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ESTUDIO DE CASO CLÍNICO

I.- DATOS DE FILIACION

Nombre : Luis
Sexo : M
Edad : 46
Lugar y Fecha de Nacimiento : 11/02/1973 – Bellavista - Callao
Domicilio : Institución NOVOWORLD
Tiempo de residencia en Lima: 46 años
Estado Civil : Soltero
Religión : Católica
Ocupación :Futbolista profesional
Fecha de Evaluación: 13/05/2019

II.- MOTIVO DE CONSULTA

El paciente refiere que ingresa hace 2 meses sin su consentimiento

ya que se encontraba dormido por efectos del consumo excesivo de
alcohol. Comenzó a tomar desde los 16 años

III.- AMPLIACIÓN DEL MOTIVO DE CONSULTA

Trabajaba 4 veces seguidas con el propósito de poder comprarse más

cerveza. Él solía consumir alcohol cada 15 días, pero 3 días
consecutivos. Solo una vez probó pasta básica con marihuana por
influencia de su hermano quien es adicto a las drogas desde los 13
años.
Luis tiene una buena relación con su familia, aunque anteriormente
tenía discusiones con su madre por la opinión que tenía ella acerca
de su pareja y la relación con su hermano no era buena y discutía
constantemente con él porque robaba para el consumo de su droga.
Por otro lado, menciona que su pareja falleció de cáncer y su padre
en un accidente de tránsito, en una moto (hace 5años). También
menciona que tiene una buena relación con amigos de la institución,
pero extraña a sus hermanos.
En sus antecedentes escolares, indica que se peleaba en el colegio
porque era flaco y que su materia favorita era literatura e historia;
pocas veces realizaba los quehaceres en el hogar.

VI.- EVALUACIÓN DE LAS FUNCIONES PSICOLÓGICAS (Examen Mental)

6.1.- Porte:

a) Sexo: M(x) F()

b) Edad Aproximada ( 46 años )
c) Talla : Alta( x) Baja ( ) Mediana ( )
d) Peso : Obesidad ( ) Delgadez ( ) Peso Medio ( x )
e) Raza: Blanca ( ) Mestiza ( x ) Negra ( ) Otro
f) Vestimenta: adecuada a la situación y estación SI(x) NO()
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Vestía: polo rojo, pantalón jean y zapatillas

g) Estado de Higiene: Adecuado ( x ) Inadecuado ( )

h) Biotipo: Leptosómico ( ) Pícnico ( ) Normosómico ( x )
i)Aliño Personal: Adecuado ( x ) Inadecuado ( )

Se mostraba peinado, con cabello corto y afeitado.

6.2.- Comportamiento

a) Marcha: Normal ( x ) Rápida ( ) Lenta ( )

b) Posición: Sentada ( x ) De pie ( )
c) Postura: Alerta ( ) Relajada ( ) Adecuada ( x)
g) Facies: Expresivas ( x ) Inexpresivas ( ) Denota Ansiedad ()
h) Movimiento: movía con mucha frecuencia sus brazos
i) Gestos: Ademanes adecuados SI (x) NO()

Conversaba con tranquilidad durante toda la evaluación.

6.3.- Actitud

a) Tranquilo ( x ) Intranquilo ( ) Negativista ( )

Su actitud era tranquila e indica que se sentía bien en la

Institución porque tiene amistades y puede hacer deporte (esto último
lo menciona varias veces).

b) Colaborador ( x ) Poco colaborador ( ) No colabora ( )

Luis respondió a todas las preguntas que se le realizaban

6.4.- Conciencia:

Su estado de conciencia es adecuado ya que se muestra despierto.

6.5.- Atención:

Muestra una adecuada atención durante la entrevista.

6.6.- Orientación:
En persona (x) En el espacio ( x ) En el tiempo ( x )

El paciente se encuentra orientado en persona, tiempo y espacio

puesto que menciona sin dificultad todos sus datos personales.

6.7.- Lenguaje

Su lenguaje era óptimo pudiendo expresarse con naturalidad y

comprendiendo todas las indicaciones que se le daban.
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6.8.- Pensamiento

El paciente no muestra pensamientos distorsionados.

6.9.- Percepción:

El paciente presenta una adecuada percepción.

6.10.- Memoria:

La memoria del evaluado se encuentra conservado porque es capaz de

repetir las palabras que se le indica: “pera – zapato – manzana”.
Luego de 5 minutos, se le pide que mencione las palabras anteriores.
El evaluado las recuerda sin dificultad.

6.11.- Inteligencia:

Se le pidió que resolviera un problema aritmético en la que debía

retroceder de 3 en 3 a partir del 40. En esta prueba el paciente lo
realizó sin dificultad lo cual indica una adecuada inteligencia.

6.12.- Afectividad:

El paciente muestra una adecuada afectividad ya que los gestos que

realiza y sus emociones van de acuerdo a lo que expresa verbalmente.

6.13.- Voluntad:

El evaluado indica que tiene voluntad de salir adelante.

6.14.- Sueño:

Antes de dormir piensa en su familia, sueña con ellos y con su

pareja, aunque no recuerda al final lo soñado.

6.15.- Alimentación:

Actualmente su alimentación es normal. Cuando consumía alcohol

dejaba de comer muy seguido, comía muy poco, no se alimentaba muy
bien.

VII.- CONCIENCIA DE ENFERMEDAD: Si ( x ) No ( )

VIII.- LISTADO DE (Utilizar Hoja de Evaluación Clínica)

SIGNOS
Estado inconsciente por consumo excesivo de alcohol
Beber alcohol con frecuencia desde los 16 años
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SÍNTOMAS
Necesidad de consumir alcohol (Trabajar únicamente para eso)

IX.- DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO

 Signos + Síntomas = Síndrome

X.- DIAGNÓSTICO NOSOGRÁFICO

Trastorno por consumo de alcohol grave