INSTITUTO TÉCNICO DEL PETRÓLEO

Código: ITP-C0

APLICACIÓN PARA LA CERTIFICACIÓN DE PERSONAS

Formulario Nº CÓDIGO
Fecha ingreso:

DATOS PERSONALES DEL CANDIDATO

Nombres y Apellidos: Santiago José Acero Tiscama
Cédula o pasaporte: 1717854614
Correo electrónico: santiagobrock17@gmail.com
Edad - años cumplidos 32

DATOS DE DOMICILIO DEL CANDIDATO

Provincia: Pichincha
Ciudad (Parroquia): Quito / El Quinche
Dirección: Barrio San Miguel calle Los Cedros y los Guabos
Teléfono: 987270461

1. Seleccione el/los Perfiles de Competencia y Unidades de Competencia para los que desea aplicar:

Puede elegir una, varias o todas las unidades de competencia por el esquema de certificación del Perfil
(La información sobre cada uno de los perfiles de competencia así como los pre-requisitos para la certificación se encuentra en l
web de la Secretaria Técnica del Sistema Nacional de Cualificación Profesionales SETEC (www.setec.gob.ec)

1.1. Seleccione el sector; perfil y la(s) unidades de competencia (UC) en las que se quiere certificar:

Unidades de Competencia
Sector Perfil Profesional *marque con una X las UC correspondientes

UC1 UC2 UC3

1.2. Indique el lugar dónde desea ser examinado

Empresa o lugar:

Dirección:
Sector:
Teléfono:

2. Proporcione datos sobre su educación, formación y experiencia laboral:

2.1 Nivel de Educación

NIVEL DE INSTITUCIÓN EDUCATIVA

EDUCACIÓN Nombre Institución País Ciudad Título Obtenido

Proceso de Reconocimiento como Organismo Evaluador deSchlumberger-Private

#la Conformidad OEC - SETEC
 Primaria Escuela 27 de Febrero
Ecuador Quito Primaria

Secundaria Cardenal "Carlos María de la Torre"

Ecuador Quito Bchiller Físisco Ma
Técnico, Tecnólogo o
Artesano

Tercer nivel Universidad Pólitecnica Salesiana

Ecuador Quito Egresado de la Carrera

Cuarto nivel

Proceso de Reconocimiento como Organismo Evaluador deSchlumberger-Private

# la Conformidad OEC - SETEC
 2.2 Capacitación o formación recibida

Nombre de la institución que

Nombre del curso Fechas del curso Horas del C
impartió el curso
Inspección Visual II CIMEPI Apr-19 32

2.3 Experiencia laboral

Fecha ingreso al trabajo Datos de la Empresa

Funciones que desemp
Desde Hasta Nombre Dirección Teléfono

2/2/2017 - PMEC S.A. Sangolqui QA/QC

3. Presentar como anexo a la aplicación los siguientes documentación (copias):

Copia de cédula y papeleta de votación

Autorización suscrita por el representante legal, en caso de ser menor de edad.
Copia del certificado de estudios
Copia del certificado de trabajo
Copia del Pago de las Tasas de acuerdo a la certificación solicitada
Declaración de acuerdo para el cumplimiento de requisitos de certificación y toda información necesaria para la evaluación.
Solicitud para necesidades especiales para grupos de atención prioritaria (de ser requerido).
En el caso de solicitar ampliar las unidades de competencia de los esquemas se debere alimentar este formulario especificando los requerimien
perfil (de ser el caso)

4. Al firmar esta solicitud, me someto a las reglas y reglamentos del Instituto Técnico del Petróleo como organismo de cer
de personas.

Declaro bajo prevenciones de Ley que la información aquí consignada es verídica y de mi entera responsabilidad; por lo cual, el Intituto Técni
Petróleo podrá verificar esta información en cualquier momento, y en caso de comprobarse falsedad en la misma, podrán iniciarse las acciones
administrativas, civiles y penales que ampara la legislación ecuatoriana vigente, así como también el retiro de la certificación otorgada.

Firma del candidato

Este formulario debe ser entregado en la oficina matriz del Instituto Técnico del Petróleo Av. Gaspar de Villaroel E10-121 y Av.
diciembre

Proceso de Reconocimiento como Organismo Evaluador deSchlumberger-Private

la Conformidad OEC - SETEC
#
 Código: ITP-C001-2019

Acero Tiscama

@gmail.com

he
uel calle Los Cedros y los Guabos

Competencia para los que desea aplicar:

or el esquema de certificación del Perfil

así como los pre-requisitos para la certificación se encuentra en la página
ación Profesionales SETEC (www.setec.gob.ec)

ncia (UC) en las que se quiere certificar:

Unidades de Competencia
*marque con una X las UC correspondientes al Perfil

UC4 UC5

riencia laboral:

INSTITUCIÓN EDUCATIVA
Título Obtenido

Proceso de Reconocimiento como Organismo Evaluador deSchlumberger-Private

la Conformidad OEC - SETEC
#
 Primaria

Bchiller Físisco Ma

Egresado de la Carrera

Proceso de Reconocimiento como Organismo Evaluador deSchlumberger-Private

# la Conformidad OEC - SETEC
 Horas del Curso

32

Funciones que desempeñó

QA/QC

mentación (copias):

ación y toda información necesaria para la evaluación.

ria (de ser requerido).
uemas se debere alimentar este formulario especificando los requerimientos del

ntos del Instituto Técnico del Petróleo como organismo de certificación

a es verídica y de mi entera responsabilidad; por lo cual, el Intituto Técnico del

caso de comprobarse falsedad en la misma, podrán iniciarse las acciones
na vigente, así como también el retiro de la certificación otorgada.

ituto Técnico del Petróleo Av. Gaspar de Villaroel E10-121 y Av. 6 de

Proceso de Reconocimiento como Organismo Evaluador deSchlumberger-Private

la Conformidad OEC - SETEC
#