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FORMULARIO DE RECLAMOS DE TARJETA DE CRÉDITO

(CARDHOLDER DISPUTE FORM)

TARJETA DE CRÉDITO N° / (CREDIT CARD NUMBER) FECHA RECLAMO / (CLAIM DATE)

DÍA/DD MES/MM AÑO/YY


NOMBRE TARJETAHABIENTE (CARDHOLDER NAME)
FECHA (DATE)
NOMBRE DEL COMERCIO (MERCHANT NAME) MONTO (AMOUNT)
DÍA/DD MES/MM AÑO/YY

TOTAL AMOUNT

Tengo todas mis tarjetas y adicionales en mi poder (I have all cards and aditionals in my possesion) SI/(YES) NO/(NO)
TIPO DE RECLAMO (Type of Claim)
A continuación marque el motivo del reclamo, marque sólo una alternativa:
1. DESCONOCE CONSUMO (UNKNOWN CHARGE)
CERTIFICO QUE EL CARGO POR EL MONTO INDICADO NO FUE REALIZADO POR MI, NI POR NINGUNA PERSONA AUTORIZADA POR MI.
(I certify that charge(s) wasn't made by me or any other person authorized by me.)
A. TARJETA EXTRAVIADA (CREDIT CARD LOST)
B. TARJETA ROBADA O HURTADA (CREDIT CARD STOLEN)
C. DESCONOCE CARGO (UNKNOWN CHARGE)

2. TRANSACCIONES MÚLTIPLES DESCONOCIDAS (FRAUDULENT MULTIPLE TRANSACTION)


EL CARGO POR EL MONTO INDICADO NO FUE REALIZADO NI AUTORIZADO POR MI, SIN EMBARGO RECONOZCO UNA DE
LAS TRANSACCIONES ___________________________EN EL MISMO COMERCIO.
YO NO ME ENCONTRABA EN POSESIÓN DE MI TARJETA AL MOMENTO DE LA TRANSACCIÓN.
(The charge wasn't made or authorized by me, homewever I recognize the charge indicate in the same merchant. Card wasn't in my
possesion at the time of the dispute transaction.
3. CARGO DUPLICADO (DUPLICATE CHARGE)
CERTIFICO QUE HICE UNA SOLA TRANSACCIÓN POR EL MONTO INDICADO.
(I Certify that I made only one transaction in the same merchant and date)
4. CRÉDITO NO PROCESADO (CREDIT NOT PROCCESED)
EL CARGO POR EL MONTO INDICADO DEBIÓ HABER SIDO ACREDITADO POR EL COMERCIO.
ADJUNTO COPIA DEL CRÉDITO QUE NO HA SIDO PROCESADO EN MI CUENTA.
YO INTENTÉ RESOLVER CONTROVERSIA CON EL COMERCIO CON FECHA (dd-mm-yy) __________________________________
(The charge was cancelled. Attached is a copy of my Credit Draft / Credit Note that hasn't been processed in my account statement.
I tried to resolve the controversy with the merchant indicate date)
5. MONTO DE TRANSACCIÓN ALTERADO O INCORRECTO (ALTERED OR INCORRECT AMOUNT)
MONTO CORRECTO ES (Correct amount is) ___________________ MONTO FACTURADO (You charged) ____________________
SE ADJUNTA COPIA DEL VALE O RECIBO (Attached is a copy of my sales draft / invoice)
6. PAGO CON OTROS MEDIOS (CHARGE PAID BY OTHERS MEANS)
HICE UNA COMPRA EN ESTE COMERCIO, PERO PAGUÉ POR OTRO MEDIO __________________ADJUNTO COPIA DEL RECIBO.
INTENTÉ RESOLVER CONTROVERSIA CON EL COMERCIO EN LA FECHA INDICADA ___________________________.
I made a transaction, but I had paid it by ___________________________ Attached is the payment receipt.
I tried to resolve the controversy with merchant at ___________________________ (dd-mm-yy)
7. MERCADERÍA NO RECIBIDA/SERVICIOS NO PRESTADOS (NON RECEPTION OF MERCHANDISE/SERVICES NOT RENDERED)
CERTIFICO QUE PEDÍ LA MERCADERÍA/SERVICIOS HACE MÁS DE 30 DÍAS Y AÚN NO LA RECIBO. ADJUNTO COPIA DE MI
FACTURA _______________________ .
I certify that I requested merchandise/services for US$ ___________________________more than 30 days ago and until now I have
not received it. Attached is a copy of my invoice.
INTENTÉ RESOLVER LA CONTROVERSIA EN LA FECHA INDICADA ___________________________.
I tried to solve the controversy at ___________________________ (dd-mm-yy)
FECHA EN QUE SE DEBIÓ RECIBIR LOS SERVICIOS
Date services should be provided ___________________________ (dd-mm-yy)
MERCADERÍA O BOLETO NO SE RECIBIÓ EN FECHA ACORDADA ___________________________.
Merchandise or ticket not received in agreed date ___________________________(dd-mm-yy)

8. MERCADERÍA DEFECTUOSA (DEFECTIVE MERCHANDISE/NOT AS DESCRIBED)


MERCADERÍA/SERVICIO NO SON LOS DESCRITOS (PROPORCIONE DETALLES)___________________________ .
Merchandise/service not as described (Provide details) ___________________________ .
INTENTÉ RESOLVER CONTROVERSIA CON EL COMERCIO EN LA FECHA ___________________________ (dd-mm-yy)
I tried to resolve the controversy with merchant at ___________________________(dd-mm-yy)
MERCADERÍA DEFECTUOSA O DAÑADA (MERCHANDISE DEFECTIVE OR DAMAGED)
CERTIFICO QUE LA MERCADERÍA INDICADA EN DICHO COMERCIO FUE DEVUELTA EN LA FECHA INDICADA O INTENTÉ
DEVOLVER LA MERCADERÍA EN LA FECHA INDICADA ___________________________ .
I certify that merchandise/services was returned at ___________________________ (dd-mm-yy) or I tried to returned it
INTENTÉ RESOLVER LA CONTROVERSIA EN LA FECHA INDICADA (I tried to solve the controversy with Merchant at
_________________(dd-mm-yy)

9. RESERVA CANCELADA (CANCELED RESERVATION)


HICE UNA RESERVA EN EL HOTEL INDICADO Y LA CANCELÉ EN LA FECHA Y LUGAR INDICADO ________________________ .
EL NÚMERO DE CANCELACIÓN ES EL NÚMERO INDICADO ___________________________ .
(I made a reservation, and was cancelled On (dd-mm-yy)___________________________ at ______________ The cancellation code
(Date) (Merchant)
is Nº___________________________ cancellation above.
10. TIEMPO COMPARTIDO ANULADO (CANCELED TIMESHARE)
CONTRATÉ UN TIEMPO COMPARTIDO Y LO ANULÉ CON EL COMERCIO EN LA FECHA INDICADA _______________________.
HASTA10 DÍAS DESPUÉS DE LA FECHA DEL CONTRATO ___________________________ .
I hired a timeshare on______________ and I was annulled whit the commerce on __________________________10 days later of the
date of the contract.
11. CARGOS RECURRENTES CANCELADOS (CANCELED RECURRING TRANSACTION)
APLICA A : SUSCRIPCIONES, CONTRATOS Y PAGOS PERIÓDICOS TEMPORALES, PAT
LA COMPRA POR EL MONTO INDICADO ___________________________ CONTINUA SIENDO CARGADA A MI CUENTA POR
UNA TRANSACCIÓN RECURRENTE DESPUÉS DE NOTIFICADA LA ELIMINACIÓN DE CARGO AL COMERCIO
___________________________ .
The charge for US$ ___________ continued charge to my account for a recurring transaction, despite cancellation notification on
___________________________ (dd-mm-yy)

12. SOLICITO COPIA DEL COMPROBANTE (I REQUEST COPY OF SALES DRAFT)

13. DINERO NO DISPENSADO O DISPENSÓ PARTE DEL DINERO (MONEY NOT DISPENSED OR RECEIVED PARTIALLY
Amount not dispensed of US$ ___________ (MONTO NO DISPENSADO). Merchant ___________ (COMERCIO)
Uso Interno del Emisor/ Issuer's Internal Use

Reconozco y acepto que la información consignada en el presente formulario tiene carácter de Declaración Jurada. Declaro conocer y aceptar
las condiciones aplicables a la presentación de consumos objetados precedentemente:
Las objeciones presentadas serán canalizadas de acuerdo a los convenios existentes entre las entidades que participan en la administración
y procesamiento de consumos de Tarjeta de Crédito. Si fuera procedente, se efectuará un abono condicional al tarjetahabiente, considerando
intereses, impuestos y otros cargos en los cuales se hubiere incurrido por efecto del monto en disputa.
En caso que con posterioridad a la aplicación del abono condicional se obtenga la aclaración de (los) consumos objetados, se procederá a
efectuar la acción definitiva que corresponda, sin posibilidad de ulterior reclamo del tarjetahabiente.
Con su firma, el tarjetahabiente declara que se obliga a colaborar en las respectivas investigaciones, denunciar los hechos ante las
autoridades si no lo hubiere hecho y comparecer ante las instancias administrativas y judiciales si fuere citado.

R.U.T.:
Firma del Tarjetahabiente (Cardholder's Signature)

Firma del Ejecutivo (Executive Issuer Signature)


RESEÑA DEL EVENTO / RELATO DE LOS HECHOS (Explique claramente lo sucedido con letra imprenta y legible)

R.U.T.:
Firma del Tarjetahabiente (Cardholder's Signature)

Firma del Ejecutivo (Executive Issuer Signature)


ANEXO
DOCUMENTACIÓN NECESARIA PARA REALIZAR EL CONTRACARGO
(Si falta algún documento, el contracargo será rechazado al inicio)

1. DESCONOCE CONSUMO
A.- TARJETA EXTRAVIADA - Bloquear tarjeta
B.- TARJETA ROBADA O HURTADA - Bloquear tarjeta
C.- DESCONOCE CARGO - Bloquear tarjeta

2. TRANSACCIONES MÚLTIPLES DESCONOCIDAS - Fotocopia del vale reconocido (solo para transacciones múltiples
fraudulentas)
- Bloquear Tarjeta

3. CARGO DUPLICADO - No necesita documentación.


(Transacciones reclamadas deben ser idénticas, es decir misma fecha,
monto y comercio, de lo contrario se sugiere evaluar presentación por
pago por otro medio)

4. CRÉDITO NO PROCESADO - Nota de crédito


- Prueba y explicación de intento de resolución con el comercio
- Plazo: 30 días desde la fecha de la nota de crédito

5. MONTO DE TRANSACCIÓN ALTERADO O INCORRECTO - Vale de venta o comprobante de compra donde aparezca la
transacción reclamada.

6. PAGO CON OTROS MEDIOS - Demostrar el pago con otros medios.


- Carta y explicación de intento de resolución con el comercio, si fue
cancelado con la misma tarjeta, entonces enviar Estado de Cuenta

7. MERCADERÍA NO RECIBIDA/SERVICIOS NO PRESTADOS Para Mercadería


- Prueba del intento de resolución con el comercio
- Documentación de apoyo (Factura, mail, etc.) que demuestre la
compra de mercadería
- Prueba del intento de resolución con el comercio y explicación del
intento de resolución con el comercio
Para Servicios
- Carta y prueba de los servicios que se esperaba recibir.
- Prueba del intento de resolución con el comercio y explicación del
intento de resolución con el comercio

8. MERCADERÍA DEFECTUOSA/ NO ES LO DESCRITO - Prueba escrita de un perito en la materia (No aplica si mercadería está
dañada por el traslado)
- Sólo aplica para MasterCard
- Demostrar lo que se compró.
- Prueba del intento de resolución con el comercio y explicación del
intento de resolución con el comercio
- Devolución o intento de devolución de la mercadería con el comercio
- Plazo: 30 días

9. RESERVA CANCELADA - Prueba del intento de resolución con el comercio


(Mail, fax o información con quién habló, si fue telefónico o personal, etc.)

10. TIEMPO COMPARTIDO ANULADO Sólo nacional: Carta certificada de envío al comercio
(Copia de la carta y recibo del correo)

11. CARGOS RECURRENTES ELIMINADOS - Prueba del intento de resolución con el comercio y explicación del intento
de resolución con el comercio
- Prueba o explicación de la cancelación (Revise antes la fecha de cargo
efectivo y la fecha de cancelación)

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