BERITA ACARA SERAH TERIMA KLAIM NON KAPITASI

NOMOR :

Pada hari ini, tanggal bulan tahun Dua Ribu Sembilan Belas,
bertempat di Kantor BPJS Kesehatan Cabang Kudus, yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Instansi :
Jabatan :
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

Nama :
Instansi : BPJS Kesehatan Cabang Kudus
Jabatan : Verifikator Penjaminan Manfaat Primer
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Melakukan serah terima berkas klaim Non Kapitasi dengan ketentuan:

1. PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berkas klaim Non Kapitasi secara
lengkap dan tidak tercecer, dengan perincian sebagai berikut:

No Jenis pelayanan Bulan Pelayanan Biaya

1
2
3
Jumlah

2. PIHAK KEDUA menerima penyerahan dari PIHAK PERTAMA berupa berkas klaim Non
Kapitasi, dalam keadaan baik dan lengkap.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli, masing-masing sama bunyinya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

…………………….. ….………………