Perihal : permohonan surat izin Perawat (SIPP)

Kepada Yth : Pejabat Pemerintah Daerah Kabupaten / Kota ................

Dengan hormat saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :

Alamat :

Tempat dan tanggal lahir :

Jenis kelamin :

Tahun Lulusan :

Bermmaksud mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat ijin praktekperawat (SIPP).

Sebagai pertimbangan bapak/ibu berikut saya lampirkan :

a. Fotocopy surat tanda registrasi (STR)

b. Rekomendasi dari organisasi profesi
c. Surat pernyataan memiliki tempat praktik
d. Pas foto berwarna terbaru ukuran4x6 sebanyak 3 lembar
e. Surat keterangan sehat

atas perhatian bapak/ ibu , saya ucapkan terima kasih

hormat saya,

(............ )
SURAT PERMOHONAN PERMINTAAN REKOMENDASI PERAWAT

Perihal : Permohonan SIPP

Kepada Yth.

Kepala Puskesmas Semata

Di

Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

Tempat /tanggal lahir

Jenis kelamin

Lulusan / Tahun

Alamat Rumah

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek Perawat (SIPP)sebagai
berikut :

Alamat Praktek :

Kelurahan / Kecamatan :

Hari Praktek ; Senin – sabtu

Jam Praktek : 08.00 – 14.00 WIB

Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 148 tahun 2010 tentang Praktik
Perawat Mandiri. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopi Ijazah Perawat Terakhir

2. Surat Keterangan sehat dari dokter
3. Pas foto seragam profesi terbaru ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar
4. Fotocopi KTP 1 lembar

Demikian atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini, kami sampaikan terima kasih.

Ngabang, April 2018

Pemohon
Ardimas, A.Md.Kep

NIRA.