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Hospital Nacional Regional de Escuintla

Ministerio de Salud Puú blica y Asistencia Social

PROTOCOLOS DE ATENCIÓN
DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
AÑO 2019

Guatemala, Enero 2019

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D E P A R T A M E N T O D E G I N E C O L O G Í A

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INDICE

1. ATENCIÓN PRENATAL 3
2. TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO 6
3. ATENCIÓN DEL PARTO 11
4. EMBARAZO MÚLTIPLE 17
5. ABORTO 21
6. OPERACIÓN CESÁREA 25
7. PARTO EN PRESENTACIÓN PODÁLICA 28
8. INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO EN EL EMBARAZO 31
9. EMBARAZO ECTÓPICO 33
10. HIPERTENSIÓN DURANTE EL EMBARAZO 37

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ATENCIÓN PRENATAL

I. DEFINICIÓN: Son los cuidados y las acción que recibe la mujer durante el embarazo
Identificando tempranamente las complicaciones, los signos de peligro, a través del
autocuidado y la participación de la familia para lograr una parte en las mejores
condiciones de salud para la madre y el niño. El enfoque actual en la atención prenatal
debe ser que: “todo embarazo está en riesgo”

II. OBJETIVOS DE LA ATENCION PRENATAL


 Promover y mantener la salud física, mental y social de la madre y el bebe,
proporcionando educación sobre desnutrición, higiene personal y el proceso de
embarazo y de parto.

 Detectar las señales de peligro, complicaciones y referir oportunamente a un nivel


de mayor capacidad resolutiva y dar seguimiento a la respuesta.

 Preparar en conjunto con la madre y la familia un plan para el parto y para las
emergencias.

 Ayudar a preparar a la madre para la lactancia materna exclusiva, experimentar un


postparto normal y cuidar adecuadamente al recién nacido desde el punto de
vista físico, psicológico y social.

 Brindar consejería para alcanzar prácticas saludables durante el embarazo y el


parto con participación y apoyo de la familia.

 Promover el espaciamiento de los embarazos a través de la oferta de los métodos


de planificación familiar.

III. FRECUENCIA: Se recomiendan 5 atenciones prenatales la primera antes de la 12 semana


la segunda alrededor de la 26 semana, la tercera a las 32 semanas y la cuarta y quinta entre
las 36 y 38 semanas una consulta se daría en el postparto durante la primera semana.

IV. COMPONENTES CON ORIENTACIÓN A LOS OBJETIVOS DE LA ATENCIÓN PRENATAL:

1. Detectar enfermedades: Buscar enfermedades coexistentes que requieran atención


específica. Diabetes, TB., Hipertensión, Hipotiroidismo, malaria. ITU.

2. Orientar y promocionar la salud: información, educación y comunicación centrada en la


usuaria y su pareja y personas de apoyo.

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V. PASOS PARA LA ATENCIÓN PRENATAL PERSONALIZADA:

1. Brindar trato amable y respetuoso a la mujer y su acompañante:

 Asegurarse de hablar el idioma de la mujer o buscar ayuda


 Presentarse, preguntar su nombre y llamarla por su nombre
 Invitarla a que haga preguntas, escucharla con atención y responder con lenguaje sencillo
 No permitir la entrada y salida de otras personas durante la consulta. (personas
Ajenas a la usuaria)

2. Evaluar rápidamente: si la mujer presenta una o más de estas señales de peligro y


Actuar inmediatamente.


Aumento de peso

Dificultad al respirar

Disminución o ausencia de movimientos fetales.

Dolor de cabeza

Dolor en la boca del estómago

Fiebre

Hemorragia Vaginal

Ictericia

Palidez generalizada

Salida de líquido por la vagina

Visión borrosa
3. Realizar examen físico obstétrico:
 Explicar a la mujer 6 que se está realizando
 Tomar y registrar el valor numérico de la presión arterial
 Buscar señales de anemia
 Determinar la posición y el latido fetal, en el embarazo mayor de 20 semanas.

4. Analizar la información obtenida para defininir las acciones:

 Informar a la mujer sobre los hallazgos del examen

 Asegurarse que tenga el esquema completo de vacunación con Tda y/o completar
el esquema (3 dosis).

 Dar a la mujer hierro y ácido fólico y orientar sobre como tomarlas

 Acordar con la mujer su próxima cita.

5. Informar sobre las señales de peligro:

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 Explicar a la mujer sobre hemorragia vaginal, visión borrosa, fiebre, dolor abdominal, salida
de líquido por la vagina, ausencia de movimientos fetales.

 Indicar a la mujer que de presentarse una o más de estas señales no espere y vaya
rápido al hospital

6. Ayudar a la mujer a preparar su plan de emergencia:

 Revisar el plan con la mujer el plan de emergencia, explicar las partes del plan de
emergencia.

 Ayudar a la mujer a identificar el establecimiento a donde ir en caso de una complicación


pedir a la mujer que haga un plan de emergencia junto con su esposo y familia.

TRABAJO DE PARTO PRETERMINO

I. DEFINICIÓN: Es cuando se inicia trabajo de parto antes de la trigésimo séptima semana de


gestación.

II. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:

1. DEMOGRAFICOS: edad materna (menores de 15 y mayores de 35), falta de educación,


desempleo, bajo nivel socioeconómico, madre soltera y ocupacionales.

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2. CONDUCTALES: tabaquismo, alcoholismo, drogadicción, estrés, desnutrición, actividades
físicas excesivas e intervalo ínter genésico corto.

3. CUIDADOS DE SALUD: falta o deficiencia de control prenatal

4. MATERNOS: antecedente de parto prematuro o aborto tardío, malformaciones uterinas,


incompetencia cervical, leiomiomas, enfermedades agudas y crónicas, cesárea anterior,
traumatismos, bacteriuria asintomático, infección urinaria, TORCH, cervicitis gonocócica,
cirugía abdominal bajo peso materno al nacer y bajo peso para talla, estatura baja,
multiparidad, multiparidad (más de 5).

5. GESTACIONALES: Anomalías fetales, restricción del crecimiento intrauterino, muerte fetal,


embarazo múltiple, placenta previa, DPPNI, Polihidramnios, Oligohidramnios, HIE,
aloinmunización, Rh, RPMO, coriamniotis.

6. IDIOPÁTICO

7. IATROGÉNICO

III. DIAGNÓSTICO: Difícil y no hay parámetros clínicos, salvo cuando hay modificaciones del
cuello. Se está investigando con la presencia de fibronectina oncofetal en cérvix ( valor
predictivo positivo 83% y negativo 81%).

IV. FISIOPATOLOGÍA: Multifactorial.

V. CONTAINDICACIONES PARA UTEROINHIBICION:

 ABSOLUTAS: Malformaciones fetales incompatibles con la vida DPPNI, muerte fetal, HIE,
placenta previa con hemorragia severa, corioamnioitis, , RCIV, edad gestacional menor de
20 semanas, complicaciones maternas que no garanticen bienestar fetal, RPMO.

 RELATIVAS: Placenta previa con hemorragia escasa, hipertensión arterial crónica, dilatación
cervical 4 centímetros.

VI. CONTRAINDICACIONES DE BETAMIMETICOS

 ABSOLUTAS: Cardiopatías clase ll-lV, tirotoxicosis y cualquier condición materna que


aumente el gasto cardiaco, neuropatía y accidente cerebrovascular tromboembólico.

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 RELATIVAS: Cardiopatía clase l, diabetes mellitus, migrañas y arritmias benignas

VII. CONTRAINDICACIONES PARA SULFATO DE MAGNESIO

 Miastenia gravis, nefropatías y lesión miocárdica.

VIII. PREVENCIÓN:
 Identificación de factores de riesgo
 Tratamiento de los factores de riesgo que pueden modificarse o corregirse
 Plan educacional sobre síntomas que pueden tener asociación: dolor lumbar, contracciones
dolorosas, presión pélvica y aumento de descarga vaginal.
 Uso de condón en pacientes con riesgo.

IX. PROTOCOLO l
CON CUELLO FORMADO
1. HOSPITALIZACIÓN

a. Historia y examen físico general; incluyendo ginecológico


b. Exámenes de laboratorio; agregar urocultivo a la rutina prenatal

2. MEDIDAS GENERALES:
a. Reposo semisentada
b. Vigile evolución de contracciones y cambios cervicales, si estas persisten
3. TRATAMIENTO
a. Hidratación
i. Si densidad urinaria de 1.020, 1000 cc Hartmann en 30-60 minutos
ii. Si densidad urinaria menor de 1.020, 500 en 20 minutos
b. Si hay vaginitis o infección urinaria, tratamiento específico

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4. OBSERVACIÓN: Si se inhiben las contracciones y no hay contraindicación, plan
educacional, egreso y cita a control prenatal.
5. FALSO TRABAJO DE PARTO: Si continua con contracciones sin cambios cervicales continuar
con protocolo II y si hay cambios con protocolo III.

X. PROTOCOLO II.
PERSISTENCIA DE CONTRACCIONES SIN CAMBIOS CERVICALES Si después de hidratación,
continua con contracciones palpables y sin cambios cervicales, se podrá escoger:
1. INOOMETACINA. Si embarazo menor de 30 semanas, supositorios de 100 mg c/8 horas
durante 24 horas, luego 25 mg PO c/8 horas durante 48 horas

1. NIFEDIPINA:
 Dosis inicial de 30 mg PO o 10 mg sublingual c/20 minutos por 4 dosis máximo
 Dosis de mantenimiento de 20 mg c/6 horas por 24 horas, luego 20 mg c/8 horas por 24
horas y luego 10 mg c/8 horas por 24 horas para luego omitir.

XI. PROTOCOLO III.


CONTRACCIONES CON CAMBIOS CERVICALES

1. Hospitalización: igual que en protocolo I

2. Medidas generales: igual que en protocolo I

a. Al emplear betamimeticos: vigilar FCM no mayor de 120 latidos por minuto y

soluciones IV no mayor de 120 cc/hora o 2500 cc en 24 horas.

c. Al emplear sulfato de magnesio vigilar frecuencia respiratoria, reflejo rotuliano y


excreta urinaria cada hora

3. Tratamiento: Si no hay contraindicación para betamimeticos:

 RITODRINA: solución salina 0.9% 1000 ml con 1 ampolla de 50 mg en BIC

Inicio: 50 mgc/minuto e incrementar 50 mcg/minuto c/10-20 minutos hasta inhibir


contracciones sin exceder dosis máxima

Mantenimiento: iniciar dosis oral 30 minutos antes de discontinuar solución IV 10 mg

STAT y c/4-6 horas, omitir al cumplir las 72 horas de tratamiento total

 FENOTEROL: solución salina 0.9% 250 cc con 1 ampolla de 0.5 mg en BIC

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Inicio: 1 o 2 mcg/minuto e incrementar c/15 min hasta inhibir contracciones,
luego disminuir a menor dosis que mantenga inhibición

Mantenimiento: Iniciar dosis oral 30 minutos antes de descontinuar soluciones IV 5 mg e/4-


6 horas, omitir al cumplir 72 horas de tratamiento total

Si hay contraindicaciones para betamimeticos:

 SULFATO DE MAGNESIO:

Impregnación: 4 gr IV al 20% (8 ml de solución al 50% de sulfato de magnesio con 12 ml de


agua tridestilada) en un periodo de 20-30 minutos en BIC

Mantenimiento: D/A 5%, 250 ml con 5 gr de sulfato de magnesio al 50% IV a 1 o 3 gr/hora.


Mantener inhibición durante 12 horas y luego pasar a protocolo II

 ATOSIBAN:

Inicio: bolus IV 6.75 mg

Mantenimiento: 300 mcg/min en infusión IV durante 3 horas y luego 100 mcg/min por 45
horas más, luego omitir.

 CORTICOSTEROIDES:

Dexametasona: 6 mg IM c/12 horas por 4 dosis

Betametasona: 12 mg IM c/24 horas por 2 dosis

Se repetirán cada semana si persiste el riesgo y siempre que embarazo sea menor de 34
semanas.

XII: PROTOCOLO IV

IMPOSIBILIDAD DE INHIBIR LAS CONTRACCIONES

1. Hospitalización. Igual que protocolo III

2. Medidas Generales:

a. Reposo en decúbito lateral

b. Oxígeno a 6-8 lts por minuto con mascarilla

c. Vigilancia de CFC

d. Comunicación con neonatólogo

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2. Tratamiento:

a. Vitamina K, 1 ampolla de 10mg 1M (por lo menos 4 horas antes del parto)

b. Dexametasona 6 mg IM y c/12 horas por 4 dosis si trabajo de parto 10 permite

c. Fenobarbital 300-400 mg IV acuoso durante 10 minutos y repetir si no hay respuesta

anormal ( por lo menos 6 horas antes del parto)

d. Analgesia epidural

4. Atención del parto

a. Mantener membranas enteras hasta el periodo expulsivo

b. Parto vaginal si es presentación cefálica, de lo contrario será cesárea

c. Aspiración temprana del recién nacido y asistencia por neonatólogo

ATENCIÓN DEL PARTO

I. DEFINICIÓN: El parto comprende la serie de procesos mediante los cuales la madre


expulsa los productos de la concepción. El parto se refiere al nacimiento efectivo del feto.
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II. CUADRO CLINICO:

 I Periodo de dilatación cervical: comienza con la primera contracción uterina del verdadero
trabajo de parto (4 cms. de dilatación) y termina con la dilatación completa.

 II Periodo de expulsión: comienza con la dilatación completa y termina con el nacimiento


del recién nacido.

 II Periodo del alumbramiento: comienza al nacer el producto y termina con la expulsión de


la placenta.

III PRESENTACIÓN CEFALICA PRESENTACIÓN Y POSICIÓN

 El vértice de la cabeza fetal es la parte que se presenta más comúnmente. Si el vértice no es


la parte que se presenta, maneje igual que si se tratara de una mala presentación ( ver
protocolo de podálica).

 Si el vértice es la parte que se presenta, use los puntos de referencia del cráneo fetal para
determinar la posición de la cabeza del feto en relación con la pelvis de la madre.

IV. EXAMENES VAGINALES: Si en el primer examen el cuello uterino no está dilatado, puede que
no sea posible diagnosticar el trabajo de parto y esté en fase latente.

 Si persisten las contracciones, examine nuevamente a la mujer después de 4 horas para


detectar cambios en el cuello uterino. En esta etapa, si hay borramiento y dilatación, la
mujer está en trabajo de parto. Si no hay ningún cambio, el diagnóstico es de falso trabajo
de parto.

Los exámenes vaginales se deben realizar al menos una vez cada hora en el primer periodo
del parto y registrarlos gráficamente en el partograma.
 En cada examen vaginal, registre 10 siguiente:
 El color del líquido amniótico.
 La dilatación del cuello uterino
 El descenso (también puede evaluarse abdominalmente).

En el segundo periodo del trabajo de parto, de expulsión, no debe durar más de 1 hora y
efectúe vigilancia materna -fetal permanente.

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XII. USO DEL PARTOGRAMA El partograma de la OMS se ha modificado para que sea mas
sencillo y más fácil de usar. Se ha eliminado la fase latente y el registro gráfico en el
partograma empieza en la fase activa cuando el cuello uterino tiene 4 cm. De dilatación.

INFORMACIÓN SOBRE LA PACIENTE: Nombre completo, antecedentes obstétricos, gestas,


Para, abortos, Cesáreas, número de historia clínica , fecha y hora de ingreso y el tiempo
Transcurrido desde la rotura de las membranas

FRECUENCIA CARDIACA FETAL: Registre cada media hora. Líquido amniótico: Registre el
color del líquido amniótico en cada examen vaginal:

 I: Membranas intactas

 C: Membranas rotas, líquido claro

 M: Líquido con manchas meconio

 B: Líquido con manchas de sangre


MOLDEAMIENTO
 1: Suturas lado a lado

 2: Suturas superpuestas, pero reducibles

 3: Suturas superpuestas, pero reducibles

Trabajo de parto y parto normales


DILATACIÓN DEL CUELLO UTERINO: Evalúe en cada examen vaginal y marque con una cruz
(x). a los 4cm de dilatación comience el registro en el partograma.

LINEA DE ALERTA: Se inicia la línea a partir de los 4 cm de dilatación del cuello uterino
Hasta la punta de dilatación total esperando, a razón de 1cm por hora.
LINEA DE ACCIÓN: Es paralela a la línea de alerta y 4 horas a la derecha de la misma.
Evaluación del descenso mediante palpación abdominal: se refiere a la parte de la cabeza
(dividida en 5 partes) palpable por encima de la sínfisis del pubis; se registra como un
Circulo (0) en cada examen vaginal. A 0/5, el sincipucio (s) esta al nivel de la sínfisis del
Pubis.
HORAS: Se refiere al tiempo transcurrido desde que inició la fase activa del trabajo de
Parto (observado o extrapolado).
TIEMPO: Registre el tiempo real.
CONTRACCIONES: Registre gráficamente cada media hora, palpe el número de
Contracciones en 10 minutos y la duración de las mismas en segundos.

 Menos de 20 segundos

 Entre 20 y 40 segundos
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 Más de 40 segundos

OXITOCINA: Cuándo se utiliza, registre la cantidad de oxitocina por volumen de líquidos IV


En gotas por minuto, cada 30 minutos.
MEDICAMENTOS ADMINISTRADOS: Registre cualquier medicamento adicional que se
Administre.
PULSO: Registre cada 30 minutos y marque con un punto (.)
PRESIÓN ARTERIAL: Registre cada 4 horas y marque con flechas.
TEMPERATURA: Registre cada 2 horas
ORINA: investigar proteína, acetona y volumen: Registre cada vez que se produce orina

VI. PROGRESO DEL PRIMER PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO

 Los hallazgos que sugieren un progreso satisfactorio en el primer periodo del trabajo
De parto son:

- Aumento de las contracciones regulares, de frecuencia y duración que aumentan


progresivamente

- Una tasa de dilatación del cuello uterino de al menos 1 cm por hora durante la fase
activa del trabajo de parto (dilatación del cuello uterino sobre la línea de alerta o a
la izquierda de la misma

- El cuello uterino bien adosado a la parte fetal que se presenta

Vll. PROGRESO DEL SEGUNDO PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO

 Los hallazgos que sugieren un progreso satisfactorio en el segundo periodo de trabajo


de parto son:

- El descenso constante del feto por el canal del parto


- El inicio de la fase expulsiva (deseo de pujar)
 Los hallazgos que sugieren un progreso insatisfactorio en el segundo periodo del buen
trabajo de parto son:
- La ausencia de descenso del feto por el canal de parto
- La falta de expulsión durante la fase avanzada (expulsiva)

SIGNOS DE ALARMA: Evalúe a la mujer para detectar signos de sufrimiento, por ejemplo:
 Si el pulso de la mujer se está acelerando, puede estar deshidratada o con dolor.

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 Asegúrese de que reciba una adecuada hidratación vía oral o IV y administre la
analgesia adecuada.

 Si la presión arterial de la mujer desciende, sospeche hemorragia

 Si hay acetona en la orina de la mujer, sospeche una nutrición deficiente y administre


dextrosa IV.

VIII PARTO NORMAL: Los métodos generales de atención de apoyo durante el trabajo de
parto son sumamente útiles para ayudar a la mujer a que tolere mejor los dolores del
trabajo de parto

Una vez que el cuello uterino está totalmente dilatado y la mujer está en la fase expulsiva
del segundo periodo, aliente a la mujer para que adopte la posición que prefiera para que
puje.

La episiotomía debe considerarse solo en los casos de:

 Parto vaginal complicado (parto de nalgas, distocia, usa de fórceps a aspiración por
vacío)

 Cicatrices de mutilación de los genitales femeninos a de desgarros de tercer o cuarto


grado mal curados

 Sufrimiento fetal.

IX. EXPULSIÓN DE LA CABEZA

 Pídale a la mujer que jadee o que de solo pequeños pujos acompañando las
contracciones a medida que se expulsa la cabeza del feto.
 Para controlar la expulsión de la cabeza, coloque los dedos de una mano contra la
cabeza del bebe para mantenerla flexionada (hacia abajo).
 Continúe sosteniendo con delicadeza la perinea a medida que la cabeza del recién
nacido se expulsa.
 Una vez que se ha expulsado la cabeza del recién nacido; pídale a la mujer que deje
de pujar.
 Aspire y limpie flemas primeramente la boca y luego la nariz del recién nacido.
 Palpe con los dedos alrededor del cuello del recién nacido para verificar si encuentra
el cordón umbilical:

- Si el cordón umbilical se encuentra alrededor del cuello, pero está flojo, deslícelo
por encima de la cabeza del recién nacido.

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- Si el cordón umbilical está ajustado alrededor, píncelo dos veces y córtelo antes de
desenrollarlo del cuello

X. FINALIZACIÓN DEL PARTO

 Permita que la cabeza del feto gire espontáneamente


 Después de que la cabeza haya girado, coloque una mano a cada lado de la cabeza del
recién nacido dígale a la mujer que puje suavemente con la próxima contracción.
 Reduzca la posibilidad de desgarros extrayendo un hombro a la vez, mueva hacia
abajo la cabeza del recién nacido para extraer el hombro anterior.

NOTA: La mayoría de los recién nacidos comienza a llorar o respirar espontáneamente


dentro de los primeros 30 segundos después del nacimiento.

- Si el recién nacido llora o respira (elevación del tórax por lo menos 30 veces por
minuto), déjelo con la madre.

- Si el recién nacido no comienza a respirar dentro de los 30 segundos adopte los


pasos necesarios para reanimar al recién nacido.

 Palpe el abdomen para descartar la presencia de uno o más recién nacidos y proceda
con el manejo activo al tercer periodo.

XI. MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO: El manejo activo del tercer periodo (expulsión
Activa de la placenta) ayuda a prevenir hemorragia postparto. En el manejo activo del
Tercer período del trabajo de parto se incluye:

 La administración inmediata de oxitocina


 La tracción controlada del cordón umbilical, y
 El masaje uterino

OXITOCINA

 Dentro del minuto después del nacimiento del recién nacido, palpe el abdomen
para descartar la presencia de uno o más bebes y administre oxitocina 10 unidades
IM.

 La oxitocina se prefiere porque produce efecto de 2 a 3 minutos después de la


inyección, tiene efectos colaterales mínimos y se puede usar en todas las mujeres.
Si no se dispone medicamentos asegúrese que no exista ningún otro bebe.

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 No se administre ergometrina a mujeres con preclamsia o presión arterial
elevada porque aumenta el riesgo de convulsiones y accidentes cerebro
vasculares.

Xll. MASAJE UTERINO:

 De masaje e inmediato en fondo del útero a través del abdomen de la mujer


hasta conseguir que el útero se contraiga.

 Repita el masaje uterino cada 15 segundos durante las 2 primeras horas.

 Asegúrese de que el útero no se relaje (ablande) después de tener el masaje


uterino.

Xlll. EXAMEN DE LOS DESGARROS

 Examine a la mujer cuidadosamente y repare cualquier desgarro del cuello


uterino la vagina, o repare la episiotomía

XlV. VIGILANCIA POST PARTO INMEDIATO

 Signos vitales.

 Hemorragia vaginal.

 Previo a ser trasladada a servicio de encamamiento, realizar exámenes


vaginales para extracción de coágulos y asegurarse que el útero se encuentre
involucionado.

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EMBARAZO MULTIPLE

I. DEFINICION: Es el desarrollo simultaneo de dos o más fetos.

II. FRECUENCIA: Bicigotos: 1% de 105 partos. Aumenta con inductores de la ovulación: 6.8 a
17%ncon clomifeno y 18 a 53% con gonadotropinas HMM. Monocigotos: la frecuencia es
constante 0.4%.

III. MORTALIDAD: En los gemelares la tasa de mortalidad perinatal es 3 a 11 veces mayor que la
de embarazos simples, representan del 10-12% de la mortalidad neonatal por prematurez.
Índice de mortalidad en bicoriónicos y biamnióticos 25% .

IV. COMPLICACIONES DE LAS GESTACIONES MULTIPLES: Durante el embarazo simples,


representan del 10-12% de la mortalidad neonatal por prematurez. Índice de mortalidad en
bicoriónicos 9 %, en mono coriónicos y biamnióticos 25%.

V. COMPLICACIONES DE LAS GESTACIONES MULTIPLES: Durante el embarazo:

 Anemia hasta 40%


 Cesárea aumentada al 40%
 Bajo peso al nacer (45-55%)
 Discordancia ponderal (15.29%)
 Aborto espontáneo dl doble
 Presentaciones anormales 25% para el primer gemelo y 40% para el 2do.
 Parto prematuro (29.2% koivisto)
 HIE (25%)
 RCIU (17 A 31%)
 Polihidramnios (3 a 12%)
 Asfixia neonatal, mayor para 2do feto.
 Muerte de uno de los gemelos: Gemelo evanescente (21.2% Landy) huevo vacío. Feto
papiráceo/óbito (0.5-6%).
 Malformaciones congénitas hasta 3 veces más (6.25%), propias de gemelos
mono amnióticos: siameses , acadia y sirenomelia
 Mayor patología del cordón y placenta previa, RPMO, DPPNI, insuficiencia placentaria,
parto prolongado, hemorragia del alumbramiento (atonía) e ITU.
 Síndrome de membrana hialina hasta 8.5% y posibilidad CID Durante el parto:
 Disfunción uterina
 Presentaciones anormales
 Hemorragia y atonía uterina post parto
 Prolapso de cordón
 Desprendimiento de placenta entre el primero y segundo gemelo.

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V. PATOLOGIA: La mayor incidencia de anomalías se debe a:
 Fenómeno teratógeno de la duplicidad fetal en sí (siameses)
 Fenómeno de intercambio vascular (feto transíusos-transfundido).
 Fenómeno de comprensión intrauterina entre los fetos (evanescente, papiráceo,
compreso).
Vl. DIAGNÓSTICO

 Acentuación de las molestias del embarazo


 Movimientos fetales exagerados
 Palpación de dos o más fetales
 Edad estimada > que la calculada
 HCG (1000,000 UI/ml (1er trimestre)
 Ultrasonografía primera visita prenatal (para el diagnóstico temprano y determinar
amniocidad)
Vll. ADISTENCIA PRENATAL

1. Diagnóstico temprano: Orientar a la pareja sobre el alto riesgo en PP, HIE, RCIU,
anomalías, etc. Con el objetivo que tenga mucho reposo. Estudios de laboratorio
sistemáticos iniciales.

2. Ultrasonografía: cada 2 a 4 semanas o cuando sea necesario diagnosticar corío y


amniocidad, curva de crecimiento fetales, diagnóstico de presentaciones, edad, consulta a
nutricionista.

3. Dieta balanceada: entre 2000 a 2500 calorías, suplementos de hierro, acido fólico y
calcio al doble de lo usual, pacientes desnutridas adecuar la dieta, consulta a nutricionista.

4. Reposo: Disminuir en 50% la actividad física de la paciente, motivándole a que guarde


reposo dos horas postprandiales a partir de la vigésimo quinta semana.

5. Control prenatal: Por medio R lll cada 15 días, ( Último trimestre semanal si vive cerca).

6. Control del cérvix: En caso de hiperactividad uterina en cada consulta verificada si hay
acortamiento y dilatación cervical progresiva.

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7. Hospitalización: ante la presencia de hiperactividad uterina, dilatación cervical
progresiva o trabajo de parto pretérmino u otra complicación (ver protocolo P.
prematuro).

Vlll. ASISTENCIA DEL PARTO

1. Hospitalización

a. Ingresar a Labor y partos


b. Reposo relativo
c. Dieta líquidos claros
d. Laboratorios: Hb, Ht, orina, VORL, grupo y Rh, si no los tiene de prenatal. USG si
no/0 tiene.

2. Medidas generales:

a. Reposo en cama semifowler


b. Control de signos vitales c/ 2 horas
c. Catéter endovenosos No. 16-18
d. Soluciones intravenosos isotónicas

3. Vigilancia: Únicamente cuando ambos gemelos están en vértice.

a. Monitoreo electrónico del TP Y FCF


b. En su defecto FCF c/15 minutos
c. Utilización del partograma
d. Si dilatación < 4 cm y embarazo 34 semanas ( ver protocolo parto prematuro)

4. Atención: Tener en cuenta las distintas formas de presentación de los gemelos:


Ambos de vértice 31 a 47% vértice y nalgas 34 a 40% ambos de nalgas 8 a 12%

Asistencia del parto por el residente de tercer año y/o especialista.

 Debe garantizarse la presencia del pediatra.


 Vaginal si ambos en cefálica, continuando el monitoreo fetal electrónico.
 Efectuar cesárea por:
a. Cesárea anterior
b. Presentación anormal en cualquiera de los fetos a criterio médico
c. Peso fetal estimado <1500 gramos
d. Sospecha o presencia de placenta mono-coriónica.
e. Falta de progreso en el trabajo de parto
f. Cualquier otra indicación de cesárea

Asistir inmediatamente el parto del segundo gemelo si:

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 No hay monitorización de la totalidad del trabajo de parto
 Parto del primer gemelo fue narcosis
 Desprendimiento placentario
 Sufrimiento fetal
 Situación transversa imprevista Cesárea.

Complicaciones del segundo gemelo:

 Sufrimiento fetal prolapso del cordón


 Cambio de la presentación original y falta de descenso

IX. MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO ver protocolo de atención prenatal Normal.

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ABORTO

I. DEFINICION: Terminación del embarazo antes de la viabilidad del feto. En términos


cronológicos, antes de que el embarazo cumpla las 20 semanas. En términos
antropométricos fetales antes de que el producto alcance los 500 gramos de peso o que su
longitud craneocaudal llegue a los 18 cms.

Aborto espontáneo: Es la interrupción involuntaria del embarazo

II. CLASIFICACIÓN

 OVULAR: Desde la fecundación hasta la segunda semana.

 EMBRIONARIO: De la segunda a la séptima semana.

 FETAL TEMPRANA: De la sexta a la doceava semana.

 FETAL TARDÍA: De la treceava a la vigésima semana.

III. INCIDENCIA: 10 a 20% de los embarazos

IV. RECURRENCIA: Sin tratamiento etiológico, hasta 45%.

V. ETIOLOGIA:

 ANOMALIAS CROMOSOMICAS: 40 A 75% En el primer trimestre

 ENFERMEDADES AGUDAS Y CRÓNICAS

 Infecciosas: infección urinaria, bacteriuria asintómica, sífilis, infecciones pélvicas,


infecciones virales (rubeola, citomegalovirus, herpes tipo ll, HIV) toxoplasmosis,
enfermedad de Chagas, infecciones por brucella abortus, listeria monocitógenes,
micoplasma hominis, urea plasma urealiticum, chlamidia trachomatis, etc.

 Enfermedades debilitantes: tuberculosis, desnutrición crónica severa, anemia severa,


carcinomatosis, etc.

 Enfermedades cardiovasculares: Hipertensión arterial severa.

 Endocrinopatías: Diabetes mellitus Hiper e hipotiroidismo

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 Alteraciones funcionales del folículo.

 Insuficiencia del cuerpo luteo.

 Trauma psíquico severo

 Otros: Intoxicación crónica por plomo, mercurio, arsénico y fósforo, Intoxicación aguda
a cualquier medicamento químico, alcoholismo crónico, tabaquismo crónico,
drogadicción, altas dosis de radiación, drogas citotóxicas, algunos gases anestésicos,
hipertemia extrema, traumatismos, enfermedades inmunológicas DIU medicamentos
hormonales antiimplantatorios.

VI. FORMAS CLINICAS Y SINTOMATOLOGÍA

 AMENAZA DE ABORTO: Sangrado genital escaso en paciente con embarazo


demostrado, acompañado de dolor tipo cólico y orificio cervical cerrado.

 ABORTO EN CURSO: Dilatación cervical y se toca el producto de la gestación en el


conducto cervical. Exageración de los signos y síntomas de la amenaza de aborto con
dilatación. Empieza dilatación del orificio interno.

 ABORTO INEVITABLE: Además de lo anterior, ruptura espontánea de membranas


ovulares.

 ABORTO INCOMPLETO: El producto de la gestación ha sido expulsado parcialmente.


Orificios cervicales dilatados. Útero se mantiene blando y grande, hemorragia
persistente.

 ABORTO COMPLETO: El producto de la gestación se ha expulsado en su totalidad. El


útero disminuye de tamaño, se retrae y cierran los orificios cervicales. Disminuye o
desaparece la hemorragia uterina y el dolor hipogástrico.

 ABORTO RECURRENTE: Cuándo se ha perdido tres gestaciones consecutivas.

VII. PROTOCOLO I

AMENAZA DE ABORTO

1. MANEJO DOMICILIARIO: (Si hemorragia es escasa)


 Reposo relativo

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 Abstinencia sexual hasta tres semanas después de haber cesado la hemorragia
 Laboratorio: HB, Ht, RGB, Sedimentación, grupo sanguíneo y factor Rh, VDRL,
prueba de embarazo, orina y Torch.
 Ultrasonido, de preferencia transvaginal en el primer trimestre

2. TRATAMIENTO:
 Fenobarbital 50 mg PO c/8hrs, por 3 dosis, si la paciente está muy ansiosa.
 Progesterona 100 mg si se confirma deficiencia del cuerpo luteo
 Si hemorragia aumenta: pasa a protocolo ll
 Si hemorragia desaparece o persiste escasa, se citará a consulta externa c/15 días.

VIII. PROTOCOLO II

ABORTO INEVITABLE 0 EN CURSO <13 SEMANAS

1. HOSPITALIZACIÓN:

 Ingresa a la unidad de legrados


 NPO hasta orden y reposo absoluto
 Laboratorio: igual que protocolo I

2. MEDIDAS GENERALES:

 Control de signos vitales c/30 minutos


 Catéter endovenoso No. 16-18
 Vigilar hemorragia vaginal y signos de shock

3. TRATAMIENTO:

 Soluciones IV: Hartman 1000cc.


 AMEU ó dilatación y legrado uterino dependiendo del caso.

IX. PROTOCOLO III

ABORTO INEVITABLE O EN CURSO >13 SEMANAS ( Si expulsa producto, legrado instrumental)

1. HOSPITALIZACIÓN Y MEDIDAS GENERALES: Igual que protocolo ll

2. TRATAMIENTO

 Soluciones IV. Hartman 1000cc. c/8 horas.

 Prostaglandinas E1 100 mg c/6 horas vaginal no mas de cuatro dosis (a nivel


hospitalario).

 Si hay signos de infección: protocolo de aborto séptico.


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 Si el feto está muerto: aplicar protocolo de muerte fetal.

 A partir de la vigésima semana utilizar misoprostol vaginal 100 mg. Evaluando


cada 6 horas. Máximo de 4 dosis si no se cuenta con misoprostol, usar oxitocina
10 UI IV a 20 gts por minuto en 500cc de solución. Evaluar cada 15 minutos y
aumentar 5 gotas hasta lograr contracciones uterinas.

X. PROTOCOLO IV

ABORTO INCOMPLETO

1. HOSPITALIZACIÓN Y MEDIDAS GENERALES: Igual que en protocolo III

2. TRATAMIENTO

 AMEU ó legrado instrumental

 Enviar el producto del legrado a patología

NOTA: Todo aborto incompleto resuelto, ingresa a servicio de post aborto para
observación por 24 horas. Consejería de planificación familiar en todos los abortos.

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OPERACIÓN CESÁREA

I. DEFINICIÓN: Es el parto del feto y la placenta a través de la pared abdominal. Excluye la


ruptura uterina y el embarazo abdominal. Su frecuencia en nuestro hospital escila en un 22
a 26%

II. INDICACIÓN: Estas pueden ser:

a. Desproporción cefalopélvica

b. Sufrimiento fetal agudo

c. Situación transversa

d. Podálica en primigesta

e. Cirugía uterina previa

f. Placenta previa

g. Prolapso del cordón

h. Prolapso de miembro

i. Cáncer de cérvix

j. Anomalías pélvicas

k. Papilomatosis vaginal

l. VIH
III. PROCEDIMIENTOS:

1. ANESTESIA:

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A) EPIDURAL O RAQUIDEA: Cuando el parto no puede obtenerse vía vaginal pero no existe
urgencia de la extracción fetal.

B) GENERAL: Cuando la extracción del feto es una urgencia o paciente ECLAMPTICA.

2. INCISIONES EN LA PIEL:

A) TRANSVERSA, SUPRAPÚBICA O PFANNENSTIEL: 2 a 4 cms por encima del pubis.

B) MEDIANA INFRAUMBILICAL: Sobre la línea del alba

3. INCISIONES EN UTERO:

A) Segmentaria o Monroe Kerr

B) Corpórea o de Sanger

4. SUTURAS SUGERIDAS:

A) UTERO:

 1ER PLANO: Puntos hemostáticos con catgut crómico 1-00 Vicryl 11-0

 2DO PLANO: Puntos invaginantes con catgut crómico 1-00 Vicryl 1-0

B) PERITONEO VESICO UTERINO: Puntos continuos con catgut crómico 2.0

C) PERITONEO PARIETAL : Puntos continuos evertidos con catgut crómico 2.0

D) MUSCULOS RECTOS: Afrontar con puntos simples o en U con catgut simple

E) PIEL: puntos continuos o subcontinuos

5. ANTIBIÓTICOS:

 Ampicilina: 1 gramo IV al pinzar el cordón y cada 6 horas por 72 horas.


 Cefazolina: 1 gramo IV cada 12 horas y al pinzar el cordón
 Ceftriaxona: 1 gramo IV cada 24 horas y al pinzar el condón

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6. RECUENTO DE MATERIAL QUIRURGICO:

A) Antes de Iniciar cirugía


B) Previa al cierre del útero
C) Antes de cerrar peritoneo a paciente
D) Al finalizar el cierre de la pared abdominal

7. ESPECIALES

 Nota preoperatorio que justifique el procedimiento


 Nota operatoria en dónde se detallen los aspectos más relevantes de la cirugía
 Récord operatorio, dónde se describa todo el acto quirúrgico y material utilizado
en el mismo.

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PROTOCOLO PARA ATENCIÓN DE PARTO EN PRESENTACIÓN PODALICA

I. Definición: Cuando el polo caudal del feto está en relación directa con el estrecho
superior de la pelvis.
II. CLASIFICACIÓN:
1. COMPLETA: Cuándo los muslos están sobre el abdomen y las piernas sobre los muslos
2. INCOMPRETA:
a. Variedad nalgas francas: Cuándo los muslos y las piernas están extendidas sobre el
abdomen y el tórax fetal.
b. Variedad de pies: Pies son presentados
c. Variedad de rodillas: Rodillas son presentadas

III. FACTORES PREDISPONENTES:


1. Matemos: Multiparidad, estrechez pélvica, malformaciones uterinas, tumores uterinos,
tumores anéxales.
2. Fetales: Embarazo múltiple, anomalías congénitas, prematurez
3. Ovulares: Polihidramnios, placenta previa, oligohidramnios, cordón breve.

IV. DIAGNOSTICO:
 Historia
 Maniobras de Leopold
 Tacto vaginal
 Rayos X

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 USG

V. PROTOCOLO
1. Hospitalización
a. Ingresa a labor y partos o séptico
b. NPO HNO

c. Laboratorios: rutina prenatal si no la tiene, compatibilidad PRN


d. Ultra sonograma y/o placa simple de abdomen PA
2. Medidas Generales:

a. Catéter IV No. 16-18


b. Lactato Ringer o Hartmann
c. Signos vitales de rutina

3. Tratamiento:

a. Cesárea (en caso de malformaciones congénitas presentar a jefe de tumor)

PACIENTE EN PERIODO EXPULSIVO INESPERADO


 Atendido por R III y asistido por RII
 Vejiga vacía
 Mantenga membranas integras hasta el final
 Episiotomía medio lateral amplia, si es necesario episioproctomía
 Conducción en periodo expulsivo
 Pediatra presente
 Equipo adicional. Agua y compresas tibias, fórceps de Piper y tijera de Lister

PARTO DE LAS NALGAS:


 Amniorrexis en el periodo expulsivo

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 Proteja las nalgas con compresa tibia
 Efectúe asa del cordón umbilical

PARTO DE LOS HOMBROS:


 Maniobra de Deventer Müller, si falla:
 Maniobras de Praga, Pajot o Rojas

PARTO DE CABEZA:

 Maniobra de Mauriceau, si falla.


 Maniobras de Bracht, Charpentier de Ribes, Wigand Martin Winckel o aplicación de
fórceps de Piper
 Distocia de cuello con cuello: incisiones de Durhssen
 Si hidrocefalia, craneocentesis transvaginal o maniobra de Van Huwel Tarnier.

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PROTOCOLO DE MANEJO DE PACIENTES CON
PROBLEMAS INFECCIOSOS DEL TRACTO URINARIO EN EL EMBARAZO

I. MANEJO DE LA BACTERURIA ASINTOMATICA:

1. BACTERIURIA ASINTOMATICA: Presencia de 100,000 colonias por milímetro en cultivo de


orina sin sintomatología.

2. BACTERIURIA SIGNIFICATIVA: Presencia de igual o más de 1000.000 UFC por milímetro de


orina cultivada.

3. ANTIBIOTICOS POR VIA ORAL: (Cualquiera de los sig. Medicamentos) AMPICILINA: 500 MG
PO cada 6 horas o 15-30 mg/kg día en 4 dosis iguales. AMOXICILINA: 500 MG PO cada 8
horas durante 7 días.

AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO (825/175) cada 12 horas por 7 días. CEFALEXINA O


CEFADRINA: 14-30 mg/kg cada 8 horas
NITROFURANTOINA: 100 MG cada 6 horas.

4. Realizar urocultivo control a las 4 semanas por Consulta Externa

II. DETECCION Y MANEJO DE LA CISTISIS DURANTE EL EMBARAZO: Ingreso al servicio de


complicaciones prenatales.

1. CRISTITIS AGUDA: Historia de urgencia y frecuencia urinaria, disuria y bacteriuria, pero no


hay fiebre ni dolor en ángulo costovertebral.

2. ORINA PATOLOGICA:

 Presencia de bacterias en orina fresca


 Presencia de hematuria microscópica o gruesa
 Presencia de 50 o más glóbulos blancos por campo
 Presencia de nitritos
 Presencia de cilindros indica infección de vías urinarias superiores.

3. TRATAMIENTO: cualquiera de los siguientes

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 Amoxicilina + acido clavulánico, 1 tableta PO cada 12 horas
 Nitrofurantoína 100 mg cada 6 horas por 10 días
 Cefixima 400 mg PO cada 24 horas
 Ceftriaxona 1 gramo IV cada 24 horas por 5 días

4. CONTROL: Realizar laboratorio de control a las 72 horas de insaturado el tratamiento,


realizar urocultivo control a las 4 semanas.

III. MANEJO DE LA PIELONEFRITIS DURANTE EL EMBARAZO: Ingreso al servicio de


complicaciones prenatales

1. Historia de fiebre, dolor en ángulo costovertebral, nausea, vomito, frecuencia y urgencia


urinaria.

2. ORINARIA PATOLOGICA

 Presencia de bacterias móviles en orina fresca


 Presencia de hematuria microscópica o gruesa
 Presencia de leucocitos en número mayor de 8 por mm
 Presencia de nitritos
 Presencia de cilindros

3. Colocar Vía IV, Soluciones Salinas o Mixtas

4. ANTIBIOTICOS:

 Ampicilina 1 gramo IV cada 6 horas


 Cefotaxima 1 gramo IV cada 12 horas
 Ceftriaxona 1 gramo IV cada 24 horas

5. LABORATORIOS

 Hematológica,
 Orina Completa,
 Urocultivo,
 Nitrógeno de Urea y
 Creatinina,
 Glicemia.

6. Reposo en cama absoluto, hidratación intravenosa, medios físicos para bajar fiebre si fuera
necesario. Hacer nuevo Urocultivo a las 12 horas de iniciada la terapia antibiótica.

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7. CRITERIOS DE EGRESO: Dar egreso con un mínimo de 72 horas de hospitalizada y si segundo
urocultivo es negativo a las 36 horas, que se encuentre afebril, desaparición de dolor en
ángulo costovertebral, recuento leucocitario normal, receta por antibióticos por vía oral por
10 días.

EMBARAZO ECTOPICO

I. DEFINICIÓN: Es la implantación del huevo fecundado fuera de la cavidad uterina.

II. FRECUENCIA:

 1 a 2% De todos los embarazos

 Ectópico cervical: 0.15% de los ectópicos. Rango 1 :2,500 a 1.12,422

III. FACTORES DE RIESGO

 Enfermedad inflamatoria de la pelvis.


 Operaciones abdominales y pélvicas.
 Infertilidad
 Miomas uterinos
 Uso de DIU
 Anomalías congénitas tubáricas
 Historia de apendicitis y/o peritonitis
 Embarazo ectópico previa
 Plastia tubárica
 Cirugía esterilizante
 Contraceptivos a base de progestina
 Endometriosis
 Estado socioeconómico bajo
 Masas anéxales

IV. DIAGNOSTICO
HISTORIA CLINICA

 Hemorragia uterina anormal: menstruaciones normales 50%pacientes

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 Signos y síntomas presuntivos de embarazo de 9-13 semanas, pensar en corneal o
intersticial.

 Cólico abdominal del lado afectado se debe a distención de la serosa, ectópico

 Dolor agudo lancinante y lipotimia hacen pensar en ruptura aguda del ectópico

 Embotamiento, dolor pélvico e irradiado al hombro signo certero de derrame


sanguíneo intraperitoneal (10%), sin hipotensión pensar en ectópico organizado
.
 Metrorragia que inicia juntamente con el dolor, se presenta en 10% de las pacientes

EXAMEN FISICO: (Signos presuntivos de embarazo)

a. Embarazo ectópico roto

 Palidez, hemorragia vaginal, distención e irritación abdominal

 Dolor, masa y abombamiento del fondo de saco de Douglas. Shock.

b. Embarazo ectópico no roto

 Masa palpable, generalmente dolorosa

 Hemorragia Vaginal

 Fondo saco abombado

V. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

 Quiste de Ovario torcido o roto

 Apendicitis aguda

 Amenaza de aborto

 Infección urinaria

 Enfermedad inflamatoria pélvica.


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 Rotura de cuerpo lúteo.

 Degeneración roja o necrosis de mioma uterino.

 Hipotensión, diaforesis, palidez.

PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS

 Dosificación de subunidad de gonadotrofina coriónica humana, seriada. (C/72h).


 Culdocentesis cuando se sospecha de embarazo ectópico
 Ultrasonido Endo vaginal (si posible Doppler color. Resonancia magnética).
 Laparoscopia
 HCG negativa excluye Dx en 99.9% casos.

 HCG Positiva: <6500 mUI. Ultrasonografía vaginal; >6500 considerar embarazo


intrauterino

VI. PROTOCOLO I

EMBARAZO ECTOPICO NO ROTO

1. HOSPITALIZACIÓN
 Ingreso
 Dieta Blanda
 Reposo Absoluto
 Signos vitales cada cuatro horas
 Vigilar por dolor abdominal e hipotensión
 Laboratorio: Hb, Ht, RGB, Velocidad sedimentación, grupo y RH, ultrasonido
endovaginal, cuantificar subunidad de gonadotropinas coriónicas.

2. TRATAMIENTO

 Si se confirma diagnóstico salpingectomia lineal

 Si el embarazo tubárico es recurrente 6 menor de 0.5 cm, evaluar utilizar Metrotexate a


razón de 0.1 mg kg. De peso.

 Tratar de conservar el ovario

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VII. PROTOCOLO II

EMBARAZO ECTOPICO ROTO

1. HOSPITALIZACIÓN

 Ingresa a la unidad Quirúrgica


 Nada P.O.
 Reposo absoluto
 Laboratorio: además del protocolo I, compatibilidad y transfusión PRN de 2 unidades de
sangre fresca, pruebas de coagulación, N de U y creatinina.

2. MEDIDAS GENERALES:

 Catéter intravenoso No. 16-18

 Sonda de Foley y control de excreta

 Solución dextrosa en Hartman

3. TRATAMIENTO: Indicaciones para laparotomía Exploradora:

 Signos de Shock

 Masa Anexial y Ultrasonido negativo para embarazo intrauterino

 Ultrasonido positivo y culdocentesis positiva

 Laparotomía exploradora, cirugía conservadora de preferencia.

 Tratar de conservar el ovario

 Considerar transfusión de sangre completa.

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HIPERTENSIÓN DURANTE EL EMBARAZO

I. DEFINICIÓN: El término hipertensión en el embarazo (o estado hipertensivo del


embarazo) describe un amplio espectro de condiciones cuyo rango fluctúa entre
elevación leve de la presión arterial a hipertensión severa con daño de órgano blanco y
grave morbimortalidad materno-fetal que puede ocurrir durante el embarazo, parto y
posparto. En condiciones normales la presión arterial sistólica y diastólica disminuye de
5 a 10 milímetros de mercurio (mmHg) en el segundo trimestre, para retornar a valores
previos a la gestación en el tercer trimestre.
Debe tenerse en cuenta múltiples escenarios para su diagnóstico: valores de presión
arterial basal previo al embarazo, hipertensión presente antes del embarazo,
diagnóstico por primera vez durante el embarazo o hipertensión evidente durante el
trabajo de parto o en el posparto. La consideración más importante en la clasificación
de la hipertensión en el embarazo está en diferenciar los desórdenes hipertensivos
previos y producidos durante el embarazo.

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II. ETIOLOGÍA: La etiología es desconocida, los factores más aceptados son:
 Factores placentarios:
- Defecto en la placentación
- Fallo en la penetración de las arterias espirales que facilitan el
intercambio uteroplacentario, teniendo como consecuencia responder
a estímulos presores.
 Factores inmunológicos:
- Alteración funcional de la placenta y del riñón debido a depósitos de
factores del complemento e inmunoglobulinas en sus vasos.
 Factores maternos:
- Edad mayor de 40 años
- Raza negra
- Antecedente de trastornos hipertensivos
- Enfermedad renal crónica
- Diabetes obesidad
- Embarazo gemelar
- Síndrome antifosfolipídico

III. CLASIFICACIÓN: La clasificación básica y práctica divide a la hipertensión del embarazo


en 4 categorías:
1. Preeclampsia – eclampsia.

2. Hipertensión crónica.

3. Hipertensión crónica con preeclampsia sobreañadida.

4. Hipertensión gestacional.

Esta clasificación debe tener una aproximación diagnóstica y comprensiva, donde se tomen
en cuenta los valores de tensión arterial (TA), la edad gestacional y presencia o ausencia de
proteinuria. Esta clasificación servirá como guía para la toma de decisiones.

PREECLAMPSIA

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Inicia luego de la semana 20 de la gestación, sin hipertensión previa y resuelve después de las 6
semanas posparto.
La hipertensión es definida como:
- presión arterial sistólica >= 140 mmhg y/o diastólica >= 90mmhg (dos tomas
separadas por 4 horas de diferencia).
- presión arterial sistólica >= 160mmhg y/o diastólica >= 110 mmhg (una sola toma).

La proteinuria es definida como:


- Relación de proteína/creatinina >= 0.3 (ambos en mg/dl)
- Proteinuria en 24 hrs de por lo menos 300mg o mas

- Más de 1 + en la tira de orina si no se cuenta con los anteriores.

Se puede diagnosticar preeclampsia en ausencia de proteinuria con la presencia de 1 o más de los


siguientes criterios:
 Trombocitopenia < 100 000 plaquetas
 Transaminasas elevadas el doble de su valor normal
 Creatinina > 1.1mg/dl (o el doble de su valor inicial sin insuficiencia renal
crónica)
 edema agudo del pulmón
 presencia de alteraciones visuales y/o cerebrales (fosfenos, ceguera, cefalea…)

Una vez diagnosticada la preeclampsia se debe considerar la existencia de signos de severidad:


 Presión sistólica >= 160mmhg
 Presión diastólica >= 110mmhg
 Transaminasas elevadas el doble de su valor normal
 Creatinina > 1.1mg/dl (o el doble de su valor inicial sin insuficiencia renal
crónica)
 edema agudo del pulmón
 presencia de alteraciones visuales y/o cerebrales (fosfenos, ceguera, cefalea…)

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ECLAMPSIA: es la aparición de convulsiones tónico – clónicas generalizadas que no se atribuyen a
alguna otra causa, sino asociada a algún trastorno hipertensivo del embarazo. La mayoría de los
casos de convulsiones se presentan en las primeras 24 hrs posparto, no obstante se puede
presentar durante el embarazo o intraparto. De continuar con convulsiones que no ceden al sulfato
de magnesio y/o se presentan 48-72hrs posparto debe investigarse otra causa como hemorragia,
epilepsia y/o proceso ocupativo.

LA CURA DE LA PREECLAMPSIA – ECLAMPSIA ES LA RESOLUCIÓN DEL EMBARAZO,


INDEPENDIENTEMENTE DE LA EDAD GESTACIONAL Y EN ESPECIAL SI SE ESTA EN PRESENCIA DE UN
TRASTORNO HIPERTENSIVO SEVERO.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL CRÓNICA: definida como presión arterial >= 140/90mmhg en 3


situaciones:
 Hipertensión crónica conocida o con historia de tal complicación antes del
embarazo
 Hipertensión diagnosticada por primera vez durante las primeras 20
semanas del embarazo
 Hipertensión que persiste más de 8 semanas posparto

HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA MÁS PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA: definida en toda


paciente con diagnóstico de hipertensión crónica a la cual, luego de 20 semanas de embarazo se le
suma la preeclampsia. Se debe sospechar preeclampsia sobreagregada en pacientes hipertensas
crónicas en los siguientes casos:
 Proteinuria antes de las 20 semanas de gestación
 Aumento súbito de la presión arterial o necesidad de más dosis de
medicamentos antihipertensivos cuando la PA ha sido controlada con dosis
menores
 Manifestación súbita de síntomas o signos de preeclampsia.

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HIPERTENSION GESTACIONAL: Es la hipertensión arterial que se presenta después de la 20 semanas
de gestación y en ausencia de proteinuria. Puede progresar a preeclampsia desde el momento en el
que aparece algún criterio de la misma. La falta de normalización de la presión arterial luego del
posparto cambia el diagnóstico a hipertensión arterial crónica.

I. PROTOCOLO 1 PREECLAMPSIA - ECLAMPSIA


los pilares del manejo inicial son:
- Medidas básicas y de apoyo
- Prevención de convulsiones con uso de sulfato de magnesio
- Uso de líquidos intravenosos
- Tratamiento oportuno de la hipertensión en casos de severidad
- Evaluación para la resolución del embarazo

MEDIDAS BÁSICAS Y DE APOYO:


o Protección de vía aérea
o Suplementar con oxigeno de ser necesario
o Monitorización de signos vitales y excreta urinaria
o Colocar sonda foley
o Control de ingesta y excreta
o Canalizar 2 accesos periféricos de gran calibre con catéteres no. 16 – 18
o Tomar muestras para laboratorios
o Evaluación de edad gestacional y bienestar fetal
o Iniciar sulfato de magnesio
o Evaluar uso de antihipertensivos
o Búsqueda de criterios de severidad
o Interrupción del embarazo

ECLAMPSIA
- Evitar aspiración con la protección de la vía aérea y colocando de lado a la paciente
- Evaluar uso de antihipertensivos
- Evitar lesiones maternas durante la convulsión

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- Evitar estimulación sensorial
- Iniciar sulfato de magnesio
- Interrupción del embarazo
- Suplementar con oxígeno por cánula a 3l/min o o mascarilla con reservorio a 8
l/min
- Monitorización de signos vitales y control estricto de la presión
- En caso de embarazo colocar en decúbito lateral izquierdo
- Colocar sonda foley
- Control de ingesta y excreta
- Canalizar doble acceso venoso
- Toma de muestras para laboratorio
- Evaluación de gestación

SULFATO DE MAGNESIO
Es el medicamento necesario y primordial para evitar el inicio de convulsiones o su recurrencia. Se
ha demostrado el más eficaz en prevenir nuevas convulsiones se debe administrar desde que se
diagnostique preeclampsia – eclampsia la duración de la administración dependerá de la situación
clínica:
 Si se diagnostica durante el embarazo debe administrarse hasta 24 hrs luego de la
resolución del embarazo.
 Si se diagnostica en el puerperio preeclampsia severa se debe de iniciar desde su
diagnóstico hasta 24 hrs de iniciado el tratamiento y en el caso de eclampsia deberá
mantenerse por 24 hrs a partir del último evento convulsivo.

DOSIS DE CARGA O IMPREGNACIÓN:


A. Debe administrarse una dosis de 4 g durante 15 – 20 minutos en una infusión
intravenosa, diluido en una solución de 50 cc de solución hartman o solución salina, dextrosa al 5%
o agua tridestilada (la dilución dependerá de la concentración en que se encuentre el sulfato de
magnesio).
B. Cuando no esté disponible la administración intravenosa, se puede utilizar la
intramuscular, de la siguiente manera: 5 g en cada glúteo para un total de 10 g. Conociendo de

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antemano que el efecto terapéutico es más lento que la inyección intravenosa y además es más
dolorosa su aplicación.

DOSIS DE MANTENIMIENTO:
A. Intravenosa a razón de 1 g/h.
B. Para el mantenimiento intramuscular en casos donde no esté disponible la infusión
intravenosa se deberá utilizar 5 g cada 4 horas. Se debe vigilar la clínica de la paciente para prevenir
intoxicaciones, el monitoreo es clínico estricto, es necesario evaluar cada 30 min y garantizar lo
siguiente:
 Reflejos osteotendinosos presentes
 Frecuencia respiratoria mayor a 16 respiraciones/min
 Excreta urinaria >30cc/h

REACCIONES ADVERSAS
 Aumentan el riesgo de sangrado
 Rubefacción
 Cefalea
 Diplopía
 Nauseas
 Vómitos
 Debilidad
 Bradicardia
 Calores
Estas reacciones no son indicación de suspender el medicamento.

INTOXICACIÓN POR SULFATO DE MAGNESIO: se puede presentar con el siguiente cuadro:


 Alteración de reflejos osteotendinosos
 Disminución de diuresis
 Paro respiratorio
 Bradicardia
 Paro cardíaco

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Manejo:
1. Suspender el sulfato de magnesio
2. Oxígeno
3. Administrar el antídoto: gluconato de calcio 1 gramo (10 ml de solución al 10%) vía
intravenosa lentamente
4. En casos severos intubación endotraqueal y asistencia respiratoria mecánica.

CONVULSIONES:
Si la paciente convulsiona, tratar con un bolus adicional de 2g de sulfato de mg en un período de 5 a
10 minutos y en caso presente otra convulsión, se administrarán 2 g más, para un total de 4 g
adicionales. Estabilizar paciente y resolver el embarazo.
Si continúa convulsionando:
 Proteger vía aérea mediante intubación orotraqueal.
 Utilizar una de las siguientes opciones medicamentosas:

Medicamento Presentación Dosis de inducción Infusión continua

Midazolam 1 amp 15mg/3ml 0.2-0.4 mg/kg 0.04-0.25 mg/kg/h

Tiopental 1fco 1gr polvo 4-7 mg/kg 0.1-0.5 mg/kg/min

Propofol 1 ampolla 200mg/20ml 1-3 mg/kg 1-4 mg/kg/h

Diazepam 1 amp 10mg/ml 0.3-0.6 mg/kg 0.3-0.5 mg/kg/h

 Al presentar convulsiones continuas se deberá realizar una tomografía cerebral en busca de


la causa del estatus convulsivo, como por ejemplo una hemorragia.

LIQUIDOS INTRAVENOSOS
Lo correcto es que solo se usen los fluidos con los que se administra el sulfato de magnesio
(50cc/h). Se puede administrar una hidratación adicional intravenosa de 500cc en 24 h. Se deberá
utilizar bolus de 300 – 500 cc en presencia de hipovolemia manifiesta por oliguria. El uso excesivo
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de soluciones puede complicar el cuadro con edema agudo del pulmón y síndrome de dificultad
respiratoria del adulto.

ANTIHIPERTENSIVOS
Se debe utilizar antihipertensivos solamente cuando las presiones sistólicas son >= 160mmhg o
presiones diastólicas >= 110mmhg. El objetivo es disminuir un máximo del 25% los niveles de
presión, la sistólica entre 140 – 150mmhg y la diastólica >= 90 y 110mmhg.

Medicamento VIA Dosis Frecuencia Dosis


Máxima
Labetalol IV 20mg/40mg/80mg/80mg/80mg 10 – 15 min 300mg en
24hrs

Hidralazina IV 5 – 10 mg 10-15 min 30mg


Nifedipino PO 10 mg 15 min 50mg

Si la hipertensión severa no disminuye, se debe agotar la dosis máxima permitida y de acuerdo con
el criterio dictado por la experiencia del médico y disponibilidad de medicamentos se debe
administrar un segundo medicamento.

II. PROTOCOLO 2. HIPERTENSIÓN ARTERIAL CRÓNICA


Si la gestante es hipertensa crónica conocida, debe iniciar tratamiento con
medicamentos orales cuando tenga presiones arteriales de >= 150/100mmhg y si
además presenta una de las siguientes complicaciones:
- Daño renal
- Cardiopatías
- Síndrome antifosfolipídico
- Diabetes mellitus
- Presión arterial persistente >= 160/105mmhg sin daño a órgano blanco.

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Tratamiento de elección: Alfa Metil Dopa vía oral 500-2000mg/día en 2-3 tomas.

III. PROTOCOLO 3. HIPERTENSIÓN ARTERIAL CRÓNICA CON PREECLAMPSIA


SOBREAGREAGADA
Tratar como en el protocolo 1.

RESOLUCIÓN DEL EMBARAZO:


En caso de un trastorno hipertensivo severo, la conducta puede estar determinada por la edad
gestacional, como se describe a continuación:
 Embarazo >= de 37 semanas: interrupción del embarazo, la vía de terminación
recomendada es la vaginal, si se realizas cesárea debe existir indicación obstétrica.
Individualizando cada caso y tomando en consideración el bishop y la condición materno -
fetal.
 Embarazo de 30 – 34 semanas: debe recibir esquema de corticoides y programar la
interrupción luego de las 24 hrs de la última dosis. Se recomienda inducción del parto si la
condición fetal lo permite y el cuello es favorable, en caso de un cuello desfavorable, éste se
debe madurar antes, teniendo en cuenta que debe contarse con una unidad de
neonatología adecuadamente equipada.
 Embarazo con 24 – 30 semanas: la recomendación dependerá de la sobrevida neonatal en
cada hospital.
 Embarazo <= de 24 semanas: los riegos maternos son mayores que la posibilidad de
sobrevivencia neonatal, por lo que la recomendación es interrupción del embarazo. Con
avale de la familia.

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