ENTREVISTA PSICOLOGICA PARA NIÑOS Y ADOLESCENTES1

. DATOS GENERALES (Ficha de Identificación)

1.-Nombre___________________________________________________________

2.-Lugar y fecha de nacimiento___________________________________________

3.-Edad en años y meses_______________________________________________

4.-Sexo__________________

5.-Direccion__________________________________________________________

6.-Telefono___________________________________________________________

7.-Estado civil______________

8.-Escolaridad_________________________ Escuela________________________

9.-Estado actual (Motivo

deconsulta)_____________________________________________________________ _________
____________________________________________________________ ____________________
_________________________________________________ _______________________________
______________________________________

2. HISTORIA FAMILIAR

1. Nombre del padre: __________________________________________________

Edad: _____________________

Fecha de nacimiento: ________________________________________________

Ocupación:

Lugar donde trabaja:_________________________________________________

Adicciones: ________________________________________________________Relaciones con el

niño: Estable ( ), Inestable( ), Conflictiva ( )Comunicación: Mucha ( ), Poca ( ), Ninguna ( )En caso de
muerte, indicar la causa: ____________________________________

Entrevista Psicológica (Historia Clínica)2

2. Nombre de la madre: ________________________________________________Edad:

________________________Fecha de nacimiento:
________________________________________________Ocupación:
________________________________________________________Lugar donde trabaja:
_________________________________________________Adicciones:
________________________________________________________Relaciones con el niño:
Estable ( ), Inestable( ), Conflictiva ( )Comunicación:
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Mucha ( ), Poca ( ), Ninguna ( )En caso de muerte, indicar la causa:

____________________________________

3. RELACIONES DE PAREJA

Buena ( ), Regular ( ), Mala ( ) ,Separados ( ), Divorciados ( ), Abandono total delmiembro (

).Especificar
razones: __________________________________________________________________ ______
____________________________________________________________Edad de los padres al
casarse: _________________________________________Matrimonios anteriores:
_______________________________________________Motivo del matrimonio:
_______________________________________________Adaptación al matrimonio:
_____________________________________________¿Existe intervención directa de alguna
persona ajena a su matrimonio? Si ( ) No ( )¿Quién? _____________________________¿De que
manera interviene en sumatrimonio y en su relación
familiar?_____________________________________

4. HERMANOS

Nombre dehermanosEdad Escolaridad Relación

Entrevista Psicológica (Historia Clínica)3

Relaciones con el niño (Cada hermano): Estable ( ), Inestable ( ), Conflictiva ( ),Comunicación:

Mucha ( ), Poca ( ), Ninguna ( )

5. ANTECEDENTES FAMILIARES

Especificar si algún miembro de la familia presenta problemas nerviosos,enfermedades; ya sea

familiares paternos o maternos, especifique quienes y que tipode afección.I.
______________________________________________________________II.
______________________________________________________________III.
______________________________________________________________Indicar si ha sido
atendido o asiste a alguna institución
especializada: ____________________________________________________________________
_ _____________________________________________________________________ _________
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____________________________________________________________Reacción de los padres

ante el problema del
niño: _____________________________________________________________________ ______
_______________________________________________________________ _________________
____________________________________________________ ____________________________
_________________________________________¿A que edad se dieron cuenta del problema? Y
¿Quién se dio
cuenta?: _____________________________________________________________________ ___
__________________________________________________________________ ______________
_______________________________________________________

Entrevista Psicológica (Historia Clínica)4

3. HISTORIA PERSONAL.1.-Periodo prenatal

Embarazo: ________________ Hijo deseado: __________________¿Sufrió alguna enfermedad

grave antes o después de la gestación? Si ( ) No (
)¿Cuál?__________________________________________________________________¿Cómo
fue atendida?______________________________________________________¿Cómo fue que
ocurrió?____________________________________________________¿Estuvieron expuestos a
radiación antes o después del embarazo? Si ( ) No ( )¿Siguió alguna dieta especifica durante el
embarazo? Si ( ) No ( )¿Sufrió sangrado o amenaza de aborto?:
______________________________________¿Los padres ingirieron bebidas alcohólicas durante
el embarazo? Si ( ) No ( )¿La madre estuvo expuesta a enfermedades contagiosas? Si ( ) No (
)¿Cuales?:_______________________________________________________________¿Padece
enfermedades venéreas? ___________________________________________¿Cuantos meses
duro su embarazo? __________________________________________¿El embarazo fue fácil o
molesto? ____________________________________________¿Hubo dificultad para quedar
embarazada? _____________________________________¿Como se sintió durante el embarazo?
________________________________________¿Fecha en que por primera vez se sintió la
actividad del feto? ______________________¿Planeaba tener un hijo en esa época?¿Estaba
asustada de tener un hijo?Dificultades prenatales (medicas, intentos de aborto,
psicológicas): _____________________________________________________________________
___ ________________________________________________________________________ ____
____________________________________________________________________

Entrevista Psicológica (Historia Clínica)5

2.-Periodo perinatal:

Edad de los padres cuando nació:Padre: _____________________ Madre:

____________________________Tiempo de duración del trabajo de parto:
_______________________________________Tipo de parto: Normal ( ), Cesárea ( ), Fórceps ( ),
Inducción ( )Complicaciones al nacer: Anoxia- falta de oxigeno ( ), Cordón umbilical ( ), Placenta ( )
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,Malformación ( ) , ictericia-color amarillo en la piel y ojos ( ), Preclamsia materna- aumentode

presión arterial en el parto ( ).Posición del niño al nacer:
__________________________________________________Estado del niño al nacer:
___________________________________________________Lloro inmediatamente:
_____________________________________________________¿Fue necesario que permaneciera
en incubadora? _______________________________¿Por qué? ___________________________
¿Cuánto tiempo? _____________________Peso al nacer: ________________________ Talla al
nacer: _______________________¿En donde y por quien fue atendido el
parto? ________________________________________________________________________ __
______________________________________________________________________Expectativa
sobre el sexo: __________________________________________________

3.-Periodo post natala) Alimentación.

¿Hubo lactancia materna? Si ( ) No ( )En caso de no haberla, indicar motivo:

_________________________________________¿Acepto fácilmente este tipo de alimentación?
Si ( ) No ( )Lactancia materna hasta los ___________________ meses. Con biberón hasta
los _____________________ meses.Tipo de semisólidos inducidos:
_______________________________________________

Entrevista Psicológica (Historia Clínica)6

Tipo de solidos inducidos:

___________________________________________________Problemas de alimentación al nacer
y hasta el primer
año: ________________________________________________________________________

b) Área del sueño

Durante la lactancia ¿Cuantas horas dormía? ___________________________________¿Le era

fácil conciliar el sueño? Si ( ) No ( )Reacciones del niño: Tranquilo ( ), Inquieto ( ), Despertaba
fácilmente ( )Conducta inmediata al despertar:
_____________________________________________¿Cuáles son los hábitos del sueño
actualmente? ____________________________________________________________________
____¿En qué lugar y con quien duerme?
___________________________________________¿Tiene terrores nocturnos? Si ( ) No ( )
¿Cuáles?________________________________

c) Motricidad

Edad en la que comenzó a moverse o a cambiar de posición en la

cuna: _______________________________________________________________________Edad
en que empezó a tomar objetos: _________________________________________Edad en que
empezó a gatear: _______________________________________________Edad en la que empezó
a incorporarse: ________________________________________Edad en la que sentó:
______________________________________________________Edad en la que dio sus primeros
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pasos con ayuda: _______________________________Edad en la que dios sus primeros pasos

solo: ___________________________________Edad al caminar:
__________________________________________________________¿Lograba buen equilibrio o
tropezaba continuamente? ____________________________¿A qué edad logro esfínteres?
_______________________________________________¿Quién le enseño?
________________________________________________________

Entrevista Psicológica (Historia Clínica)7

¿Qué método utilizo? ______________________________________________________

d) Lenguaje

Balbuceo: ____________________ Inicio del lenguaje: ___________________________Describir

la evolución del lenguaje: ___________________________________________Si no existe
lenguaje ¿Cómo se comunica?: ____________________________________Describir si existe una
alteración del lenguaje, de que tipo y si ha
sidotratado:__________________________________________________________________ ____
____________________________________________________________________

e) Área de salud

Enfermedades medicas: ____________________________________________________¿Cómo

han sido atendidas?: ________________________________________________Hospitalizaciones
y cirugías: _________________________________________________¿Sufre convulsiones cuando
presenta fiebre? ___________________________________Problemas visoperceptivo
motores: ________________________________________________________________________
¿Qué actitud presenta cuando visita al
médico? ________________________________________________________________________

4. Antecedentes escolares

Nivel escolar: ____________________________ Índice académico:

_________________Escuela:_________________________________________________________
________¿Cómo fue el proceso de adaptaciones en la
escuela? ________________________________________________________________________P
roblemas escolares (académicos),
(conductuales): ___________________________________________________________________
_____

Entrevista Psicológica (Historia Clínica)8

¿Qué le gusta mas de la

escuela? ________________________________________________________________________¿
Qué no le gusta de la
escuela? ________________________________________________________________________¿
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Cómo es con las tareas? ___________________________________________________¿Cómo

maneja los útiles escolares? __________________________________________¿Qué problemas
posee a nivel de lectura, escritura,
calculo? ________________________________________________________________________ _
_______________________________________________________________________¿Cómo se
relaciona con la
maestra? ________________________________________________________________________
¿Cómo se relaciona con los
compañeros? _____________________________________________________________________
___

5.-ASPECTOS DE SOCIALIZACION Y AFECTIVOS

¿Hace amigos con facilidad? (comunicativo, poco comunicativo, participa en grupo,tendencia al

aislamiento, pasivo, agresivo, dependiente,
independiente). ___________________________________________________________________
¿De qué edad son los niños con los que se
relaciona? ___________________________________________________________________¿Qué
tipo de juegos realiza? ____________________________________________¿Qué hace con otros
niños de su mismo
sexo? ____________________________________________________________________¿Como
se relaciona con los niños de otro
sexo? _____________________________________________________________________¿Porqu
e cosas pelea con otros
niños? _____________________________________________________________________

Entrevista Psicológica (Historia Clínica)9

¿Que lo hace
feliz? _____________________________________________________________________¿Que lo
entristece? _____________________________________________________¿Que lo enoja?
________________________________________________________¿Sobre qué aspectos de la
vida pregunta con mayor
frecuencia? _____________________________________________________________________¿
Qué tan bien se baña, viste, come y duerme en la
actualidad? _____________________________________________________________________

6. INTERESES Y PASATIEMPOS

¿Qué le gusta hacer en su tiempo

libre? _____________________________________________________________________¿Qué
hace cuando esta
solo? _____________________________________________________________________¿Que no
le gusta
hacer? _____________________________________________________________________¿Qué
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tipo de deportes le
gustan? _____________________________________________________________________