LAMPIRAN

Formulir Pengambilan Data/

Inventarisasi Pantai
dan Bangunan Pantai
 LAMPIRAN : BLANGKO PEMANTAUAN BANGUNAN PANTAI – SERI I
TEMBOK LAUT/REVETMEN/GROIN/PEMECAH GELOMBANG/JETI/TANGGUL LAUT
Sumber : Buku Pedoman Operasi Dan Pemeliharaan Bangunan Pantai

Tanggal, Jam : Nama Petugas :

I. Lokasi dan Identitas (ID) Bangunan

ID Bangunan
Nama
Nomenklatur Kode Kode
Nama Pantai Ringkasan
Daerah Bangunan
Pantai
Lintang : Bujur :
Koordinat
Desa Derajat Menit Derajat Menit
(GPS)
Detik Detik
Kabupaten/Kot
Titik 1 (awal)
a
Titik 2
Propinsi
(Akhir)

II. Data Teknik Dan Kondisi Bangunan

Tinggi gelombang : Kondisi Pasang surut : Tinggi / Sedang /

meter Surut
BM Acuan :
Kondisi Fisik Bangunan ( Beri Nilai 1-4 )
meter
Panjang Bangunan : Gelombang limpas ?
Puncak
meter Ya Tdk
Elevasi Puncak : Badan Badan
meter Luar Dalam
Lebar puncak : Pondasi Pondasi
meter Luar Dalam
Mat
Lebar dasar di titik 1 : Mat Dsr
Dasar
meter Dalam
luar
Lebar dasar di titik 2 : Kondisi Material Struktur ( Beri Nilai 1-4 )
 meter
Kemiringan Badan dalam :
1: (V:H) Beton/Pas
Armor
Kemiringan Badan luar : Batu
1: (V:H)

III. Sketsa Bangunan

Keterangan :
: No, Arah foto
1

2 : Titik 1
: Titik 2
: BM Acuan

IV. Foto Kondisi Bangunan

Foto 1........................................ Foto 2...........................................

Catatan dan
Komentar ...................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
............................

Foto 3......................................... Foto 4..........................................

Catatan dan
Komentar ...................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
............................

LAMPIRAN : BLANGKO PEMANTAUAN BANGUNAN PANTAI – SERI II

PENGISIAN PASIR
Sumber : Buku Pedoman Operasi Dan Pemeliharaan Bangunan Pantai

Tanggal, Jam : Nama Petugas :

III.Lokasi dan Identitas (ID) Bangunan

ID Bangunan Nomenklatur
 Nama
Kode Kode
Nama Pantai Ringkasan
Daerah Bangunan
Pantai
Lintang : Bujur :
Koordinat
Desa Derajat Menit Derajat Menit
(GPS)
Detik Detik
Kabupaten/Kot
Titik 1 (awal)
a
Titik 2
Propinsi
(Akhir)

IV. Data Teknik Dan Kondisi Bangunan

Tinggi gelombang : Kondisi Pasang surut : Tinggi / Sedang /

meter Surut
BM Acuan :
Gelombang limpas diatas Bern ? Ya tdk
meter
Panjang Bangunan :
Kondisi Fisik Bangunan ( beri nilai 1-4 )
meter
Elevasi Puncak Bukit :
Bukit pasir
meter
Lebar p uncak Bukit :
Bern
meter
Elevasi Bern : Pantai diatas
meter Bern
Lebar Bern : Pantai
meter dibawa Bern
Landai pantai bawah :
1: (V:H)
Landai pantai atas :
1: (V:H)

III. Sketsa Bangunan

 Keterangan :
: No, Arah foto
1

2 : Titik 1
: Titik 2
: BM Acuan

V. Foto Kondisi Bangunan

Foto 1........................................... Foto 2..........................................

Catatan dan
Komentar ...................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
............................

Foto 3........................................... Foto 4...........................................

Catatan dan
Komentar ...................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
............................

LAMPIRAN: BLANGKO INVENTARISASI BANGUNAN

PANTAI – SERI I
TEMBOK LAUT/REVETMEN/GROIN/PEMECAH GELOMBANG/JETI/TANGGUL
LAUT
Sumber : Buku Pedoman Operasi Dan Pemeliharaan Bangunan Pantai

Tanggal : Nama Petugas :

I. Lokasi dan Identitas (ID) Bangunan

ID Bangunan Nomenklatur
 Nama
Kode Kode
Nama Pantai Ringkasan
Daerah Bangunan
Pantai
Lintang : Bujur :
Koordinat
Desa Derajat Menit Derajat Menit
(GPS)
Detik Detik
Kabupaten/Kot
Titik 1 (awal)
a
Titik 2
Propinsi
(Akhir)

II. Objek Yang Dilindungi**

Pulau terluar
Jalan Raya Nasional
Kawasan Pemungkiman
Kawasan Wisata
Fasilitas Umum / Fasilitas Sosial
Lalu lintas Navigasi ( Muara Sungai )
Objek Lain :

III. Data Teknik Bangunan

III.a. Lampiran Gambar Terbangun ( As Bulit Drawing ) Atau Gambar

Perencanaan **

Peta Oriental
Denah Bangunan
Potongan Melintang Bangunan
Potongan Memanjang Bangunan

II.b. Informasi Benchmark (BM) Acuan

X :
Identifikasi Benchmark
(m)
Y : (m)
Z : (m)
Sketsa Situasi Lokasi BM Foto BM
III.c. Fisik Bangunan

Panjang Bangunan : Jenis Struktur : Rubble ( Tumpukan ) /

Meter Timbunan / Kaku *
Elavasi Puncak : Material : Armor Batu / Armor Beton / Buis
Meter Beton / Pas. Batu / Beton Bertulang / Tanah
Lebar Puncak :
/ Pasir *
Meter
Lebar Dasar Titik 1 : Sketsa bentuk Armor :
Meter
Lebar Dasar Titik 2 :
Meter
Kemiringan Badan Luar
1: ( V:H )
Kemiringan Badan Dalam
1: ( V:H )
Bangunan Panjang /
Pendukung & Jumlah
Pelengkap
1. Ukuran armor :
2.
3. ( Meter )
4.
III.d. Sketsa Bangunan

Keterangan :
: No, Arah foto
1

2 : Titik 1
: Titik 2
: BM Acuan
Foto

Foto 1......................................... Foto 2............................................

Catatan dan
Komentar ...................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
............................

Foto 3............................................ Foto 4.............................................

Catatan dan
Komentar ...................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
............................

LAMPIRAN: BLANGKO INVENTARISASI BANGUNAN PANTAI – SERI II

PENGISIAN PASIR
Sumber : Buku Pedoman Operasi Dan Pemeliharaan Bangunan Pantai

Tanggal : Nama Petugas :

I. Lokasi dan Identitas (ID) Bangunan

ID Bangunan
Nama
Nomenklatur Kode Kode
Nama Pantai Ringkasan
Daerah Bangunan
Pantai
Lintang : Bujur :
Koordinat
Desa Derajat Menit Derajat Menit
(GPS)
Detik Detik
Kabupaten/Kot
Titik 1 (awal)
a
Titik 2
Propinsi
(Akhir)

II. Objek Yang Dilindungi**

Pulau terluar
Jalan Raya Nasional
Kawasan Pemungkiman
Kawasan Wisata
Fasilitas Umum / Fasilitas Sosial
Lalu lintas Navigasi ( Muara Sungai )
Objek Lain :
III. Data Teknik Bangunan

III.a. Lampiran Gambar Terbangun ( As Bulit Drawing ) Atau Gambar

Perencanaan **

Peta Oriental
Denah Bangunan
Potongan Melintang Bangunan
Potongan Memanjang Bangunan

II.b. Informasi Benchmark (BM) Acuan

X :
Identifikasi Benchmark
(m)
Y : (m)
Z : (m)
Sketsa Situasi Lokasi BM Foto BM

III.c. Fisik Bangunan

Panjang Bangunan : Warna Pasir :

Meter
 Elavasi Puncak Bukit Pasir : Ukuran Butir Pasir rata-rata
Meter mm
Lebar Puncak Bukit : Cara Pengambilan : Pompa / Keruk /
Meter Angkutan Darat
Elevasi Bern : Sketsa Lokasi Sumber :
Meter
Lebar Bern :
Meter
Landai Pantai diatas Bern
1: ( V:H )
Landai Pantai dibawa Bern
1: ( V:H )
Bangunan Panjang /
Pendukung & Jumlah
Pelengkap
1. Ukuran armor :
2.
3. ( Meter )
4.

III.d. Sketsa Bangunan

Keterangan :
: No, Arah foto
1

2 : Titik 1
: Titik 2
: BM Acuan

IV. Foto
Foto 1............................................ Foto 2..............................................

Catatan dan
Komentar ...................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
............................

Foto 3........................................... Foto 4............................................

Catatan dan
Komentar ...................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
............................

LAMPIRAN: BLANGKO EVALUASI BANGUNAN PANTAI – SERI I

TEMBOK LAUT/REVETMEN/GROIN/PEMECAH GELOMBANG/JETI/TANGGUL

LAUT (TANAH )
Sumber : Buku Pedoman Operasi Dan Pemeliharaan Bangunan Pantai
 Isi Nomor Jenis Bangunan Isi kota sesuai
hasil

ID TANGGAL PETUGAS
KABUPATEN/KOTA PROPINSI
BANGUNAN PANTAU PANTAU

KONDISI FISIK :

KONDISI FISIK BANGUNAN REVETMEN

PUNCA BADAN FUNDASI MATERIAL
K LUAR DALAM LUAR DALAM ARMOR BETON/TEMBOK
Indeks komponen
fisik

Bobot komponen
fisik

Nilai komponen

Nilai Komponen = ∑ ( Nilai fisik ) x bobot komponen fisik

Indeks kondisi
Bangunan

Kenerja Fungsi Bangunan

 Nilai Komponen = ∑ ( Nilai Komponen ) / ∑ ( Bobot komponen )

KINERJA FUNGSI
Berdasarkan pengamatan terhadap catatan, sketsa, dan foto-foto terkait kondisi
pantai disekitar bangunan dan objek –objek yang dilindungi, maka disimpulkan
bahwa hasil evaluasi bangunan menunjukkan kinerja fungsi bangunan ( Baik /
Buruk )

KESIMPULAN
Bangunan

ID ....
REVETMEN

SARAN TINDAKAN

** Bobot Komponen Fisik ( Menurut jenis bangunan )

Komponen Fisik
A C
Jenis Bangunan B D
( Punca (Fundasi
(Badan) ( Material)
k) )
Revetmen 30 20 10 40
Tembok Laut 20 10 30 40
Pemecah
20 20 20 40
Gelombang
Groin 10 10 40 40
 Jeti 10 10 40 40
Tanggul Laut
20 10 30 40
(Struktur kaku)
Tanggul Laut
10 60 30 -
(timbunan tanah)

LAMPIRAN: BLANGKO EVALUASI BANGUNAN PANTAI – SERI II

Isian Pasir
Sumber : Buku Pedoman Operasi Dan Pemeliharaan Bangunan Pantai

Isi Nomor Jenis Bangunan Isi kota sesuai

hasil

ID TANGGAL PETUGAS
KABUPATEN/KOTA PROPINSI
BANGUNAN PANTAU PANTAU

KONDISI FISIK :
 KONDISI FISIK BANGUNAN REVETMEN
PANTAI PANTAI DI BAWAH
BUKIT BERN
Indeks komponen
DIATAS BERN BERN
fisik

Bobot komponen
fisik

Nilai komponen

Nilai Komponen = Indeks komponen fisik x bobot komponen fisik

Indeks fisik dan fungsi

Nilai Komponen = ∑ ( Nilai Komponen ) / ∑ ( Bobot komponen )

Kenerja Fungsi Bangunan

KINERJA FUNGSI
Berdasarkan pengamatan terhadap catatan, sketsa, dan foto-foto terkait kondisi
pantai disekitar bangunan dan objek –objek yang dilindungi, maka disimpulkan
bahwa hasil evaluasi bangunan menunjukkan kinerja fungsi bangunan ( Baik /
Buruk )
KESIMPULAN
Bangunan

ID ....... ....
.......
Pantau tgl..........

SARAN TINDAKAN