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Introducción

Se evalúa al sujeto de atención de sexo femenino de 22 años de edad, ingresado el día


08/06/2019 en el Hospital Narciso López de Lanús. Este llegó con un embarazo en transcurso
de 39 semanas, manifestando un dolor agudo en el hipogastrio y sufriendo de un leve
sangrado vaginal. Fue diagnosticado con señales de trabajo de parto, presentando en el
examen ginecológico 2 cm de dilatación del cuello uterino.

Desarrollo

Nombre: Delfina O.

Edad: 22 años

Nacionalidad: Argentina

Localidad: Lanús

Número de personas convivientes: Dos personas

Actividad laboral: Desocupada

Medio de transporte por el cual se trasladó al centro de salud: Remis

Fecha de ingreso: 08/06/2019

Motivo de ingreso: Embarazo en transcurso de 39 semanas, dolor agudo en el


hipogastrio y leve sangrado vaginal

Diagnóstico médico: Señales de trabajo de parto, dilatación de 2 cm del cuello uterino

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Signos vitales actuales

Tensión arterial: sistólica 130 mmHg - diastólica 60 mmHg (normotenso)

Temperatura axilar: 36,5 ºC

Frecuencia cardíaca: 71 lpm (pulso radial)

Saturación de oxígeno en sangre: 97%

Frecuencia respiratoria: 20 cpm (eupnea)

Peso: 85 kg

Altura: 1,60 m

Valoración

Modelo propuesto por Virginia Henderson

. Observación y entrevista:

Nombre: Delfina O.

Edad: 22 años

Sexo: Femenino

Barrio: Lanús

Estado civil: En relación

Motivo de ingreso o de consulta: Embarazo en transcurso de 39 semanas, dolor agudo en


el hipogastrio y leve sangrado vaginal

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Número de personas convivientes y relaciones parentales: Dos personas. No tiene
vínculo con sus padres.

Escolaridad alcanzada del sujeto de atención y familia conviviente:

Sujeto de atención: Secundario completo

Pareja: Secundario incompleto

Actividad laboral que desarrolla: Ninguna

Tipo de vivienda: Material

Con agua de red: Sí

Con gas de red: Garrafa

Disponibilidad de patio: Sí

Medio de transporte de traslado a la institución de salud: Remis

Tipo/s más utilizado/s: Tren y colectivo

Para mujeres con embarazo, parto o puerperio

Embarazo actual: Sí

Control prenatal: Sí

Número de controles: 7

Edad gestacional: 39 semanas (9 meses)

Necesidad de respirar/oxigenación

. Entrevista:

Dolor asociado a la respiración: No. Presenta agitación cuando se encuentra en movimiento

Cuando está nerviosa se altera su respiración: No

Tuvo algún sangrado nasal: No

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Antecedentes cardiorrespiratorios: No

Ronca cuando duerme: No sabe

Hábitos de fumar: No

Fuma desde qué edad: -

Tuvo períodos de no fumar: -

Otros datos de importancia: -

Respira con la boca abierta: No

Tolerancia a la actividad física: Sí. Me comunica que, antes de estar embarazada, realizaba
actividad física

Referencias/antecedentes de dolor torácico: No

Necesidad de beber y comer/nutrición e hidratación

Consumo de líquidos diarios: Sí

Cantidad y características y frecuencia de alimentos: Bebe casi 3 litros de líquido por día,
consistiendo en su mayoría de jugo (debido a antojos de embarazo) y un poco de agua

Me comunica que siente, constantemente, ganas de comer milanesas, pero la nutricionista le


proveyó una dieta muy variada

Comidas que comparte con la familia: Desayuno y cena

Cuando está nerviosa o preocupada come: Más

Comidas preferidas: Milanesas

Tiene aportes de nutrientes suplementarios: No

Necesidades de eliminación

. Observación:

El sujeto de cuidado muestra movilidad independiente de traslado

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. Entrevista:

Eliminación urinaria:

Uso del baño: Va sola

Orina frecuentemente de noche: Sí. Me comunica que siente la necesidad de orinar en todo
momento, pero elimina poca cantidad

Dolor referido al acto miccional: No presenta ningún dolor ni ardor

Otras observaciones: Retención de líquido en miembros inferiores

Eliminación intestinal:

Ingesta de laxantes/enemas: No

Dolor: No

Color: Marrón

Cantidad: Una vez por día

Otras formas de eliminación:

Edad de menarca: 12 años

Características de la menstruación:

Presencia de dolor: Sí

Frecuencia: Cada 25/30 días

Cantidad: Normal

Duración: 5/7 días

Métodos de anticoncepción utilizada: No utiliza

Respecto a la sudoración: A veces; cuando realiza actividades

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Cuando está nerviosa transpira más: No

Hábitos de higiene en relación a la eliminación: Bueno

Necesidades de moverse y mantener una buena postura

. Observación:

Se observa que es diestra, está en posición semi-fowler, decúbito supino. No tiene dificultades
para moverse.

. Entrevista:

Realiza actividad física: Sí. Antes de estar embarazada, iba a caminar (entre 2 a 4 veces por
semana) o practicaba zumba (2 veces por semana)

Necesidad de dormir y descansar

Horas de descanso nocturno: 7/9

Siesta: Sí

Horario habitual de irse a dormir: 0/1 AM

Hora habitual que se levanta: 8/9 AM

Cuando está nerviosa se le altera el sueño: Sí

Toma habitualmente medicación para dormir: No

Se despierta fácilmente: No

Condiciones del entorno que ayudan al descanso: Temperatura media

Condiciones que impiden el descanso: Ruidos

Hábitos para inducir el descanso/sueño: Ninguno

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Necesidades de vestirse y desvestirse

. Observación:

Ordenada al vestir: Sí

Accesorios: No

Calzado adecuado: Sí

Desinterés: No

Exhibicionismo: No

Características del vestir y aspecto personal: Bueno

. Entrevista:

Vestimenta relacionada a la cultura: No

Capacidades para vestirse/calzarse: Buena. Se observa una pequeña dificultad al calzarse


debido al tamaño del abdomen.

Necesidades de mantener la temperatura del cuerpo dentro de los límites de la


normalidad, termorregulación

. Observación:

Condiciones del entorno:

Ventanas: Habitualmente abiertas, aunque depende de la temperatura exterior

Habitación con temperatura adecuada: Sí

Corrientes de aire: No

. Entrevista:

Tolerancia al frío y al calor: Sí

Gustos sobre temperatura ambiental ideal: Templado

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Necesidad de estar limpio, aseado y proteger los tegumentos

. Observación:

Higiene en general: Buena

. Entrevista:

Hábitos de higiene (frecuencia de baño, y lavado de cabeza): Diariamente

Necesidad de evitar peligros

. Observación:

No se observan barandas. A su lado, hay una mesa completamente despejada.

. Entrevista:

Medidas individuales utilizadas para la seguridad física y psíquica: No presenta medidas


de contención ya que no presenta un riesgo para ella o terceros

Identifica peligros: No

Condiciones del entorno físico en el hogar: Bueno

Referencia de entornos familiares: Está acompañada por su pareja

Plan de vacunación: No recuerda si está completo o no

Necesidad de comunicarse con otros

. Observación:

El sujeto de atención se comunica normalmente, sin presentar anomalías de ningún tipo.


Comprende y colabora con la entrevista. Su orientación temporal y espacial no parece
afectada y es coherente con las respuestas.

Expresión verbal: Buena

Expresión no verbal: Buena

Audición: Buena

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Visión: Buena

Personas significativas: Su pareja; su acompañante desde el día de ingreso

Comprende las preguntas, colabora en la entrevista: Buena

Expresión de sus sentimientos: Sí

Solicita información sobre su salud: Sí

Mecanismos de defensa: No presenta

Refiere conflictos familiares: Sí, con sus padres

Manifiesta ideas/opiniones: Sí

Sexualidad: No pregunté

Necesidad de vivir según sus creencias y valores

. Observación:

Se observa una estampita de San Expedito

. Entrevista:

Religión: Católica

No presenta ningún hábito religioso o cultural. Me comunica que no participa en las


actividades propias de su religión, sino que se sirve de sus enseñanzas y creencias

Necesidad de trabajar y realizarse

. Entrevista:

Me comunica que se encuentra desempleada al día de la fecha.

Actividades sociales: Salidas al cine y a bailar con sus amigos

Hobbies: Ver películas y dibujar

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Necesidad de jugar/participar en actividades recreativas

. Observación:

Se observa que tiene potencial para el dibujo. No le gusta la lectura

Necesidad de aprendizaje

. Entrevista:

Le gustaría realizar algunos cursos, como el de peluquería y manicura, una vez su hijo haya
crecido y ella pueda conseguir dinero para costear su educación

Examen físico céfalo-caudal

Cabeza: Su postura y alineación en relación al resto del cuerpo es correcta

Cráneo/cabello: A inspección, el tamaño es redondo normocefálico y simétrico; el contorno


craneal, liso. A palpación, es liso de consistencia uniforme, con ausencia de nódulos, masas,
cicatrices o hundimientos. Tiene buena implantación de cabello, cabello delgado e hidratado,
sin presencia de seborrea; distribuido uniformemente y resistente. No hay presencia de
descamación, ulceras, piojos, liendres o tintura.

Cara: Simétrica, ovalada, de volumen y temperatura adecuados al resto del cuerpo.


Movimientos faciales simétricos y ausencia de movimientos involuntarios.

Arteria temporal palpable. Ningún dolor facial a palpación.

Ojos: A inspección, se observan bien alineados, cejas y pestañas con distribución uniforme y
equivalente en ambas. No se detecta lagrimeo ni cierre asimétrico de parpados. Se observa,
en la esclerótica superior e inferior, color blanco, conjuntivas lisas, pupilas isocóricas de color
negro.

Oídos: No se observan secreciones, lesiones ni enrojecimiento. Audición perfecta.

Nariz: Se observa nariz centrada, simétrica, de tamaño mediano y recta; a palpación, no


siente dolor, no hay presencia de irregularidades. Las fosas nasales se muestran permeables,
sin secreciones acuosas, lesiones ni aleteo nasal.

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Boca: A inspección, tiene labios gruesos de textura blanda y es capaz de fruncirlos. Mucosa
bucal rosa. Dientes de color blanco. Presenta signos de extracción de una pieza dentaria en la
dentadura inferior. Lengua en posición frontal, simétrica, color rosa y de tamaño proporcional;
no siente dolor al ser palpada y su movimiento es libre. Frenillo intacto. La úvula se encuentra
integra.

Cuello: Cilíndrico y simétrico, sin dificultad de movimientos continuos y coordinados,


presencia de masas o algún dolor. Pulso carotideo palpable de 72 lpm.

Tórax/pulmones: Se observa tórax simétrico, columna vertebral recta, hombros y cadera


alineados. A palpación, la pared torácica se siente intacta, sin presencia de zonas de
hipersensibilidad ni masas anómalas: la expansión torácica es completa y simétrica. A
inspección de patrón respiratorio, se notan respiraciones tranquilas y rítmicas, sin
sobreesfuerzo. A auscultación, se observan ruidos respiratorios vesiculares en los campos
pulmonares, con una frecuencia respiratoria de 20 cpm y una saturación de oxigeno de 97%.

Abdomen: Redondo en contorno debido a embarazo; presenta movimientos simétricos


causados por la respiración. No se pudo oír la peristalsis. Presenta dolor en la parte inferior en
el hipogastrio.

Miembros superiores: Extremidades simétricas, de coloración uniforme y carentes de vellos


o cicatrices. No posee venoclisis.

Axilas: Sin presencia de vellos, debido a depilación.

Miembros inferiores: No presenta dificultades para el movimiento de los miembros inferiores.


Padece edema. Se observa la piel hidratada y las uñas recortadas.

Valoración neurológica: El sujeto de atención se comunica normalmente, sin presentar


anomalías de ningún tipo. Comprende y colabora con la entrevista. Su orientación temporal y
espacial no parece afectada y es coherente con las respuestas.

Listado de problemas

. Leve sangrado vaginal

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. Presencia de retención de líquido en miembros inferiores

. Bebe poca cantidad de agua

. Mala alimentación

. Dificultad al calzarse

Diagnóstico

Se observan señales de trabajo de parto relacionado con embarazo, manifestadas por leve
sangrado vaginal.

Glosario

acto miccional: acción de orinar.

aleteo nasal: proceso en el cual las fosas nasales se ensanchan al respirar. Con frecuencia, es
un signo de dificultades para respirar.

anatomía: estructura o disposición de los órganos y las partes del cuerpo de un ser órganico.

arteria: vaso sanguíneo que conduce la sangre desde el corazón a las diversas partes del
organismo.

arteria temporal: arteria situada delante de la oreja.

°C: grados centígrados. Unidad de medida de temperatura.

capilar: vaso sanguíneo muy fino de los muchos que establecen la comunicación entre las
últimas ramificaciones de las arterias y las de las venas, y en los cuales se produce el

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intercambio de nutrientes y productos de desecho entre las células y la sangre.

cardiorrespiratorio: del corazón y el aparato respiratorio o relacionado con ellos.

céfalo-caudal: relativo al eje mayor del cuerpo.

cicatrización: acción de hacer que una herida o llaga se cure completamente hasta que quede
bien cerrada y sólo quede la cicatriz.

ciclo menstrual: proceso que prepara al útero para el embarazo, mediante el desarrollo de los
gametos femeninos y una serie de cambios fisiológicos.

ciclo respiratorio: periodo iniciado por una inspiración y finalizado con una espiración.

cm: centímetros. Unidad de medida de longitud.

conjuntiva: membrana mucosa que cubre la cara posterior de los párpados y la parte anterior
del globo del ojo; en esta parte, especialmente delante de la córnea, es transparente.

control prenatal: todas las acciones y procedimientos, sistemáticos o periódicos, destinados a


la prevención, diagnóstico y tratamiento de los factores que pueden condicionar la morbilidad y
mortalidad materna y perinatal.

córnea: membrana transparente en forma de disco abombado, que constituye la parte anterior
del globo ocular y se halla delante del iris.

córneo/a (adj.): dícese de un material con características parecidas a un cuerno.

cpm: ciclos por minuto.

cuello del uterino: parte inferior del útero, situada en el fondo de la vagina, flexible, delgada y
de unos tres centímetros de longitud.

decúbito supino: decúbito dorsal. Posición del cuerpo humano boca arriba, paralelo al suelo,
con cuello en posición neutra, extendiendo miembros superiores pegados al tronco y con las
palmas de las manos hacia abajo; extremidades inferiores con pies en flexión neutra y punta
de los dedos gordos hacia arriba.

descamación: acción de perder las escamas de la piel.

edad gestacional: término usado durante el embarazo para describir qué tan avanzado está

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este. Se mide en semanas, desde el primer día del último ciclo menstrual hasta la fecha actual.

edema: presencia de un exceso de líquido en algún órgano o tejido del cuerpo que, en
ocasiones, puede ofrecer el aspecto de una hinchazón blanda.

eliminación intestinal: acto de eliminación de excremento.

enema: líquido que se inyecta en el intestino por el ano con fines laxantes, terapéuticos o
analíticos.

escama: cada una de las múltiples placas córneas pequeñas y duras que, superpuestas unas
a otras, forman una capa que cubre y protege la piel de algunas clases de animales,
especialmente peces y reptiles.

esclerótica: membrana blanca, gruesa, resistente y fibrosa que constituye la capa exterior del
globo del ojo.

eupnea: frecuencia respiratoria normal (entre 12 y 16 ciclos respiratorios por minuto.)

fisiología: conjunto de propiedades y funciones de los órganos y tejidos del cuerpo de los seres
vivos.

frecuencia cardíaca: número de contracciones del corazón o pulsaciones por unidad de


tiempo.

frecuencia respiratoria: respiración.

frenillo: pliegue membranoso que une ciertos órganos del cuerpo o limita su movilidad.

glándula: órgano que se encarga de elaborar y segregar sustancias necesarias para el


funcionamiento del organismo o que han de ser eliminadas por este.

glándula sebácea: glándulas cuya función es sintetizar el sebo que lubrica y protege nuestra
piel.

hidratación: acción de proporcionar agua a un cuerpo.

hipogastrio: región media anterior e inferior del abdomen.

iris: diafragma musculoso, opaco y contráctil, situado delante del cristalino del ojo en cuyo
centro está la pupila.

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peristalsis: contracción natural del estómago y de los intestinos por la cual se impulsan de
arriba abajo las materias contenidas en el tubo digestivo.

pupila isocórica: nombre atribuido a la pupila cuando presenta el mismo tamaño que su
contraparte.

kg: kilogramos. Unidad de medida de masa.

laxante: sustancia que facilita la expulsión de los excrementos del intestino.

lpm: latidos por minuto.

m: metros. Unidad de medida de longitud.

menarca: aparición de la primera menstruación.

mmHg: milímetros de mercurio. Unidad de medida de la presión arterial.

mucosa: membrana del organismo que elabora una sustancia densa y pegajosa para proteger
un órgano o una parte del cuerpo.

neurológico/a (adj.): relacionado/a a la parte de la medicina que se ocupa de la anatomía,


fisiología y enfermedades del sistema nervioso.

nódulo: masa de células redonda, abultada y dura de tejido que puede ser normal o patológica.

normocefálico: dícese del cráneo cuyo tamaño está dentro de la norma en relación a las
medidas del cuerpo.

normotenso: dícese de la persona cuya tensión arterial está dentro de unos límites normales.

nutrición: conjunto de procesos, hábitos, etc., relacionados con la alimentación humana.

nutrientes complementarios: sustancias o productos que se agregan al régimen de


alimentación de una persona para asegurarse que obtiene todos los nutrientes que necesita.

oxigenación: acción de respirar aire limpio.

perinatal: que afecta o concierne al bebé en el período inmediatamente anterior o posterior a


su nacimiento.

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posición semi-Fowler: posición inclinada obtenida elevando la cabeza del lecho 25-40 cm,
flexionando las caderas y colocando un soporte bajo las rodillas de modo que se doblen,
aproximadamente, 90°, permitiendo así que el fluido en la cavidad abdominal se acumule en la
pelvis.

puerperio: período que dura la recuperación completa del aparato reproductor después del
parto.

pulso carotideo: pulso resultado de un latido del corazón que se siente a través de las paredes
de la arteria carótida; a cada lado en la parte frontal del cuello.

pulso radial: pulso periférico resultado de un latido del corazón como se siente a través de las
paredes de la arteria radial.

sebo: grasa.

seborrea: aumento patológico de la secreción de las glándulas sebáceas de la piel.

sistema nervioso: conjunto residencial de células especializadas en la conducción de señales


eléctricas, cuyas funciones son captar estímulos del entorno o señales del mismo organismo,
procesar la información y generar respuestas diferentes según la situación.

tegumento: tejido orgánico que cubre el cuerpo de un animal o alguno de sus órganos
internos.

tensión arterial: cantidad de presión que se ejerce en las paredes de las arterias al
desplazarse la sangre por ellas.

terapéutico/a (adj.): relacionado con la parte de la medicina que se ocupa de los medios
empleados en el tratamiento de las enfermedades y de la forma de aplicarlos.

termorregulación: regulación automática de la temperatura.

trabajo de parto: proceso mediante el cual el feto y la placenta abandonan el útero.

úlcera: llaga o lesión que aparece en la piel o en el tejido de las mucosas a causa de una
pérdida de sustancia y que no tiende a la cicatrización.

úvula: masa de tejido muscular que cuelga del velo del paladar.

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vaso sanguíneo: estructura hueca y tubular que conduce la sangre impulsada por la acción del
corazón.

vena: vaso sanguíneo, especialmente el que conduce la sangre de los capilares en dirección
al corazón.

venoclisis: práctica que consiste en introducir al organismo una sustancia terapéutica


mediante una vena.

vesícula: órgano en forma de saco o vejiga que contiene una secreción.

vesicular (adj.): de la vesícula o relacionado con ella, especialmente la vesícula biliar.

zumba: disciplina fitness (relacionada al ejercicio.)

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