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IMPORTANTE: LLENAR TODOS LOS CAMPOS DE ESTA PLANILLA

EN LETRA MAYUSCULA OBLIGATORIO: IMPRIMIR EN FORMATO HOJA OFICIO


HOJA DE DATOS PARA MATRIMONIOS
FECHA: 20/02/2017
CONTRAYENTE (HOMBRE)
NOMBRES Y APELLIDOS: CEDULA:
PASAPORTE:
WHISMAN JESUS EDUARDO GUTIERREZ PEÑA V-
19562339
FECHA DE NACIMIENTO: EDAD: NACIONALIDAD:
27 VENEZOLANO LUGAR DE NACIMIENTO
01/08/1989
ESTADO CIVIL: N° MATRIMONIOS GRADO DE INSTRUCCIÓN: ESTADO: LARA
PROFESION: MUNICIPIO: IRIBARREN
T.S.U. EN INFORMATICA PRIMARIA DIVERSIFICADA PARROQUIA: CATEDRAL
SOLTERO
OCUPACION: CIUDAD: BARQUISIMETO
N° DE HIJOS: COMERCIANTE SECUNDARIA UNIVERSITARIA TELEFONOS:
RESIDENCIA ACTUAL:
HABITACION: 2512732373
00 CALLE 2 BARRIO LA CRUZ
CELULAR: 4149523611
DATOS DEL PADRE: DATOS DE LA MADRE:
VIVO VIVA
NOMBRES Y APELLIDOS: NOMBRES Y APELLIDOS:
WHISMAN JOSE GUTIERREZ PAREDES MARILE COROMOTO PEÑA PERNALETE
ESTADO CIVIL: EDAD: ESTADO CIVIL: EDAD:
SOLTERO 52 SOLTERA 51
OCUPACION: OCUPACION:
TAXISTA SECRETARIA
DIRECCION: DIRECCION:
Urb. Fundacion Mendoza CALLE 2 BARRIO LA CRUZ
CONTRAYENTE (MUJER)
NOMBRES Y APELLIDOS: CEDULA
PASAPORTE
TIFFANY JOHANNA HIGUERA ORTIGOZA V-
19483197
FECHA DE NACIMIENTO: EDAD: NACIONALIDAD:
26 VENEZUELA LUGAR DE NACIMIENTO
30/06/1990
ESTADO CIVIL: N° MATRIMONIOS GRADO DE INSTRUCCIÓN: ESTADO: LARA
PROFESION: MUNICIPIO: IRIBARREN
T.S.U. EN INFORMATICA PRIMARIA DIVERSIFICADA PARROQUIA: SANTA ROSA
SOLTERA
OCUPACION: CIUDAD: BARQUISIMETO

N° DE HIJOS: INDEPENDIENTE SECUNDARIA UNIVERSITARIA TELEFONOS:


RESIDENCIA ACTUAL:
HABITACION: 2512520863
00 URB BARARIDA II, EDIF 1 BLOQUE 7 APT 3-34
CELULAR: 4126727229
DATOS DEL PADRE: DATOS DE LA MADRE:
VIVO VIVA
NOMBRES Y APELLIDOS: NOMBRES Y APELLIDOS:
BORIS EDUARDO HIGUERA COLMENAREZ TANY LOURDES ORTIGOZA PEREZ
ESTADO CIVIL: EDAD: ESTADO CIVIL: EDAD:
CASADO 56 CASADA 50
OCUPACION: COMERCIANTEEE OCUPACION:
JUBILADA
DIRECCION: DIRECCION:
URB FUNDACION MENDOZA AV LOPEZ CONTRERAS N°D-6 URB BARARIDA II, EDIF 1 BLOQUE 7 APT 3-34
LUGAR DONDE VAN A RESIDIR
ESTADO: PARROQUIA: DIRECCION:
LARA SANTA ROSA URB LOS CARDONES, RES EL
MUNICIPIO: CIUDAD: MANANTIAL, TORRE D PISO 9
IRIBARREN BARQUISIMETO APTO 94
TESTIGOS
NOMBRES Y APELLIDOS: CEDULA:
FREDDY SOSA 3316569
NOMBRE Y APELLIDOS: CEDULA:
REVISADO:
AUTORIZA:
SELLO:
FIRMA:
FUNCIONARIO QUE RECIBE: REGISTRADOR CIVIL:

CREADO POR: JEAN CARLO ADAMES RODRIGUEZ


DECLARACION JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTO
PARA CONTRAER MATRIMONIO
Yo, WHISMAN
______________________________________________,
JESUS EDUARDO GUTIERREZ PEÑA de nacionalidad VENEZOLANA, de
27 años de edad, titular del documento de identidad Nº V-___________________,
_______ 19562339 estado
civil _________________,
SOLTERO -----------------------------------------------------------------------------------
residenciado en____________________________________________
______________________________________________________________________________,
CALLE 2 BARRIO LA CRUZ

municipio IRIBARREN, estado LARA, debidamente informado(a) del contenido de los artículos 161
de la Ley Orgánica de Registro Civil y 321 del Código Penal, DECLARO BAJO FE DE

JURAMENTO, no tener ningún impedimento para contraer matrimonio con el (la) ciudadano (a)
TIFFANY JOHANNA HIGUERA ORTIGOZA
_________________________________________________________________, de nacionalidad
VENEZUELA
______________________________, de _______
26 años de edad, de estado civil
SOLTERA
_________________________, titular del documento de identidad V- 19483197
___________________.

La ciudadana MARIA ALEJANDRA ESCALONA MONTENEGRO Registradora Civil de la Unidad de


Registro Civil de la Parroquia Catedral, certifica que conforme al artículo 58 numeral 9no. del
Reglamento Nº 1 de la Ley Orgánica de Registro Civil, se produjo la presente declaración.

En Barquisimeto, a los __________ días del mes de ____________________ de 201( ).

Declarante Huella dactilar

__________________________________

Registradora Civil: Sello Húmedo


ABG. DZ/>:EZ^>KEDKEdE'ZK 
sͲϭϯ͘ϬϰϬ͘Ϭϰϭ

Firma: ___________________________________

Nº Resolución 131220–0450 de Fecha 20 de Diciembre de 2013


Nº G a c e t a 4 0 . 3 2 0, d e F e c h a 2 0 d e D i c i e m b r e d e 2 0 1 3
DECLARACION JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTO
PARA CONTRAER MATRIMONIO
Yo, TIFFANY JOHANNA HIGUERA ORTIGOZA de nacionalidad VENEZOLANA, de
______________________________________________,
26 años de edad, titular del documento de identidad Nº
_______ 19483197
V-___________________, estado
SOLTERA
civil _________________, ----------------------------------------------------------------------------------
residenciado en____________________________________________
URB BARARIDA II, EDIF 1 BLOQUE 7 APT 3-34
______________________________________________________________________________,
municipio IRIBARREN, estado LARA, debidamente informado(a) del contenido de los artículos 161
de la Ley Orgánica de Registro Civil y 321 del Código Penal, DECLARO BAJO FE DE

JURAMENTO, no tener ningún impedimento para contraer matrimonio con el (la) ciudadano (a)
_________________________________________________________________,
WHISMAN JESUS EDUARDO GUTIERREZ PEÑA de nacionalidad
VENEZOLANO
______________________________, 27
de _______ años de edad, de estado civil
_________________________,
SOLTERO V- 19562339
titular del documento de identidad ___________________.

La ciudadana MARIA ALEJANDRA ESCALONA MONTENEGRO Registrador (a) Civil de la Unidad de


Registro Civil de la Parroquia &DWHGUDO, certifica que conforme al artículo 58 numeral 9no del
Reglamento Nº 1 de la Ley Orgánica de Registro Civil, se produjo la presente declaración.

En Barquisimeto, a los __________ días del mes de ____________________ de 201( ).

Declarante Huella dactilar

__________________________________

Registradora Civil: Sello Húmedo


ABG. DZ/>:EZ^>KEDKEdE'ZK
sͲϭϯ͘ϬϰϬ͘Ϭϰϭ

Firma: ___________________________________

Nº Resolución 131220–0450 de Fecha 20 de Diciembre de 2013


Nº G a c e t a 4 0 . 3 2 0, d e F e c h a 2 0 d e D i c i e m b r e d e 2 0 1 3
CONSEJO NACIONAL ELECTORAL
COMISION DE REGISTRO CIVIL Y ELECTORAL
OFICINA NACIONAL DE REGISTRO CIVIL
UNIDAD DE REGISTRO CIVIL DE LA PARROQUIA &$7('5$/

ACTA DE ESPONSALES

Hoy, _______________________
20/02/2017 , en la Unidad de Registro Civil de la Parroquia &DWHGUDO,
Municipio Iribarren, estado Lara, se presentaron los ciudadanos WHISMAN
___________________________________
JESUS EDUARDO GUTIERREZ PEÑA

y ___________________________________________
TIFFANY JOHANNA HIGUERA ORTIGOZA a los fines de manifestar que han convenido contraer
matrimonio, por lo cual declaran BAJO FE DE JURAMENTO que sus datos de identificación son: El,
_______________________________________________,
WHISMAN JESUS EDUARDO GUTIERREZ PEÑA titular del documento de identidad No.
V- 19562339
__________________________, SOLTERO
estado civil _________________, 27
de _____ años de edad, de profesión u
oficio T.S.U. EN INFORMATICA
___________________, en fecha 01/08/1989
nació _____________________, en la Parroquia
CATEDRAL
_______________________________, IRIBARREN LARA
municipio _______________________, estado ________________,
es hijo de WHISMAN JOSE GUTIERREZ PAREDES
______________________________________ y de ___________________________________,
MARILE COROMOTO PEÑA PERNALETE
CALLE 2 BARRIO LA CRUZ
y está residenciado desde hace _______ año(s) en; ____________________________________________
------------------------------------------------------------ y Ella,TIFFANY
____________________________________________
JOHANNA HIGUERA ORTIGOZA
____________________________________,
V- 19483197
titular del documento de identidad No. _________________________, SOLTERA
estado civil __________________,
de 26
_____ años de edad, de profesión u oficio T.S.U. EN INFORMATICA nació en fecha
_____________________
30/06/1990
_______________________, en la Parroquia SANTA ROSA
___________________________, municipio
IRIBARREN
___________________________________, LARA
estado _________________________________, es hija de y
de___________________________________________,
BORIS EDUARDO HIGUERA COLMENAREZ y TANY
____________________________________
LOURDES ORTIGOZA PEREZ
-------------------------------------------------------------------
está residenciada desde hace _____ año(s) en ________________________________________________
URB BARARIDA II, EDIF 1 BLOQUE 7 APT 3-34
____________________________________________.
La Abogada MARIA ALEJANDRA ESCALONA MONTENEGRO Registradora Civil del Registro Civil
de La Parroquia &DWHGUDO Municipio Iribarren del Estado Lara, escogido por los contrayentes para
que autorice el Matrimonio y pueda ser Celebrado por el o Cualquier Registrador Civil el día:
___________________________________________.

La Abogada MARIA ALEJANDRA ESCALONA MONTENEGRO, Registradora Civil deO Registro Civil
de La Parroquia &DWHGUDO Municipio Iribarren del Estado Lara, certifica que conforme al artículo 66
del Código Civil, se produjo la presente declaración, por lo cual se ordena realizar un cartel esponsalicio que
deberá ser publicado ocho (08) días previos a la celebración del matrimonio.

EL DECLARANTE: LA DECLARANTE:

___________________ _________________

Registradora Civil:
Abogada: MARIA ALEJANDRA ESCALONA MONTENEGRO Sello de Registro Civil:

V-13.040.041

__________________________________________________________
Nº Resolución 131220–0450 de Fecha 20 de Diciembre de 2013
Nº G a c e t a 4 0 . 3 2 0, d e F e c h a 2 0 d e D i c i e m b r e d e 2 0 1 3
CONSEJO NACIONAL ELECTORAL
COMISION DE REGISTRO CIVIL Y ELECTORAL
OFICINA NACIONAL DE REGISTRO CIVIL
UNIDAD DE REGISTRO CIVIL DE LA PARROQUIA &$7('5$/

CARTEL DE ESPONSALES

De conformidad con el artículo 66 del Código Civil, comparecieron ante esta

Unidad de Registro Civil, el ciudadano _____________________________________


WHISMAN JESUS EDUARDO GUTIERREZ PEÑA

y la ciudadana_________________________________________,
TIFFANY JOHANNA HIGUERA ORTIGOZA titulares de los

Documentos de Identidad Nº V- 19562339


___________________ V- 19483197
y Nº _____________________

respectivamente, quienes manifestaron que han convenido formalmente contraer

matrimonio el __________________________________, para lo cual escogieron a la

Abogada MARIA ALEJANDRA ESCALONA MONTENEGRO Registradora Civil de

la Parroquia Catedral, municipio Iribarren, estado Lara, para que autorice dicho

acto y ser celebrado por este o por Cualquier Autoridad Civil Competente.

Si alguna persona creyere tener derechos de hacer oposición a este matrimonio,

deberá concurrir libremente a este despacho a fin de formalizar la misma.

Registradora Civil:
Abogada: MARIA ALEJANDRA ESCALONA MONTENEGRO
Sello de Registro Civil:
C.I: V-13.040.041

______________________________________________________

Nº Resolución 131220–0450 de Fecha 20 de Diciembre de 2013


Nº G a c e t a 4 0 . 3 2 0, d e F e c h a 2 0 d e D i c i e m b r e d e 2 0 1 3

ESTE CARTEL DEBE SER PUBLICADO EN LUGAR VISIBLE DEL REGISTRO CIVIL (CARTELERA)
CONSEJO NACIONAL ELECTORAL
COMISION DE REGISTRO CIVIL Y ELECTORAL
OFICINA NACIONAL DE REGISTRO CIVIL
UNIDAD DE REGISTRO CIVIL DE LA PARROQUIA CATEDRAL

EXPEDIENTE ESPONSALICIO (LISTA DE RECAUDOS)

1.- Copia fotostática del documento de identidad de los contrayentes

2.- Certificación del acta de nacimiento de los contrayentes

3.- Copia fotostática del documento de identidad de la (s) persona (s) cuyo consentimiento
fuere necesario
4.- Autorización de los representantes legales, en caso de adolescentes, mujer mayor de 16 años
de edad y varón mayor de 16 años de edad. Cuando no exista acuerdo entre los representantes,
procederá la autorización del Tribunal de Protección de Niños, Niñas y Adolescentes.

5.- Copia fotostática de la sentencia ejecutoriada de divorcio o de nulidad de matrimonio, según


sea el caso, de uno a ambos contrayentes o del documento que acredite la disolución de la UEH

6.- Certificación del acta de defunción del cónyuge fallecido en caso de segunda o ulterior nupcias

7.- Certificación del acta de nacimiento de los hijos e hijas que sarán reconocidos en el acto

8.- Curatela efectuada por el Tribunal de Protección de Niños, Niñas y Adolescentes, en el caso de que
uno o ambos contrayentes sea padre o madre de niños, niñas o adolescentes

9.- Declaración que acredite la dispensa de los impedimentos que pudieran existir para la
celebración del matrimonio
10.- Documento de capitulaciones matrimoniales, si las hubiere

11.- Poder especial, en caso de que la celebración del matrimonio sea por medio de apoderado (a)

12.- Declaración jurada de no tener impedimento para contraer matrimonio

13.- Acta de Esponsales debidamente firmada por los contrayentes

14.- Fecha de fijación y copia del cartel

RECAUDOS VERIFICADOS Y REVISADOS:

FUNCIONARIA QUE RECIBE Y VERIFICA: REGISTRADORA CIVIL:

FIRMA: ____________________________ FIRMA:_______________________________________


ACTA No:_______

EXPEDIENTE ESPONSALICIO DE:

WHISMAN JESUS EDUARDO GUTIERREZ PEÑA

TIFFANY JOHANNA HIGUERA ORTIGOZA

FECHA DEL ACTO: / /20___ HORA:______

INSTRUCCIONES
RECORTAR LA ETIQUETA Y PEGARGA EN UNA CARPETA MARRON TAMAÑO OFICIO Y ORDENAR
EL EXPEDIENTE DE LA SIGUIENTE MANERA:
1. HOJA DE DATOS PARA MATRIMONIOS;
2. ACTA DE ESPONSALES;
3. ACTA DE NACIMIENTO DEL CONTRAYENTE (ORIGINAL Y EN BUEN ESTADO);
4. COPIA DE CEDULA AMPLIADA Y CENTRADA DEL CONTRAYENTE;
5. DECLARACION JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTO PARA CONTRAER MATRIMONIO DEL
CONTRAYENTE;
6. CUALQUIER OTRO DOCUMENTO QUE POR EL ESTADO CIVIL O SITUACION DEL
CONTRAYENTE DEBA PRESENTAR. EJEMPLO: ACTA DE DEFUNCION (POR SER VIUDO),
SENTENCIA DE DIVORCIO (POR SER DIVORCIADO), CURATELA (POR TENER HIJOS CON
PAREJAS ANTERIONES), ENTRE OTROS;
7. ACTA DE NACIMIENTO DE LA CONTRAYENTE (ORIGINAL Y EN BUEN ESTADO);
8. COPIA DE CEDULA AMPLIADA Y CENTRADA DE LA CONTRAYENTE;
9. DECLARACION JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTO PARA CONTRAER MATRIMONIO DE LA
CONTRAYENTE;
10. CUALQUIER OTRO DOCUMENTO QUE POR EL ESTADO CIVIL O SITUACION DE LA
CONTRAYENTE DEBA PRESENTAR. EJEMPLO: ACTA DE DEFUNCION (POR SER VIUDA),
SENTENCIA DE DIVORCIO (POR SER DIVORCIADA), CURATELA (POR TENER HIJOS CON
PAREJAS ANTERIONES), ENTRE OTROS;
11. EN UNA SOLA HOJA COPIA DE CEDULA DE IDENTIDAD AMPLIADAS DE DOS TESTIGOS;
12. CAPITULACIONES (DE EXISTIR)O CUALQUIER OTRO DOCUMENTO ANEXO QUE
CORRESPONDAN A AMBOS CONTRAYENTES;
13. CARTEL DE ESPONSALES;
14. LISTA DE RECAUDOS.
IMPORTANTE: ESTE EXPEDIENTE DEBERÁ SER FIRMADO POR AMBOS CONTRAYENTES FRENTE
AL FUNCIONARIO DEL REGISTRO CIVIL. "OBLIGATORIO IMPRIMIR EN FORMATO DE HOJA
TAMAÑO OFICIO, DE LO CONTRARIO NO SE ACEPTARA EL EXPEDIENTE.