlah Puskesmas Mampu Pelayanan Kesehatan Reproduksi
Terpadu (PKRT)
Jumlah Puskesmas Mampu Pencegahan dan Penanganan
Kekerasan terhadap Perempuan (PP-KtP).
Jumlah Puskesmas yang telah melaksanakan kegiatan
penyeliaan/supervisi fasilitatf program kesehatan Ibu kepada
Bidan di Desa

Jumlah Rumah Sakit Umum (RSU) milik Pemerintah, baik

diselenggarakan oleh Pemerintah Pusat, Pemerintah Daerah, TNI,
atau Polri

Jumlah Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak (RSKIA) milik

Pemerintah, baik diselenggarakan oleh Pemerintah Pusat,
Pemerintah Daerah, TNI, atau Polri

Jumlah Rumah Sakit Umum (RSU) milik Swasta, baik

diselenggarakan oleh perusahaan, perorangan, dan
swasta/lainnya

Jumlah Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak (RSKIA) milik Swasta,
baik diselenggarakan oleh perusahaan, perorangan, dan
swasta/lainnya
Jumlah Rumah Sakit Mampu PONEK, baik milik Pemerintah
maupun Swasta
Jumlah Rumah Sakit yang memiliki Pusat Pelayanan
Terpadu/Pusat Krisis Terpadu untuk penanganan korban
kekerasan terhadap perempuan

Jumlah Rumah Sakit Umum (RSU) Pemerintah yang mampu

memberikan pelayanan Keluarga Berencana (KB) sesuai standar

Jumlah Puskesmas yang mampu memberikan pelayanan

Keluarga Berencana (KB) sesuai standar

Jumlah Puskesmas Pembantu (Pustu) yang mampu memberikan

pelayanan Keluarga Berencana (KB) sesuai standar
Jumlah Poskesdes/Polindes yang mampu memberikan pelayanan
Keluarga Berencana (KB) sesuai standar

menampilkan Jumlah total fasilitas pelayanan kesehatan (RSU

Pemerintah, Puskesmas, Pustu, dan Poskesdes) yang mampu
memberikan pelayanan Keluarga Berencana (KB) sesuai standar

Jumlah total Dokter Umum yang ada di wilayah kabupaten/kota,

baik dokter di Puskesmas, RS, maupun praktk mandiri

Jumlah total Dokter Umum yang bekerja/ditugaskan di

Puskesmas
Jumlah total Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi (SpOG)
yang ada di wilayah kabupaten/kota, baik dokter di RS
Pemerintah maupun Swasta

Jumlah total Dokter Spesialis Anak (SpA) yang ada di wilayah

kabupaten/kota, baik dokter di RS Pemerintah maupun Swasta

Jumlah total Dokter Spesialis Anestesi (SpAn) yang ada di wilayah

kabupaten/kota, baik dokter di RS Pemerintah maupun Swasta

Jumlah total Bidan yang ada di wilayah kabupaten/kota, baik

bidan di desa, Puskesmas, RS, maupun praktk mandiri

Jumlah total Bidan yang bekerja/ditugaskan di Puskesmas. Data

tdak termasuk Bidan yang ditugaskan di Pustu atau
Poskesdes/Bidan Di Desa
Jumlah total Bidan yang bekerja/ditugaskan sebagai Bidan di
Desa (BDD)
Jumlah total Bidan Di Desa (BDD) yang tnggal di desa yang
sesuai SK Penugasan
Jumlah total Bidan Di Desa (BDD) yang memiliki set peralatan
Bidan Kit
Jumlah total dukun beranak (dukun penolong persalinan) yang
ada di kabupaten/kota
Jumlah total dukun beranak yang telah bermitra dengan Bidan
dalam program Kemitraan Bidan dan Dukun
Jumlah total kematan Ibu (hamil, bersalin, nifas) yang ada di
Wilayah PKM
Jumlah kematan Ibu yang disebabkan oleh Perdarahan (hasil
Audit Maternal-Perinatal atau otopsi verbal)
Jumlah kematan Ibu yang disebabkan oleh Hiperetensi Dalam
Kehamilan, termasuk Eklamsi dan Preeklamsi (hasil Audit
Maternal-Perinatal atau otopsi verbal)
Jumlah kematan Ibu yang disebabkan oleh Infeksi (hasil Audit
Maternal-Perinatal atau otopsi verbal)
Jumlah kematan Ibu yang disebabkan oleh Gangguan Sistem
Peredaran Darah, misal stroke, penyakit jantung, dll (hasil Audit
Maternal-Perinatal atau otopsi verbal)

Jumlah kematan Ibu yang disebabkan oleh Gangguan Metabolik,

misal diabetes melitus, dll (hasil Audit Maternal-Perinatal atau
otopsi verbal)
Jumlah kematan Ibu yang disebabkan oleh Penyebab Lain (hasil
Audit Maternal-Perinatal atau otopsi verbal)
Jumlah bayi lahir hidup
Jumlah bayi lahir mat
Jumlah kabupaten/kota yang telah melaksanakan Audit
Maternal-Perinatal (AMP)
Ibu hamil yang diperiksa Hemoglobin (Hb)
Ibu hamil anemia dengan kadar Hb 8-11 mg/dl
Ibu hamil anemia dengan kadar Hb <8 mg/dl
Ibu hamil yang diukur Lingkar Lengan Atas (LiLA)
Ibu hamil yang ukuran LiLA-nya kurang dari 23,5 cm (Ibu hamil
Kurang Energi Kronis/KEK)
Ibu hamil yang diperiksa protein urine

Ibu hamil yang hasil pemeriksaan protein urine-nya Positf

Ibu hamil yang diperiksa kadar gula darah

Ibu hamil yang hasil pemeriksaan kadar gula darahnya lebih dari
140 g/dl
Ibu hamil yang datang ke tenaga kesehatan dengan status HIV
positf
Ibu hamil yang ditawarkan tes HIV
Ibu hamil yang dilakukan tes HIV

Ibu hamil yang hasil tes HIV-nya menunjukkan hasil Reaktf / (+)

Ibu hamil yang mendapat obat Ant-Retroviral Therapy (ART)

untuk penanganan infeksi HIV
Ibu HIV Positf yang melakukan persalinan secara per vaginam
(persalinan normal)
Ibu HIV Positf yang melakukan persalinan secara per
abdominam (persalinan seksio sesarea)

Ibu hamil yang mendapat kelambu untuk pencegahan malaria

Ibu hamil yang dilakukan pemeriksaan diagnostk malaria baik

dengan mikroskopis maupun rapid diagnostc test (RDT)

Ibu hamil yang positf malaria berdasarkan pemeriksaan

mikroskopis atau rapid diagnostc test (RDT)
Ibu hamil yang mendapatkan obat kina atau ACT untuk
penanganan malaria
Ibu hamil yang dilakukan pemeriksaan dahak untuk diagnosis
tuberkulosis (TB)

Ibu hamil yang positf TB berdasarkan hasil pemeriksaan dahak

Ibu hamil yang mendapat obat ant-TB (OAT) untuk penanganan

TB
Ibu hamil yang dilakukan pemeriksaan diagnosis cacing
ankylostoma
Ibu hamil yang positf ankylostomiasis
Ibu hamil dengan ankylostomiasis yang diobat
Ibu hamil yang dilakukan pemeriksaan diagnostk Infeksi Menular
Seksual (IMS)
Ibu hamil yang positf menderita IMS berdasarkan hasil tes
Ibu hamil dengan IMS yang diobat
Ibu hamil yang dilakukan pemeriksaan diagnostk Infeksi Menular
Seksual (IMS) Khusus Sifilis
Ibu hamil yang positf menderita IMS khusus Sifilis berdasarkan
hasil tes
Ibu hamil dengan IMS khusus Sifilis yang diobat

Ibu hamil yang dilakukan pemeriksaan diagnostk Hepatts B

Ibu hamil yang positf menderita Hepatts B berdasarkan hasil

tes
Ibu hamil dengan Hepatts B yang diobat

Jumlah Puskesmas yang telah melaksanakan Kelas Ibu Hamil.

Jumlah Kelas Ibu Hamil yang terbentuk

Jumlah Ibu hamil yang mengikut Kelas Ibu Hamil

Jumlah suami/keluarga Ibu hamil yang mengikut Kelas Ibu Hamil

Jumlah Bidan yang melakukan Kelas Ibu Hamil

Jumlah sasaran Pasangan Usia Subur (PUS)
Jumlah sasaran Pasangan Usia Subur (PUS) dengan 4 Terlalu
(terlalu tua hamil, terlalu muda hamil, terlalu banyak anak, dan
terlalu dekat jarak antarkehamilan)
PUS yang menjadi Peserta KB Aktf
Peserta KB yang mengalami komplikasi KB
Peserta KB yang mengalami kegagalan KB
Peserta KB yang mengalami drop out KB
PUS dengan 4 Terlalu yang menjadi Peserta KB
PUS yang mengikut KB Pasca Persalinan
Peserta KB Aktf dengan metode kontrasepsi Pil
Peserta KB Aktf dengan metode kontrasepsi Suntk
Peserta KB Aktf dengan metode kontrasepsi AKDR / IUD
Peserta KB Aktf dengan metode kontrasepsi Implan
Peserta KB Aktf dengan metode kontrasepsi Kondom
 Peserta KB Aktf dengan metode kontrasepsi MOW
Peserta KB Aktf dengan metode kontrasepsi MOP
Jumlah Puskesmas yang telah melaksanakan P4K.

u yang ada perbaikan di DO

 LAPORAN PENEMUAN HIV PADA IBU DAN ANAK PUSKESMAS TAHUN 2019

BULAN/ TRIWULAN : SATU

2019
TAHUN:
Jumlah Bumil melahirkan
Jumlah Bumil HIV Jumlah Bumil HIV
Jumlah Bumil K1 jumlahHIV
Bumil Tes Jumlah Bumil HIV masuk Jumlah Bayi lahir
No Desa perawatan baru memulai
positif dari ibu HIV
HIV ARV SC pervaginam

11 11 0 0 0 0 0 0
1 Pulau Telo

9 9 0 0 0 0 0 0
2 Pulau Telo Baru

54 40 0 0 0 0 0 0
3 Selat Barat

74 60 0 0 0 0 0 0
4 Puskesmas

Mengetahui
Kepala UPT .Puskesmas Pulau Telo
 SUKOADI,SKM.,M.Kes
NIP.19630822 199502 1 001
AHUN 2019

Jumlah Bayi yang

Jumlah Bayi diberikan jumlah Bayi di tes Jumlah Balita tes Jumlah
mendapatkan kotrimoksazol HIV (EID/PCR) Serologis Bayi/balita positif
ARV profilaksis Profilaksis

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

KUALA KAPUAS , 1 APRIL 2019

PEMBUAT LAPORAN
 Hj.RAFIAH,SST
NIP. 19710913 1993 02 2 001
 LAPORAN PENEMUAN SIFILIS PADA IBU HAMIL DAN ANAK PUSKESMAS UPT PULAU TELO TAHUN 2019

BULAN/ TRIWULAN : SATU

TAHUN: 2019

Jumlah Bayi lahir dari

Jumlah Bumil Sifilis Jumlah Bumil Sifilis Jumlah Bayi lahir dari
No Desa Jumlah Bumil K1 jumlah Bumil Tes Sifilis ibu Sifilis mendapatkan
positif diterapi ibu Sifilis terapi

11 11
1 Pulau Telo

9 9
2 Pulau Telo Baru

54 40
3 Selat Barat

74 60
4 Puskesmas

Mengetahui
Kepala UPT.Puskesmas Pulau Telo KUALA KAPUAS, 1 MARET 2019
PEMBUAT LAPORAN

SUKOADI,SKM.,M.Kes Hj.RAFIAH,SST
NIP. 19710913 199302 2 001 NIP.19710913 199302 2 001
 LAPORAN PENEMUAN HEPATITIS B. PADA IBU DAN ANAK UPT PUSKESMAS PULAU TELOTAHUN 2019

BULAN/ TRIWULAN : SATU

TAHUN: 2019

jumlah Bayi Jumlah Bayi yang lahir

jumlah Bumil Tes Jumlah Bumil Hepatts B Jumlah Bumil Hepatts Jumlah Bayi lahir dari
No Desa Jumlah Bumil K1 mendapatkan dari ibu Hep B diberikan
Hepatts B positf B dirujuk ibu hep B imunisasi Hb0 < 24 jam HbIg

Pulau Telo 11 11 0 0 0 0 0

Pulau Telo Baru 9 9 0 0 0 0 0

Selat Barat 54 40 1 0 0 0 0

Puskesmas 74 60 0 0 0 0 0

Mengetahui
Kepala UPT.PUSKESMAS PULAU TELO KUALA KAPUAS,1 MARET , 2019
PEMBUAT LAPORAN

SUKOADI,SKM.,M.Kes Hj.RAFIAH,SST
NIP. 19630822 199502 1 001 NIP. 19710913 199303 2 001