TUGAS INDIVIDU

KEPERAWATAN KOMUNITAS II

Askep Komunitas

OLEH :

NAMA : ODE PURNAMA

NPM : 1420116107

SEMESTER : VI (Enam)

KELAS : A2 SIANG

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN(STIKes)

MALUKU HUSADA

2019
 LAPORAN PENDAHULUAN
TENTANG HIPERTENSI DAN GASTRITIS

HIPERTENSI

A. PENGERTIAN

1. Hipertensi adalah tekanan sistolik lebih tinggi dari 140 mmHg menetap atau tekanan
diastolic > 90 mmHg. Diagnosis dipastikan dengan mengukur rata-rata dua atau lebih
pengukiran tekanan darah pada waktu yang terpisah (Engram, 1998).
2. Hipertensi adalah tekanan darah persisten dimana tekanan sistoliknya diatas 140 mmHg
dan tekanan diastolnya diatas 90 mmHg (Brunner and Suddarth, 2001).

B. ETIOLOGI (Sjaifoellah Noer, 2001)

Berdasarkan penyebabnya hipertensi dibagi menjadi dua :
1. Hipertensi Esensial
Yaitu hipertensi yang belum diketahui penyebabnya dan meliputi 90 % dari seluruh
penderita hipertensi, faktor-faktor yang mempengaruhi antara lain
a. Genetik
Peran faktor genetik terhadap hipertensi esensial dibuktikan bahwa kejadian hipertensi
lebih banyak dijumpai pada penderita kembar monozigot dari pada heterozigot, apabila
salah satu diantara menderita hipertensi. Pada 70 % kasus hipertensi esensial didapatkan
riwayat hipertensi esensial.
b. Usia
Insiden hipertensi makin meningkat dengan meningkatnya usia. Hipertensi pada yang
berusia kurang dari 35 tahun dengan jelas menaikkan insiden penyakit arteri koroner dan
kematian prematur.
c. Obesitas
Adanya penumpukan lemak terutama pada pembuluh darah mengakibatkan penurunan
tahanan perifer sehingga meningkatkan aktivitas saraf simpatik yang mengakibatkan
peningkatan vasokontriksi dan penurunan vasodilatasi dimana hal tersebut dapat
merangsang medula adrenal untuk mensekresi epinerpin dan norepineprin yang dapat
menyebabkan hipertensi.
d. Hiperkolesterol
Lemak pada berbagai proses akan menyebabkan pembentukan plaque pada pembuluh
darah. Pengembangan ini menyebabkan penyempitan dan pengerasan yang disebut
aterosklerosis.
e. Asupan Natrium meningkat (keseimbangan natrium)
Kerusakan ekskresi natrium ginjal merupakan perubahan pertama yang ditemukan pada
proses terjadinya HT. Retensi Na+ diikuti dengan ekspansi volume darah dan kemudian
peningkatan output jantung. Autoregulasi perifer meningkatkan resistensi pembuluh
darah perifer dan berakhir dengan HT.
 f. Rokok
Asap rokok mengandung nikotin yang memacu pengeluaran adrenalin yang merangsang
denyutan jantung dan tekanan darah. Selain itu asap rokok mengandung karbon
monoksida yang memiliki kemampuan lebih kuat dari pada Hb

2. Hipertensi sekunder
Disebabkan oleh penyakit tertentu, misalnya :
a. Penyakit ginjal
Kerusakan pada ginjal menyebabkan renin oleh sel-sel juxtaglomerular keluar,
mengakibatkan pengeluaran angiostensin II yang berpengaruh terhadap sekresi
aldosteron yang dapat meretensi Na dan air.
b. Diabetes Mellitus
Disebabkan oleh kadar gula yang tinggi dalam waktu yang sama mengakibatkan gula
darah pekat dan terjadi pengendapan yang menimbulkan arterosklerosis meningkatkan
tekanan darah.

C. PATOFISIOLOGI
1. Mekanisme yang mengontrol kontriksi dan relaksasi pembuluh darah terletak di pusat
vasomotor, pada medulla di otak. Dari pusat vasomotor ini bermula jaras saraf simpatif,
yang berlanjut ke bawah ke korda spinalis dan keluar dari kolumna medulla spinalis ke
ganglia simpatis di toraks dan abdomen. Rangsangan pusat vasomotor dihantarkan dalam
bentuk impuls yang bergerak ke bawah melalui system saraf simpatis ke ganglia simpatis.
Pada titik ini, neuron preganglion melepaskan asetikolin, yang akan merangsang serabut
saraf pasca ganglion ke pembuluh darah, dimana dengan dilepaskannya norepinefrin
mengakibatkan konstruksi pembuluh darah. Berbagai faktor seperti kecemasan dan
ketakutan dapat mempengaruhi renspon pembuluh darahterhadap rangsang
vasokonstriktor. Individu dengan Hipertensi sangat sensitive terhadap noepinifrin,
meskipun tidak diketahui dengan jelas mengapa hal tersebut bisa terjadi. Pada saat
bersamaan dimana system saraf simpatis merangsang pembuluh darah sebagai respon
rangsangan emosi. Kelenjar adrenal juga terangsang, mengakibatkan tambahan aktivits
vasokonstriksi. Korteks adrenal mensekresi kortisol dan steroid lainnya, yang dapat
memperkuat respons vasokontriktor pembuluh darah. Vasokontriksi yang mengakibatkan
penurunan aliran darah keginjal, menyebabkan pelepasan rennin. Rennin merangsang
pembentukan angiotensin
1. yang kemudian diubah menjadi angiotensin II, suatuHipertensi ensefalopati :
komplikasi hipertensi maligma dengan gangguan otak.
2. Infark miokardium
Dapat terjadi apabila arteri koroner yang arterosklerotik tidak dapat menyuplai cukup
oksigen kemiokardium atau apabila terbentuk trombus yang menghambat aliran darah
melalui pembuluh darah tersebut.
3. Gagal ginjal
Karena kerusakan progresif akibat tekanan tinggi pada kapiler-kapiler ginjal,
glomerulus. Dengan rusaknya glomerulus darah akan mengalir ke unit-unit fungsional
ginjal. Nefron terganggu dan dapat berlanjut menjadi hipoksia dan kemataian. Dengan
rusaknya membran glomerulus,proteinakan keluar melalui urin sehingga tekanan
 osmotik koloid plasma berkurang,menyebabkan edema,yang sering dijumpai pada
hipertensi kronik.

D. KLASIFIKASI
Klasifikasi Stadium hipertensi Menurut Sjaifoellah Noer, (2001) terdiri dari:
1. Stadium 1 (ringan)
Tekanan sistolik antara 140 – 159 mmHg. Tekanan diastolik antara 90-99 mmHg.
2. Stadium 2 (sedang)
Tekanan sistolik antara 160 – 179 mmHg. Tekanan diastolik antara 100 – 109 mmHg.
3. Stadium 3 (berat)
Tekanan sistolik antara 180 – 209 mmHg. Tekanan diastolik antara 110 – 119 mmHg.
4. Stadium 4 (sangat berat)
Tekanan sistolik lebih atau sama dengan 210 mmHg. Tekanan diastolik antara > 120
mmHg.

Klasifikasi ini tidak untuk seseorang yang memakai obat antihipertensi dan tidak sedang sakit
akut. Apabila tekanan sistolik dan diastolik terdapat pada kategori yang berbeda. Maka harus
dipilih kategori yang tinggi untuk mengklasifikasi status tekanan darah seseorang.

E. TANDA DAN GEJALA

Menurut Tambayong (2000) gejala dan tanda dapat dikarakteristikkan sebagai berikut :
1. Sakit kepala
2. Nyeri atau berat di tengkuk
3. Sukar tidur
4. Mudah lelah dan marah
5. Tinnitus
6. Mata berkunang-kunang
7. Epistaksis
8. Gemetar
9. Nadi cepat setelah aktivitas
10. Sesak napas
11. Mual, muntah

F. KOMPLIKASI
Komplikasi menurut Tambayong (2000) yang mungkin terjadi pada hipertensi adalah sebagai
berikut :
2. Payah jantung (gagal jantung)
3. Pendarahan otak (stroke)
4. Hipertensi maligna : kelainan retina, ginjal dan cerabrol

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang yang dapat digunakan untuk menegakkan diagnosa hipertensi
menurut Doenges (2000) antara lain :
1. EKG : Hipertropi ventrikel kiri pada keadaan kronis lanjut.
2. Kalium dalan serum : meningkat dari ambang normal.
 3. Pemeriksaan gula darah post prandial jika ada indikasi DM.
4. Urine :
a. Ureum, kreatinin : meningkat pada keadaan kronis dan lanjut dari ambang normal.
b. Protein urine : positif

H. PENATALAKSANAAN
Menurut Engram (1999), penatalaksanaanya antara lain :
1. Pengobatan hipertensi sekunder mendahulukan pengobatan kausal.
2. Pengobatan hipertensi esensial ditujukan untuk menurunkan tekanan darah dengan obat
hipertensi.
3. Pengobatan hipertensi adalah pengobatan jangka panjang bahkan seumur hidup.
4. Pengobatan dengan menggunakan standar triple therapy (STT) terdiri dari:
a. Diuretik, misalnya : tiazid, furosemid, hidroklorotiazid.
b. Betablocker : metildopa, reserpin.
c. Vasodilator : dioksid, pranosin, hidralasin.
d. Angiotensin, Converting Enzyme Inhibitor.
5. Modifikasi gaya hidup, dengan :
a. Penurunan berat badan.
b. Pengurangan asupan alkohoL.
c. Aktivitas fisik teratur.
d. Pengurangan masukan natrium.
e. Penghentian rokok.
 GASTRITIS

A. Definisi
Gastritis adalah inflamasi dari mukosa lambung (Mansjoer Arif, 1999, hal: 492)
Gastritis adalah inflamasi pada dinding gaster terutama pada lapisan mukosa gaster (Sujono
Hadi, 1999, hal: 181).
Gastritis adalah peradangan lokal atau penyebaran pada mukosa lambung dan berkembang
dipenuhi bakteri (Charlene. J, 2001, hal: 138).
Gastritis dibagi menjadi 2 yaitu:
1. Gastritis akut
Salah satu bentuk gastritis akut yang sering dijumpai di klinik ialah gastritis akut erosif.
Gastritis akut erosif adalah suatu peradangan mukosa lambung yang akut dengan kerusakan-
kerusakan erosif. Disebut erosif apabila kerusakan yang terjadi tidak lebih dalam daripada
mukosa muskularis.
2. Gastritis kronis
Gastritis kronis adalah suatu peradangan bagian permukaan mukosa lambung yang menahun
(Soeparman, 1999, hal: 101). Gastritis kronis adalah suatu peradangan bagian permukaan
mukosa lambung yang berkepanjangan yang disebabkan baik oleh ulkus lambung jinak
maupun ganas atau oleh bakteri helicobacter pylori (Brunner dan Suddart, 2000, hal: 188).

B. Etiologi
Penyebab gastritis adalah obat analgetik anti inflamasi terutama aspirin; bahan kimia,
misalnya lisol; merokok; alkohol; stres fisis yang disebabkan oleh luka bakar, sepsis, trauma,
pembedahan, gagal pernafasan, gagal ginjal, kerusakan susunan saraf pusat; refluk usus lambung
(Inayah, 2004, hal: 58).
Gastritis juga dapat disebabkan oleh obat-obatan terutama aspirin dan obat anti inflamasi
non steroid (AINS), juga dapat disebabkan oleh gangguan mikrosirkulasi mukosa lambung seperti
trauma, luka bakar dan sepsis (Mansjoer, Arif, 1999, hal: 492).

C. Gambaran Klinis
Sindrom dispepsia berupa nyeri epigastrium, mual, kembung dan muntah merupakan salah
satu keluhan yang sering muncul. Ditemukan juga perdarahan saluran cerna berupa hematemesis
dan melena, kemudian disusul dengan tanda-tanda anemia pasca perdarahan. Biasanya jika
dilakukan anamnesa lebih dalam, terdapat riwayat penggunaan obat-obatan atau bahan kimia
tertentu. Pasien dengan gastritis juga disertai dengan pusing, kelemahan dan rasa tidak nyaman
pada abdomen (Mansjoer, Arif, 1999, hal: 492-493).
D. Patofisiologi
1. Gastritis Akut
Gastritis akut dapat disebabkan oleh karena stres, zat kimia misalnya obat-obatan dan
alkohol, makanan yang pedas, panas maupun asam. Pada para yang mengalami stres akan
terjadi perangsangan saraf simpatis NV (Nervus vagus) yang akan meningkatkan produksi
asam klorida (HCl) di dalam lambung. Adanya HCl yang berada di dalam lambung akan
menimbulkan rasa mual, muntah dan anoreksia.
Zat kimia maupun makanan yang merangsang akan menyebabkan sel epitel kolumner, yang
berfungsi untuk menghasilkan mukus, mengurangi produksinya.
Sedangkan mukus itu fungsinya untuk memproteksi mukosa lambung agar tidak ikut
tercerna. Respon mukosa lambung karena penurunan sekresi mukus bervariasi diantaranya
vasodilatasi sel mukosa gaster. Lapisan mukosa gaster terdapat sel yang memproduksi HCl
(terutama daerah fundus) dan pembuluh darah. Vasodilatasi mukosa gaster akan
menyebabkan produksi HCl meningkat. Anoreksia juga dapat menyebabkan rasa nyeri.
Rasa nyeri ini ditimbulkan oleh karena kontak HCl dengan mukosa gaster. Respon mukosa
lambung akibat penurunan sekresi mukus dapat berupa eksfeliasi (pengelupasan). Eksfeliasi
sel mukosa gaster akan mengakibatkan erosi pada sel mukosa. Hilangnya sel mukosa akibat
erosi memicu timbulnya perdarahan. Perdarahan yang terjadi dapat mengancam hidup
penderita, namun dapat juga berhenti sendiri karena proses regenerasi, sehingga erosi
menghilang dalam waktu 24-48 jam setelah perdarahan.

2. Gastritis Kronis
Helicobacter pylori merupakan bakteri gram negatif. Organisme ini menyerang sel
permukaan gaster, memperberat timbulnya desquamasi sel dan muncullah respon radang
kronis pada gaster yaitu: destruksi kelenjar dan metaplasia. Metaplasia adalah salah satu
mekanisme pertahanan tubuh terhadap iritasi, yaitu dengan mengganti sel mukosa gaster,
misalnya dengan sel desquamosa yang lebih kuat. Karena sel desquamosa lebih kuat maka
elastisitasnya juga berkurang. Pada saat mencerna makanan, lambung melakukan gerakan
peristaltik tetapi karena sel penggantinya tidak elastis maka akan timbul kekakuan yang
pada akhirnya menimbulkan rasa nyeri. Metaplasia ini juga menyebabkan hilangnya sel
mukosa pada lapisan lambung, sehingga akan menyebabkan kerusakan pembuluh darah
lapisan mukosa. Kerusakan pembuluh darah ini akan menimbulkan perdarahan (Price,
Sylvia dan Wilson, Lorraine, 1999: 162).
E. Penatalaksanaan
Pengobatan gastritis meliputi :
1. Mengatasi kedaruratan medis yang terjadi.
2. Mengatasi atau menghindari penyebab apabila dapat dijumpai.
3. Pemberian obat-obat antasid atau obat-obat ulkus lambung yang lain (Soeparman, 1999, hal
96).

Pada gastritis, penatalaksanaannya dapat dilakukan dengan :

a. Gastritis akut
- Instruksikan pasien untuk menghindari alkohol.
- Bila pasien mampu makan melalui mulut diet mengandung gizi dianjurkan.
- Bila gejala menetap, cairan perlu diberikan secara parenteral.
- Bila perdarahan terjadi, lakukan penatalaksanaan untuk hemoragi saluran
gastromfestinal
- Untuk menetralisir asam gunakan antasida umum.
- Untuk menetralisir alkali gunakan jus lemon encer atau cuka encer.
- Pembedahan darurat mungkin diperlukan untuk mengangkat gangren atau perforasi.
- Reaksi lambung diperlukan untuk mengatasi obstruksi pilorus.
b. Gastritis kronis
- Dapat diatasi dengan memodifikasi diet pasien, diet makan lunak diberikan sedikit
tapi lebih sering.
- Mengurangi stress
- H. Pylori diatasi dengan antiobiotik (seperti tetraciklin ¼, amoxillin) dan gram
bismuth (pepto-bismol).

F. Komplikasi
1. Perdarahan saluran cerna bagian atas.
2. Ulkus peptikum, perforasi dan anemia karena gangguan absorbsivitamin (Mansjoer, Arief
1999, hal: 493).

G. Pemeriksaan Diagnostik
1. EGD (Esofagogastriduodenoskopi) = tes diagnostik kunci untukperdarahan GI atas,
dilakukan untuk melihat sisi perdarahan / derajat ulkus jaringan / cedera.
2. Minum barium dengan foto rontgen = dilakukan untuk membedakan diganosa penyebab /
sisi lesi.
3. Analisa gaster = dapat dilakukan untuk menentukan adanya darah, mengkaji aktivitas
sekretori mukosa gaster, contoh peningkatan asam hidroklorik dan pembentukan asam
nokturnal penyebab ulkus duodenal. Penurunan atau jumlah normal diduga ulkus gaster,
dipersekresi berat dan asiditas menunjukkan sindrom Zollinger-Ellison.

4. Angiografi = vaskularisasi GI dapat dilihat bila endoskopi tidak dapat disimpulkan atau
tidak dapat dilakukan. Menunjukkan sirkulasi kolatera dan kemungkinan isi perdarahan.
5. Amilase serum = meningkat dengan ulkus duodenal, kadar rendah diduga gastritis
(Doengoes, 1999, hal: 456).
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Nama Mahasiswa Yang Mengkaji: Ode Purnama NIM: 1420116107

I. IDENTITAS KELUARGA
A. Struktur Keluarga
1. Kepala Keluarga
Nama : Ny. Sariati
Umur : 65 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Agama : islam
Alamat : waimital
Suku/ bangsa :
Status Perkawinan : Kawin/ Tidak kawin, Janda/ Duda
Pendidikan : Smp
Pekerjaan : Tani
Penghasilan perbulan:Rp……………………………..

< 500 rb 500-900 rb > 900 rb-2 jt > 2 Jt

2. Anggota Keluarga
Umur Hub. Pendidikan Pekerjaan Serumah
No Nama Agama
L P Keluarga Jenis T TT S Jenis Penghasilan / Tidak
Kepala
1
Saridin - - Islam keluarga
Sariati Smp Tani 500 rb Serumah
2
3 Islam Ibu
Smp tani 200 rb serumah

B. Data Ekonomi
1. Penghasilan rata-rata keluarga perbulan :
a. <500 rb b.500-900 rb c.>900 rb – 2 jt d. > 2 jt
2. Apakah keluarga menabung?
a. Ya b. Tidak,
3. Jika tidak, apa alasannya?
a. Penghasilan tidak mencukupi c. Tidak terbiasa menabung
b. Penghasilan dan kebutuhan d. Lain-lain, sebutkan
keluarga seimbang
4. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
a. ASKES d. Tabungan Pribadi
b. Jamkesmas/ Jamkesda e. Tidak ada
c. Asuransi lain
II. KONDISI KESEHATAN
A. Data Kesehatan Keluarga(dalam satu tahun terakhir dan data ini diisi untuk semua anggota
keluarga baik sehat maupun sakit)
Pola Hidup
Gejala Penyakit yang Lama Perawatan/
No Nama Umur Tdk Keterangan
Diderita Sakit Pengobatan Sehat
Sehat
1 saridin 76 1. Pusing, 8 bln Hipertensi
2 sariati 65 penglihatan 3 bln Kolestrol
3 suwisanto 36 buram. 3 bln Hipertensi
4 suhandir 34 2. Jantung 2 bln Hipertensi
5 sri vivianti 18 berdebu 5 bln Hipertensi
6 kencang, Gastristis
pegal-pegal
3. denyut nadi
tidak
beraturan.
4. Pusing
5. Pusing, sulit
bernapas
6. Mual
muntah, nyeri
di bagian ulu
hati
 Kolom pola hidup dinarasikan, bukan dichecklist; Kolom keterangan ditulis dx.medis
 Kolom pengobatan di narasikan dan dimasukkan tempat pengobatannya

B. Pelayanan Kesehatan
1. Pelayanan kesehatan terdekat
a. Rumah sakit d. Balai pengobatan
b. Puskesmas e. Lain-lain, sebutkan…..
c. TENKES
2. Kebiasaan keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
a. Beli obat bebas b. Obat tradisional
3. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan
a. Jalan kaki d. Kendaraan pribadi
b. Ojek e. Lain-lain, sebutkan…
c. Angkutan umum
4. Jarak rumah dengan pelayanan kesehatan
a. < 1 km c. > 3 km
b. 1-3 km

C. Pasangan Usia Subur (PUS)Mungkin dia zg lia c. Dia dg tmn2 Dong 3 pi di waiyoho
1. Apakah ada anggota keluarga PUS? (tidak ditanya ke keluarga tapi analisa dari pengkaji)
2. Bila YA, apakah menjadi akseptor KB?
3. Bila YA, jenis kontrasepsi yang dipakai?
4. Bila TIDAK, alasannya?
5. Di mana PUS melakukan pemeriksaan KB?
a. Dokterpraktek c. Puskesmas e. Posyandu
b. Rumah sakit d. Bidan praktek

D. Data Ibu Hamil

Usia Kehamilan Frek.
Keha
(trimester) Tempat Imunisasi Pemeriksaan
Nama milan Keluhan
(0-12 (>12-24 (>24-40 Pemeriksaan TT I II III
Ke-
mgg) mgg) mgg)
 E. Data Ibu Menyusui
1. Apakah ibu menyusui bayinya?
a. Ya b. Tidak
2. Bila TIDAK, alasannya…….

F. Bayi (0-12 bulan)

Persalinan Imunisasi

(1X)
BCG
(3X)
DPT

(4x)
Polio

(1x)
Campak

(3x)
Hepatitis
Tempat

Tempat
N Nama/ BB Makanan
KMS
o Umur Jenis Pnolong Lahir tambahan

1
2
3
4

III. DATA ANGGOTA KELUARGA YANG MENINGGAL (Januari 2012- Januari 2013)
HUBUNGAN
NO NAMA L/P UMUR SEBAB KEMATIAN
KELUARGA
1
2
3
4

IV. KESEHATAN LINGKUNGAN

A. Rumah
1. Status kepemilikan
a. Milik sendiri b. Sewa c. Menumpang
2. Tipe rumah
a. Permanen b. Semi permanen c. Tidak permanen
3. Lantai
a. Tanah c. Semen
b. Papan d. Tegel
4. Adakah jendela setiap ruangan?
a. Ada b. Tidak semua c. Tidak samasekali
5. Jika Ya, apakah setiap hari dibuka?
a. Ya b. Tidak
6. Adakah ventilasi di setiap ruangan?
a. Ada c. Tidak sama sekali
b. Tidak semua
7. Pencahayaan dalam rumah di siang hari
a. Terang b.Remang-remang c. Gelap
8. Halaman di sekitar rumah
a. Ada b. Tidak
9. Pemanfaatan pekarangan rumah
a. Kebun b. Kolam ikan c. Kandang
B. Persediaan Air
1. Sumber air
a. PDAM c. Mata air
b. Sumur d. Air hujan
2. Pengolahan air minum
a. Masak b. Tidak

3. Jarak sumber airdengan septic tank

a. < 10 m b. ≥ 10 m
4. Tempat penampungan air sementara
a. Bak c. Ember
b. Gentong d. Lain-lain, Sebutkan,,,,,,,
5. Kondisi tempat penampungan air
a. Terbuka b. Tertutup
6. Kondisi air dalam penampungan
a. Berwarna c. Berasa
b. Berbau d. Baik
7. Apakah ada jentik dalam penampungan air
a. Ya b. Tidak
C. Pembuangan Sampah
1. Adakah penampungan sampah sementara?
a. Ada b. Tidak ada/berserakan
2. Bila ada,bagaimana keadaannya?
a. Terbuka b. Tertutup
3. Dimana keluarga membuang sampah?
a. Sungai c. Sembarang tempat
b. TPS
4. Bila di TPS, bagaimana cara mengolah sampahnya?
a. Di bakar c. Dibiarkan
b. Ditimbun
5. Jarak dengan rumah
a. Dekat (<5 meter) b. Jauh (≥5 meter)
D. Pembuangan Limbah Rumah Tangga
1. Kebiasaan keluarga BAB/ BAK
a. Jamban/ b. Sungai c. Sembarang
WC tempat
2. Jenis jamban yang digunakan
a. Septic tank b. Cemplung c. Plesengan
3. Pembuangan air limbah RT
a. Resapan c. Sembarang
b. Got tempat
4. Kondisi saluran pembuangan
a. Lancar b. Tersumbat/ tergenang
E. Kandang Ternak
1. Apakah ada ternak?
a. Tidak b. Ada, jenisnya…..
2. Bila ada, apakah ada kandang?
a. Ya b. Tidak
3. Kondisinya
a. Terawat b. Tidak terawat
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Nama Mahasiswa Yang Mengkaji: Ode Purnama NIM: 1420116107

V. IDENTITAS KELUARGA
A. Struktur Keluarga
1. Kepala Keluarga
Nama : Marsudi
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : islam
Alamat : waimital
Suku/ bangsa :
Status Perkawinan : Kawin/ Tidak kawin, Janda/ Duda
Pendidikan : Smp
Pekerjaan : Tani
Penghasilan perbulan:Rp……………………………..

< 500 rb 500-900 rb > 900 rb-2 jt > 2 Jt

2. Anggota Keluarga
Umur Hub. Pendidikan Pekerjaan Serumah
No Nama Agama
L P Keluarga Jenis T TT S Jenis Penghasilan / Tidak
1
2
3
4
5

B. Data Ekonomi
6. Penghasilan rata-rata keluarga perbulan :
a. <500 rb b.500-900 rb c.>900 rb – 2 jt d. > 2 jt
7. Apakah keluarga menabung?
a. Ya b. Tidak,
8. Jika tidak, apa alasannya?
e. Penghasilan tidak mencukupi g. Tidak terbiasa menabung
f. Penghasilan dan kebutuhan h. Lain-lain, sebutkan
keluarga seimbang
9. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
f. ASKES i. Tabungan Pribadi
g. Jamkesmas/ Jamkesda j. Tidak ada
h. Asuransi lain
 VI. KONDISI KESEHATAN
A. Data Kesehatan Keluarga(dalam satu tahun terakhir dan data ini diisi untuk semua anggota
keluarga baik sehat maupun sakit)
Pola Hidup
Gejala Penyakit yang Lama
No Nama Umur Perawatan/ Pengobatan Tdk Keterangan
Diderita Sakit Sehat
Sehat
1 Marsudi 50 1. Pusing, 5 bln 1. Teradisional Hipertensi
2 Juminah 52 penglihatan 10bln 2. Resep dokter Hipertensi
3 Takul 35 buram. 4 bln 3. Resep dokter Hipertensi
4 Ernik 24 2. Jantung 2 bln 4. Resep dokter Hipertensi
5 Siti 20 berdebu 6 bln 5. Resep dokter Gastristis
kencang, pegal-
pegal
3. denyut nadi
tidak beraturan.
4. Pusing
5. Mual muntah,
nyeri di bagian
ulu hati
 Kolom pola hidup dinarasikan, bukan dichecklist; Kolom keterangan ditulis dx.medis
 Kolom pengobatan di narasikan dan dimasukkan tempat pengobatannya

B. Pelayanan Kesehatan
8. Pelayanan kesehatan terdekat
a. Rumah sakit d. Balai pengobatan
b. Puskesmas e. Lain-lain, sebutkan…..
c. TENKES
9. Kebiasaan keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
a. Beli obat bebas b. Obat tradisional
10. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan
a. Jalan kaki d. Kendaraan pribadi
b. Ojek e. Lain-lain, sebutkan…
c. Angkutan umum
11. Jarak rumah dengan pelayanan kesehatan
a. < 1 km c. > 3 km
b. 1-3 km
VII. KIA/ KB
A. Pasangan Usia Subur (PUS)
1. Apakah ada anggota keluarga PUS? (tidak ditanya ke keluarga tapi analisa dari pengkaji)
2. Bila YA, apakah menjadi akseptor KB?
3. Bila YA, jenis kontrasepsi yang dipakai?
4. Bila TIDAK, alasannya?
5. Di mana PUS melakukan pemeriksaan KB?
a. Dokterpraktek c. Puskesmas e. Posyandu
b. Rumah sakit d. Bidan praktek

B. Data Ibu Hamil

Usia Kehamilan Frek.
Keha
(trimester) Tempat Imunisasi Pemeriksaan
Nama milan Keluhan
(0-12 (>12-24 (>24-40 Pemeriksaan TT I II III
Ke-
mgg) mgg) mgg)
 C. Data Ibu Menyusui
1. Apakah ibu menyusui bayinya?
a. Ya b. Tidak
2. Bila TIDAK, alasannya…….

D. Bayi (0-12 bulan)

Persalinan Imunisasi

(1X)
BCG
(3X)
DPT

(4x)
Polio

(1x)
Campak

(3x)
Hepatitis
Tempat

Tempat
N Nama/ BB Makanan
KMS
o Umur Jenis Pnolong Lahir tambahan

1
2
3
4

VIII. DATA ANGGOTA KELUARGA YANG MENINGGAL (Januari 2012- Januari 2013)
HUBUNGAN
NO NAMA L/P UMUR SEBAB KEMATIAN
KELUARGA
1
2
3
4

IX. KESEHATAN LINGKUNGAN

A. Rumah
1. Status kepemilikan
a. Milik sendiri b. Sewa c. Menumpang
2. Tipe rumah
a. Permanen b. Semi permanen c. Tidak permanen
3. Lantai
a. Tanah c. Semen
b. Papan d. Tegel
4. Adakah jendela setiap ruangan?
a. Ada b. Tidak semua c. Tidak samasekali
5. Jika Ya, apakah setiap hari dibuka?
a. Ya b. Tidak
6. Adakah ventilasi di setiap ruangan?
a. Ada c. Tidak sama sekali
b. Tidak semua
7. Pencahayaan dalam rumah di siang hari
a. Terang b.Remang-remang c. Gelap
8. Halaman di sekitar rumah
a. Ada b. Tidak
9. Pemanfaatan pekarangan rumah
a. Kebun b. Kolam ikan c. Kandang

B. Persediaan Air
1. Sumber air
a. PDAM c. Mata air
b. Sumur d. Air hujan
2. Pengolahan air minum
 a. Masak b. Tidak

3. Jarak sumber airdengan septic tank

a. < 10 m b. ≥ 10 m
4. Tempat penampungan air sementara
a. Bak c. Ember
b. Gentong d. Lain-lain, Sebutkan,,,,,,,
12. Kondisi tempat penampungan air
a. Terbuka b. Tertutup
13. Kondisi air dalam penampungan
a. Berwarna c. Berasa
b. Berbau d. Baik
14. Apakah ada jentik dalam penampungan air
a. Ya b. Tidak
C. Pembuangan Sampah
1. Adakah penampungan sampah sementara?
a. Ada b. Tidak ada/berserakan
2. Bila ada,bagaimana keadaannya?
a. Terbuka b. Tertutup
3. Dimana keluarga membuang sampah?
d. Sungai f. Sembarang tempat
e. TPS
4. Bila di TPS, bagaimana cara mengolah sampahnya?
a. Di bakar c. Dibiarkan
b. Ditimbun
10. Jarak dengan rumah
a. Dekat (<5 meter) b. Jauh (≥5 meter)
D. Pembuangan Limbah Rumah Tangga
1. Kebiasaan keluarga BAB/ BAK
a. Jamban/ b. Sungai c. Sembarang
WC tempat
2. Jenis jamban yang digunakan
a. Septic tank b. Cemplung c. Plesengan
3. Pembuangan air limbah RT
a. Resapan c. Sembarang
b. Got tempat
4. Kondisi saluran pembuangan
a. Lancar b. Tersumbat/ tergenang
E. Kandang Ternak
1. Apakah ada ternak?
a. Tidak b. Ada, jenisnya ayam…..
2. Bila ada, apakah ada kandang?
a. Ya b. Tidak
3. Kondisinya
a. Terawat b. Tidak terawat
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Nama Mahasiswa Yang Mengkaji: Ode Purnama NIM: 1420116107

X. IDENTITAS KELUARGA
A. Struktur Keluarga
1. Kepala Keluarga
Nama : masrukin
Umur : 65 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : islam
Alamat : waimital
Suku/ bangsa :
Status Perkawinan : Kawin/ Tidak kawin, Janda/ Duda
Pendidikan : Smp
Pekerjaan : Tani
Penghasilan perbulan:Rp……………………………..

< 500 rb 500-900 rb > 900 rb-2 jt > 2 Jt

2. Anggota Keluarga
Umur Hub. Pendidikan Pekerjaan Serumah
No Nama Agama
L P Keluarga Jenis T TT S Jenis Penghasilan / Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

B. Data Ekonomi
11. Penghasilan rata-rata keluarga perbulan :
a. <500 rb b.500-900 rb c.>900 rb – 2 jt d. > 2 jt
12. Apakah keluarga menabung?
a. Ya b. Tidak,
13. Jika tidak, apa alasannya?
i. Penghasilan tidak mencukupi k. Tidak terbiasa menabung
j. Penghasilan dan kebutuhan l. Lain-lain, sebutkan
keluarga seimbang
14. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
k. ASKES n. Tabungan Pribadi
l. Jamkesmas/ Jamkesda o. Tidak ada
m. Asuransi lain
XI. KONDISI KESEHATAN
A. Data Kesehatan Keluarga(dalam satu tahun terakhir dan data ini diisi untuk semua anggota
keluarga baik sehat maupun sakit)
Pola Hidup
Gejala Penyakit yang Lama Perawatan/
No Nama Umur Tdk Keterangan
Diderita Sakit Pengobatan Sehat
Sehat
1 Masrukin 76 7. Pusing, 8 bln Tidak Hipertensi
2 Yati 65 penglihatan 3 bln sehat Kolestrol
3 Mafud 22 buram. 3 bln Tidak Hipertensi
4 Lifi 19 8. Jantung 2 bln sehat Gastritis
berdebu 5 bln Tidak
kencang, sehat
pegal-pegal Tidak
9. denyut nadi sehat
tidak
beraturan.
10. Pusing
11. Pusing, sulit
bernapas
12. Mual
muntah, nyeri
di bagian ulu
hati
 Kolom pola hidup dinarasikan, bukan dichecklist; Kolom keterangan ditulis dx.medis
 Kolom pengobatan di narasikan dan dimasukkan tempat pengobatannya

B. Pelayanan Kesehatan
15. Pelayanan kesehatan terdekat
a. Rumah sakit d. Balai pengobatan
b. Puskesmas e. Lain-lain, sebutkan…..
c. TENKES
16. Kebiasaan keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
a. Beli obat bebas b. Obat tradisional
17. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan
a. Jalan kaki d. Kendaraan pribadi
b. Ojek e. Lain-lain, sebutkan…
c. Angkutan umum
18. Jarak rumah dengan pelayanan kesehatan
a. < 1 km c. > 3 km
b. 1-3 km
XII. KIA/ KB
A. Pasangan Usia Subur (PUS)
1. Apakah ada anggota keluarga PUS? (tidak ditanya ke keluarga tapi analisa dari pengkaji)
2. Bila YA, apakah menjadi akseptor KB?
3. Bila YA, jenis kontrasepsi yang dipakai?
4. Bila TIDAK, alasannya?
5. Di mana PUS melakukan pemeriksaan KB?
a. Dokterpraktek c. Puskesmas e. Posyandu
b. Rumah sakit d. Bidan praktek

B. Data Ibu Hamil

Keha Usia Kehamilan Frek.
Tempat Imunisasi
Nama milan (trimester) Pemeriksaan Keluhan
Pemeriksaan TT
Ke- (0-12 (>12-24 (>24-40 I II III
 mgg) mgg) mgg)

C. Data Ibu Menyusui

1. Apakah ibu menyusui bayinya?
a. Ya b. Tidak
2. Bila TIDAK, alasannya…….

D. Bayi (0-12 bulan)

Persalinan Imunisasi

(1X)
BCG
(3X)
DPT

(4x)
Polio

(1x)
Campak

(3x)
Hepatitis
Tempat

Tempat
N Nama/ BB Makanan
KMS
o Umur Jenis Pnolong Lahir tambahan

1
2
3
4

XIII. DATA ANGGOTA KELUARGA YANG MENINGGAL (Januari 2012- Januari 2013)
HUBUNGAN
NO NAMA L/P UMUR SEBAB KEMATIAN
KELUARGA
1
2
3
4

XIV. KESEHATAN LINGKUNGAN

A. Rumah
1. Status kepemilikan
a. Milik sendiri b. Sewa c. Menumpang
2. Tipe rumah
a. Permanen b. Semi permanen c. Tidak permanen
3. Lantai
a. Tanah c. Semen
b. Papan d. Tegel
4. Adakah jendela setiap ruangan?
a. Ada b. Tidak semua c. Tidak samasekali
5. Jika Ya, apakah setiap hari dibuka?
a. Ya b. Tidak
6. Adakah ventilasi di setiap ruangan?
a. Ada c. Tidak sama sekali
b. Tidak semua
7. Pencahayaan dalam rumah di siang hari
a. Terang b.Remang-remang c. Gelap
8. Halaman di sekitar rumah
a. Ada b. Tidak
9. Pemanfaatan pekarangan rumah
a. Kebun b. Kolam ikan c. Kandang
B. Persediaan Air
1. Sumber air
d. PDAM f. Mata air
e. Sumur g. Air hujan
2. Pengolahan air minum
h. Masak i. Tidak

3. Jarak sumber airdengan septic tank

j. < 10 m k. ≥ 10 m
4. Tempat penampungan air sementara
l. Bak n. Ember
m. Gentong o. Lain-lain, Sebutkan,,,,,,,
5. Kondisi tempat penampungan air
d. Terbuka e. Tertutup
6. Kondisi air dalam penampungan
f. Berwarna h. Berasa
g. Berbau i. Baik
7. Apakah ada jentik dalam penampungan air
j. Ya k. Tidak
C. Pembuangan Sampah
1. Adakah penampungan sampah sementara?
p. Ada q. Tidak ada/berserakan
2. Bila ada,bagaimana keadaannya?
a. Terbuka b. Tertutup
3. Dimana keluarga membuang sampah?
g. Sungai i. Sembarang tempat
h. TPS
4. Bila di TPS, bagaimana cara mengolah sampahnya?
a. Di bakar c. Dibiarkan
b. Ditimbun
5. Jarak dengan rumah
a. Dekat (<5 meter) b. Jauh (≥5 meter)
D. Pembuangan Limbah Rumah Tangga
1. Kebiasaan keluarga BAB/ BAK
r. Jamban/ s. Sungai t. Sembarang
WC tempat
2. Jenis jamban yang digunakan
u. Septic tank v. Cemplung w. Plesengan
3. Pembuangan air limbah RT
x. Resapan z. Sembarang
y. Got tempat
4. Kondisi saluran pembuangan
a. Lancar aa. Tersumbat/ tergenang
E. Kandang Ternak
1. Apakah ada ternak?
bb. Tidak cc. Ada, jenisnya…..
2. Bila ada, apakah ada kandang?
dd. Ya ee. Tidak
3. Kondisinya
ff. Terawat gg. Tidak terawat
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Nama Mahasiswa Yang Mengkaji: Ode Purnama NIM: 1420116107

XV. IDENTITAS KELUARGA

A. Struktur Keluarga
1. Kepala Keluarga
Nama : suyono
Umur : 52
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : islam
Alamat : gemba
Suku/ bangsa : jawa
Status Perkawinan : Kawin/ Tidak kawin, Janda/ Duda
Pendidikan : Sma
Pekerjaan : Tani
Penghasilan perbulan:Rp……………………………..

< 500 rb 500-900 rb > 900 rb-2 jt > 2 Jt

2. Anggota Keluarga
Umur Hub. Pendidikan Pekerjaan Serumah
No Nama Agama
L P Keluarga Jenis T TT S Jenis Penghasilan / Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

B. Data Ekonomi
15. Penghasilan rata-rata keluarga perbulan :
a. <500 rb b.500-900 rb c.>900 rb – 2 jt d. > 2 jt
16. Apakah keluarga menabung?
a. Ya b. Tidak,
17. Jika tidak, apa alasannya?
m. Penghasilan tidak mencukupi o. Tidak terbiasa menabung
n. Penghasilan dan kebutuhan p. Lain-lain, sebutkan
keluarga seimbang
18. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
p. ASKES s. Tabungan Pribadi
q. Jamkesmas/ Jamkesda t. Tidak ada
r. Asuransi lain
XVI. KONDISI KESEHATAN
A. Data Kesehatan Keluarga(dalam satu tahun terakhir dan data ini diisi untuk semua anggota
keluarga baik sehat maupun sakit)
Pola Hidup
Gejala Penyakit yang Lama Perawatan/
No Nama Umur Tdk Keterangan
Diderita Sakit Pengobatan Sehat
Sehat
1 Suyono 52 1. Pusing, 12 bln Tidak Hipertensi
2 Misnani 53 penglihatan 12 bln sehat Hipertensi
3 Sri wahyuni 36 buram. 5 thn Tidak Alergi
4 Frendik 29 2. Jantung 10 thn sehat Gastristis
5 Eko 24 berdebu Tidak
6 18 kencang, sehat
Nurain pegal-pegal Tidak
3. Gatal –gatal, sehat
mual, pusing.
4. Mual, pusing,
nyeri di ulu
hati
 Kolom pola hidup dinarasikan, bukan dichecklist; Kolom keterangan ditulis dx.medis
 Kolom pengobatan di narasikan dan dimasukkan tempat pengobatannya

B. Pelayanan Kesehatan
19. Pelayanan kesehatan terdekat
a. Rumah sakit d. Balai pengobatan
b. Puskesmas e. Lain-lain, sebutkan…..
c. TENKES
20. Kebiasaan keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
a. Beli obat bebas b. Obat tradisional
21. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan
a. Jalan kaki d. Kendaraan pribadi
b. Ojek e. Lain-lain, sebutkan…
c. Angkutan umum
22. Jarak rumah dengan pelayanan kesehatan
a. < 1 km c. > 3 km
b. 1-3 km
XVII. KIA/ KB
A. Pasangan Usia Subur (PUS)
1. Apakah ada anggota keluarga PUS? (tidak ditanya ke keluarga tapi analisa dari pengkaji)
2. Bila YA, apakah menjadi akseptor KB?
3. Bila YA, jenis kontrasepsi yang dipakai?
4. Bila TIDAK, alasannya?
5. Di mana PUS melakukan pemeriksaan KB?
a. Dokterpraktek c. Puskesmas e. Posyandu
b. Rumah sakit d. Bidan praktek

B. Data Ibu Hamil

Usia Kehamilan Frek.
Keha
(trimester) Tempat Imunisasi Pemeriksaan
Nama milan Keluhan
(0-12 (>12-24 (>24-40 Pemeriksaan TT I II III
Ke-
mgg) mgg) mgg)

C. Data Ibu Menyusui

1. Apakah ibu menyusui bayinya?
 a. Ya b. Tidak
2. Bila TIDAK, alasannya…….

D. Bayi (0-12 bulan)

Persalinan Imunisasi

(1X)
BCG
(3X)
DPT

(4x)
Polio

(1x)
Campak

(3x)
Hepatitis
Tempat

Tempat
N Nama/ BB Makanan
KMS
o Umur Jenis Pnolong Lahir tambahan

1
2
3
4

XVIII. DATA ANGGOTA KELUARGA YANG MENINGGAL (Januari 2012- Januari 2013)
HUBUNGAN
NO NAMA L/P UMUR SEBAB KEMATIAN
KELUARGA
1
2
3
4

XIX. KESEHATAN LINGKUNGAN

A. Rumah
1. Status kepemilikan
a. Milik sendiri b. Sewa c. Menumpang
2. Tipe rumah
a. Permanen b. Semi permanen c. Tidak permanen
3. Lantai
a. Tanah c. Semen
b. Papan d. Tegel
4. Adakah jendela setiap ruangan?
a. Ada b. Tidak semua c. Tidak samasekali
5. Jika Ya, apakah setiap hari dibuka?
a. Ya b. Tidak
6. Adakah ventilasi di setiap ruangan?
a. Ada c. Tidak sama sekali
b. Tidak semua
7. Pencahayaan dalam rumah di siang hari
a. Terang b.Remang-remang c. Gelap
8. Halaman di sekitar rumah
a. Ada b. Tidak
9. Pemanfaatan pekarangan rumah
a. Kebun b. Kolam ikan c. Kandang

B. Persediaan Air
1. Sumber air
a. PDAM c. Mata air
b. Sumur d. Air hujan
2. Pengolahan air minum
a. Masak b. Tidak
 3. Jarak sumber airdengan septic tank
a. < 10 m b. ≥ 10 m
4. Tempat penampungan air sementara
a. Bak c. Ember
b. Gentong d. Lain-lain, Sebutkan,,,,,,,
23. Kondisi tempat penampungan air
a. Terbuka b. Tertutup
24. Kondisi air dalam penampungan
a. Berwarna c. Berasa
b. Berbau d. Baik
25. Apakah ada jentik dalam penampungan air
a. Ya b. Tidak
C. Pembuangan Sampah
1. Adakah penampungan sampah sementara?
a. Ada b. Tidak ada/berserakan
2. Bila ada,bagaimana keadaannya?
a. Terbuka b. Tertutup
3. Dimana keluarga membuang sampah?
j. Sungai l. Sembarang tempat
k. TPS
4. Bila di TPS, bagaimana cara mengolah sampahnya?
a. Di bakar c. Dibiarkan
b. Ditimbun
19. Jarak dengan rumah
a. Dekat (<5 meter) b. Jauh (≥5 meter)
D. Pembuangan Limbah Rumah Tangga
1. Kebiasaan keluarga BAB/ BAK
a. Jamban/ b. Sungai c. Sembarang
WC tempat
2. Jenis jamban yang digunakan
a. Septic tank b. Cemplung c. Plesengan
3. Pembuangan air limbah RT
a. Resapan c. Sembarang
b. Got tempat
4. Kondisi saluran pembuangan
a. Lancar b. Tersumbat/ tergenang
E. Kandang Ternak
1. Apakah ada ternak?
a. Tidak b. Ada, jenisnya…..
2. Bila ada, apakah ada kandang?
a. Ya b. Tidak
3. Kondisinya
a. Terawat b. Tidak terawat
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Nama Mahasiswa Yang Mengkaji: Ode Purnama NIM: 1420116107

XX. IDENTITAS KELUARGA

A. Struktur Keluarga
1. Kepala Keluarga
Nama : Rus rumodar
Umur : 44 thn
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : islam
Alamat : waimital
Suku/ bangsa : seram
Status Perkawinan : Kawin/ Tidak kawin, Janda/ Duda
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Penghasilan perbulan:Rp……………………………..

< 500 rb 500-900 rb > 900 rb-2 jt > 2 Jt

2. Anggota Keluarga
Umur Hub. Pendidikan Pekerjaan Serumah
No Nama Agama
L P Keluarga Jenis T TT S Jenis Penghasilan / Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

B. Data Ekonomi
20. Penghasilan rata-rata keluarga perbulan :
a. <500 rb b.500-900 rb c.>900 rb – 2 jt d. > 2 jt
21. Apakah keluarga menabung?
a. Ya b. Tidak,
22. Jika tidak, apa alasannya?
q. Penghasilan tidak mencukupi s. Tidak terbiasa menabung
r. Penghasilan dan kebutuhan t. Lain-lain, sebutkan
keluarga seimbang
23. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
u. ASKES x. Tabungan Pribadi
v. Jamkesmas/ Jamkesda y. Tidak ada
w. Asuransi lain
XXI. KONDISI KESEHATAN
A. Data Kesehatan Keluarga(dalam satu tahun terakhir dan data ini diisi untuk semua anggota
keluarga baik sehat maupun sakit)
Pola Hidup
Gejala Penyakit yang Lama Perawatan/
No Nama Umur Tdk Keterangan
Diderita Sakit Pengobatan Sehat
Sehat
1 Rus 44 13. Pusing, 6 bln 1.Perawatan Tidak Hipertensi
Rumodar penglihatan 4 bln puskesmas sehat katarak
2 Wa ama 43 buram. 3 bln dan Tidak gastritis
3 Rusmawati 19 14. Jantung 2 bln mengunsumsi sehat gastritis
4 Rusniati 17 berdebu 5 bln obat yang di Tidak gastritis
5 16 kencang, berikan sehat
ramdani
6 pegal-pegal 2.melakukan Tidak
15. denyut nadi perawatan sehat
tidak RS dan Tidak
beraturan. mengonsumsi sehat
16. Pusing obat yang di
17. Pusing, sulit berikan
bernapas 3.tidak ada
18. Mual perawatan
muntah, lanjutan dan
nyeri di mengonsumsi
bagian ulu obat bebas
hati
 Kolom pola hidup dinarasikan, bukan dichecklist; Kolom keterangan ditulis dx.medis
 Kolom pengobatan di narasikan dan dimasukkan tempat pengobatannya

B. Pelayanan Kesehatan
26. Pelayanan kesehatan terdekat
a. Rumah sakit d. Balai pengobatan
b. Puskesmas e. Lain-lain, sebutkan…..
c. TENKES
27. Kebiasaan keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
a. Beli obat bebas b. Obat tradisional
28. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan
a. Jalan kaki d. Kendaraan pribadi
b. Ojek e. Lain-lain, sebutkan…
c. Angkutan umum
29. Jarak rumah dengan pelayanan kesehatan
a. < 1 km c. > 3 km
b. 1-3 km
XXII. KIA/ KB
A. Pasangan Usia Subur (PUS)
1. Apakah ada anggota keluarga PUS? (tidak ditanya ke keluarga tapi analisa dari pengkaji)
2. Bila YA, apakah menjadi akseptor KB?
3. Bila YA, jenis kontrasepsi yang dipakai?
4. Bila TIDAK, alasannya?
5. Di mana PUS melakukan pemeriksaan KB?
a. Dokterpraktek c. Puskesmas e. Posyandu
b. Rumah sakit d. Bidan praktek

B. Data Ibu Hamil

Keha Usia Kehamilan Frek.
Tempat Imunisasi
Nama milan (trimester) Pemeriksaan Keluhan
Pemeriksaan TT
Ke- (0-12 (>12-24 (>24-40 I II III
 mgg) mgg) mgg)

C. Data Ibu Menyusui

1. Apakah ibu menyusui bayinya?
a. Ya b. Tidak
2. Bila TIDAK, alasannya…….

D. Bayi (0-12 bulan)

Persalinan Imunisasi

(1X)
BCG
(3X)
DPT

(4x)
Polio

(1x)
Campak

(3x)
Hepatitis
Tempat

Tempat
N Nama/ BB Makanan
KMS
o Umur Jenis Pnolong Lahir tambahan

1
2
3
4

XXIII. DATA ANGGOTA KELUARGA YANG MENINGGAL (Januari 2012- Januari 2013)
HUBUNGAN
NO NAMA L/P UMUR SEBAB KEMATIAN
KELUARGA
1
2
3
4

XXIV. KESEHATAN LINGKUNGAN

A. Rumah
1. Status kepemilikan
a. Milik sendiri b. Sewa c. Menumpang
2. Tipe rumah
a. Permanen b. Semi permanen c. Tidak permanen
3. Lantai
a. Tanah c. Semen
b. Papan d. Tegel
4. Adakah jendela setiap ruangan?
a. Ada b. Tidak semua c. Tidak samasekali
5. Jika Ya, apakah setiap hari dibuka?
a. Ya b. Tidak
6. Adakah ventilasi di setiap ruangan?
a. Ada c. Tidak sama sekali
b. Tidak semua
7. Pencahayaan dalam rumah di siang hari
a. Terang b.Remang-remang c. Gelap
8. Halaman di sekitar rumah
a. Ada b. Tidak
9. Pemanfaatan pekarangan rumah
a. Kebun b. Kolam ikan c. Kandang

B. Persediaan Air
 1. Sumber air
a. PDAM c. Mata air
b. Sumur d. Air hujan
2. Pengolahan air minum
a. Masak b. Tidak

3. Jarak sumber airdengan septic tank

a. < 10 m b. ≥ 10 m
4. Tempat penampungan air sementara
a. Bak c. Ember
b. Gentong d. Lain-lain, Sebutkan,,,,,,,
30. Kondisi tempat penampungan air
a. Terbuka b. Tertutup
31. Kondisi air dalam penampungan
a. Berwarna c. Berasa
b. Berbau d. Baik
32. Apakah ada jentik dalam penampungan air
a. Ya b. Tidak
C. Pembuangan Sampah
1. Adakah penampungan sampah sementara?
a. Ada b. Tidak ada/berserakan
2. Bila ada,bagaimana keadaannya?
a. Terbuka b. Tertutup
3. Dimana keluarga membuang sampah?
m. Sungai o. Sembarang tempat
n. TPS
4. Bila di TPS, bagaimana cara mengolah sampahnya?
a. Di bakar c. Dibiarkan
b. Ditimbun
24. Jarak dengan rumah
a. Dekat (<5 meter) b. Jauh (≥5 meter)
D. Pembuangan Limbah Rumah Tangga
1. Kebiasaan keluarga BAB/ BAK
a. Jamban/ b. Sungai c. Sembarang
WC tempat
2. Jenis jamban yang digunakan
a. Septic tank b. Cemplung c. Plesengan
3. Pembuangan air limbah RT
a. Resapan c. Sembarang
b. Got tempat
4. Kondisi saluran pembuangan
a. Lancar b. Tersumbat/ tergenang
E. Kandang Ternak
1. Apakah ada ternak?
a. Tidak b. Ada, jenisnya…..
2. Bila ada, apakah ada kandang?
a. Ya b. Tidak
3. Kondisinya
a. Terawat b. Tidak terawat
1. Analisa Data Komunitas

Kategori Pernyataan Kesimpulan

Data
 Lingkungan perumahan  Kelembaban lingkungan
dataran rendah rendah
 Pembuangan air limbah di  Lingkungan cukup sehat
got  Berkurangnya media
 Lingkungan sekitar rumah perkembangan nyamuk
warga ada tempat
Geografi pembakaran sampah
Lingkungan  Kegiatan kerja bakti di
fisik lakukan oleh keluarga
masing-masing

Kesenjangan Data : di perlukan data sebelumnya untuk menentukan apakah data geografi menjadi faktor
predisposisi bagi perkembang biakan nyamuk dan terhadap pengetahuan warga tentang
kebersihan lingkungan di desa waimital.
  10 penduduk di desa waimital  Resiko ketergantungan tinggi
adalah lansia
Demografi:
usia

 14 warga terkena hipertensi  Prevelensi kejadian hipertensi

 7 warga terkena gastritis di desa waimital
 2 warga terkena kolestrol

Statistik
vital

 Penghasilan masyarakat di  Status ekonomi masyarakat

desa waimital rata-rata Rp. menengah keatas
>500.000  Masyarakat mampu untuk
 90% warga desa waimital menyediakan makanan sehat
adalah petani dan bergizi
 Masyarakat di desa waimital
mampu menyediakan
makanan yang bergizi

 Mayoritas warga lansia  Tingkat pengetahuan dan

berpendidikan sampai SMP kemampuan warga dalam
 Warga dapat menerima menerima informasi yang
informasi baru dengan baik belum cukup
Pendidikan  Hanya 13 warga di desa
waimital yang lulusan SMP
adalah lansia
 Wawasan lansia kurang atau
belum cukup baik
2. Rumusan Diagnosa

Masalah Etiologo Tanda dan Gejala

(Aktual/Potensial) Berhubungan dengan Di manifestasikan oleh
Tingginya angka  Prevelasi kejadian  14 orang terkena
kejadian Hipertensi di Hipertensi Hipertensi
desa waimital  Mengurangi makanan  Merasakan pusing jika
yang mengadung banyak terlalu stress
garam atau yang  Budaya di desa waimital
berminyak, tidak boleh suka makan daging-
terlalu stres dagingan

Rendahnya tingkat  Tingkat pendidikan dan  Tidak ada penyuluhan

penetahuan warga kemampuan warga pada usia lansia
tentang penyebab dalam menerima  Kegiatan penyuluhan di
penyakit Hipertensi informasi belum cukup desa waimital di lakukan
Di desa Waimital baik saat ada pertemuan saja

3. Diagnosa Keperawatan Komunitas

a. Tingginya angka kejadian Hipertensi di desa waimital berhubungan dengan prevelasi
kejadian Hipertensi, mengkonsumsi makanan yang mengadung ubi-ubian di manifestasikan
oleh 6 warga yang terkena Hipertensi merasakan pusing-pusing.
b. Rendahnya tingkat pengetahuan warga tentang penyebab penyakit Hipertensi di desa
waimital berhubungan dengan tingkat pendidikan pengetahuan dan kemampuan warga dalam
menerima informasi belum cukup baik.

4. Prioritas Diagnosa Keperawatan Komunitas

No Dx Kep komunitas A B C D E F G H I J K Total Prioritas

1 Tingginya angka 3 1 3 2 3 1 3 3 3 2 2 26 1
kejadian Hipertensi di
desa waimital
berhubungan dengan
prevalensi kejadian
Hipertensi
Mengkonsumsi makanan
minyak, garam yang
tinggi
 Keterangan :

A. Resiko terjadi F. Sesuai dengan program pemerintah

B. Resiko keparahan G. Tempat
C. Potensial untuk pendeks H. Waktu
D. Minat masyarakat I. Desa
E. Kemungkinan di atasi J. Fasilitas kesehatan
K. Sumber daya

5. Rencana Asuhan Keperawatan Komunitas

N Dx kep II Tujuan Tujuan Strategi Perencanaan sumber

o komunitas umum khusus intervensi kegiatan

1 Tingginya Setelah Setelah  Pember  Pemerik Mahasiswa

angka di di dayaan saan dan
kejadian lakukan lakukan masyar rutin masyarakat
Hipertensi tindakan tindakan akat penyakit ,
di desa keperawa keperawa tentang hiperten
waimital tan tan penyaki si
berhubung komunita komunita t  Pendidik
an dengan s dalam 2 s dalam 2 Hiperte an
prevelansi bulan bulan : nsi kesehata
kejadian angka  Pendidi n
Hipertensi kejadian Previlasi
kan mencak
mengkons Hipertens Hipertens
kesehat up:
umsi i di desa i
an - Mencak
makanan waimital kepada up
yang menurun masyar hiperten
mengadun akat si
g ubi- - Penyeba
ubian b
hiperten
si
- Pencega
han
hiperten
si
6. Evaluasi keperawatan komunitas

No Hri/Tgl/Jm Implementasi Paraf Evaluasi

1 Penyuluhan dan Sebelum melakukan penyuluhan kesehatan pola hidup

kesehatan dan orang dengan hipertensi dan gastritis di 6 keluarga
pola hidup mereka tidak mengetahui apa itu hipertensi dan
gastritis dan gastritis. Setelah melakukan penyuluhan kesehatan
hipertensi pola hidup orang dengan hipertensi dan gastritis di 6
keluarga yg telah di kaji mulai memgerti apa itu
hipertensi dan gastritis serta penyebab dan
pencegahannya.

Evaluasi 6 keluarga yang telah di kaji pada desa waimital

penyuluhan mengatakan bahwa mereka tidak lagi mengngonsumsi
makanan yang mengadung minyak dan garam serta
pedas yang tinggi selain itu makan tepat pada
waktunya