FRACTURA ABIERTA: ASPECTOS BÁSICOS

La fractura abierta: Es la solución de continuidad del tejido óseo producto de trauma en

la que el foco de fractura se pone en contacto con el medio ambiente, constituye una causa
importante en la búsqueda de asistencia médica de urgencia.

El cirujano ortopédico debe estar familiarizado en el manejo de esta enfermedad, debido a su

alta incidencia y complicaciones potenciales que pudieran llegar hasta la amputación de la
extremidad.1, 2

Las fracturas de tibia son las más frecuentes de los huesos largos y de ellas más de un 24 %
son abiertas, según Court Brown citado por Madadi, et al,3 más de un 60 % de las fracturas
abiertas son tipo tres de la clasificación de Gustilo y Anderson.4 El incremento paulatino en la
incidencia e intensidad de la FAT está dado por el desarrollo económico de cada país
específicamente en el transporte automotor.5

Un elemento importante en el manejo de enfermos con FAT es el hecho que más de la mitad
de los afectados presentan algún tipo de lesión asociada, es esta la razón por la que estos
pacientes deben ser considerados dentro del grupo de poli-traumatizados y desde su inicio
realizar una valoración integral del enfermo, empezando por los aspectos más vitales. 6-8

Existen cuatro factores identificados por Nicoll, citados por Kadas, et al 9 que interfieren en el
proceso de consolidación de las fracturas de tibia, estos factores son: desplazamiento,
conminución, lesiones de partes blandas y la presencia de infección. 10

Los autores del trabajo se proponen brindar algunos conocimientos básicos y actuales en el
manejo de pacientes que presentan FAT.

Una vez evaluado el enfermo por el grupo de trauma, el cirujano ortopédico debe definir la
viabilidad de la extremidad desde el punto de vista vasculo-nervioso. 11, 12

Los pacientes con extremidades no viables son valorados por el cirujano vascular donde se
define la conducta a seguir. Por otro lado, las extremidades viables son del manejo
propiamente dicho de la especialidad de ortopedia y otras. 13

Clasificación
Existen un grupo de clasificaciones para pacientes con FAT entre las que se encuentran la
propuesta por la OTA (Orthopaedic Trauma Association), sin embargo a pesar de ser muy
completa en su enfoque sobre el estado de las partes blandas es muy amplia, lo que
dificulta su utilidad en la práctica. 14, 15
En la clasificación de las fracturas abiertas, los parámetros más importantes a tomar en
cuenta son el medio ambiente en que sucedió, el tiempo transcurrido entre la lesión y el
tratamiento hospitalario y el grado de lesión de las partes blandas del miembro afectado y
de otros elementos anatómicos vecinos.

Tomando en cuenta lo anteriores les clasifica en:

 Contaminadas (Evolución menor de 6 horas, en ella hay contaminación de la herida

por gérmenes del medio ambiente o del agente agresor).
 Infectadas (Tiene más de 6 horas de evolución, se caracteriza porque los gérmenes
se nutren y reproducen localmente).

 Complicadas (Se acompañan de otras lesiones en órganos, sistemas o elementos

anatómicos vecinos).

La clasificación de Gustilo y Anderson es de gran ayuda en la práctica médica en pacientes

con FAT, a pesar de que autores como Melvin, et al, 16 reportan un 40 % de error intra-
observador. (Tabla 1)

Tabla 1. Clasificación de Gustilo y Anderson para las fracturas

abiertas

Tipo
Herida Nivel de Lesión de partes Lesión ósea
contaminación blandas

I Menor de 1cm Limpio Mínima Simple, conminución

mínima

II Mayor de 1cm Moderado Moderada, cierto daño Conminución

muscular moderada
III
Generalmente Alto Severa con Habitualmente
A mayor a 10cm aplastamiento conminuta, es
posible la cobertura
con las partes
blandas

B Generalmente Alto Muy severa pérdida Precaria cobertura

mayor a 10cm de cobertura, requiereósea, conminución
de cirugía plástica de moderada a
reconstructiva severa

C Generalmente Alto Muy severa pérdida Precaria cobertura

mayor a 10cm de cobertura, ósea, conminución
presencia de lesión de moderada a
vascular tributaria de severa
reparación, cirugía
plástica
reconstructiva.
Un elemento adicional en la importancia de la clasificación de Gustilo y Anderson es que
brinda pronóstico especialmente en cuanto a infección de acuerdo al grado, por ejemplo: tipo
uno del 0 al 2 %, tipo dos del 2 al 10% y tipo tres del 10 al 15 %. Es muy importante aclarar
que la clasificación de Gustilo y Anderson es aplicada después de la primera toilette y
desbridamiento. Existen algunas situaciones que son consideradas grado tres,
independientemente de otros factores como son las fracturas que ocurren en corrales de
animales, fracturas segmentarias y heridas por arma de fuego. 17-19

CONDUCTA A SEGUIR:
CONSULTORIO DEL MÉDICO DE FAMILIA (RURAL).

INTERROGATORIO: Datos generales del paciente. APP, APF.

Se averigua sobre el accidente con las interrogantes:¿ QUÉ,

CUANDO, CÓMO Y DÓNDE ocurrió el accidente?

EXAMEN FÍSICO:

 APARATO RESPIRATORIO: Garantizar Vía Aérea permeable .FR.

 APARATO CARDIOVASCULAR: Garantizar estabilidad hemodinámica, T.A, Pulsos.
 SISTEMA NERVIOSO: Conciencia, Lenguaje, Orientación en Tiempo y Espacio. Explorar
la Sensibilidad y Motilidad de la zona afecta.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE UNA FRACTURA COMO ABIERTA:

 Cuando algún acompañante del accidentado refiere que observó el hueso expuesto en la
herida.
 El médico observa el hueso expuesto en la herida.
 Cuando se evacua sangre con glóbulos de grasa através de la herida.

TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO:

 Canalizar vena superficial, para colocar hidratación (Dextrosa, Cloro Sodio, Dextrán 40,
Dextro Ringer). Ver si es Diabético.
 Antibiótico:

El uso de antibióticos en pacientes con fractura abierta debe ser tan

temprano como sea posible ya que en varios estudios se ha demostrado
una reducción en la incidencia de infección mediante su uso. 20, 21

Generalmente las cefalosporinas de primera generación son de gran

utilidad en los pacientes con fracturas tipo uno y dos, ya en los pacientes
con tipo tres es recomendado el uso de penicilinas y aminoglucósidos de
 forma combinada. En caso de alergia a la Penicilina y Cefalosporinas se
recomienda la administración de quinolonas. 20, 21

Según datos estadísticos de aquellos enfermos que reciben antibióticos

después de las tres horas del traumatismo tienen un 7,4 % de peligro de
infección, por otro lado los pacientes que recibieron el antibiótico en
menos de tres horas presentaron un 4,7 %. 16-20

Aunque la mayoría de los autores tienen evidencias que los tratamientos

cortos y largos no tienten diferencias en relación a la efectividad, aún no
se ha demostrado el tiempo adecuado de duración. Se considera
tratamiento corto de 24 a 72 horas después del trauma, aunque no
existen evidencias que contraindique el uso después de este tiempo. 16

 Analgésicos: Con el alivio del dolor realizamos profilaxis del Shock Neurogénico.
 Reactivar Toxoide Tetánico.

TRATAMIENTO DEL MIEMBRO:

 Revisión del miembro afecto para buscar los signos ciertos de la fractura (crepitación ósea,
movilidad anormal, deformidad e impotencia funcional).
 Explorar la herida en la cual buscamos extensión de la misma, exposición ósea, salida de
sangre con glóbulos de grasa, cuerpos extraños dentro de la herida y en la superficie
cutánea (no introducir el hueso si está expuesto).
.
 Hemostasia con apósito y vendaje compresivo y si fuera necesario aplicar un torniquete.
 Inmovilizar el miembro afecto con los principios básicos de la misma.

REMISIÓN A UN CENTRO HOSPITALARIO:

DEBE REALIZARSE CUANDO EL PACIENTE ESTE COMPENSADO HEMODINÁMICAMENTE, NO EXISTA

HEMORRAGIA Y ESTE ADECUADAMENTE INMOVILIZADO.

CENTRO HOSPITALARIO:

RECEPCIONAR EL PACIENTE EN LA U.C.I.E: Realizar una valoración exhaustiva

multidisciplinaria por el emergencista, cirujanos, ortopédicos y demás especialidades que precise el
paciente por los traumas sufridos.

INTERROGATORIO: Datos generales del paciente. APP, APF.

 Se averigua sobre el accidente con las interrogantes:¿ QUÉ,

CUANDO, CÓMO Y DÓNDE ocurrió el accidente?

EXAMEN FÍSICO:

 APARATO RESPIRATORIO: Garantizar Vía Aérea permeable .FR.

 APARATO CARDIOVASCULAR: Garantizar estabilidad hemodinámica, T.A, Pulsos.
 SISTEMA NERVIOSO: Conciencia, Lenguaje, Orientación en Tiempo y Espacio. Explorar
la Sensibilidad y Motilidad de la zona afecta.

TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO:

 Canalizar vena superficial, para colocar hidratación (Dextrosa, Cloro Sodio, Dextrán 40,
Dextro Ringer). Ver si es Diabético. De ser necesario se canaliza vena profunda.
 Antibioticoterapia.
 Analgésicos: Con el alivio del dolor realizamos profilaxis del Shock Neurogénico.
 Reactivar Toxoide Tetánico.

EL TRATAMINTO MEDICAMENTOSO DEPENDE SI FUE REALIZADO O

NO EN EL ÁREA RURAL.

TRATAMIENTO DEL MIEMBRO:

 Revisión del miembro afecto para buscar los signos ciertos de la fractura (crepitación ósea,
movilidad anormal, deformidad e impotencia funcional.

 Retiro con apósito y vendaje compresivo y si fuera necesario el torniquete .Explorar la

herida en la cual buscamos extensión de la misma, exposición ósea, salida de sangre con
glóbulos de grasa, cuerpos extraños dentro de la herida y en la superficie cutánea (no
introducir el hueso si está expuesto). Se coloca apósito estéril.
.
 Colocamos una Inmovilización de yeso en el miembro afecto con los principios básicos de
la misma sustituyendo la del área rural

COMPLEMENTARIOS DE URGENCIA:

Hb, Hto, Grupo Sanguíneo y Factor, glicemia (paciente diabético).

E.C.G y Rx. De Tórax (pacientes mayores de 40 años de edad).

Rx. Del miembro afecto AP y LATERAL.

 INGRESO DEL PACIENTE: Historia Clínica, sonda vesical, traslado al quirófano de Urgencia.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:

OBJETIVO: Convertir una herida sucia y contaminada en una potencialmente limpia

a través de lavado de arrastre mecánico con soluciones antisépticas y agua estéril y
una amplia toilette y desbridamiento eliminando todo tejido muerto o de vitalidad
dudosa(se diagnostica por la falta de contractilidad y sangramiento cuando se
estimula, por la prueba de tinción con azul de metileno).

La cura descontaminadora debe realizarse en una sala de operaciones con todos los
cuidados de asepsia y antisepsia, así como anestesia general o regional.

Conducta a seguir frente a la herida

En la actualidad algunos autores plantean realizar la toilette y desbridamiento de la herida en
pacientes con FAT después de seis horas o al día siguiente, especialmente las fracturas tipo
uno y dos. Lo cual difiere de nuestra investigación, ya que consideramos que la toilette y el
desbridamiento deben ser realizados tan pronto como sea posible, de esta manera se
eliminan todos los contaminantes de la herida y realizar el desbridamiento de todos los tejidos
necróticos, estos procederes de ser necesarios deben ser realizados en las 24 o 72h
siguientes. 23, 24

La cantidad de sustancia a utilizar para el lavado de la herida según Anglen citado por Melvin,
et al 16 es de tres litros de cloruro de sodio al 0,9 % para las fracturas tipo uno, de seis litros
para el tipo dos y nueve litros para el tipo tres. El uso de sustancias antisépticas demuestra
superioridad sobre el lavado pulsátil con cloruro de sodio al 0,9 %. Por otro lado, el uso de
antibióticos locales no demuestran superioridad al lavado y su uso pudiera causar resistencia
antibiótica, pequeño riesgo de anafilaxia y aumento del costo económico en el manejo del
enfermo. 25

El siguiente aspecto en el manejo de la herida en pacientes con FAT es la decisión de cerrar o

no la herida. El cierre primario de la herida está indicado cuando existe suficiente tejido viable
que permite el cierre sin tensión y sin contaminación. 26

El cierre primario es posible debido a la introducción de los antibióticos de amplio espectro y a

una técnica quirúrgica adecuada, mediante este proceder se evita la infección secundaria por
gérmenes nosocomiales. Hohmann citado por Melvin, et al, 16 no encontró diferencia en
relación a infección en pacientes con cierre primario o no en las fracturas tipo uno, dos y tres
A de Gustilo y Anderson. Una vez que se decide el cierre primario la sutura propuesta por
Donatti Allgowen es la indicada para disminuir la incidencia de compromiso vascular cutáneo.
23
Posteriormente al tratamiento quirúrgico definitivo de la herida se utiliza la aspiración
negativa, la cual trata de disminuir el índice de re-operación en más del 19 % de los enfermos
y el por ciento de infección secundaria por gérmenes nosocomiales. 23

Estabilización

La FAT puede ser estabilizada por métodos transitorios como la tracción esquelética y
fijación externa, esta última pudiendo llegar a ser definitiva. Por otro lado, las
estabilizaciones quirúrgicas definitivas más usadas son: placas y tornillos AO (Asociación de
Osteosíntesis) fijación externa y fijación intramedular. 26, 27

La utilización de la placa AO a lo largo de la historia ha presentado un alto índice de

complicaciones como: infección y seudoartrosis debido al daño provocado sobre el periostio.
Sin embargo, en la actualidad con la introducción de las placas subcutáneas esta modalidad
de tratamiento está ganando popularidad, pero no existen resultados a largo plazo. 28-30

La fijación externa en los pacientes con FAT tiene dos ventajas muy importantes sobre la
fijación intramedular, primero es un proceder de rápida realización y segundo la ruptura del
instrumental es rara y mínimo daño de las partes blandas. Para aumentar la rigidez de la
fijación externa podemos realizar las siguientes variantes. Este método es muy útil en las
fracturas tipo tres de Gustilo y Anderson. 31-33 (Tabla 2)

Tabla 2. Variantes para aumentar la rigidez de la fijación externa

Aumentar el diámetro de los pines

Aumentar el número de pines por segmento óseo

Disminuir la distancia entre los pines

Incrementar la separación grupal de los pines

Agregar una segunda barra a los mismos pines

Disminuir la distancia de la barra al hueso

Aplicar pines en varios planos

Aplicar el marco en los planos de mayor tensión

La fijación intramedular con clavos auto-bloqueante es en la actualidad el método de elección
más efectivo y seguro en pacientes con fracturas de tibia especialmente las abiertas.
Mediante esta técnica podemos corregir longitud, alineación y rotación. La mayor
contradicción de este proceder radica en rimar o no rimar el canal medular, las ventajas del
rimado antes de la colocación del clavo son: permitir la inserción de clavos de mayor diámetro
evitando la ruptura del implante y deposita injerto óseo en el foco de fractura. Sin embargo,
ambas modalidades excepto por el diámetro de los clavos y su ruptura, presentan similar
incidencia en complicaciones como: infección, retardo de la consolidación y seudoartrosis. 34-36
La conversión de fijación externa a fijación intramedular debe ser lo antes posible
preferiblemente antes de los diez días para evitar la infección en el trayecto de los pines y
que trascienda al canal medular. 37-39

¿Amputar o salvar la extremidad?

Este aspecto constituye un verdadero dilema en la actualidad donde no existe un

consenso y representa un problema médico legal. Sin embargo la escala propuesta
Johansen citada por Chung, et al 40 es de gran ayuda para definir conducta a
seguir. 41, 42 (Tabla 3)

Componente Puntos

Daño óseo y de partes blandas

Baja energía (fractura simple de baja velocidad). 1

Mediana energía (fractura abierta, afección múltiple). 2

Alta energía (alta velocidad, mecanismo de compresión, herida por 3

arma de fuego)

Muy alta energía (igual al grado anterior pero con un grado máximo de 4
contaminación)

Isquemia. (se dobla la puntuación cada seis horas de evolución)

Disminución del pulso con perfusión normal. 1

Ausencia de pulso, parestesia y disminución del llene capilar. 2

Extremidad fría, paralizada y anestésica) 3

Shock
 Hipotensión transitoria. (Sistólica menor de 90 Mm de Hg). 1

Hipotensión persistente. (Sistólica menor de 90 Mm de Hg). 2

Edad

30 a 50 años. 1

Más de 50 años. 2

Esquema 3. Escala de Johansen

CONCLUSIONES

Los pacientes con FAT constituyen una verdadera urgencia médica, donde
para su manejo se necesita no solo de conocimientos básicos de la
cinemática del trauma, sino además de experiencia y prontitud. La
clasificación de la fractura es de vital importancia para definir pronóstico
y conducta, el uso de antibióticos debe ser inmediato o lo antes posible
ya que pasadas tres horas la incidencia de infección aumenta. El manejo
de la herida depende del tipo de lesión especialmente grado de
contaminación, pero siempre tratar de cubrir la mayor cantidad de hueso
posible, la estabilización preferida es la intramedular por medio de clavos
auto-bloqueados que brindan estabilidad, control rotacional, angular y
permite mantener la longitud. La decisión entre amputar o salvar la
extremidad va a estar en dependencia de varios factores propuestos en
una escala elaborada por Johansen.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1.Cox G,Jones S,Nikolaou VS,Kontakis G,Giannoudis PV.Elderly tibial shaft fractures:Open

fractures are not associated with increased mortality rates.Injury 2010;41(6):620-3.

2.Busse JW,Morton E,Lacchetti C,Guyatt GH,Bhandari M.Current management of tibial shaft

fractures:a survey of 450 Canadian orthopedic trauma surgeons.Acta Orthop 2008;79(5):689-
94.

3.Madadi F,Vahid Farahmandi M,Eajazi A,Daftari Besheli L. Epidemiology of adult tibial shaft
fractures:a 7-year study in a major referral orthopedic center in Iran.Med Sci Monit
2010;16(5):217-21.
4.Schmidt AH,Anglen JO,Nana AD,Varecka TF.Adult trauma:getting through the night.Instr
Course Lect 2010;59:437-53.

5.Weiss RJ,Montgomery SM,Ehlin A,Al Dabbagh Z,Stark A.Decreasing incidence of tibial shaft
fractures between 1998 and 2004:information based on 10,627 Swedish inpatients.Acta Orthop
2008;79(4):526-33.

6.Templeman DC,Anglen JO,Schmidt AH.The management of complications associated with

tibial fractures.Instr Course Lect 2009;58:47-60.

7.Cannada LK,Anglen JO,Archdeacon MT,Herscovici D,Ostrum RF.Avoiding complications in the

care of fractures of the tibia.Instr Course Lect 2009;58:27-36.

8.Singh S,Lo SJ,Soldin M.Adherence to national guidelines on the management of open tibial
fractures:a decade on.J Eval Clin Pract 2009;15(6):1097-100.

9.Kadas I,Magyari Z,Vendagh Z,Gloviczki B.Changing the treatment to reduce complication rate
in open tibial fractures.Int Orthop 2009;33(6):1725-31.

10.D'Souza A,Rajagopalan N,Amaravati RS.The use of qualitative cultures for detecting

infection in open tibial fractures.J Orthop Surg (Hong Kong) 2008;16(2):175-8.

11.Harry LE,Sandison A,Pearse MF,Paleolog EM,Nanchahal J.Comparison of the vascularity of

fasciocutaneous tissue and muscle for coverage of open tibial fractures.Plast Reconstr Surg
2009;124(4):1211-9.

12. Kao FC,Tu YK,Hsu KY,Su JY,Yen CY.Floating knee injuries:a high complication
rate.Orthopedics 2010;33(1):14-9.

13.Om LP.Analysis of surgeon-controlled variables in the treatment of limb-threatening type-III

open tibial diaphyseal fractures.J Bone Joint Surg Am 2009;91(2):489-90.

14.Bursh H,Dursun M,Orhun H,Garkan V,Bayhan I.Treatment of adult tibial diaphysis fractures
with reamed and locked intramedullary nailing.Acta Orthop Traumatol Turc 2009;43(1):7-13.

15.Haddock NT,Weichman KE,Reformat DD,Kligman BE,Levine JP.Lower extremity arterial

injury patterns and reconstructive outcomes in patients with severe lower extremity trauma:a
26-year review.J Am Coll Surg 2010;210(1):66-72.

16.Melvin JS,Dombroski DG,Torbert JT,Kovach SJ,Esterhai JL.Open Tibial Shaft

Fractures:Evaluation and initial wound management.J Am Acad Orthop Surg 2010;18(1):10-9.

17.Yokoyama K,Itoman M,Uchino M,Fukushima K,Nitta H.Immediate versus delayed

intramedullary nailing for open fractures of the tibial shaft: A multivariate analysis of factors
affecting deep infection and fracture healing.Indian J Orthop 2008;42(4):410-9.

18.Paraschou S,Bekir H,Anastasopoulos H,Papapanos A,Alexopoulos J.Evaluation of interlocking

intramedullary nailing in distal tibial fractures and nonunions.Acta Orthop Traumatol Turc
2009;43(6):472-7.

19.Oztarkmen Y,Karamehmetoaylu M,Karadeniz H,Azboy I,Caniklioaylu M.Acute treatment of

segmental tibial fractures with the Ilizarov method.Injury 2009;40(3):321-6.
20.Hutson JJ,Dayicioglu D,Oeltjen JC,Panthaki ZJ,Armb MB.The treatment of gustilo grade IIIB
tibia fractures with application of antibiotic spacer, flap, and sequential distraction
osteogenesis.Ann Plast Surg 2010;64(5):541-52.

21.Ramasamy PR.The significance of segmental fibular fractures in the management of

associated tibial fractures.Injury 2009;40(3):327-32.

22.Stannard JP,Finkemeier CG,Lee J,Kregor PJ.Utilization of the less-invasive stabilization

system internal fixator for open fractures of the proximal tibia:A multi-center evaluation.Indian
J Orthop 2008;42(4):426-30.

23.Rajasekaran S,Dheenadhayalan J,Babu JN,Sundararajan SR,Venkatramani H. Immediate

primary skin closure in type-III A and B open fractures:results after a minimum of five years.J
Bone Joint Surg Br 2009;91(2):217-2.

24.Tripuraneni K,Ganga S,Quinn R,Gehlert R.The effect of time delay to surgical debridement of
open tibia shaft fractures on infection rate.Orthopedics 2008;31(12):34-7.

25.Keeling JJ,Gwinn DE,Tintle SM,Andersen RC,McGuigan FX.Short-term outcomes of severe

open wartime tibial fractures treated with ring external fixation.J Bone Joint Surg Am
2008;90(12):2643-51.

26.Attal R,Blauth M.Unreamed intramedullary nailing.Orthopade 2010;39(2):182-91.

27.Melvin JS,Dombroski DG,Torbert JT,Kovak SJ,Esterhai JL.Open Tibial Shaft Fractures: II

Definitive Management and Limb Salvage.J Am Acad Orthop Surg 2010;18(2):108-17.

28.Castellani C,Riedl G,Eberl R,Grechenig S,Weinberg AM.Transitional fractures of the distal

tibia:a minimal access approach for osteosynthesis.J Trauma 2009;67(6):1371-5.

29.Gadegone WM,Salphale YS.Dynamic osteosynthesis by modified Kuntscher nail for the

treatment of tibial diaphyseal fractures.Indian J Orthop 2009;43(2):182-8.

30.Lindvall E,Sanders R,Dipasquale T,Herscovici D,Haidukewych G.Intramedullary nailing

versus percutaneous locked plating of extra-articular proximal tibial fractures:comparison of 56
cases.J Orthop Trauma 2009;23(7):485-92.

31.Babis GC,Kontovazenitis P,Evangelopoulos DS,Tsailas P,Nikolopoulos K.Distal tibial fractures

treated with hybrid external fixation.Injury 2010;41(3):253-8.

32.Giotakis N,Panchani SK,Narayan B,Larkin JJ,Al Maskari S.Segmental fractures of the tibia
treated by circular external fixation.J Bone Joint Surg Br 2010;92(5):687-92.

33.Ma CH,Wu CH,Yu SW,Yen CY,Tu YK.Staged external and internal less-invasive stabilisation
system plating for open proximal tibial fractures.Injury 2010;41(2):190-6.

34.Bhandari M,Guyatt G,Tornetta P,Schemitsch EH,Swiontkowski M.Randomized trial of reamed

and unreamed intramedullary nailing of tibial shaft fractures.J Bone Joint Surg Am
2008;90(12):2567-78.

35.Crist BD,Wolinsky PR.Reaming does not add significant time to intramedullary nailing of
diaphyseal fractures of the tibia and femur.J Trauma 2009;67(4):727-34.
36.Hapa O,Muratli HH,Yaksel HY,Celebi L,Doayruyol D.Single or double distal locking in
intramedullary nailing of tibial shaft fractures:a prospective randomized study.Ulus Trauma Acil
Cerrahi Derg 2010;16(1):33-7.

37.Wysocki RW,Kapotas JS,Virkus WW.Intramedullary nailing of proximal and distal one-third

tibial shaft fractures with intraoperative two-pin external fixation.J Trauma 2009;66(4):1135-9.

38.Josten C,Marquass B,Schwarz C,Verheyden A.Intramedullary nailing of proximal tibial

fractures.Complications and risk factors.Unfallchirurg 2010;113(1):21-8.

39.Kapoor SK,Kataria H,Boruah T,Patra SR,Chaudhry A.Expandable self-locking nail in the

management of closed diaphyseal fractures of femur and tibia.Indian J Orthop 2009;43(3):264-
70.

40.Chung KC,Saddawi-Konefka D,Haase SC,Kaul G.A cost-utility analysis of amputation versus

salvage for Gustilo type IIIB and IIIC open tibial fractures.Plast Reconstr Surg
2009;124(6):1965-73.

41.Giannoudis PV,Harwood PJ,Kontakis G,Allami M,Macdonald D.Long-term quality of life in

trauma patients following the full spectrum of tibial injury (fasciotomy, closed fracture, grade
IIIB/IIIC open fracture and amputation).Injury 2009;40(2):213-9.

42.Glass GE,Pearse M,Nanchahal J.The ortho-plastic management of Gustilo grade IIIB

fractures of the tibia in children:a systematic review of the literature.Injury 2009;40(8):876-9.