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TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
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Situaciones clínicas más relevantes. Enfermedad tromboembólica venosa
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TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
Tomado de Anderson DR, Wells PS. Thromb Haemost 1999; 82: 878-86.
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Situaciones clínicas más relevantes. Enfermedad tromboembólica venosa
La flegmasia cerulea dolens se caracteriza por negativa, la sensibilidad y especificidad para detectar
edema muy severo de toda la extremidad con inten- trombos proximales en pacientes sintomáticos es del
sa cianosis, pulsos atenuados y gangrena venosa. 97%.
Es más frecuente en los ancianos, y ante su presen- En definitiva, la evaluación inicial y la decisión
cia se debe buscar una causa subyacente de hi- terapéutica de los pacientes sintomáticos puede
percoagulabilidad (carcinoma, anticuerpos anticar- hacerse basado en los resultados del duplex venoso,
diolipina, trombocitopenia trombótica inducida por el cual se considera el método objetivo no invasivo
heparina...). más exacto, siempre que una exploración negativa
El diagnóstico diferencial de la TVP ha de hacerse vaya seguida de exploraciones seriadas, al menos dos
con otras causas de hinchazón o de dolor en las extre- en los siguientes ocho días (día 2 y día 8), para detec-
midades (tabla 5). tar una eventual extensión proximal de una trombosis
La trombosis venosa superficial se acompaña de distal no detectada (9).
TVP en el 25% de los casos, siendo la mitad de las La tomografía axial computerizada, la resonancia
veces proximal. Cuando coexisten ambas entidades nuclear magnética, y los métodos biológicos [D-díme-
es frecuente una neoplasia de base. ros (10)] son útiles en el diagnóstico de la TVP. Una
estrategia basada en la determinación de los D-díme-
ros puede evitar realizar ecografías seriadas en aque-
Diagnóstico objetivo
llos pacientes con sospecha clínica de TV y una pri-
Técnicas diagnósticas invasivas mera exploración ecográfica normal. Mediante la RNM
podemos diferenciar una obstrucción aguda de una
La flebografía radiológica ascendente es la prueba crónica, lo que es de utilidad para el diagnóstico de las
definitiva de diagnóstico y la de referencia para validar recurrencias.
las otras. La modalidad en supino con torniquetes es
de elección en los ancianos. Permite visualizar todo el
sistema venoso profundo de las extremidades inferio- Algoritmos para el diagnóstico de la TVP (7, 11, 12)
res, detectando tanto los trombos distales como los Diferenciamos tres grupos de pacientes:
trombos proximales. El criterio diagnóstico principal es
un defecto de relleno intraluminar presente en más de — Pacientes con síntomas de un primer episodio
una proyección. de TVP.
— Pacientes con síntomas de recurrencia de una
TVP.
Técnicas diagnósticas no invasivas — Pacientes de alto riesgo asintomáticos.
La pletismografía de impedancia detecta los trom- 1. Pacientes con síntomas de un primer episodio
bos oclusivos en la vena poplítea o proximales a ella. de trombosis venosa: la prueba debe ser sensi-
Es simple, puede hacerse ambulatoriamente y repetir- ble y específica para detectar trombos proxima-
se fácilmente. Es adecuada para el diagnóstico de la les, y si no es capaz de detectar los distales,
TVP en pacientes sintomáticos si se utiliza de manera debe indentificar si se extienden a las venas
seriada. Es aceptable para el diagnóstico de las recu- proximales mediante exploraciones seriadas en
rrencias si se ha documentado la normalización des- los días siguientes (figura 1).
pués del tratamiento del episodio previo. En la TVP 2. Pacientes con síntomas de recurrencia de una
sintomática tiene una buena sensibilidad (90%) y trombosis venosa: la mejor estrategia evaluada
especificidad (95%). en este grupo es la utilización combinada de la
La ultrasonografía (US) doppler es sensible para el pletismografía, el fibrinógeno radiactivo y la fle-
diagnóstico de las TVP obstructivas, pero pierde sen- bografía. La pletismografía aislada es útil si
sibilidad en el diagnóstico de trombos no obstructivos tenemos constancia de que la prueba se ha
proximales y en las TVP limitadas a la pantorrilla. En normalizado después del evento inicial. La
general, la sensibilidad y especificidad para el ultrasonografía pone de manifiesto anomalías
diagnóstico de la TVP proximal es inferior al 90%. persistentes en el 40% de los casos durante un
La ultrasonografía modo B en tiempo real ofrece año de seguimiento. Por la complejidad del
una imagen bidimensional del sistema venoso. El diagnóstico de las recurrencias utilizamos una
signo más sensible es la imposibilidad de colapsar la combinación de pruebas (figura 2).
vena cuando contiene un trombo (ultrasonografía de 3. Pacientes de alto riesgo asintomáticos: en este
compresión). La adición del doppler (duplex venoso) caso los trombos suelen ser pequeños, no obs-
con o sin flujo en color (triplex venoso) a la ultrasono- tructivos y distales. La flebografía sería el único
grafía modo B en tiempo real, permite la exploración método sensible para detectar estos trombos,
anatómica y funcional del sistema venoso profundo. pero su utilización rutinaria con dicho fin es ina-
Haciendo exploraciones seriadas cuando la inicial es ceptable.
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Sospecha clínica
Circunstancias clínicas que indican un
diagnóstico más agresivo:
Baja Moderada Alta —T rombosis de la vena ilíaca.
—Dificultad para hacer US seriadas.
—Mala r eserva cardiopulmonar.
—US técnicamente inadecuada.
Ultrasonografía (US) —Posible falso positivo de US.
D-dímeros de compresión
– + TVP Normal
Venografía
RNM
TVP excluida
Repetir US
5-7 días más tarde
TVP excluida
Sospecha clínica
o
Pletismografía de impedancia Comparar con
Repetir US resultados previos
5-7 días más tarde
Afectación de un nuevo
segmento venoso
Normal Patológico Anticoagulación
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Situaciones clínicas más relevantes. Enfermedad tromboembólica venosa
Negativos Positivo
Sospecha clínica de la EP
Datos clínicos
Las características clínicas de la embolia de pulmón Gammagrafía de V/P
son inespecíficas; sin embargo, puede sospecharse EP excluida o
en presencia de disnea, dolor pleurítico, síncope, Angio-TAC
hemoptisis, taquipnea, etc. La sospecha es mayor si
hay factores de riesgo, cuando no hay una explicación
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Angio-TAC (+) G V/P alta probabilidad Angio-TAC (-) o G V/P G V/P (-)
baja-intermedia probabilidad
Positivo Negativo
EP confirmada Angiografía
pulmonar
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Positivo Negativo
EP confirmada Angiografía
pulmonar
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Reproducido de: F. Veiga. Indicaciones de las HBPM en Atención Primaria. Cap. 10 (77-81). DOYMA 2000.
oral durante al menos seis meses (23). Pautas de Otras modalidades terapéuticas
menor duración podrían ser suficientes en pacientes
con un primer episodio de TVP con factores de ries- Tratamiento trombolítico
go reversibles o cuando el riesgo hemorrágico es A pesar de los beneficios teóricos en el tratamiento
alto. Cada vez es más evidente la necesidad de una de la TVP, la trombolisis no ofrece más ventajas que la
profilaxis secundaria prolongada en la ETV idiopáti- anticoagulación en la prevención de la embolia de
ca. Los pacientes con episodios recurrentes de ETV pulmón, y da lugar al doble de complicaciones
idiopática y factores de riesgo persistentes (cáncer, hemorrágicas, incluido un riesgo dos a cuatro veces
anticuerpo antifosfolípido...) deben recibir profilaxis mayor de hemorragia intracraneal. Debe ser utilizada
secundaria por un período largo indefinido. En los solamente en casos seleccionados, actualmente sin
pacientes con trombofilia hereditaria, como aque- definición precisa. La fibrinolisis dirigida por catéter es
llos con factor V Leiden, no se ha demostrado la uti- una buena alternativa cuando se decide utilizar este
lidad de mantener indefinidamente la anticoagula- tratamiento en la TVP.
ción oral. La utilidad de la fibrinolisis en la EP está bien defini-
La heparina no fracionada por vía subcutánea cada da, siendo actualmente el tratamiento de elección en
12 horas en dosis suficientes para mantener un TTPa los pacientes con embolia de pulmón masiva e inesta-
entre 1,5 a dos veces el control, es tan eficaz y da bilidad hemodinámica.
lugar a menos complicaciones hemorrágicas.
Las HBPM por vía subcutánea en dosis fijas cada
Tratamiento quirúrgico
24 horas también son eficaces para evitar las recu-
rrencias de la TVP sin apenas efectos secundarios Se ha recomendado para el tratamiento de la fleg-
(24). Esta pauta de profilaxis secundaria ha sido eva- masia cerulea dolens, un estado de tan extensa oclu-
luada específicamente en ancianos frágiles (24) sión venosa con compromiso de la circulación arterial,
(tabla 13) y es superior a la anticoagulación oral en en la cual cualquier mejoría en el retorno venoso
pacientes oncológicos. podría salvar el miembro.
Los inhibidores directos de la trombina por vía oral En la EP la embolectomía quirúrgica está indicada
(ximelagatran), que no precisan ajuste de dosis ni en caso de inestabilidad hemodinámica cuando hay
monitorización de la coagulación, son una alternativa contraindicación para la trombolisis o cuando ésta ha
prometedora en la profilaxis secundaria. fallado.
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Actuación sobre la vena cava inferior 13. PIOPED Investigators. Value of the ventilation/perfusion
scan in acute pulmonary embolism: results of the pros-
Indicada en pacientes con TVP o de alto riesgo pective investigation of pulmonary embolism diagnosis
tromboembólico en los que esté contraindicada la (PIOPED). JAMA 1990; 263: 2753-9.
anticoagulación o hubiese sufrido complicaciones de 14. Wells PS, Anderson DR, Rodger M,Gimsberg JS, Kea-
la misma. ron C, Geert M, et al. Derivation of a simple clinical
model to categorize patients’ probability of pulmonary
embolism: increasing the model’s utility with the Simpli-
Bibliografía
RED D-dimer. Thromb Haemost 83, 2000; 416-20.
1. Subar M. Clinical Evaluation of Hyoercoagulable States. 15. Fedullo PF, Tapson VE. The Evaluation of Suspected Pul-
Clin Geriatr Med 2001; 17: 57-72. monary Embolism. N Engl J Med 2003; 349: 1247-56.
2. Silverstein MD, Heit JA, Mohr DN, Petterson TM, O’Fa- 16. Remy-Jardin M, Remy J, Deschildre F, Artaud D, Beregi
llon M, Melton III LJ. Trends in the Incidence of Deep JP, Hossein-Foucher C, et al. Diagnosis of pulmonary
Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism. Arch Intern embolism with spiral CT: comparison with pulmonary
Med 1998; 158: 585-93. angiography and scintigraphy. Radiology 1996; 200:
3. Seligsohn U, Lubetsky A. Genetic susceptibility to 699-706.
venous thrombosis. N Engl J Med 2001; 344: 1222-31. 17. Goldhaber SZ. Multislice Computed Tomography for
4. Anderson FA, Wheeler HB, Goldberg RJ, Hosmer DW, Pulmonary Embolism A Technological Marvel. N Engl J
Patwardhan NA, Jovanovic B, et al. A population-based Med 2005; 352: 1812-4.
perspective of the hospital incidence and case-fatality 18. Perrier A, Roy PM, Sánchez O, Le Gal G, Meyer G,
rates of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Gourdier AL, et al. Multidetector-Row Computed Tomo-
The Worcester DVD Study. Arch Intern Med 1991; 151: graphy in Suspected Pulmonary Embolism. N Engl J
933-8. Med 2005; 352: 1760-8.
5. Pengo V, Lensing AW, Prins MH, Marchiori A, Davidson 19. Goldhaber SZ. Pulmonary embolism. N Engl J Med
BL, Tiozzo F, et al. Thromboembolic Pulmonary Hyper- 1998; 339: 93-104.
tension Study Group. N Engl J Med 2004; 350: 2257- 20. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Stielf I, Dreyer JF,
64. Barners D, et al. Excluding pulmonary embolism at the
6. Wheeler HB, Anderson Jr FA. Diagnostic methods for bedside without diagnostic imaging: management of
deep vein thrombosis. Haemostasis 1995; 25: 6-26. patients with suspected pulmonary embolism presenting
7. Veiga F. Trombosis venosa profunda y embolia de pulmón. to the emergency department by using a simple clinical
En: Ribera JM, Cruz AJ, editores. Patología vascular model and d-dimer. Ann Intern Med 2001; 135: 98-107.
periférica en geriatría. Barcelona: Masson; 1998. p. 143- 21. Veiga F. Profilaxis del tromboembolismo venoso en
54. pacientes hospitalizados por enfermedad médica. En:
8. Anderson DR, Wells PS. Improvements in the diagnos- Martínez F, editor. Indicaciones de las heparinas de bajo
tic approach for patients with suspected deep vein peso molecular en Atención Primaria. Madrid: DOYMA;
thrombosis or pulmonary embolism. Thromb Haemost 2000. p. 39-47.
1999; 82: 878-86. 22. Veiga F. Tromboembolismo venoso en el anciano. Bar-
9. Weinman EE, Salzman EU. Deep-Vein Thrombosis. N celona: Glosa ediciones; 2000.
Engl J Med 1994; 331: 1630-41. 23. Büller HR, Prins MH. Secundary prophylaxis with warfa-
10. Bockenstedt P. D-Dimer in venous thromboembolism. N rin for venous thromboembolism. N Engl J Med 2003;
Engl J Med 2003; 349: 1203-4. 349: 702-4.
11. Veiga F. Enfermedad tromboembólica venosa. En: Ribe- 24. Veiga F, Escribá A, Maluenda MP, López Rubio M, Mara-
ra JM, Cruz AJ, editores. Geriatría en Atención Primaria. let I, Lezana A, et al. Low molecular weight heparin
Madrid: Aula Médica Ediciones; 2002. p. 339-52. (enoxaparin) versus oral anticoagulant therapy (aceno-
12. Veiga F. El paciente con riesgo de enfermedad trombo- coumarol) in the long-term treatment of deep venous
embólica. En: Macías JF, Guillén F, Ribera JM, editores. thrombosisin the elderly: a randomized trial. Thromb
Geriatría desde el principio. Barcelona: Editorial Glosa; Haemost 2000; 84: 559-64.
2005. p. 361-84.
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