No. HCLHaga clic aquí para escribir texto.

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NOMBRE DEL PACIENTE
I.D: Haga clic aquí para escribir texto. E-Mail: Haga clic aquí para escribir texto. EDAD: Haga clic
aquí para escribir texto. SEXO: Haga clic aquí para escribir texto.
DIRECCION: Haga clic aquí para escribir texto.
PERSONA RESPONSABLE: Haga clic aquí para escribir texto. PARENTESCO:Haga clic aquí para
escribir texto. Cel.:Haga clic aquí para escribir texto.

MOTIVO DE CONSULTA: Haga clic aquí para escribir texto. EVOLUCION Y ESTADO ACTUAL: Haga clic
aquí para escribir texto. ANTECEDENTES FAMILIARES:Haga clic aquí para escribir texto.
MEDICACION ACTUAL:Haga clic aquí para escribir texto.
ANTECEDENTES MEDICOS Y ODONTOLOGICOS:Haga clic aquí para escribir texto.
ALERGIAS:Haga clic aquí para escribir texto.
HABITOS ORALES NOCIVOS: Haga clic aquí para escribir texto.

VALORACION CLINICA

EXAMEN INTRAORAL: LABIOS - MUCOSAS - PALADAR - LENGUA – PISO DE BOCA - OROFARINGE

Observaciones: Haga clic aquí para escribir texto.

EXAMEN PERIODONTAL: INFLAMACION – SANGRADO - RETRACCIONES - CALCULOS - MOVILIDAD -

BOLSAS – PERDIDA OSEA- FURCA.
Observaciones: Haga clic aquí para escribir texto.

EXAMEN DENTAL: Desarrollo – Tamaño – Posición – Numero – Facetas de Desgaste – Fluorosis

Observaciones: Haga clic aquí para escribir texto.
EXAMEN PULPAR: Cambio de Color - Tumefacción Extraoral - Dolor Irradiado – Dolor a presión - Dolor
Espontaneo - Dolor Provocado - Dolor a la Percusión.
Observaciones: Haga clic aquí para escribir texto.

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 ODONTOGRAMA
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DIAGNÓSTICO: Haga clic aquí para escribir texto.

OBSERVACIONES:Haga clic aquí para escribir texto.

PLAN DE TRATAMIENTO: Haga clic aquí para escribir texto.

PRESUPUESTO DEL TRATAMIENTO

PACIENTE: Haga clic aquí para escribir texto. ID: Haga clic aquí para escribir texto.

PROCEDIMIENTO VALOR
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3
EVOLUCION DEL TRATAMIENTO PACIENTE: Haga clic aquí para escribir texto. ID: Haga clic aquí para escribir texto.

FECHA PROCEDIMIENTO ABONO SALDO ODONTOLOGO

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