Anamneza

Date despre pacient:

B.I. în vârstă de 40 de ani, sex masculin, de provenientă din mediu urban, căsătorit, cu
2 copii. Lucrează muncitor la o firmă de constructii aproximativ 12 ore pe zi, în conditii
grele, expus în permanentă la curent, frig, trepidatii. Are o dietă dezechilibrată, mese
neregulate, consum redus de lichide, nu are o activitate fizică organizată si regulată, aceasta
fiind intensă.

Motivele internării:
pacientul se prezintă la spital acuzând dureri mari la coloana lombară, iradiată în membrele
inferioare, acuzând imposibilitatea de a se misca si deplasa normal. Este internat în urgentă
pentru investigatii si tratament.

Antecedente medicale:
- heredo
-colaterale: fără importantă
- personale fiziologice: normale
- personale patologice: ulcer gastric în 2000, spondiloză dorsolombară din2004, scolioză
dorsolombară.

Istoricul bolii:
pacientul acuză dureri de mai mult timp, survenite în puse sub influenta muncii, prestate si a
conditiilor de mediu, dar care sub control medicamentos au cedat. La ora actuală în
timpul serviciului, pacientul a ridicat o greutate prea mare simtind o durere violentă la
nivelul lombar fiind-ui imposibil să se mai mobilizeze.

Diagnostic: pentru stabilirea diagnosticului s-au efectuat următoareleinvestigatii:

- analize sanguine
- radiografii
- RMN
În urma obtinerii rezultatelor investigatiilor si corelate cu examenul fizic, s-a stabilit
diagnosticul de:
- Discopatie lombară L1-L2, L4-L5- Spondiloză dorsolombară cu radiculopatie- Scolioză
sinistro-convexă secundară dorsolombar - Hernie de disc L1-L2, protuzie discală L4-L5
Evaluarea pacientului:
Examen fizic general: simptome generale:
- astenie
- durere
- stare generală alterată

Greutate 78 kg, talie 170 cm.

Stare de constienyă
- este cooperant, constient.
Stare de nutritie - normopnderală.
Tegumente, mucoase - normale.
Tesut celular subcutanat - Normal fără edeme.
Sistem osteoarticular si muscular - durere la nivelul coloanei vertebrale lombare, iradiată în
membrele inferioare, cu dificultăti în mobilizare, mobilitate articulară a coloanei vertebrale
diminuată, contractură musculară paravertebralălombară.
Aparat respirator: normal, 16r/min
Aparat cardio-vascular: normal, TA: 130/70 mm Hg, AV: 82/ min, ritm cardiac regulat
Sistem nervos: răspunsul la stimuli este prezent, OTS, ROT simetrice.
Sistemul urinar: diureza pe 24 de ore aproximativ 1100ml, urina estehipercromă, mictiunile
sunt normale.
Aparat digestiv: abdomen mobil cu miscările respiratorii, suplu, nedureros la palpare.
Tranzit prezent.

Nevoi identificate:
- nevoia de a se misca si de a avea o bună postură
- nevoia de a fi îngrijit, curat, de-a proteja tegumentele si mucoasele
- nevoia de a dormi si a se odihni
- nevoia de a evita pericolele