Pendahuluan
Tetanus merupakan penyakit infeksi akut yang
menunjukkan diri dengan gangguan neuromuskular akut
berupa trismus, kekakuan dan kejang otot disebabkan oleh
eksotosin spesifik dari kuman anaerob Clostridium tetani.
Tetanus dapat terjadi sebagai komplikasi luka, baik luka
besar maupun kecil, luka nyata maupun luka tersembunyi.
Jenis luka yang mengundang tetanus adalah luka-luka
seperti Vulnus laceratum (luka robek), Vulnus
punctum (luka tusuk), combustion (luka bakar), fraktur
terbuka, otitis media, luka terkontaminasi, luka tali pusat.
Diyakini bahwa Penyakit tetanus disebabkan
oleh Clostridium tetani yaitu sejenis kuman gram positif
yang dalam keadaan biasa berada dalam bentuk spora dan
dalam suasana anaerob berubah menjadi bentuk vegetatif
yang memproduksi eksotoksin antara lain neurotoksin
tetanospasmin dan tetanolysmin. Toksin inilah yang
menimbulkan gejala – gejala penyakit tetanus.
Bentuk spora Clostridium tetani terdapat di sekitar kita
seperti pada tanah, rumput – rumput, kayu, kotoran
hewan dan manusia. Kuman ini untuk pertumbuhannya
membutuhkan suasana anaerob yang akan terjadi apabila
luka dengan banyak jaringan nekrotik di dalamnya, atau
luka dengan pertumbuhan bakteri lain terutama bakteri
pembuat nanah seperti Staphyloccus aureus.
Istilah “ tetanus prone wound ” yaitu luka yang cenderung
menyebabkan penyakit tetanus antara lain luka dengan
patah tulang terbuka, luka tembus, luka dengan berisi
benda asing, terutama pecahan kayu, luka dengan infeksi
pyogenic, luka dengan kerusakan jaringan yang luas, luka
bakar luas grade II dan III, luka superfisial yang nyata
berkontaminasi dengan tanah atau pupuk kotoran
binatang di mana luka itu terlambat lebih dari 4 jam baru
mendapat topical desinfektansia atau pembersihan secara
bedah, abortus dengan septis, melahirkan dengan
pertolongan persalinan yang tidak adekuat, pemotongan
dan perawatan tali pusat tidak adekuat, gigitan binatang
dengan banyak jaringan nekrotik, ulserasi kulit dengan
jaringan nekrotik, segala macam tipe gangrena, operasi
bedah pada saluran cema mulai dari mulut sampai anus,
otitis media puralenta. Masa inkubasi penyakit tetanus
tidak selalu sama tapi pada umumnya 8 – 12 hari, akan
tetapi dapat juga 2 hari atau beberapa minggu bahkan
beberapa bulan. Bertambah pendek masa inkubasi
bertambah berat penyakit yang ditimbulkannya.
Penyakit tetanus tidak menimbulkan kekebalan pada
orang yang telah diserangnya. Angka kematian penderita
tetanus sangat tinggi sekitar 50 %, angka itu akan
bertambah besar pada rumah sakit yang belum lengkap
peralatan perawatan intensifnya, mungkin lebih rendah
pada rumah sakit dengan perawatan intensif yang sudah
lengkap.
Oleh sebab itu pencegahan penyakit ini sangat penting dan
perlu mendapat perhatian yang utama. Usaha yang
ditempuh mengatasi penyakit ini adalah :
a. Memberikan kekebalan aktif kepada semua orang
b. Melakukan tindakan profilaksis tetanus terhadap orang
yang luka secara benar dan tepat.
c. Mengobati penderita tetanus dengan perawatan
intensif secara multidisipliner.
Tetanus dapat terjadi sebagai komplikasi luka, baik luka
besar maupun luka kecil, luka nyata maupun tersembunyi.
Tetanus merupakan penyakit akut yang disebabkan oleh
kuman Clostridium tetani yang menghasilkan eksotoksin
bersifat anaerob. Clostridium tetani merupakan hasil gram
positif, dan bersifat anaerob.
Jenis luka yang mengundang tetanus adalah luka – luka
seperti vulnus laceratum (luka robek), vulnus
punctum (luka tusuk), combustio (luka bakar), fraktur
terbuka, otitis media, luka terkontaminasi, luka tali pusat.
Masa inkubasi penyakit ini adalah 1 – 54 hari, rata – rata 8
hari. Semakin lambat debrimen dan penanganan
antitoksin, semakin pendek masa inkubasinya dan semakin
buruk pula prognosisnya. Kuman masuk ke dalam luka
melalui tanah, debu atau kotoran.
Terdapat beberapa faktor yang memperburuk prognosis
seperti masa inkubasi yang pendek, stadium penyakit yang
parahm penderita yang lanjut usia, neonatus, kenaikan
suhu yang tinggi, pengobatan yang lambat, adanya
komplikasi seperti status konvulsivus, gagal jantung,
fraktur vertebra, pneumonia.
Ciri khas kejang pada tetanus yaitu kejang tanpa
penurunan kesadaran. Dan awitan penyakit (waktu dari
timbulnya gejala pertama sehingga terjadi kejang) adalah
24 – 72 jam.
Patogenesis dan Patofisiologi
Clostridium tetani masuk ke dalam tubuh manusia melalui
luka. Semua jenis luka dapat terinfeksi oleh kuman tetanus
seperti luka laserasi, luka tusuk, luka tembak, luka bakar,
luka gigit oleh manusia atau binatang, luka suntikan dan
sebagainya. Pada 60 % dari pasien tetanus, port
d’entre terdapat didaerah kaki terutama pada luka tusuk.
Infeksi tetanus dapat juga terjadi melalui uterus sesudah
persalinan atau abortus provokatus. Pada bayi baru
lahir Clostridium tetani dapat melalui umbilikus setelah tali
pusat dipotong tanpa memperhatikan kaidah asepsis
antisepsis. Otitis media atau gigi berlubang dapat dianggap
sebagai port d’entre, bila pada pasien tetanus tersebut
tidak dijumpai luka yang diperkirakan sebagai tempat
masuknya kuman tetanus. Bentuk spora akan berubah
menjadi bentuk vegetatif bila lingkungannya
memungkinkan untuk perubahan bentuk tersebut dan
kemudian mengeluarkan ekotoksin. Kuman tetanusnya
sendiri tetap tinggal di daerah luka, tidak ada penyebaran
kuman. Kuman ini membentuk dua macam eksotoksin
yang dihasilkan yaitu tetanolisin dan tetanospasmin.
Tetanolisin dalam percobaan dapat menghancurkan sel
darah merah tetapi tidak menimbulkan tetanus secara
langsung melainkan menambah optimal kondisi lokal
untuk berkembangnya bakteri. Tetanospasmin terdiri dari
protein yang bersifat toksik terhadap sel saraf. Toksin ini
diabsorbsi oleh end organ saraf di ujung saraf motorik dan
diteruskan melalui saraf sampai sel ganglion dan susunan
saraf pusat. Bila telah mencapai susunan saraf pusat dan
terikat dengan sel saraf, toksin tersebut tidak dapat
dinetralkan lagi. Saraf yang terpotong atau berdegenerasi,
lambat menyerap toksin, sedangkan saraf sensorik sama
sekali tidak menyerap.
Tetanus disebabkan neurotoksin (tetanospasmin)
dari bakteri Gram positif anaerob, Clostridium tetani,
dengan mula-mula 1 hingga 2 minggu
setelah inokulasi bentuk spora ke dalam tubuh yang
mengalami cedera/luka (masa inkubasi). Penyakit ini
merupakan 1 dari 4 penyakit penting
yang manifestasi klinis utamanya adalah hasil dari
pengaruh kekuatan eksotoksin (tetanus, gas ganggren,
dipteri, botulisme). Tempat masuknya kuman penyakit ini
bisa berupa luka yang dalam yang berhubungan dengan
kerusakan jaringan lokal, tertanamnya benda asing atau
sepsis dengan kontaminasi tanah, lecet yang dangkal dan
kecil atau luka geser yang terkontaminasi tanah, trauma
pada jari tangan atau jari kaki yang berhubungan
dengan patah tulang jari dan luka pada pembedahan dan
pemotonga tali pusat yang tidak steril.
Pada keadaan anaerobik, spora bakteri ini akan
bergerminasi menjadi sel vegetatif bila dalam lingkungan
yang anaerob, dengan tekanan oksigen jaringan yang
rendah. Selanjutnya, toksin akan diproduksi dan menyebar
ke seluruh bagian tubuh melalui peredaran darah dan
sistem limpa. Toksin tersebut akan beraktivitas pada
tempat-tempat tertentu seperti pusat sistem saraf
termasuk otak. Gejala klinis timbul sebagai dampak
eksotoksin pada sinaps ganglion spinal dan neuromuscular
junction serta syaraf autonom. Toksin dari tempat luka
menyebar ke motor endplate dan setelah masuk lewat
ganglioside dijalarkan secara intraaxonal ke dalam sel saraf
tepi, kemudian ke kornu anterior sumsum tulang
belakang. Akhirnya menyebar ke SSP. Gejala klinis yang
ditimbulakan dari eksotoksin terhadap susunan saraf tepi
dan pusat tersebut adalah dengan memblok pelepasan
dari neurotransmiter sehingga terjadi kontraksi otot yang
tidak terkontrol/ eksitasi terus menerus dan spasme.
Neuron ini menjadi tidak mampu untuk melepaskan
neurotransmitter. Neuron, yang melepaskan gamma
aminobutyric acid (GABA) dan glisin, neurotransmitter
inhibitor utama, sangat sensitif terhadap tetanospasmin,
menyebabkan kegagalan penghambatan refleks respon
motorik terhadap rangsangan sensoris. Kekakuan mulai
pada tempat masuknya kuman atau pada otot masseter
(trismus), pada saat toxin masuk ke sumsum tulang
belakang terjadi kekakuan yang berat, pada extremitas,
otot-otot bergari pada dada, perut dan mulai timbul
kejang. Bilamana toksin mencapai korteks serebri,
menderita akan mulai mengalami kejang umum yang
spontan. Karakteristik dari spasme tetani ialah
menyebabkan kontraksi umum kejang otot agonis dan
antagonis. Racun atau neurotoksin ini pertama kali
menyerang saraf tepi terpendek yang berasal dari system
saraf kranial, dengan gejala awal distorsi wajah dan
punggung serta kekakuan dari otot leher.
Tetanospasmin pada system saraf otonom juga
verpengaruh, sehingga terjadi gangguan pernapasan,
metabolism, hemodinamika, hormonal, saluran cerna,
saluran kemih, dan neuromuscular. Spasme larynx,
hipertensi, gangguan irama janjung, hiperflexi,
hyperhidrosis merupakan penyulit akibat gangguan saraf
ototnom, yang dulu jarang karena penderita sudah
meninggal sebelum gejala timbul. Dengan penggunaan
diazepam dosis tinggi dan pernapasan mekanik, kejang
dapat diatasi namun gangguan saraf otonom harus
dikenali dan di kelola dengan teliti.
Tetanospasmin adalah toksin yang menyebabkan spasme,
bekerja pada beberapa level dari susunan syaraf pusat,
dengan cara :
Toksin menghalangi neuromuscular
transmission dengan cara menghambat pelepasan acethyl-
choline dari terminal nerve di otot.
Karakteristik spasme dari tetanus terjadi
karena toksin mengganggu fungsi dari refleks synaptik di
spinal cord.
Kejang pada tetanus, mungkin disebabkan
pengikatan dari toksin oleh cerebral ganglioside.
Beberapa penderita mengalami gangguan dari Autonomik
Nervous System (ANS ) dengan gejala : berkeringat,
hipertensi yang fluktuasi, periodisiti takikhardia, aritmia
jantung, peninggian cathecholamine dalam urine.
Timbulnya kegagalan mekanisme inhibisi yang normal,
yang menyebabkan meningkatnya aktifitas dari neuron
yang mensarafi otot masetter sehingga terjadi trismus.
Oleh karena otot masetter adalah otot yang paling sensitif
terhadap toksin tetanus tersebut. Stimuli terhadap afferen
tidak hanya menimbulkan kontraksi yang kuat, tetapi juga
dihilangkannya kontraksi agonis dan antagonis sehingga
timbul spasme otot yang khas .
Ada dua hipotesis tentang cara bekerjanya toksin, yaitu:
1. Toksin diabsorbsi pada ujung syaraf motorik dari melalui
sumbu silindrik dibawa kekornu anterior susunan syaraf
pusat
2. Toksin diabsorbsi oleh susunan limfatik, masuk kedalam
sirkulasi darah arteri kemudian masuk kedalam susunan
syaraf pusat.
Akibat dari tetanus adalah rigid paralysis (kehilangan
kemampuan untuk bergerak) pada voluntary muscles (otot
yang geraknya dapat dikontrol), sering disebut lockjaw
karena biasanya pertama kali muncul pada otot rahang
dan wajah. Kematian biasanya disebabkan oleh kegagalan
pernafasan dan rasio kematian sangatlah tinggi.
Tanda – tanda dan gejala – gejala klinis
Gejala pertama biasanya rasa sakit pada luka, diikuti
trismus (kaku rahang, sukar membuka mulut lebar –
lebar), rhisus sardonicus (wajah setan). Kemudian diikuti
kaku buduk, kaku otot perut, gaya berjalan khas seperti
robot, sukar menelan, dan laringospasme. Pada keadaan
yang lebih berat terjadi epistothonus (posisi cephalic
tarsal), di mana pada saat kejang badan penderita
melengkung dan bila ditelentangkan hanya kepada dan
bagian tarsa kaki saja yang menyentuh dasar tempat
berbaring.
Dapat terjadi spasme diafragma dan otot – otot
pernapasan lainnya. Pada saat kejang penderita tetap
dalam keadaan sadar. Suhu tubuh normal hingga
subfebris. Sekujur tubuh berkeringat.
Karakteristik Penyakit
Kejang – kejang bertambah beram selama tiga hari
pertama, menetap selama 5 – 7 hari. Setelah 10 hari,
frekuensi kejang mulai berkurang, setelah 2 minggu kejang
menghilang. Dan kaku otot hilang paling cepat mulai
minggu ke-4.
Stadium Tetanus
Berdasarkan gejala klinisnya maka stadium klinis tetanus
dibagi menjadi stadium klinis pada anak dan stadium klinis
pada orang dewasa.
Stadium klinis pada anak. Terdiri dari :
Stadium 1, dengan gejala klinis berupa trisnus (3 cm)
belum ada kejang rangsang, dan belum ada kejang
spontan.
Stadium 2, dengan gejala klinis berupa trismus (3 cm),
kejang rangsang, dan belum ada kejang spontan.
Stadium 3, dengan gejala klinis berupa trismus (1 cm),
kejang rangsang, dan kejang spontan.
Stadium klinis pada orang dewasa. Terdiri dari :
Stadium 1 : trisnus
Stadium 2 : opisthotonus
Stadium 3 : kejang rangsang
Stadium 4 : kejang spontan
Prinsip – prinsip Umum Profilaksis
Pertimbangan individual penderita. Pada setiap
penderita luka harus ditentukan apakah perlu tindakan
profilaksis terhadap tetanus dengan mempertimbangkan
keadaan / jenis luka, dan riwayat imunisasi.
Debridemen. Tanpa memperhatikan status imunisasi.
Eksisi jaringan yang nekrotik dan benda asing harus
dikerjakan untuk semua jenis luka.
Imunisasi aktif. Tetanus toksoid (TFT = VST = vaksin serap
tetanus) diberikan dengan dosis sebanyak 0,5 cc IM,
diberikan 1 x sebulan selama 3 bulan berturut – turut.
DPT (Dephteri Pertusis Tetanus) terutama diberikan pada
anak. Diberikan pada usia 2 – 6 bulan dengan dosis
sebesar 0,5 cc IM, 1 x sebulan selama 3 bulan berturut –
turut. Booster diberikan pada usia 12 bulan, 1 x 0,5 cc IM,
dan antara umur 5 – 6 tahun 1 x 0,5 cc IM.
Tetanus toksoid. Imunisasi dasar dengan dosis 0,5 cc IM,
yang diberikan 1 x sebulan selama 3 bulan berturut –
turut. Booster (penguat) diberikan 10 tahun kemudian
setelah suntikan ketiga imunisasi dasar, selanjutnya setiap
10 tahun setelah pmberian booster di atas.
Setiap penderita luka harus mendapat tetanus toksoid IM
pada saat cedera, baik sebagai imunisasi dasar maupun
sebagai booster, kecuali bila penderita telah mendapatkan
booster atau menyelesaikan imunisasi dasar dalam 5
tahun, terakhir.
Imunisasi Pasif. ATS (Anti Tetanus Serum), dapat
merupakan antitoksin bovine (asal lembu) maupun
antitoksin equine (asal kuda). Dosis yang diberikan untuk
orang dewasa adalah 1500 IU per IM, dan untuk anak
adalah 750 IU per IM.
Human Tetanus Immunoglobuline (asal manusia), terkenal
di pasaran dengan nama Hypertet. Dosis yang diberikan
untuk orang dewasa adalah 250 IU per IM (setara dengan
1500 IU ATS), sedang untuk anak – anak adalah 125 IU per
IM. Hypertet diberikan bila penderita alergi terhadap ATS
yang diolah dari hewan.
Pemberian imunisasi pasif tergantung dari sifat luka,
kondisi penderita, dan status imunisasi.
Pasien yang belum pernah mendapat imunisasi aktif
maupun pasif, merupakan keharusan untuk diimunisasi.
Pemberian imunisasi secara IM, jangan sekali – kali secara
IV.
Kerugian hypertet adalah harganya yang mahal, sedangkan
keuntungannya pemberiannya tanpa didahului tes
sensitivitas.
Tindakan profilaksis
Mendapat IA yang
Belum IA lengkap
atau
Jenis Luka sebagian 1–5 5– > 10
 mencegah keadaan anaerob. Bila perlu di sekitar luka
tahu 10 tahu
dapat disuntikan ATS.
n tahu n
Pemberian antibiotika. Obat pilihannya adalah Penisilin,
n
dosis yang diberikan untuk orang dewasa adalah sebesar
Mulai atau 1,2 juta IU/8 jam IM, selama 5 hari, sedang untuk anak –
melengka anak adalah sebesar 50.000 IU/kg BB/hari, dilanjutkan
pi IA toks. hingga 3 hari bebas panas.
0,5 cc Bila penderita alergi terhadap penisilin, dapat diberikan
Ringan, hingga Toks. Toks. tetrasiklin. Dosis pemberian tetrasiklin pada orang dewasa
bersih lengkap - 0,5 cc 0,5 cc adalah 4 x 500 mg/hari, dibagi dalam 4 dosis.
Pengobatan dengan antibiotika ditujukan untuk bentuk
ATS vegetatif clostridium tetani, jadi sebagai pengobatan
Berat, ATS 1500 1500 radikal, yaitu untuk membunuh kuman tetanus yang masih
bersih, atau IU IU ada dalam tubuh, sehingga tidak ada lagi sumber
cenderung Toks. 0,5 Toks. Toks. Toks. eksotoksin.
tetanus cc 0,5 cc 0,5 cc 0,5 cc ATS atau HTIG ditujukan untuk mencegah eksotoksin
berikatan dengan susunan saraf pusat (eksotoksin yang
ATS 1500 berikatan dengan susunan saraf pusat akan menyebabkan
Cenderung IU ATS kejang, dan sekali melekat maka ATS / HTIG tak dapat
tetanus, Toks. 0,5 1500 menetralkannya. Untuk mencegah terbentuknya
debrimen cc IU eksotoksin baru maka sumbernya yaitu
terlambat, Hingga Toks. Toks. kuman clostridium tetani harus dilumpuhkan, dengan
m atau lengkap Toks. 0,5 cc 0,5 cc antibiotik.
tidak bersih ABT 0,5 cc ABT ABT Penaggulangan Kejang. Dahulu dilakukan isolasi karena
Keterangan : suara dan cahaya dapat menimbulkan serangan kejang.
ATS 1500 IU setara dengan HTIG (Humane Tetanus Saat ini prinsip isolasi sudah ditinggalkan, karena dengan
Immunoglobuline) 250 IU. pemberian anti kejang yang memadai maka kejang dapat
Pada anak – anak dosis ATS = dosis dewasa dicegah.
IA = Imunisasi aktif (dengan toksoid) Dosis Orang
Toks = Toksoid (vaksin serap tetanus) Jenis Obat Dosis Anak – anak Dewasa
ABT = antibiotika dosis tinggi yang sesuai untuk
Clostridium tetani Mula – mula 60 –
100 mg IM,
Penatalaksanaan tetanus
kemudian 6 x 30 mg
Terdiri atas : per oral.
1. Pemberian antitoksin tetanus Fenobarbital Maksimum 200 3 x 100 mg
2. Penatalaksanaan luka (Luminal) mg/hari IM
3. Pemberian antibiotika
4. Penanggulangan kejang 4 – 6 mg/kg
5. Perawatan penunjang BB/hari, mula –
6. Pencegahan komplikasi Klorpromazin mula IM, kemudian
(Largactil) per oral 3 x 25 mg IM
Pemberian antitoksin tetanus. Pemberian serum dalam
dosis terapetik untuk ATS bagi orang dewasa adalah Mula – mula 0,5 – 1
sebesar 10.000 – 20.000 IU IM dan untuk anak – anak mg/kg BB IM,
sebesar 10.000 IU IM, untuk hypertet bagi orang dewasa kemudian per oral
adalah sebesar 300 IU – 6000 IU IM dan bagi anak – anak 1,5 – 4 mg/kg
sebesar 3000 IU IM. Pemberian antitoksin dosis terapetik Diazepam BB/hari, dibagi
selama 2 – 5 hari berturut – turut. (Valium) dalam 6 dosis 3 x 10 mg IM
Penatalaksanaan luka. Eksisi dan debridemen luka yang
3 x 500 –
dicurigai harus segera dikerjakan 1 jam setelah terapi sera
100 mg per
(pemberian antitoksin tetanus). Jika memungkinkan dicuci Klorhidrat - rectal
dengan perhydrol. Luka dibiarkan terbuka untuk
Bila kejang belum juga teratasi, dapat digunakan pelemas
otot (muscle relaxant) ditambah alat bantu pernapasan
(ventilator). Cara ini hanya dilakukan di ruang perawatan
khusus (ICU = Intesive Care Unit) dan di bawah
pengawasan seorang ahli anestesi.
Perawatan penunjang. Yaitu dengan tirah baring, diet per
sonde, dengan asupan sebesar 200 kalori / hari untuk
orang dewasa, dan sebesar 100 kalori/kg BB/hari untuk
anak – anak, bersihkan jalan nafas secara teratur, berikan
cairan infus dan oksigen, awasi dengan seksama tanda –
tanda vital (seperti kesadaran, keadaan umum, tekanan
darah, denyut nadi, kecepatan pernapasan), trisnus
(diukur dengan cm setiap hari), asupan / keluaran
(pemasukan dan pengeluaran cairan), temperatur,
elektrolit (bila fasilitas pemeriksaan memungkinkan),
konsultasikan ke bagian lain bila perlu.
Pencegahan komplikasi. Mencegah anoksia otak dengan
(1) pemberian antikejang, sekaligus mencegah
laringospasme, (2) jalan napas yang memadai, bila perlu
lakukan intubasi (pemasangan tuba endotrakheal) atau
lakukan trakheotomi berencana, (3) pemberian oksigen.
Mencegah pneumonia dengan membersihkan jalan napas
yang teratur, pengaturan posisi penderita berbaring,
pemberian antibiotika. Mencegah fraktur vertebra dengan
pemberian antikejang yang memadai.
Komplikasi
Komplikasi yang mungkin timbul adalah
: pneumonia, terutama karena aspirasi : asfiksi, terutama
pada saat kejang, status konvulsivus, fraktur
vertebra, akibat kejang.
Beberapa pertimbangan
Pengobatan dengan ATS hingga saat ini belum jelas
hasilnya, karena itu ada ahli yang menggunakan dan ada
yang tidak menggunakannya. Bila digunakan,
keberatannya adalah mengenai harga, tetapi bila
digunakanpun tidak berbahaya kecuali pada penderita
yang hipersensitif. Kemampuan perlindungan ATS ini
hanya berlangsung selama 2 – 3 minggu saja.
Tes Sinsitivitas terhadap ATS
Dilakukan untuk mengetahui apakah seorang penderita
tahan terhadap ATS hewan atau tidak. Untuk melakukan
tes tersebut ada dua cara yaitu tes kulit (skin test dan tes
mata / eye test).
Tes kulit. Sering dilakukan (lebih disukai dari pada tes
mata). Caranya yaitu 0,1 cc serum diencerkan dengan
akuades atau cairan NaC1 0,9 % menjadi 1 cc. Suntikkan
0,1 cc dari larutan yang telah diencerkan tadi pada lengan
bawah sebelah voler secara intrakutan, tunggulah selama
15 menit. Reaksi positif (penderita hipersensitif terhadap
serum) bila terjadi infiltrat / indurasi dengan diameter
lebih besar dari 10 mm (1 cm), yang dapat disertai rasa
panas dan gatal.
Tes mata. Caranya yaitu dengan meneteskan 1 tetes
cairan serum pada mata, tunggulah 15 menit. Reaksi
positif bila mata merah dan bengkak.
Penderita yang hipersensitif terhadap ATS Hewan. Pada
penderita ini terdapat 3 kemungkinan, yaitu : (1)
pemberian hypertet (HTIG), (2) pemberian ATS hewan
secara desensitisasi (cara Bedreska), (3) ATS tidak
diberikan.
Desensitisasi cara Bedreskad
Adalah pemberian ATS pada penderita yang hipersensitif
terhadap penyuntikan langsung, tetapi tidak dapat diberi
HTIG karena suatu hal. Dalam hal ini wajib memberikan
ATS dengan pertimbangan kemungkinan terjadinya
tetanus pada luka besar. Pada cara Bedreska ini,
pengawasan dilakukan bertahap. Bila timbul reaksi hebat,
pemberian tidak boleh diteruskan.
Cara pemberiannya sebagai berikut :
1. 0,1 cc serum + 0,9 cc akuades atau NaC1 0,9 %
disuntikkan secara subkutanm tunggulah selama 30 menit.
2. Sesudahnya, suntikkan 0,5 cc serum + 0,5 cc serum
+0,5 cc akuades atau NaC1 0,9 % secara subkutan,
tunggulah 30 menit. Perhatikan reaksi. Bila tampak tanda
– tanda penderita hipersensitif (tanda profromalsyok
anafilaktik), hentikan pemberian, dan berikan antihistamin
serta kortikosteroid. Rawat penderita sesuai keadaannya.
3. Bila tidak ada reaksi berarti setelah 30 menit sisa
serum dapat disuntikkan secara intramuskuler.
Desensitisasi ini bertahan selama 2 – 3 minggu, jadi bila
keesokan harinya atau hari – hari berikutnya (dalam masa
2 – 3 minggu tersebut) perlu dilakukan suntikan ulangan,
maka cara Bersredka tak perlu diiulangi. Pada cara
Besredka, sebaiknya perlengkapan P3K yaitu obat yag
diperlukan untuk menanggulangi syok anafilaktik tetap
tersedia.
A. Memberikan kekebalan aktif kepada semua orang
Yang dimaksud dengan semua orang di sini mulai dari bayi
sampai orang tua berumur puluhan tahun, bahkan bayi
sebelum lahirpun sudah harus diberi kekebalan melalui ibu
yang sedang hamil.
Pokoknya semua penduduk haruslah sudah mempunyai
kekebalan terhadap tetanus. Caranya dengan
menyuntikkan toksoid tetanus (dimurnikan) = vaccin serap
tetanus = tetanus toxoidum punficatum sebanyak 0,5 cc
intra muskuler.
Untuk immunisasi dasar 3 kali berturut – turut dengan
interval antara suntikan pertama dengan kedua 4 – 6
minggu, antara kedua dengan ketiga 6 bulan. Immunisasi
dasar sudah boleh dimulai waktu anak berumur sekitar 4
bulan yang dapat diberikan bersama vaksin diphteri,
pertusis dalam bentuk vaksin DTP atau DT atau diberikan
terpisah – pisah. Kalau seseorang belum pernah
mendapatkannya maka imunisasi dasar dapat dilakukan
kapan saja sepanjang hidupnya, dengan dosis dan interval
yang sama seperti di atas. Seseorang yang telah mendapat
immunisasi dasar lengkap (3 kali suntikan) maka dalam
jangka waktu 10 tahun setelah suntikan terakhir,
kandungan antitoksin tetanus dalam serum darahnya
berada di atas garis perlindungan minimal (=minimum
protective level) yaitu garis 0,01 i.u/ml, jadi orang itu
dianggap sudah terlindung terhadap tetanus.
Setelah suntikan pertama kali timbul rangsangan terhadap
tubuh untuk membentuk antitoksin tetanus. Dia terdapat
dalam serum setelah 7 hari suntikan pertama, kemudian
titernya menarik dan pada hari ke-28. Kalau pada hari ke-
28 itu diberikan suntikan kedua, titernya akan menanjak
terus dan akan mencapai 1,0 i.u pada hari ke 60 yaitu jauh
di atas garis proteksi minimal walau kemudian ada
penurunan, diperkirakan titer itu akan tetap berada di atas
garis proteksi minimal selama 5 tahun. Bila suntikan
ketiga diberikan 6 bulan sesudah suntikan kedua, titernya
jauh lebih tinggi, walau kemudian akan ada penurunan,
tetapi tetap berada di atas garis proteksi minimal sampai
10 tahun, bahkan 15 – 20 tahun yang didapatkan pada 85
– 95 % personil perang dunia kedua.
Walau demikian untuk proteksi terhadap penyakit perlu
dilakukan suntikan booster setiap 5 tahun paling lambat
10 tahun atau setiap seseorang luka di mana diperkirakan
titer antitoksin tetanus dalam serumnya sudah mulai
menurun walau masih di atas garis proteksi minimal
terutama untuk luka yang disebut “ tetanus prona wound
”. Pemberian booster akan menaikkan titer antitoksin
berlipat ganda jumlahnya. (lihat Gambar 2)
Ada istilah proteksi persial terhadap tetanus, maksudnya
ialah :
a. Orang – orang yang telah mendapat suntikan vaksin
tetanus sebanyak 3 kali, tetapi suntikan terakhir sudah
lebih dari 10 tahun.
b. Orang – orang yang telah mendapat vaksin tetanus 2
kali dan waktunya telah lebih dari 5 tahun.
c. Orang – orang yang mendapat suntikan hanya 1 kali
saja.
Perlu dijelaskan bahwa toksin tetanus (dimumikan) tidak
akan menimbulkan reaksi hipersensitif terhadap orang
yang disuntik, karena itu dapat diberikan berulang kali,
sangat jarang ada reaksi allergi, kalaupun ada reaksinya
ringan saja.
Kepada semua dokter dan petugas kesehatan bertanggung
jawab untuk memberikan vaksinasi tetanus terhadap
anggota masyarakat yang berada di bawah salah seorang
anggotanya menderita tetanus maka pertama – tama
salah dalam hal ini adalah dokter perusahaan tersebut,
mengapa dia lalai memberikan kekebalan aktif terhadap
anggota yang menjadi tanggung jawabnya.
B. Melakukan profilaksi tetanus terhadap orang yang
luka secara benar dan tepat
Ada 4 faktor yang perlu diperhatikan :
1. Pemberian vaksin tetanus
2. Perawatan luka secara bedah yang benar
3. Pemberian antitoksin tetanus
4. Pemberian antibiotika dan identifikasi catatan medis
emergency
1. Pemberian vaksin tetanus
Pemberian ini ditujukan sebagai booster terhadap pasien
yang luka yang telah mendapat vaksinasi tetanus
sebelumnya, tujuannya untuk menaikkan titer antitoksin
dan akan memberikan perlindungan yang efektif dalam
jangka waktu yang lama.
Pemberian vaksin tetanus pada saat luka terhadap pasien
yang sama sekali belum pernah divaksinasi terhadap
tetanus, tidaklah dapat menjamin perlindungan terhadap
tetanus, karena untuk mendapatkan antitoksin dalam
serum sampai di garis proteksi minimal dibutuhkan waktu
2 – 3 minggu, sedangkan masa inkubasi tetanus ada yang
lebih cepat. Dalam hal inilah diperlukan pemberian
antitoksin (immunisasi pasif) bersamaan dengan
pemberian toksodi tetanus tadi.
2. Perawatan luka secaa bedah yang benar
Pencegahan secara bedah ini bertujuan untuk membuang
clostridium tetani yang berkontak dengan luka, membuang
jaringan yang tidak vital lagi untuk mencegah suasana
anaerob, dan sebaik mungkin melakukan rekonstruksi luka
sehingga terjadi suasana aerob. Untuk mencapai maksud
tersebut diperlukan :
1. Luka dirawat secepat mungkin
2. Teknik aseptik dengan memakai sarung tangan steril,
mencuci kulit sekitar luka dengan cairan yang cukup
sebelum tindakan bedah.
3. Menutup luka dengan kasa steril waktu mencuci luka
tadi.
4. Cahaya haruslah cukup agar secara cermat
mengidentifikasi jaringan yang vital seperti saraf dan
pembuluh darah.
5. Instrumen harus lengkap, pembantu cukup agar
penarikan jaringan secara halus untuk mencegah
kerusakan jaringan yang lebih besar.
6. Perdarahan dikontrol dengan instrumen yang tepat
dan benang yang cukup kecil agar jaringan nekrotik
minimum yang tinggal di dalam luka.
7. Jaringan diperlukan secara halus agar jaringan
menambah jaringan nekrotik dalam luka.
8. Diberikan secara komplit dengan memakai pisau untuk
meratakan pinggir luka yang compang – camping,
mengangkat jaringan yang sudah diragukan vitalitasnya,
mengangkat benda asing sampai tidak ada yang tertinggal.
3. Pemberian antitoksin tetanus
Antitoksin tetanus pada dasarnya ada 2
a. Heterologous antitoksin
b. Tetanus immun Globulin (human)
Heterologous antitoksin (ATS) diambil dari serum kuda
yang telah divaksinasikan sebelumnya. Jadi mengandung
protein kuda (protein asing) dan pemberian kedua dan
seterusnya menimbulkan reaksi sensitivity yang hebat 1. Sudah pernahkah pasien mendapat immunisasi
sampai dapat terjadi anafilaktik shock. Oleh sebab itu aktif terhadap tetanus ?
sebelum pemberian perlu ditest lebih dahulu. 2. Kalau sudah pernah kapan didapatkan ?
Tetanus Immun Globulin (human) 3. Adakah reaksi terhadap tetanus toksoid itu ?
Diambil dari serum manusia. Dalam perdagangan 4. Perlukah orang itu diberikan antitoksin ?
bermacam – macam nama seperti Hu-Tet, Hyper-Tet, 5. Pemberian antibiotika penicilin atau tetrasiklin
Homo-Tet dan sebagainya. Jenis ini jarang sekali selama 5 hari.
menimbulkan reaksi hipersensitivity, kalau ada sangat INDIKASI IMMUNISASI
ringan antitoksin diberikan harus dengan indikasi yang
LUKA BERSIH LUKA KOTOR
jelas.
Indikasi pemberian antitoksin tetanus adalah : DATA Tetanus Tetanus Tetanus Tetanus
1. Luka yang kotor atau tetanus proma wound yang VAKSINASI Toksoid Antitoksin Toksoid Atoksin
terjadi pada orang yang belum pernah mendapat
immunisasi aktif, atau orang itu dengan proteksi tetanus Tidak
pernah
persial. mendapat
2. Pengobatan pasien dengan tetanus. vaksinasi
Dosis pemberian tetanus immuno-globulin (human) untuk atau tidak
profilaksis adalah : diketahui Ya Tidak Ya Ya

- Orang dewasa Satu kali

: 250 u – 500 u mendapat
- Anak di atas 10 tahun : 250 u vaksinasi
- Anak 5 – 10 tahun : tetanus Ya Tidak Ya Ya

125 u Dua kali

- Anak di bawh\ag 5 tahun : 75 u mendapat
Tetanus immuno-globulin (human) ini bertahan dalam vaksinasi
darah selama 1 bulan. Untuk pengobatan penderita tetanus Ya Tidak Ya Ya

tetanus diberikan dosis 3000 – 6000 unit intra muskuler Tiga kali
pada otot gluteus, sebagian diinfitrasikan sekitar luka. mendapat
Antitoksin serum kuda (ATS) diberikan bila human vaksinasi
antitoksin tidak ada, dosisnya untuk profilaksis 1500 – tetanus Tidak/Ya Tidak Tidak/Ya Tidak/Ya
3000 unit bagi orang dewasa, anak – anak sesuai umur. C. Mengobati penderita tetanus dengan perawatan
ATS bertahan dalam darah 7 – 14 hari. Untuk pengobatan intensif secara multidisipliner. Setelah D/ ditegakkan
penderita tetanus dosis ATS adalah 20.000 – 40.000 unit. ditentukan klasifikasi penyakit apakah ringan, sedang atau
Antitoksin untuk profilaksis diberikan secara simultan berat. Klasifikasi ini sebagai dasar untuk menentukan
dengan vaksin tetanus tetapi dengan spuit dan jarum yang pegangan klinik dan penangan pernafasan dan
berbeda, juga tempat penyuntikan harus berbeda, kardiovaskuler sebagai komplikasi penyakit ini. Tetanus
gunanya agar jaringan terjadi aglutinasi antara keduanya. ringan ditangani secara konservatif, tetanus sedang dan
Grafik titer antitoksin dalam serum sesudah pemberian berat di tangani dengan intubasi endotrakheal dan / atau
toksoid saja, antitoksin saja, toksoid dan antitoksin secara trekhostomi selama pemberian positif pressure ventilasi.
simultan. Segera setelah diagnosa ditegakkan pasien dibawa ke
4. ruangan intensif di mana personelnya telah trampil
Pemberian menangani problem pernafasan dan resusitasi jantung.
antibiotika Diberikan obat – obat untuk mencegah kejang, diberikan
dan antitoksin tetanus, sebaiknya tetano immun globutin
identifikasi (human), bila terpaksa baru diberikan ATS.
Pemberian : catatan Debridement luka dilakukan 1 – 2 jam setelah pemberian
1. Toksoid saja medis antitoksin, guna mencegah bertambah banyak neurotoksin
2. Antitoksin saja emergency tetanospasmin yang lepas dan terikat pada susunan saraf
3. Toksoid dan Pasien pusat. Perlu diingat bahwa neurotoksin tetanospasmin
antitoksin dengan luka yang telah terikat pada susunan saraf pusat tidak dapat
haruslah dinetralisir lagi.
ditanyakan dan dicatat : Pemberian antibiotika, menjaga pernafasan, penanganan
kardiovaskuler, perawatan, lancarnya pasage usus,
penanganan metabolisme dan makan. Beberapa buku
masih menyatakan perawatan penderita dalam kamar
gelap. Sebetulnya halnitu lebih banyak ruginya daripada
untung, bagaimana perawatan yang benar dapat
dilaksanakan dalam kamar yang gelap di man harus
memasang alat dan pengawasan yang ketat.
Apakah penderita perlu dirawat dalam kamar isolasi ?
Sebetulnya tidak perlu karena spora ada di mana – mana
sekitar kita, bukan luka penderita tetanus itu. Jelas
penangan penderita harus multidisipliner.
 Pemberian Antibiotika. Obat pilihannya adalah
penisilin, dosis yang diberikan untuk orang dewasa
adalah sebesar 1,2 juta IU/8 jam IM, selama 5 hari,
sedng untuk anak-anak adalah sebesar 50.000
IU/KgB/hari, dilanjutkan hingga 3 hari bebas panas.
Sebelumnya dilakukan skin test dan di observasi o
dengan baik. Bila penderita alergi terhadap
penisilin, dapat diberikan tetrasiklin. Dosis
pemberian tetrasiklin pada orang dewasa adalah
4×500 mg/hari, sedangkan untuk anak-anak adalaho
40 mg/KgBB/hari, dibagi dalam 4 dosis. Begitupun
Metronidazol 3 x 1 gram IV.
5. Penanggulangan kejang. Dahulu dilakukan isolasi 
karena suara dan cahaya dapat menimbulkan serangan o
kejang. Saat ini prinsip isolasi sudah ditinggalkan, karena
dengan pemberian anti kejang yang memadai maka kejang
dapat dicegah. Pemberian midazolam 2-3 mg / jam. Dan
Diazepam 0,2-0,5 mg/kg BB diberikan bila terjadi kejang
secara IV.
 Perawatan penunjang. Yaitu dengan tirah baring;
diet per sonde, dengan asupan sebesar 2000
kalori/hari untuk orang dewasa, dan sebesar 100 o
kalori/KgBB/hari untuk anak-anak; bersihkan jalan
nafas secara teratur;berikan cairan infus dan
oksigen;awasi dengan seksama tanda-tanda vital.
 Pencegahan komplikasi. Mencegah anoksia otak o
dengan pemberian anti kejang, sekaligus mencegah
laringospasme, jalan nafas yang memadai, bila
perlu lakukan intubasi atau lakukan trakeotomi
berencana, pemberian oksigen. Mencegah
pneumonia dengan membersihkan jalan nafas yang
teratur, pengaturan posisi penderita berbaring,
pemberian antibiotika. Mencegah fraktur vertebra 
dengan pemberian antikejang yang memadai.
DAFTAR PUSTAKA
Sumiardi Karakata, Bob Bachsinar; Bedah Minor,o
edisi 2,J akarta : Hipokrates,1995
Ismael Chairul ; Pencegahan dan Pengelolaan 
Tetanus dalam bidang bedah : UNPAD, 2000
Hendarwanto. llmu Penyakit Dalam, jilid 1,
Balai Penerbit FK UI, Jakarta: 2001, 49- 51.
Mardjono, mahar. Neurologi Klinis Dasar. Dian
Rakyat, Jakarta:2004. 322.
http://emedicine.medscape.com/article/786414
-overview
BUKU Ajar Ilmu Bedah . De Jong dkk. Ed 2 ,
Jakarta, 2004
9.3.2 PRINSIP PERAWATAN LUKA
Tujuan dari peraawatan luka adalah untuk menghentikan
perdarahan, mencegah infeksi, menilai kerusakan yang
terjadi pada struktur yang terkena dan untuk
menyembuhkan luka.
Menghentikan perdarahan
o Tekanan langsung pada luka akan menghentikan
perdarahan (lihat gambar di bawah).
Perdarahan pada anggota badan dapat diatasi dalam
waktu yang singkat (< 10 menit) dengan menggunakan
manset sfigmomanometer yang dipasang pada bagian
proksimal pembuluh arteri.
Penggunaan torniket yang terlalu lama bisa merusak
ekstremitas.
o
Mencegah infeksi
Membersihkan luka merupakan faktor yang paling penting
dalam pencegahan infeksi luka. Sebagian besar luka
terkontaminasi saat pertama datang. Luka tersebut dapat
mengandung darah beku, kotoran, jaringan mati atau
rusak dan mungkin benda asing.
o Bersihkan kulit sekitar luka secara menyeluruh dengan
sabun dan air atau larutan antiseptik. Air dan larutan
antiseptik harus dituangkan ke dalam luka.
Setelah memberikan anestesi lokal, periksa hati-hati
apakah ada benda asing dan bersihkan jaringan yang mati.
Pastikan kerusakan apa yang terjadi. Luka besar
memerlukan anestesi umum.
Antibiotik biasanya tidak diperlukan jika luka dibersihkan
dengan hati-hati. Namun demikian, beberapa luka tetap
harus diobati dengan antibiotik, yaitu:
 Luka yang lebih dari 12 jam (luka ini biasanya telah
terinfeksi).
Luka tembus ke dalam jaringan (vulnus pungtum), harus
disayat/dilebarkan untuk membunuh bakteri anaerob.
Profilaksis tetanus
o Jika belum divaksinasi tetanus, beri ATS dan TT. Pemberian
ATS efektif bila diberikan sebelum 24 jam luka
Jika telah mendapatkan vaksinasi tetanus, beri ulangan TT
jika sudah waktunya.
Menutup luka
o Jika luka terjadi kurang dari sehari dan telah dibersihkan
dengan seksama, luka dapat benar-benar ditutup/dijahit
(penutupan luka primer).
o