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Alzheimer

Antecedentes
Demencia.
Es un síndrome clínico caracterizado por un déficit adquirido en más de un
dominio cognitivo, que representa una pérdida respecto al nivel previo y que
reduce de forma significativa la autonomía funcional. La demencia cursa
frecuentemente con síntomas conductuales y psicológicos, también denominados
síntomas conductuales y emocionales o síntomas neuropsiquiátricos.
Manifestaciones clínicas de la demencia.
Alteraciones cognitivas. Las manifestaciones clínicas de la demencia son
heterogéneas debido a que existen múltiples etiologías, diferentes patrones
lesiónales y variabilidad en el curso evolutivo. En la forma de presentación típica
de la EA aparece inicialmente trastorno de la memoria episódica, porque los
circuitos límbicos de la memoria se alteran muy precozmente. Cuando las lesiones
se extienden a áreas asociativas temporoparietales posteriores, se hacen
evidentes trastornos apráxicos, afásicos y agnósicos. En la DLFT puede
predominar al comienzo de la enfermedad la alteración de la personalidad y de la
conducta social por alteración de las regiones prefrontales, o bien puede destacar
una afasia no fluente progresiva por afectación de la región frontal perisilviana del
hemisferio dominante, o una alteración destacada del lenguaje en forma de afasia
fluente progresiva (demencia semántica) por mayor afectación inicial del lóbulo
temporal del hemisferio dominante. Es frecuente en los diferentes tipos de
demencia la alteración de las denominadas funciones ejecutivas o conjunto de
habilidades cognoscitivas que permiten la anticipación y el establecimiento de
metas, el diseño de planes y programas, el inicio de las actividades y de las
operaciones mentales, la autorregulación y la monitorización de las tareas, la
selección precisa de los comportamientos y las conductas, la flexibilidad cognitiva
y su organización en el tiempo y en el espacio. La alteración mnésica puede
aparecer en cualquier tipo de demencia en algún momento de su evolución. En
general, cuando las regiones corticales están más afectadas es previsible
encontrar, en combinaciones diversas, afasia, apraxia, agnosia, amnesia y
afectación de funciones ejecutivas. Esto sucede en las demencias degenerativas
corticales como la EA y la DLB, en atrofias lobulares que cursan con síndromes de
afasia progresiva o de apraxia progresiva, en la degeneración corticobasal (DCB)
o la atrofia cortical posterior y en cualquier otra demencia cuyas lesiones se
ubiquen preferentemente en la superficie del cerebro (muchos casos de demencia
multiinfarto y otros procesos debidos a lesiones cerebrales focales corticales de
naturaleza no degenerativa). Cuando la alteración predomina en estructuras
subcorticales, como por ejemplo en DV subcorticales o en la parálisis supranuclear
progresiva (PSP), se produce una mayor lentitud del procesamiento mental
(bradipsiquia), reducción gradual de la atención sostenida y la fluidez verbal,
dificultades para la evocación mnésica, alteración de funciones ejecutivas y, por
afectación de fibras de proyección procedentes de áreas corticales motoras y
premotoras, aparecen hipocinesia y síntomas pseudobulbares.
Demencia degenerativa. Las demencias degenerativas son enfermedades
caracterizadas por pérdida neuronal y sináptica y por el depósito cerebral de
agregados proteicos insolubles intra y/o extracelulares. Cada tipo de depósito
proteico tiende a seguir un patrón topográfico que se correlaciona con las
características clínicas que definen a cada tipo de demencia. La demencia puede
ser la manifestación clínica predominante, como en la EA, o formar parte del
cuadro clínico sin ser la manifestación predominante, como en la enfermedad de
Parkinson. La mayoría de las demencias degenerativas son enfermedades que
aparecen en edades más avanzadas, a partir de los 65 años, y son de
presentación esporádica, si bien en casi todas ellas existen formas hereditarias y
formas de inicio precoz. Se inician de forma insidiosa, para seguir un curso
progresivo e irreversible.
Alzheimer
Es una entidad clínico-patológica de naturaleza degenerativa y evolución
progresiva, que se caracteriza clínicamente por deterioro cognitivo y demencia y
neuropatológicamente por la presencia de ovillos neurofibrilares y placas
neuríticas. Es el tipo de demencia más frecuente, representa hasta el 70% de los
casos de demencia. En la mayoría de casos la presentación es esporádica pero
existen casos familiares, algunos de los cuales se asocian a mutaciones
conocidas de transmisión autosómica dominante.
El alzhéimer tiene el déficit de memoria como uno de sus síntomas más
tempranos y pronunciados. Por lo general, el paciente empeora progresivamente,
mostrando problemas perceptivos, del lenguaje y emocionales a medida que la
enfermedad va avanzando. Su etiología es desconocida, aunque se considera una
enfermedad de causa multifactorial y compleja, y la edad es el principal factor de
riesgo no modificable. Los cambios neuropatológicos propios de la EA se
caracterizan fundamentalmente por la agregación anormal de proteínas. En
concreto, tau hiperfosforilada intraneuronal en forma de ovillos neurofibrilares y β-
amiloide extraneuronal en forma de placas seniles. Gradualmente, estos cambios
conllevan pérdida de sinapsis y neuronas que se manifiestan clínicamente como
alteraciones cognitivas. Es bien sabido que la patología neuronal puede empezar
incluso hasta una década antes de que se inicie la sintomatología clínica. Los
criterios de EA actuales requieren la presencia de déficit cognitivos relevantes y
demencia, lo que implica que cuando se realiza el diagnóstico el daño
neuropatológico subyacente es muy importante y afecta de forma generalizada a
un gran número de áreas cerebrales.
Historia
Aloysius Alois Alzheimer(Marktbreit, 14 de junio de 1864 - Breslavia, 19 de
diciembre de 1915) fue un psiquiatra y neurólogo alemán que identificó por
primera vez los síntomas de lo que luego se conocería como enfermedad de
Alzheimer.
El término "Enfermedad de Alzheimer" se origina en el registro del caso de una
paciente de 51 años de edad llamada Auguste D. quien había sido ingresada al
hospital de Frankfurt el 25 de noviembre de 1901, con signos de demencia. El
propio Alzheimer examinó a la paciente y de su puño y letra está escrito lo
siguiente: "ella permanece sentada en la cama con expresión de impotencia. Le
pregunto: ¿cuál es su nombre? Auguste. ¿y su apellido? Auguste. ¿y el nombre de
su esposo? Auguste, yo pienso. ¿el de su marido? Ah, mi marido ( ella mira como
si no comprendiera la pregunta ). ¿está usted casada? Con Auguste. ¿Sra. D.? Sí,
con Auguste D".
Posteriormente, en 1903 Alois Alzheimer dejó Frankfurt y después de una corta
estadía en Heidelberg, se trasladó a Munich para continuar sus actividades
médicas y científicas en la Clínica Psiquiátrica Real, siguiendo a su director Emil
Kraepelin, una de las mayores personalidades de la psiquiatría biológica alemana.
Cuando Auguste D. falleció en abril de 1906, a causa de una septicemia derivada
de úlceras de decúbito, su cerebro le fué enviado al Dr. Alzheimer desde Frankfurt
por E. Sioli.
Bajo su supervisión, el Laboratorio Anatómico establecido en esta clínica de
Munich llegó a ser uno de los centros líderes de la investigación histopatológica
contando entre sus estudiantes a grandes médicos y científicos, como Hans-
Gerhard Creutzfeldt, Alfons Jakob, Constantin von Economo, Ludwig Merzbacher,
Gaetano Perusini y F.H. Lewy, entre otros.
Con ocasión del "37° Encuentro de Psiquiatras del Sureste de Alemania"
sostenido en Tubingen el 3 de noviembre de 1906, A. Alzheimer reportó en forma
oral el caso de su paciente. El título de su presentación fue "Una enfermedad
característica del córtex cerebral". La descripción neuropatológica completa fue
publicada al año siguiente en Allgem Z Psychiatr Psych-Gerich Med.
Posteriormente, quien le dio el nombre de Enfermedad de Alzheimer a esta nueva
entidad clínica y patológica fue Emil Kraepelin, quien asignó este término a la
demencia presenil en la octava edición, de 1910, de su texto Psychiatrie: Ein
Lehrbuch fur Studierende und Artze.
El 16 de Julio de 1912, A.Alzheimer fue nombrado Director de la Clínica de
Psiquiatría y Neurología en la Universidad Silesian Friedrich-Wilhelm en Breslau
(Wroclaw ), Polonia, por un decreto firmado por el Emperador Guillermo II de
Prusia.
En su viaje a Wroclaw, A.Alzheimer contrajo una tonsilitis que se complicó con
artritis y nefritis y desde entonces nunca recuperó bien su salud. Desde octubre de
1915 hacia adelante, Alzheimer comenzó a permanecer más en cama hasta que
finalmente falleció víctima de una endocarditis reumática e insuficiencia renal el 19
de diciembre de 1915, en Breslau, a la edad de 51 años. Hoy sus restos
descansan en el cementerio principal de Frankfurt am Main, junto a su esposa
quien ya había sido sepultada allí el 28 de Febrero de 1901.
Los primeros pacientes con enfermedad de Alzheimer
En la medida que la enfermedad de Alzheimer ha ido adquiriendo mayor
importancia, se ha generado también interés en su historia médica y en el origen
del epónimo. Como en 1992 y 1997 se logró recuperar las preparaciones
histológicas originales de Auguste D. y Johann F., los primeros dos pacientes
estudiados y descritos por Alzheimer se han podido reevaluar aspectos
neuropatológicos y clínicos reseñados hace casi cien años.
En el estudio del caso de Auguste D., cuyas notas clínicas fueron descubiertas
recientemente por Maurer y colaboradores en un instituto de la Universidad de
Frankfurt se destaca que la paciente "no comprendía el mundo alrededor de ella,
tenía alucinaciones, estaba desorientada, paranoídea y hablaba con dificultad".
Sus primeros síntomas habían sido perturbadores sentimientos celotípicos hacia
su marido. Alzheimer la evaluó prolijamente y siempre la acompañó en su
progresión, a la distancia desde Munich. Sin embargo, en la publicación clásica de
1907 en que se daba cuenta de esta primera paciente, no se consignó mayor
información biográfica y sí se describieron con detalle todas las anormalidades
histopatológicas.
En forma sorprendente y después de una búsqueda de años, el neuropatólogo M.
Graeber del Instituto Max Planck de Neurobiología en Martinsried logró descubrir
además, en un subterráneo de la Universidad de Munich, más de 250 laminillas
con las preparaciones histológicas del cerebro original de Auguste D., lo que ha
permitido resolver incluso algunas controversias con respecto al tipo de lesiones
detectadas y en consecuencia acerca de la causa específica de su demencia.
Amaducci y cols. Especularon que esta paciente habría sido afectada por una
leucodistrofia metacromática y O´Brien hipotetizó que podría haber sido calificada
como portadora de una demencia vascular. Pero, de acuerdo al reanálisis de
Graeber, no se encontraron alteraciones significativas de la vasculatura ni cambios
compatibles con leucodistrofia metacromática. En realidad, había numerosas
placas amiloídeas, o "foco miliar" como lo llamó Alzheimer, especialmente visibles
en las capas corticales superiores y una importante formación de ovillos
neurofibrilares, descritos por primera vez en un cerebro, lo que representaba
entonces un caso típico de la enfermedad. Interesantemente, estas preparaciones
histológicas no incluyeron hipocampo ni región entorrinal. Además, se extrajo ADN
y con técnica PCR se logró determinar el genotipo APOE, que resultó ser epsilon
3/3, es decir, tenía menos predisposición para desarrollar la enfermedad.
En 1911, Alzheimer publicó detalladamente el caso de un hombre de 56 años de
edad (Johann F.) quien sufrió de "demencia presenil" y que estuvo hospitalizado
en la clínica psiquiátrica de Kraepelin en Munich por más de 3 años, antes de
fallecer el 3 de Octubre de 1910. El examen post-mortem del cerebro del enfermo
reveló numerosas placas amiloideas pero no ovillos neurofibrilares en la corteza,
lo que correspondería al subgrupo minoritario de enfermedad de Alzheimer
denominado "tipo sólo placas". Aun cuando la mayoría de estos casos se
considera una variante de cuerpos de Lewy, en el tiempo de Alzheimer, con las
tinciones utilizadas no se detectaron cuerpos de Lewy en este material. Se piensa
que fué este caso el que terminó de convencer a Kraepelin para acuñar el término
enfermedad de Alzheimer. Finalmente, el grupo de Graeber que también identificó
secciones histológicas bien preservadas de este paciente, logró determinar como
homozigótico para alelo 3 el status APOE.
Genética y enfermedad de Alzheimer
Se conoce que la EA reconoce en un 20 a 40 % de los casos agregación familiar,
más aún, se ha postulado que se trata una enfermedad compleja que resulta de la
interacción de factores genéticos y ambientales.
Hasta el momento se han reportado 5 cromosomas implicados en su patogenia:
1,12,14,19 y 21. La primera mutación se describió en el gen de la proteína
precursora de amiloide en el cromosoma 21 (los pacientes con síndrome de Down
de más de 40 años desarrollan cambios similares que los enfermos de EA).19 Una
mutación en el cromosoma 14, y específicamente en el gen de la presenilina 1 (ps-
1), se caracteriza por el comienzo de los síntomas alrededor de los 54 años con
una duración promedio de 6-7 años.20 A nivel del cromosoma 1, el gen de la
preselinina 2 (ps-2) codifica una proteína STM2 del citoplasma de las neuronas,
cuyos enfermos comienzan alrededor de los 53 años con una duración promedio
de 11 años.19 Se han reportado alteraciones en el cromosoma 12, así como
también, la más frecuente de todas, en el cromosoma 19, donde se encuentra el
gen de la apolipoproteína E (Apo E), implicado tanto en las formas familiares de
comienzo tardío, como en el Alzheimer esporádico.
La apolipoproteína E es una proteína plasmática implicada en el transporte del
colesterol y otros lípidos en los diferentes tejidos. Es sintetizada primariamente por
el hígado y el cerebro, y constituye la principal apolipoproteína expresada en el
tejido cerebral, preferentemente en la glía.
La isoforma más frecuente (constituye el 78 % de los alelos presentes en
población caucasiana) es la E3. La E4 es menos frecuente (15 % de alelos en
población caucasiana),y la isoforma menos frecuente es la E2 (7 %). El hallazgo
del grupo de investigadores de Duke (USA), fue que tanto los enfermos con una
EA familiar de comienzo tardío como en los casos esporádicos,19 presentaban
una frecuencia del alelo E4 mucho más elevada (entre el 35-45 %) que en los
controles tomados de la población normal (entre 10-15 %). El riesgo relativo de EA
es de 8 veces en los homocigóticos, y entre 2,2 y 4,4 para los individuos
heterocigóticos.22 Es válido señalar que las causas de las demencias son
múltiples y variadas y se citan más de 60.
Cuadro clínico
El Alzheimer pasa por diferentes fases. La enfermedad se puede dividir en tres
etapas:
Inicial, con una sintomatología ligera o leve, el enfermo mantiene su autonomía y
sólo necesita supervisión cuando se trata de tareas complejas.
Intermedia, con síntomas de gravedad moderada, el enfermo depende de un
cuidador para realizar las tareas cotidianas.
Terminal, estado avanzado y terminal de la enfermedad, el enfermo es
completamente dependiente.
Los síntomas más comunes de la enfermedad son alteraciones del estado de
ánimo y de la conducta, pérdida de memoria, dificultades de orientación,
problemas del lenguaje y alteraciones cognitivas. La pérdida de memoria llega
hasta el no reconocimiento de familiares o el olvido de habilidades normales para
el individuo. Otros síntomas son cambios en el comportamiento como arrebatos de
violencia. En las fases finales se deteriora la musculatura y la movilidad, pudiendo
presentarse incontinencia de esfínteres.
Las alteraciones neuropsicológicas en la enfermedad de Alzheimer son:
Memoria: deterioro en la memoria reciente, remota, inmediata, verbal, visual,
episódica y semántica.
Afasia: deterioro en funciones de comprensión, denominación, fluencia y
lectoescritura.
Apraxia: tipo constructiva, apraxia del vestirse, apraxia ideomotora e ideacional.
Agnosia: alteración perceptiva y espacial.
Este perfil neuropsicológico recibe el nombre de Triple A o Triada afasia-
apraxiaagnosia. No todos los síntomas se dan desde el principio sino que van
apareciendo conforme avanza la enfermedad.
Alteraciones psicológicas y del comportamiento
Los pacientes con enfermedad de Alzheimer presentan una serie de trastornos
psicológicos y comportamientos anormales, como depresión, ansiedad, ir de un
lado a otro, hacer ruido, negarse a los cuidados, escaparse, encender y apagar las
luces hacer ruido, tirar la comida, enfadarse con facilidad, gritar ,insultar... etc. Los
enfermos llegan a angustiar, irritar, desanimar y asfixial especialmente a los
cuidadores más directos.
Los trastornos psicológicos y los comportamientos anómalos representan una de
las consecuencias de la enfermedad que provocan mayor discapacidad, y una de
las mayores amenazas para la convivencia v la vida diaria de la familia. Además,
estos trastornos generan frecuentes visitas médicas, e ingresos en servicios de
urgencias e instituciones sociosanitarias.
Delirios
Los delirios son creencias falsas que se fundamentan en conclusiones incorrectas
sobre la realidad. El paciente mantiene su falsa creencia a pesar de evidencias
contrarias. Los delirios son muy frecuentes en la enfermedad y construyen una
causa frecuente de institucionalización. En general causan temor a familiares y
cuidadores.
Alucinaciones
Las alucinaciones son impresiones sensoriales, perceptivas, que acontecen sin
que exista un estímulo real que las provoca. Una persona con alucinaciones
puede ver, oír, oler o tener sensaciones que no existen en el mundo real. Los
pacientes pueden ser conscientes de la falsedad del fenómeno, o bien actuar en
función de lo falsamente percibido. Según la naturaleza de la alucinación, la
respuesta puede ser de miedo o terror o bien de alegría y diversión. En la
enfermedad de Alzheimer la frecuencia de las alucinaciones es menor que la de
los delirios.
Depresión
Aparece frecuentemente en los dementes. Puede relacionarse como una reacción
ante el hecho de que el paciente es consciente de que pierde capacidades y tiene
una enfermedad grave o incurable. Este hecho que parece lógico, no se da en
todos los casos: no todos los pacientes presentan depresión. En ciertos casos, la
depresión es el resultado de las lesiones cerebrales relacionadas con el estado
afectivo. Es posible que en muchos casos se combinen ambos mecanismos.
Ansiedad
La ansiedad constituye un sentimiento de miedo, de peligro inminente. Este estado
se acompaña de signos en el cuerpo que indican la excitación del sistema
nervioso vegetativo.
La ansiedad afecta a alrededor de un 40 % de los pacientes con enfermedad de
Alzheimer. Algunos casos se pueden relacionar con los sentimientos generados
por la pérdida de capacidades.
Es fácil que el paciente perciba tensiones familiares, y que lo refleje en su propiol
sentir y comportamiento. En otros casos, la ansiedad se explicaría por la
distribución de las lesiones cerebrales.
Trastornos de la personalidad
La personalidad (conjunto de cualidades y características de una persona) se
puede modificar en casos de lesiones cerebrales. Los cambios en la personalidad
son un fenómeno muy frecuente en la enfermedad de Alzheimer. Se han dado
cifras de hasta un 70 % de cambios de personalidad en las fases iniciales de la
enfermedad de Alzheimer. Los trastornos de personalidad se hacen más graves a
medida que avanza la enfermedad. Las bases de las alteraciones de personalidad
en la enfermedad de Alzheimer se centran en cambios en los neurotransmisores y
en el predominio de las lesiones en determinadas zonas del cerebro.
Trastornos del sueño
Los trastornos del sueño son muy frecuentes en los pacientes con enfermedad de
Alzheimer, alcanzando cifras situadas entre un 40 y un 70 % de los casos.
Trastornos de la conducta alimentaria
Los trastornos en la conducta alimentaria son frecuentes en la enfermedad de
Alzheimer, y llegan a darse en alrededor del 60 % de los casos.
Síndrome de Klüver-Bucy
El síndrome de Klüver-Bucy es una manifestación compleja que se caracteriza por
hiperoralidad (el paciente se lo lleva todo a la boca), hipermetamorfosis (pasa de
una cosa a otra), placidez, emocional, agnosia (falta de reconocimiento de los
objetos) y alteraciones de la conducta sexual.
Este conjunto de síntomas aparece en casos de lesión bilateral de las zonas
anteriores y mediales de los lóbulos temporales. Se produce típicamente en
traumatismos y en demencias de predominio lesional anterior.
Diagnostico
El examen neurológico en el envejecimiento, en la demencia y en cualquier
persona, comprende además de la exploración del estado mental, el examen de
los pares craneales, la motilidad, la sensibilidad y reflectividad, así como la
marcha. El más importante propósito de la evaluación médica es descartar una
causa reversible o potencialmente curable de demencia, así como identificar
cualquier condición tratable que cause o agrave ésta. Es el caso de: la hidrocefalia
normotensa, el hematoma subdural crónico, los tumores cerebrales, la parálisis
general progresiva y otras infecciones crónicas del sistema nervioso central, las
causas nutricionales (alcoholismo, pelagra, déficit de vitamina B12), el lupus
eritematoso, el hipotiroidismo y el hipertiroidismo y los tóxicos exógenos.
Un panel, en 1996, del Instituto Nacional de Salud Mental NIH, concluyó que el
valor de los siguientes exámenes complementarios es controvertido: resonancia
magnética nuclear (RMN), tomografía con emisión de positrones (PET), punción
lumbar (PL), potenciales evocados, biopsia cerebral, marcadores biológicos,
estudios genéticos y ultrasonido diagnóstico.
El comité recomendó la siguiente evaluación diagnóstica: historia y examen físico
cuidadoso, examen neurológico y del estado mental y determinación de la
autonomía física, además de individualizar las siguientes pruebas de laboratorio:
hemograma, electrolitos, función metabólica y tiroidea, vitamina B12, folato, test
para sífilis (y quizás para VIH), orina, ECG y rayos X de tórax.
Otros incluyen la tomografía axial computadorizada de cráneo (TAC), EEG,
evaluación neuropsicológica y psiquiátrica y descontinuar medicación innecesaria.
La mejor prueba diagnóstica es sin lugar a duda, una cuidadosa historia clínica y
un examen físico y psicológico realizado por un médico con conocimientos e
interés en las enfermedades demenciales. Las pruebas de laboratorio deben
individualizarse basados en la historia clínica del paciente.
El examen psiquiátrico del paciente con demencia comprende la evaluación y
tratamiento, de las manifestaciones conductuales reportadas en el 52 % de
pacientes con EA en estadios iniciales, la cual se eleva hasta el 80 % en los
estadios avanzados.
Los síntomas más comunes son: la agitación, la depresión, la apatía, los
trastornos del sueño, ideas paranoides, alucinaciones e ilusiones y la labilidad
afectiva.
Otro aspecto importante de la evaluación psiquiátrica es el diagnóstico diferencial
entre la depresión, delirium o estado confusional y demencia.
En la evaluación neuropsicológica, las pruebas que han demostrado una mayor
sensibilidad en el diagnóstico temprano, son las que exploran:
-Memoria episódica o memoria para sucesos recientes y remotos.
-Lenguaje, particularmente fluencia verbal.
-Funciones ejecutivas.
Los criterios para el diagnóstico de EA de uso más actual son los criterios del
National Institute of Comunicative Disorders and Stroke and Azlheimer Disease
and Related Disorders Association-(NINCDS-ADRDA) :
Enfermedad de Alzheimer probable
Demencia establecida por el examen clínico y documentada por el mini examen
del estado mental u otras pruebas similares.
Evidencia de déficits en 2 o más áreas de la cognición.
Deterioro progresivo de la memoria y otras funciones cognoscitivas.
No hay trastornos de la conciencia.
Comienzo entre los 40 y 90 años, más frecuentemente después de los 65.
Ausencia de enfermedad sistémica y de otras enfermedades cerebrales que
pudieran producir los trastornos mencionados.
Enfermedad de Alzheimer posible
Demencia establecida.
Variaciones en el comienzo o en el curso clínico.
Presencia de enfermedad sistémica o de otra enfermedad cerebral capaz de
producir demencia, pero que no se considere causa de la misma.
Enfermedad de Alzheimer definida
Presencia además del cuadro clínico típico, de evidencia histopatológica obtenida
por biopsia o autopsia.
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento son: Disminuir el progreso de la enfermedad
Manejar los problemas de comportamiento, confusión y agitación Modificar el
ambiente del hogar Apoyar a los miembros de la familia y otras personas que
brindan cuidados. Ciertas vitaminas ayudan al mantenimiento de las funciones
cognitivas en estos pacientes como vitaminas B12, B6, Acido fólico
La percepción de que la enfermedad de Alzheimer es una condición médica que
puede ser tratada con objetividad, continúa sin ser familiar a la mayoría de los
médicos. Los avances recientes y los medicamentos disponibles, permiten la
estabilización y la mejoría del funcionamiento cognitivo, e incluso de
manifestaciones conductuales y de las habilidades funcionales del paciente,
cuando estos tratamientos se inician en las fases tempranas de la enfermedad.
Desafortunadamente transcurrirán años antes que se alcance la cura de la
enfermedad.

Los inhibidores de la colinesterasa son en la actualidad las drogas más utilizadas


en el tratamiento sintomático de la enfermedad y con mejores resultados. La
acetilcolina es sintetizada en las neuronas presinápticas de sus precursores colina
acetil colina, por la enzima colina acetiltransferasa (ChAT); cuya actividad se
encuentra reducida en los cerebros de pacientes con EA.
Inhibidores de la acetil colinesterasa
Dosis recomendada Frecuencia de
Fármaco (mg) administración Efectos adversos

Tacrine 80-160 3-4 v/d Toxicidad hepática

Efectos
gastrointestinales

Vértigos

Donepezil 5-10 Dosis única Síntomas


gastrointestinales

Vértigos

Exelon R 4-12 2 v/d Síntomas


gastrointestinales

Vértigos

Metrifonate 30-60 Dosis única Diarreas,


calambres, renitis

La reducción de la actividad de la colina acetiltransferasa y de la síntesis de acetil


colina, se correlacionan fuertemente con el deterioro cognitivo en los pacientes.

Los inhibidores de la acetil colinesterasa (de primera generación: fisostigmina y


tacrina; de segunda generación: donepezil, metrifonate, exelon) incrementan la
concentración y duración de la acetil colina en la sinapsis neuronal.

La tacrina (tetrahidroaminoacridina o cognex), el primer inhibidor de la


colinesterasa, aprobado por la FDA, en 1993 para el tratamiento de la EA, ha
demostrado mejoría clínica en el 20 al 30 % de pacientes con formas ligeras a
moderadas de la enfermedad. Sin embargo, los efectos colaterales que incluyen
hepatoxicidad y pobre tolerancia gastrointestinal limitan su uso en algunos
pacientes. Por otra parte, requiere su administración 4 veces al día comenzando
con una dosis mínima de 10 mg cada 6 h, que se incrementa progresivamente
cada 4 a 6 sem hasta alcanzar los niveles terapéuticos (120-160 mg/d).

El donepezil (aricept, E2D2D), aprobado para el tratamiento de los estadios


iniciales y moderados en un mayor número de países incluidos EE. UU. y Europa,
es un inhibidor específico y reversible de la acetil colinesterasa, con un mínimo de
efectos indeseables y la ventaja de su utilización en dosis única. Su larga vida
media en plasma (aproximadamente de 70 h) permite además que se alcance de
forma gradual su concentración estable usualmente en 14-21 d. Después de 6
sem, el porcentaje de inhibición de la acetil colinesterasa en la membrana del
eritrocito es de 63,7 y de 77,3 % con 5 y 10 mg/d, respectivamente.
Diversos estudios reportan efectos beneficiosos del empleo de los estrógenos en
la memoria de las mujeres posmenopáusicas. Estudios epidemiológicos
demuestran que la prevalencia de EA es significativamente menor en mujeres con
terapia hormonal sustitutiva, y que aquéllas que ingieren sexoesteroides tienen un
riesgo menor de desarrollar la enfermedad o la presentan en edad más tardía y
con menor severidad. A pesar del efecto neuroprotector de los estrógenos, su uso
en la EA se ha visto limitado por los efectos adversos (ejemplos, carcinoma
uterino, feminización en hombres, entre otras).

Acciones de los estrógenos en el cerebro

 Influencias en la concentración de la apolipoproteína.


 Incremento en la densidad de los botones sinápticos.
 Incremento del flujo sanguíneo cerebral.
 Previenen la muerte celular.
 Interactúan con el factor de crecimiento nervioso.
 Acción en el sistema colinérgico.
 Prevención del daño neuronal inducido por glucocorticoides.

El fracaso de los sistemas antioxidantes endógenos permite que se formen


radicales libres (RL) que producen peroxidación de lípidos de membrana,
inactivación de enzimas por oxidación de grupos sulfidrilo, despolimerización de
polisacáridos y disrupción de ácidos nucleicos. Se ha propuesto que los RL
influyen en el proceso de envejecimiento y que se hallan implicados en la
neurodegeneración progresiva que ocurre en la EA. La vitamina E actuaría
oponiéndose a este proceso, por su efecto antioxidante y barredor de radicales
libres.

Sand y otros en un ensayo multicéntrico, doble ciego controlado con placebo, en


341 pacientes tratados con el inhibidor de la monoaminooxidasa Selegine (10
mg/d) alfatocoferol (vitamina E 2 000 UI/d o ambos), reportaron un enlentecimiento
en la progresión de la enfermedad.

Los valores del factor de crecimiento nervioso y el número total de receptores en


cerebro, disminuyen en el envejecimiento y en la EA, lo cual abre una opción
terapéutica en la enfermedad.

La propentofilina, un inhibidor específico de la fosfodiesterasa y de la recaptación


de adenosina, incrementa los niveles de adenosina y AMPC. Por este mecanismo,
disminuye la activación de la microglia y, por tanto, la liberación de radicales libres
y citoquinas y a su vez estimula la liberación del factor de crecimiento nervioso
mejorando la función de los astrocitos. Datos preliminares señalan su utilidad tanto
en la EA como en las demencias vasculares.

Tratamiento de las manifestaciones conductuales


Las intervenciones para las manifestaciones conductuales deben ser guiadas por
el grado de distrés y del riesgo de pacientes y cuidadores; si hay poco distrés o
peligro, reaseguración y distracción a menudo es lo único que se requiere. Si el
paciente u otros están en peligro se necesita tratamiento farmacológico. La
primera prioridad en estos casos es una correcta evaluación médica, ya que la
agitación, la ansiedad, el insomnio, la agresividad y la confusión, entre otros,
puede deberse a un problema médico oculto, disconfort físico, hambre,
constipación, medicación inadecuada, cambios en el entorno familiar, etc. Otro
principio útil es comenzar y mantener la dosis mínima necesaria, para el alivio o
desaparición de los síntomas, recordar la coexistencia de otras patologías
crónicas y medicaciones en el anciano y los efectos colaterales e interacciones de
los medicamentos empleados.

Los antipsicóticos más utilizados incluyen la tioridazina, el haloperidol, la


clorpromacina y los agentes más recientes como la clozapina y la risperidona. Se
necesitan más estudios y experiencia clínica para su uso en la población geriátrica
y demencial, con medicamentos como la clozapina, el sertindole y la quetiapina.

Las benzodiacepinas pueden tener más alta probabilidad de efectos colaterales y


más baja probabilidad de beneficios que los antipsicóticos, sin embargo, pueden
ser de ayuda tratando la agitación en aquellos pacientes en que la ansiedad es
prominente.

Otros agentes recomendados incluyen la carbamazepina, trazadona, buspirona,


inhibidores de la recaptación de serotonina y los betabloqueadores como el
propranolol.

Tratamiento de la depresión
Los antidepresivos se usan para mejorar la apatía, el status funcional y cognitivo,
así como la calidad de vida, en el paciente deprimido. Muchos clínicos eligen un
inhibidor de la recaptación de serotonina como tratamiento inicial, por sus efectos
colaterales más leves y su empleo en una sola dosis como la fluoxetina, la
paroxetina y la sertralina se citan entre los más recomendados. Entre los agentes
tricíclicos y heterocíclicos, el razonamiento teórico y la experiencia clínica sugieren
el evitar agentes con actividad colinérgica prominente, ej. amitriptilina, nortriptilina,
trazodona y desipramina.

Los inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO) deben considerarse sólo para


individuos que no responden o no toleran otros agentes, por sus efectos adversos
y el monitoreo extra que requieren.

Tratamiento de los trastornos del sueño


Antes de iniciar cualquier medicación asegúrese que la higiene del sueño es
apropiada incluyendo, sueño regular, caminatas, siestas limitadas, evitar ingestas
de los líquidos por las noches y adecuadas actividades físicas y mentales durante
el día. Con este fin se utilizan hidrato de cloral, zolpidem, antipsicóticos a bajas
dosis y con menos resultados, benzodiacepinas.
Terapia no farmacológica
La piedra angular en el tratamiento de las demencias y la EA es el lograr la
confianza y la participación de la familia. La familia debe aprender a conocer y
prestar un cuidado integral al paciente, evitándole riesgos, atendiéndole en las
actividades de la vida diaria, estimulándole, organizando y adaptando a cada
momento y circunstancia la forma de llevar a cabo esta atención.
La atención al enfermo en la comunidad reporta beneficios al paciente, a la familia
y al sistema de salud. Se entiende que la estancia en el domicilio mejora la calidad
de vida del sujeto demente respecto a la institucionalización, y reduce de una
manera sensible los costos para los servicios públicos sociales y sanitarios.
Las recomendaciones al respecto son las siguientes:
La atención debe realizarse sobre el trinomio paciente-familia-cuidador crucial.
Debe establecerse un plan longitudinal de cuidados. Este requerirá valoraciones
periódicas porque muchos de los problemas que se detecten pueden tener
soluciones.
Se debe prestar especial atención a la presencia de psicopatologías en los
familiares cuidadores, que pueden hacer precisa la intervención por parte del
equipo de salud mental.
La atención debe ser coordinada entre los diferentes profesionales del equipo de
atención primaria y de los servicios sociales. Debe favorecerse la incorporación
del cuidador a los grupos de ayuda mutua con asesoría de un especialista.
Extremar la sensibilidad en el proceso de atención al paciente y al cuidador,
especialmente en las primeras fases de la enfermedad en las que el paciente
puede acudir a la consulta.
En fases avanzadas de la enfermedad, el paciente debe incluirse en el programa
de atención domiciliaria. Es muy importante llevar a cabo actividades continuas de
monitorización, a través de visitas periódicas ejecutadas sin esperar a que sean
solicitadas. Esto transmitirá confianza y seguridad a la familia.
El apoyo emocional y la información a los cuidadores como herramienta
terapéutica es vital. La información veraz sobre el origen de la enfermedad, los
problemas que irán apareciendo, su probable evolución, y sobre la eficacia de las
diferentes intervenciones terapéuticas disponibles, permitirá a los familiares
conocer a qué se enfrentan.
Conclusión
Aunque la enfermedad de Alzheimer es la demencia más frecuente en la
población anciana, su etiología aún se desconoce. Son característicos los cambios
degenerativos en el cerebro demostrables tanto por anatomía patológica como por
tomografía computarizada. Se sabe que esta enfermedad de curso progresivo no
tiene cura conocida hasta el día de hoy. Es por ello que su tratamiento se basa
sobre todo tratar de mejorar la calidad de vida del enfermo y retrasar el progreso
de la enfermedad mediante fármacos anticolinesterásicos. Es importante también
destacar el rol que desempeña el apoyo del grupo familiar y la práctica de
actividades físicas e intelectuales estimulantes.
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UNIVERSIDAD AUTONOMA DEL
ESTADO DE MEXICO
Plantel “Nezahualcóyotl” de la Escuela
Preparatoria

Alumna: Catherine Manzano Longinos

Herencia y Evolución

Profesor:
MED. FRANCISCO ROMERO ROMERO

Grupo: A3

Quinto Semestre

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