PUSKESMAS 4 SEHAT 5 SEMPURNA PUSKESMAS 4 SEHAT 5 SEMPURNA PUSKESMAS 4 SEHAT 5 SEMPURNA

Jl. 4 Sehat 5 Sempurna No. 1, Indonesia Jl. 4 Sehat 5 Sempurna No. 1, Indonesia Jl. 4 Sehat 5 Sempurna No. 1, Indonesia

PERMINTAAN OBAT PERMINTAAN OBAT PERMINTAAN OBAT

BPJS / UMUM / SPM UGD / RUANG ………………………. BPJS / UMUM / SPM UGD / RUANG ………………………. BPJS / UMUM / SPM UGD / RUANG ……………………….
…………................................. …………................................. ………….................................
No. RM : ……………………………….. Tanggal : …………………… 20…… No. RM : ……………………………….. Tanggal : …………………… 20…… No. RM : ……………………………….. Tanggal : …………………… 20……
Alergi : Ya Tidak Nama Dokter : ……………………….. Alergi : Ya Tidak Nama Dokter : ……………………….. Alergi : Ya Tidak Nama Dokter : ………………………..
Obat : …………………….. No. SIP : Obat : …………………….. No. SIP : Obat : …………………….. No. SIP :

Tanda tangan Dokter Tanda tangan Dokter Tanda tangan Dokter

Pro : …………………………………………. Tgl. lahir : …………… Pro : …………………………………………. Tgl. lahir : …………… Pro : …………………………………………. Tgl. lahir : ……………
Alamat : …………………………………………. BB : ……. kg Alamat : …………………………………………. BB : ……. kg Alamat : …………………………………………. BB : ……. kg
Diagnosa : …………………………………………. Diagnosa : …………………………………………. Diagnosa : ………………………………………….