You are on page 1of 1

BERITA ACARA KEHILANGAN

DI RSUD GRATI

Berita acara kehilangan dibuat pada


Hari ini :,…………………..
Tanggal :…………………..
Bertempat di :……………………… (“BERITA ACARA”) Oleh saya :
Nama :
Jenis Umur :
Ruang :
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah kehilangan barang sebagai berikut :
Jenis Barang :
Merk Barang :
No Pemilik :
Adapun kronlogi kehilangan tersebut sebagai berikut :

Demikian berita acara ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Yang menyatakan kehilangan Mengetahui

(………….…………………………) (………………………….)