Ajustamento no Modelo

de Organização e Gestão
Estratégica e Tática da
SESA

Modelo de Gestão da Secretaria

Estadual de Saúde

Referências, análises e recomendações

Outubro, 2008
Sumário

Apresentação .............................................................................................................. 3

Capítulo I. Gestão do Sistema Estadual de Saúde ................................................... 9

Capítulo II. O Planejamento da SESA ...................................................................... 24

Capítulo III. Coordenação e Integração das Ações na SESA................................. 36

Capítulo IV. A Gestão da Regulação e da Atenção à Saúde .................................. 50

Capítulo V. A Gestão da Assistência Hospitalar e Ambulatorial. .......................... 64

|Página 1
Apresentação

O documento ora apresentado refere-se à etapa 5 do Plano de Trabalho do Projeto

Ajustamento no Modelo de Organização e Gestão Estratégia e Tática da SESA, confi-
gurado no esquema apresentado abaixo.

Na sua essência, o presente Relatório tem como objetivo promover uma revisão do
modelo de gestão da SESA, com base no diagnóstico da sua situação atual (etapa 2
do Programa de Trabalho) e nas diretrizes resultantes da consolidação da proposta
estratégica da Secretaria para o período 2008-2010 (etapa 4). Da presente revisão do
modelo de gestão, deverão resultar propostas para serem incorporadas à carteira de
projetos prioritários (etapas 7 e 8) e subsídios para o plano de ação de curto prazo
visando ao aprimoramento imediato da gestão da Secretaria.

Os Desafios do Modelo de Gestão

O conceito de gestão, até pouco tempo restrito exclusivamente ao domínio das em-
presas privadas, ampliou-se de forma bastante significativa, em dois sentidos. Extra-
polou o mundo privado dos negócios, tendo sido adotado não apenas nas instituições
públicas, mas igualmente no mundo das relações interpessoais e familiares. Expandiu-

|Página 3
se muito fortemente dentro das próprias organizações, onde passou a ocupar um pa-
pel-chave na promoção das mudanças e da eficácia das instituições.

Em paralelo a este processo, valorizou-se fortemente o conceito de modelo de ges-

tão. Como resultado, surgem modelos de gestão voltados praticamente para todos os
focos e interesses da organização (gestão estratégica, gestão orientada para resulta-
dos, gestão do conhecimento, gestão de competências, gestão de processos etc.). E,
sobretudo, muitas vezes, tais modelos passaram a ocupar espaços anteriormente re-
servados a outros instrumentos organizacionais, provocando superposições e ambi-
güidades.

Como conseqüência, o conceito de modelo de gestão tornou-se bastante difuso, am-

bíguo e sem fronteiras delimitadas, dependendo quase exclusivamente da visão pes-
soal de seus proponentes ou variando conforme os desafios e a natureza da organiza-
ção considerada.

De um modo geral, podem ser consideradas duas situações extremas para modelo de
gestão:
a) Uma perspectiva abrangente, na qual o modelo de gestão confunde-se
com a própria organização ou, pelo menos, com seus instrumentos bási-
cos;1
b) Uma perspectiva mais restrita, segunda a qual o modelo é constituído por
um conjunto de princípios e critérios que, uma vez adotados pela organi-
zação, garantiriam as mudanças necessárias e os padrões de excelência
requeridos.2

Na sua essência, as perspectivas de modelo de gestão antes referidas, independen-

temente de seus méritos, apresentam dois pontos questionáveis.

Primeiramente, são abordagens genéricas que procuram enquadrar as organizações

em um único modelo-padrão, sem considerar suas especificidades e seus desafios
concretos. Muito freqüentemente, a falta de consideração das referidas especificida-
des e desafios pode levar a modelos muito abstratos e desvinculados dos problemas
reais que a organização enfrenta no momento ou deverá enfrentar no futuro.

1
Como exemplo típico da primeira perspectiva, o sistema de gestão seria constituído pelos subsistemas institucional
(missão, propósitos e princípios), humano-comportamental (motivação, ativação e integração) e tecnológico (organi-
zação e sistemas gerenciais, de comunicação, operacional e de informação). (ARANTES, Nélio – Sistema de Gestão
Empresarial. Atlas. São Paulo, 1998)
2
É a perspectiva adotada Fundação Nacional da Qualidade (FNQ) para concessão, às instituições de saúde, do Prê-
mio Nacional da Gestão em Saúde, cuja base é um conjunto de Fundamentos, aplicados por meio de uma série de
Critérios gerais sobre fatores internos da organização e suas relações com o ambiente. O pressuposto é que o aten-
dimento aos critérios levaria a uma “gestão de excelência”. (FNQ – Rumos à Excelência: Prêmio Nacional da Gestão
em Saúde – FNGS 2007-2008).

|Página 4
Em segundo lugar, tais perspectivas voltam-se para a modelação da organização, no
seu conjunto. Não se busca a formulação de um instrumento organizacional específi-
co, capaz levar a organização a determinados patamares de efetividade, eficácia, efi-
ciência e qualidade.

Confundir ou associar a organização com um dos seus instrumentos tem sido uma
prática freqüente no campo da administração, com conseqüências bastante negativas.
Uma das associações indevidas mais freqüentes foi e ainda é a confusão entre os
conceitos de “organização” e “estrutura”. Confusão que foi objeto de alerta de três dos
mais proeminentes especialistas no campo da administração, através de um artigo já
clássico: “A Estrutura não é a Organização” 3. Os referidos atores defendem a idéia de
que a estrutura é apenas um dos sete componentes de uma organização. Da mesma
forma, poderia ser dito: o modelo de gestão não é a organização, mas apenas um de
seus instrumentos.

Abordagem Adotada

A abordagem adotada para o modelo de gestão da SESA procurou superar as ques-

tões anteriormente colocadas.

Para isso, o primeiro passo consistiu na identificação dos desafios mais estratégicos
ou prioritários para a gestão da SESA, tendo em vista seus desafios atuais e os com-
promissos assumidos perante o SUS-ES, a sociedade e o governo. Foram então se-
lecionados os seguintes desafios a serem abordados:
a) A gestão do SUS-ES, considerando o papel de gestora do Sistema Estadu-
al de Saúde formalmente atribuído à Secretaria;
b) O Planejamento da SESA, tanto para atender às suas demandas internas
de planejamento, quanto para prover direcionamento e coordenação ao
SUS-ES;
c) A Coordenação e Integração da SESA, tendo em vista que a fragmenta-
ção da Secretaria tem sido considerada com um dos principais desafios in-
ternos a enfrentar.
d) Gestão da Regulação e da Atenção à Saúde, não apenas pelo papel cen-
tral que desempenha no Sistema Estadual de Saúde, quanto pelas mudan-
ças radicais que estão sendo impostas pelo novo modelo do SUS;

3
PETERS, Thomas & WATTERMAN, Robert & PHILLIPS, Julien – Structure is not Organization. Business Horizons,
Elsevier, june 1980

|Página 5
 e) A Gestão da Assistência Hospitalar, por sua relevância intrínseca para o
Sistema, associada ao fato da função ter sido objeto de significativas mu-
danças institucionais e organizacionais na Secretaria, que estão a exigir um
novo modelo de gestão;

Evidentemente, outros desafios poderiam ser adicionados, com o risco, no entanto, de

provocar uma sobrecarga do trabalho e da atenção no pessoal da SESA, em prejuízo
do funcionamento normal da Secretaria. A idéia é que outros desafios sejam incorpo-
rados, à medida que a Secretaria avance na implantação dos seus instrumentos de
gestão prioritários.

O segundo passo consistiu em construir, para cada desafio, um referencial básico,

explicitando e caracterizando os objetos sobre os quais a atenção da gestão deveria
ser dirigida. Por exemplo, quais as funções e atributos sobre os quais o foco da gestão
da regulação e da atenção à saúde deveria ser dirigido? A necessidade desse escla-
recimento tornou-se ainda mais importante à medida que muitos conceitos ainda não
estão bastante claros ou amplamente aceitos, em razão do estágio ainda incipiente do
novo SUS e das mudanças radicais por ele preconizadas.

De posse dos referenciais básicos, passou-se à análise e avaliação das estruturas e

instrumentos com base nos quais a SESA opera a gestão de cada desafio, identifican-
do-se suas deficiências e lacunas mais relevantes. Seguiu-se, então, a apresentação
de um conjunto de recomendações, sob a forma de projetos estruturantes e/ou medi-
das imediatas, para o aprimoramento da respectiva gestão.

Estrutura do Relatório

Este Relatório está estruturado em cinco capítulos.

O primeiro capítulo aborda a Gestão do Sistema Estadual de Saúde. Na parte inicial,

desenvolve-se uma análise crítica das funções geralmente preconizadas para a gestão
dos sistemas de saúde e propõe-se um novo referencial. A situação atual da SESA é
analisada, em relação ao referencial proposto, com ênfase na função Planejamento do
Sistema. Tendo em vista a superação das deficiências e lacunas detectadas, reco-
menda-se o desenvolvimento de projeto estruturante para a gestão do SUS-ES, ao
mesmo tempo em que são propostas medidas de aplicação imediata.

O planejamento interno da SESA é o objeto do segundo capítulo. Inicialmente, apre-

senta-se um referencial que, em consonância com as abordagens mais recentes, cen-
tra-se no conceito de sistema de planejamento, ao invés de um mero conjunto de pla-
nos. É justamente com base nos componentes propostos para o sistema de planeja-

|Página 6
mento que é analisada a situação atual da Secretaria. A recomendação básica, então,
é a implantação do sistema de planejamento da SESA, incluindo todos os elementos
propostos no referencial. Dada a necessidade de melhorias urgentes, são igualmente
propostas várias medidas de efeito imediato.

No terceiro capítulo, o foco é a coordenação interna das unidades e integrantes da

SESA. Dada a importância e complexidade do problema, optou-se por apresentar um
referencial robusto, que trouxesse à consideração da Secretaria todo o conjunto dos
mecanismos que as organizações têm adotado para promover a integração de seus
componentes, inclusive as redes e relações informais. Da mesma forma que nos capí-
tulos anteriores, desenvolve-se uma análise da situação atual da SESA, com base no
referencial proposto, que serve de fundamento para a proposição de recomendações
de natureza estruturante e de curto prazo.

A gestão da regulação e da atenção à saúde é tratada no quarto capítulo. Diante de

um quadro conceitual ainda não muito claro ou consensual, procurou-se fundamentar
o referencial básico nas definições oficiais de Regulação do Ministério e na prática das
secretarias estaduais de saúde, expressas através de suas estruturas organizacionais.
Formulou-se então o referencial para a gestão da Regulação E da Atenção à Saúde (e
não apenas para a primeira, como era pensamento inicial), dadas as fortes relações e
dependências existentes. A análise da situação atual da SESA, com base no mencio-
nado referencial, mostrou uma série de lacunas e falhas, o que proporcionou um con-
junto de recomendações para revisão estrutural, desenvolvimento de competências e
integração de processos.

Finalmente, o quinto capítulo trata da gestão da assistência hospitalar. Julgou-se ne-

cessário formular previamente um referencial para a função geral de prestação de ser-
viços e ações de saúde, diante da indefinição sobre o papel efetivo da SESA-ES neste
segmento. Com base no referencial geral, montou-se a base para a gestão da assis-
tência hospitalar na SESA. A análise realizada mostrou um amplo conjunto de possibi-
lidade para a gestão da assistência hospitalar da SESA, sendo a discussão e escolha
da melhor opção a primeira recomendação proposta. Resolvida esta questão, propõe-
se um conjunto de medidas estruturais, institucionais, gerenciais e de desenvolvimento
para o aprimoramento da gestão da assistência hospitalar.

|Página 7
Capítulo I.
Gestão do Sistema Estadual de Saúde

1. Referencial Para a Gestão do Sistema

A formulação do Referencial Básico que define e delimita o escopo da Gestão do

SU-ES, no seu conjunto, será apresentada em duas partes.
Na primeira, serão indicadas e caracterizadas as funções básicas que necessitam
ser exercidas pela Secretaria para a plena e adequada Gestão do Sistema. A se-
gunda parte dirige seu foco para uma de suas funções centrais – o Planejamento
do Sistema – cuja importância e complexidade requerem uma atenção especial.

1.1. As Funções de Gestão do SUS-ES

1.1.1. A Secretaria Estadual de Saúde constitui formalmente a Gestora do SUS no estado do

Espírito Santo, papel que seria exercido, segundo estabelece a legislação estadual
pertinente, por meio de três funções básicas:

a) Regulação;
b) Financiamento;
c) Prestação de Serviços

1.1.2. Todavia, a menos que a função Regulação assuma uma conotação bem mais ampla do
que a normalmente observada, este conjunto de funções não atende plenamente as
necessidades de gestão do Sistema Estadual de Saúde. Para isso, seria necessário
que a função Regulação contivesse atividades como planejamento do Sistema, articu-
lação com atores estratégicos externos, apoio institucional e tecnológico às instâncias
regionais e municipais, entre outras, o que foge às próprias práticas das secretarias
4
estaduais de saúde .

4
De um modo geral, o significado de Regulação, derivado das estruturas das secretarias estaduais de saúde analisa-
das (Minas Gerais, Paraná, Bahia e mesmo o Espírito Santo) é restrito às suas atividades nucleares e não cobre
uma série de funções fundamentais para a gestão do Sistema. Este tema será aprofundado no capítulo IV, deste Re-
latório.

|Página 9
1.1.3. Por outro lado, adotar um conceito muito abrangente de Regulação, de modo a dar co-
bertura a todas as necessidades de gestão do Sistema, pode levar a sérias conse-
qüências. A mais grave seria centrar a atenção preferencialmente no núcleo mais es-
pecífico da Regulação, relegando a um segundo plano atividades que, embora não
pertencentes ao referido núcleo, são indispensáveis à gestão do SUS estadual. Isso
de certo modo já pode ser observado, inclusive na SESA-ES, como se verá mais adi-
ante.

1.1.4. Vale destacar que o próprio SUS reconhece e confere ao Planejamento do Sistema um
status específico e diferenciado em relação à Regulação. Em consonância com esta
linha, todas as secretarias estaduais de saúde analisadas, inclusive a SESA-ES, fa-
zem a separação estrutural das unidades de planejamento e de regulação. Ou seja,
para as referidas secretarias, o Planejamento não é parte integrante da Regulação.

1.1.5. Em vista do exposto, optou-se pela “decomposição” da função de Regulação, visando

a uma melhor focalização nas suas atividades básicas e, simultaneamente, à libera-
ção de atividades importantes para a gestão do SUS, em geral ofuscada pela visão
abrangente adotada para a referida função.

1.1.6. Conseqüentemente, o desempenho do papel de Gestora do Sistema Estadual de Saú-

de requer da SESA o pleno exercício das seguintes funções básicas:

Funções de Gestão do Sistema Estadual de Saúde

a) Governabilidade do Sistema, envolvendo a articulação com atores externos rele-

vantes, quer sejam integrantes do setor saúde, inclusive as diferentes instâncias
do SUS, quer atuem em domínios conexos.

b) Planejamento e monitoramento do Sistema Estadual de Saúde, compreendendo:

i. Coordenação da formulação e monitoramento das políticas, planos e
programas do Sistema;
ii. Apoio ao planejamento e à gestão regional e municipal do Sistema.

c) Desenvolvimento Institucional, da Infra-estrutura Tecnológica e dos Recursos

Humanos do Sistema, envolvendo:
i. Modernização institucional e gerencial do Sistema e de seus agentes;
ii. Desenvolvimento de tecnologia de informação e telecomunicação para o
Sistema;
iii. Desenvolvimento e capacitação dos recursos humanos para o Sistema.

| P á g i n a 10
 Funções de Gestão do Sistema Estadual de Saúde (Continuação)

d) Regulação do Sistema, destacando-se5:

i. Normalização;
ii. Programação assistencial, através da formulação e pactuação dos pa-
râmetros para a programação dos municípios;
iii. Contratualização;
iv. Controle assistencial;
v. Auditoria assistencial;
vi. Coordenação e articulação de complexos reguladores;
vii. Gestão de sistemas de informações assistenciais.

e) Co-financiamento do Sistema Estadual de Saúde, sob gestão do Fundo Estadual

de Saúde, e acompanhamento de sua aplicação pelos agentes
responsáveis.
6
f) Prestação de Serviços e Execução de Ações de Saúde , compreendendo:
i. Planejamento, configuração e promoção de instalações e equipamentos
de prestação de serviços e ações de saúde do Sistema;
ii. Programação, coordenação, monitoramento e avaliação de serviços e
ações de saúde do Sistema;
iii. Disponibilização de serviços e ações de saúde por meio de:
• prestação de serviços e ações de saúde pela rede hospitalar-
ambulatorial própria e por unidades da Secretaria;
• contratualização e convênio com a rede hospitalar-ambulatorial fi-
lantrópica e privada;
• parceria com entidades do terceiro setor.

1.2. O Planejamento do Sistema Estadual de Saúde, segundo Modelo SUS

7
1.2.1. Segundo a legislação e documentações oficiais pertinentes , o planejamento do SUS
deverá ser desenvolvido com bases nos seguintes os planos, programas e relatórios
gerenciais seguintes:

5
As análises e o detalhamento da função de Regulação são tratados no Capítulo IV
6
As considerações a respeito da função Prestação de Serviços serão destacadas no Capítulo V.
7
Foram consultadas as seguintes fontes: MS-Portaria 399, PlanejaSUS (Cadernos 1 e 2)

| P á g i n a 11
 Instrumentos Formais de Planejamento do SUS

Instrumentos Descrição

Apresenta, a partir de uma análise situacional, as intenções e os re-

Plano de Saúde sultados a serem buscados no período de quatro anos, expressos em
objetivos, diretrizes e metas

Programação Anual
Operacionaliza as intenções expressas no Plano de Saúde.
de Saúde

Apresenta os resultados alcançados e o grau de cumprimento das

metas decorrentes da execução da Programação Anual de Saúde e
Relatório Gerencial
fornece as bases para os ajustes do Plano de Saúde e para a pro-
gramação seguinte.

Plano Diretor de Contém o desenho das redes regionalizadas de atenção à saúde,

Regionalização organizadas dentro dos territórios das regiões e macrorregiões de
(PDR) saúde, em articulação com o processo da PPI

Expressa os investimentos para atender às necessidades pactuadas

no planejamento regional e estadual. No âmbito regional, deve refletir
as necessidades para alcançar a suficiência na atenção básica e
Plano Diretor de In-
parte da média complexidade da assistência e na macrorregião no
vestimento (PDI)
que se refere à alta complexidade. Deve contemplar também as ne-
cessidades da área da vigilância em saúde e ser desenvolvido de
forma articulada com o processo da PPI e do PDR

Define a programação das ações de saúde em cada território e orien-

ta a alocação dos recursos financeiros para saúde, a partir de crité-
rios e parâmetros pactuados entre os gestores, devendo atender às
seguintes diretrizes:
• Considerar as prioridades definidas nos planos de saúde, em
cada esfera de gestão;
Programação Pactu-
ada e Integrada (PPI) • Integrar-se com a programação da vigilância em saúde;
• Explicitar dos recursos financeiros das três esferas de governo
• Ser realizada a cada gestão, revisada periodicamente, em de-
corrência de alterações ocorridas
• Subsidiar a programação física dos estabelecimentos de saúde
• Guardar relação com o desenho da regionalização

Estabelece, através de pactuação entre as três instâncias de poder,

Programação Pactu-
as principais atividades e metas para o controle e prevenção de do-
ada Integrada de
enças, a serem desenvolvidas e cumpridas por todas as Secretarias
Vigilância à Saúde
Estaduais e Municipais de cada região do País

| P á g i n a 12
 Fontes Básicas: Portaria 399 do Ministério da Saúde e Cadernos 1 e 2 do PlanejaSUS

1.2.2. Cabe ainda destacar o conjunto de planos e programas de saúde formulados pelo Mi-
nistério da Saúde e que incidem fortemente sobre o Planejamento da SESA. Assim,
cabe destacar, além do Plano Nacional de Saúde, um amplo conjunto de programas
nacionais elaborados pelo MS, tais como Programa Farmácia Popular, Programa Sa-
úde da Família, Programa de Combate à Dengue, Programa Controle do Câncer do
Colo, Útero e Mama.

1.2.3. Por sua importância para a análise do Planejamento da SESA, serão apresentados al-
guns detalhes do Plano Estadual de Saúde e da Programação Anual e Saúde.

1.2.4. O Plano Estadual de Saúde deve ser elaborado tendo em vista os eixos norteadores, a
estrutura do Plano e os subsídios indicados na tabela seguinte:

Plano Estadual de Saúde – Elementos Básicos

1.2.5. A partir das definições e descrições anteriores referentes ao Plano Estadual de Saúde,
podem ser extraídas algumas conclusões relevantes para a análise do planejamento
da SESA e para as eventuais recomendações tendo em vista seu aperfeiçoamento:

| P á g i n a 13
 a) Pela orientação adotada, as análises situacionais e as formulações (objetivos, di-
retrizes e metas) do Plano de Saúde devem ser desenvolvidas para cada um dos
8
eixos norteadores ;
b) Os Planos de Saúde, no modelo SUS, são desenvolvidos a partir dos problemas
ATUAIS (“Apresenta, a partir de uma análise situacional, as intenções e os resul-
tados...”), não se baseando, pelo menos explicitamente, em visões ou estudos
prospectivos;
c) Por outro lado, os Planos de Saúde são centrados exclusivamente nos aspectos
diretamente vinculados à saúde, não levando em consideração variáveis e fato-
res externos que atuam, positiva ou negativamente, na saúde da população, tais
9
como saneamento, meio ambiente, habitação e transporte, entre tantos outros.
d) Ainda segundo a formulação do SUS, os Planos Estaduais de Saúde, embora
devam considerar como subsídios os planos municipais e regionais, entre outros,
são destinados exclusivamente a orientar as ações das respectivas Secretarias
de Saúde, não se constituindo em um instrumento de planejamento e coordena-
10
ção para o Sistema Estadual de Saúde, como um todo.

e) A conclusão fundamental é que o SUS não dispõe, mesmo no nível estratégico,

de instrumento de planejamento que sintetize as orientações gerais para o con-
junto dos integrantes do Sistema, o que dificulta fortemente a ação de articulação
11
e gestão requerida da Secretaria Estadual de Saúde .

1.2.6. No que se refere à Programação Anual de Saúde, a estrutura programática preconi-

zada pelo SUS é a seguinte:

8
Na prática, foi esta a linha a adotada nos Planos Estaduais de Saúde de São Paulo e de Santa Catarina, embora não
seja evidente para o Plano de Saúde do Espírito Santo, no qual as Diretrizes são colocadas anteriormente aos Eixos,
inclusive ficando um tanto soltas no contexto.
9
Este fato apenas confirma a constatação feita em relatório anterior (“Diagnóstico do SUS-ES”) de que o SUS é, neste
sentido, um “sistema fechado”.
10
É justamente, o contrário da PPI que, segundo a formulação do SUS, deverá “explicitar dos recursos financeiros das
três esferas de governo.”
11
Além de questões operacionais, existe aqui certa ambigüidade conceitual. De um lado, consoante à filosofia do
SUS, não deve existir qualquer relação de subordinação entre as áreas de planejamento das três esferas de gover-
no. Por outro lado, às Secretarias Estaduais de Saúde foi atribuído o papel de gestora do SUS estaduais, o que de-
veria envolver algum tipo de orientação ou supervisão sobre as demais instâncias, inclusive municipal

| P á g i n a 14
 Programa Anual de Saúde

1.2.7. A observação básica é que o Programa Anual de Saúde é um instrumento essencial-

mente operacional e orçamentário, não dispondo de espaços para estratégias setori-
ais e de curto prazo. Parte-se do princípio que as diretrizes formuladas no Plano de
Saúde, não apenas manteriam sua validade por todo o quadriênio, como também se-
riam suficientes para orientar as definições anuais das ações operacionais. Trata-se
postura bastante rígida, que se afastam das modernas filosofias de planejamento, que
valorizam a flexibilidade gerencial e a autonomia relativa unidades organizacionais.

1.2.8. Cabe ainda destacar, em termos de suas relações externas de planejamento, que a
Secretaria é parte integrante do Sistema de Planejamento do Governo do Estado,
com o qual mantém relações diretas, principalmente através do Plano Plurianual
(PPA), da Lei de Diretrizes Orçamentárias (PDO) e do Orçamento Anual do Governo.

1.2.9. O gráfico apresentado a seguir explicita a elevada dimensão e diversidade do contexto

do Planejamento da SESA, considerando-se seu relacionamento, não apenas com o
Setor Saúde, mas também com o Governo Estadual.

| P á g i n a 15
 O Planejamento do Sistema Estadual de Saúde

2. Situação Atual da SESA como Gestora do Sistema Estadual de

Saúde

2.1. Tendo em vista que as três últimas funções de gestão do Sistema indicadas
anteriormente serão objeto de análise à parte, em capítulos posteriores, as
considerações aqui desenvolvidas dizem respeito apenas às três primeiras
(governabilidade, planejamento e desenvolvimento).

| P á g i n a 16
 Governabilidade do Sistema

2.2. A questão da Governabilidade do Sistema já foi abordada em diagnóstico an-

terior12, quando se constatou que “O SUS-ES constitui um sistema horizontal-
mente fechado, no nível estratégico, sendo bastante desarticulado em relação
a setores relevantes para a saúde da população.”

2.3. Assim, o SUS-ES não mantém relações efetivas (formais ou não) com atores
não pertencentes à comunidade da saúde, mesmo que suas atuações produ-
zam impactos relevantes na saúde da população. É o caso dos setores de a-
bastecimento de água e de esgotamento; de habitação; de indústria e agrope-
cuária; de trânsito e transporte; de educação e cultura; entre tantos outros.
Nem os referidos atores externos participam das decisões político-estratégicas
do SUS, nem a Secretaria se faz representar em seus fóruns decisórios.

2.4. Portanto, o SUS-ES possui pouca governabilidade sobre variáveis fundamen-

tais para o cumprimento de seus objetivos, o que requer um novo posiciona-
mento da Secretaria Estadual de Saúde, na qualidade de gestora do Sistema.

Planejamento e Monitoramento do Sistema Estadual

de Saúde

2.5. Quanto à função Planejamento e Monitoramento, convém destacar inicialmente

seu duplo foco de atuação: o Sistema Estadual de Saúde e a própria SESA.
Considerando que o objeto deste capítulo é a Gestão do Sistema de Saúde, a
função será analisada exclusivamente em relação ao primeiro foco, transferin-
do para um capítulo posterior a análise do planejamento interno da SESA.

2.6. Por sua vez, a função de Planejamento e Monitoramento do Sistema Estadual

de Saúde volta-se para dois objetivos:
a) Coordenação, apoio e monitoramento dos planos e programas do Sis-
tema, especialmente o Plano Estadual de Saúde, o Programa Anual de
Saúde, o Relatório Gerencial, o PDR, o PDI e as PPIs;

12
Ajustamento no Modelo de Organização e Gestão Estratégica e Tática da SESA – Diagnóstico do SUS-ES. Julho,
2008.

| P á g i n a 17
 b) Apoio ao planejamento e à gestão regional e municipal do Sistema, in-
clusive aos planos macrorregionais, microrregionais e municipais de
saúde.

2.7. Com relação ao primeiro objetivo, as deficiências do Planejamento do SUS são

bastante visíveis: (i) não concretização de planos previstos em leis e normas;
(ii) planos bastante desatualizados ou abandonados; (iii) planos que não se en-
caixam entre si, por questões de estruturação das suas decisões ou por falta
de sincronia nas formulações.

2.8. Grande parte das deficiências do Planejamento do Sistema vem do próprio

modelo de planejamento do SUS, com os seguintes destaques:
a) elevado número de instâncias e planos, muitas vezes sem vínculos cla-
ros entre si, mesmo porque grande parte deles encontra-se em estágio
ainda bastante embrionário ou até mesmo não foram implantados;
b) o modelo de planejamento do SUS não prevê a existência de um plano-
síntese que incorpore o conjunto das decisões relevantes dos integran-
tes do Sistema, a partir do qual a SESA, como sua gestora, possa arti-
cular todo o conjunto.
c) inserção do espaço regional como foco de planejamento, gerando pro-
blemas de convivência, interação e articulação com a abordagem fun-
cional ou setorial vigente na Secretaria, como destacado em relatório
anterior13;
d) forte exigência por pactuação e participação, em um contexto, até en-
tão, centrado em uma cultura burocrática, profissional e hierárquica.

2.9. Por outro lado, a SESA está submetida às diretrizes, estruturas e rituais do sis-
tema de planejamento-orçamento do Estado, o que gera novas demandas e e-
xigências para seu Planejamento. Muitas vezes tais demandas e exigências
implicam em uma trabalhosa tradução dos planos de saúde, para atender à es-
trutura e cronogramas do planejamento estadual, ou requerem, até mesmo, a
elaboração de programas específicos.

2.10. Em suma, a complexidade, as dimensões e a diversidade do modelo de pla-

nejamento do SUS, com seus múltiplos focos, instâncias e instrumentos, jun-
tamente com as demandas do planejamento estadual, geram muitas pres-
sões, nem sempre coerentes e ordenadas, sobre a função Planejamento do
Sistema, constituindo assim um dos fatores responsáveis por suas insufici-
ências e fragmentação.

13
“Diagnóstico do SUS-ES”, tema IV: Crise de Identidade da SESA – A crise das lógicas de ação.

| P á g i n a 18
 2.11. Pelo lado interno, a SESA não dispõe de estrutura e competências em plane-
jamento, como será analisado no capítulo seguinte (“O Planejamento da
SESA”), capazes de conduzir um processo em um contexto tão amplo, diver-
sificado e complexo como o apresentado. Além disso, não deve ser esqueci-
do o fato de que estas mesmas competências e estruturas devem suprir i-
gualmente as necessidades do planejamento interno da Secretaria.

2.12. Quanto ao segundo objetivo (suporte às instâncias regionais e municipais)

não existe um apoio efetivo e consistente da SESA ao planejamento e à ges-
tão regional e municipal, estando a Secretaria completamente desaparelhada
para tanto. A estrutura central da SESA não dispõe de unidades voltadas pa-
ra esse fim, ao contrário de outras secretariais estaduais14, enquanto as Su-
perintendências Regionais não possuem unidade ou pessoal destacado para
apoiar as instâncias regionais e municipais.

Desenvolvimento Institucional, Infra-estrutura Tecnoló-

gica e Recursos Humanos do Sistema

2.13. No caso das funções de Desenvolvimento Institucional, Infra-estrutura Tecno-

lógica e Recursos Humanos do Sistema, a questão crucial diz respeito a uma
das ”crises de identidade” pelas quais passa a SESA: mudança de perspecti-
va de “sistema de saúde do governo do estado” para “sistema estadual de
saúde”.15

2.14. Esta transição implica em uma importante mudança no escopo de atuação de

algumas funções da SESA. De fato, certas atividades que, até então, eram
desenvolvidas sob uma perspectiva exclusivamente interna, passaram a ter
sua atuação requerida para todo o sistema: de função “local” para função
“sistêmica”.

2.15. É o caso justamente das atividades abaixo mencionada16, cuja situação é a

seguinte17:

14
A SESA-MG possui uma Assessoria de Gestão Regional, ligada diretamente ao Secretário, que inclusive apóia as
Gerências Regionais. Já a SESA-BA, dispõe de uma Diretoria de Apoio à Organização e Gestão dos Sistemas Muni-
cipais de Saúde, que igualmente presta assistência às suas Diretorias Regionais.
15
Tema abordado no relatório Ajustamento no Modelo de Organização e Gestão Estratégica e Tática da SESA – Diag-
nóstico do SUS-ES. pag. 25-26.
16
As funções Regulação e Assistência Hospitalar e Ambulatorial apresentam igualmente esta característica “sistêmica”,
como será indicado nos Capítulos IV e V, deste Relatório.
17
Ajustamento no Modelo de Organização e Gestão Estratégica e Tática da SESA – Diagnóstico do SUS-ES, pag. 29-
30.

| P á g i n a 19
 a) Modernização institucional e gerencial do Sistema e de seus agentes
– embora esta função deva estar voltada para todo o SUS-ES, se-
gundo a legislação estadual pertinente, não há unidade formal na
SESA com esta finalidade. As atividades de desenvolvimento institu-
cional desenvolvidas são bastante limitadas e se voltam exclusiva-
mente para a Secretaria.
b) Desenvolvimento da tecnologia de informação e telecomunicação pa-
ra o Sistema – existência “formal”, assumindo, porém, na prática, um
caráter eminentemente operacional na sua principal atividade de a-
poio ao usuário interno. Existem políticas e estratégias de tecnologia
de informática e telecomunicação para o Sistema e para a Secretaria,
não estando, porém, explicitamente formalizadas em documento a-
propriado. O apoio técnico-operacional às demais instâncias do Sis-
tema necessita ser aperfeiçoado e ampliado.
c) Desenvolvimento dos recursos humanos do Sistema – embora limita-
da formalmente às questões internas da Secretaria, a função de Re-
cursos Humanos tem se voltado, na prática, pelo menos em determi-
nados momentos, para todo o Sistema. Todavia, não houve a opção,
como em outras Secretarias congêneres, por uma unidade ou uma
fundação especial de educação permanente, estando todas as ativi-
dades de RH, internas ou externas, concentradas na Gerência cor-
respondente, o que pode inibir sua abertura para o Sistema.

A Execução das Ações Regionais

2.16. Embora não diretamente vinculada às funções analisadas anteriormente, há

uma questão institucional de grande relevância para a gestão do SUS-ES.
Decidida a implantação e o fortalecimento da regionalização do Sistema, fo-
ram criadas instâncias regionais de decisão, coordenação e pactuação das
ações de saúde. Dentro da filosofia de co-gestão dominante no SUS, tais ins-
tâncias são compostas por representantes dos poderes estaduais e munici-
pal envolvidos.

2.17. Todavia, muitas das medidas pactuadas nas CIBs macro e microrregionais
não poderão ser executadas órgãos municipais ou estaduais, tendo em vista
o critério da co-gestão. Como as comissões regionais, por sua vez, não são
entidades executoras (nem possuem estruturas para isso) fica a dúvida so-

| P á g i n a 20
 bre a responsabilidade pela execução de atividades de cunho inerentemente
regional, uma vez que não existe instância formal de poder neste nível.18

3. Recomendações para a Gestão do Sistema Estadual de Saúde

3.1. A superação das restrições apresentadas no item 2, que dificultam o exercício

do papel de Gestora do SUS-ES pela SESA, segundo as funções descritas no
item 1, requer o desenvolvimento de um Projeto específico e de longo prazo.

3.2. Referido Projeto – “Fortalecimento da Gestão do Sistema Estadual de Saúde” –

deveria manter seu foco nas três primeiras funções explicitadas no item 1.1.6
(governabilidade, planejamento e desenvolvimento), uma vez que as demais
(regulação, co-financiamento e prestação de serviços e ações) serão conside-
radas em capítulos à parte.

3.3. Como subsídio para a formulação e estruturação do referido Projeto deverão

ser considerados os seguintes parâmetros:

18
No Brasil, o modelo usualmente adotado, para casos similares, consiste na transferência da execução para uma
instituição pertencente ao nível institucional mais elevado. Foi o caso, por exemplo, da SUDENE, na qual um nível
colegiado, composto por representantes dos governos federal e estaduais, tomava as decisões, que eram implemen-
tadas por uma agência federal (no caso, a Superintendência para o Desenvolvimento do Nordeste). Este modelo se
repete atualmente em vários setores, como meio ambiente, energia elétrica etc. Mas em nenhum momento a questão
da co-gestão na execução das decisões encontra-se presente.

| P á g i n a 21
 Projeto de Fortalecimento da Gestão do Sistema Estadual de Saúde

a) Objetivo:
Promover o desenvolvimento institucional, a estruturação organizacional e a capa-
citação de articulação e de gestão da SESA , tendo em vista o exercício do papel
de gestora do Sistema Estadual de Saúde.

b) Escopo:
Fortalecer e implantar as seguintes funções:
i. Governabilidade do Sistema;
ii. Planejamento e monitoramento do Sistema;
iii. Desenvolvimento Institucional, da Infra-estrutura Tecnológica e dos
Recursos Humanos do Sistema

c) Atividades Básicas
i. Análise dos aspectos institucionais e legais que restringem ou potenciali-
zam a gestão do SUS-ES, especialmente sua governabilidade, e proposição
de medidas pertinentes;
ii. Análise do modelo, instrumentos e instâncias de planejamento do SUS es-
tadual e avaliação dos ajustamentos necessários para forlalecer e viabilizar
o papel da SESA de gestora do Sistema;
iii. Análise do atual estágio institucional, organizacional gerencial e tecnológico
das instâncias regionais e municipais, tendo em vista o atendimento de su-
as responsabilidades pelo planejamento e a gestão do SUS-ES, indicando
as mudanças e condições requeridas.
iv. Análise e diagnóstico de aspectos e condições organizacionais dos setores
da estrutura da SESA diretamente vinculados às funções de gestão do
SUS-ES e proposição de revisão e/ou criação de unidades pertinentes;
v. Identificação das competências gerenciais requeridas para as funções con-
sideradas, análise da situação atual e indicação de subsídios para o desen-
volvimento de um programa pertinente de desenvolvimento gerencial;
vi. Formulação de políticas e estratégias relativas:

• Aprimoramento, descentralização e regionalização do SUS-ES

• Desenvolvimento institucional, de recursos humanos e de infra-estrutura

de informática e comunicação para o SUS-ES como um todo

3.4. No entanto, tendo em vista a necessidade de obtenção de melhorias imediatas

na gestão do Sistema Estadual de Saúde, podem ser implantadas medidas que

| P á g i n a 22
produzam efeitos de curto prazo, sem prejuízo do desenvolvimento do referido
Projeto, com destaque para as seguintes:
a) Criação, fortalecimento ou implantação efetiva de comissão intersetorial
vinculada ao Conselho Estadual de Saúde, composta por representan-
tes de setores relevantes, tendo em vista a realização de estudos, dis-
cussões e formulação de propostas para subsidiar a política de saúde
do Estado;
b) Efetivação da representação da SESA em fóruns estaduais relevantes
para as questões de saúde, especialmente nos setores de saneamento
básico, em atendimento a atribuições legais da SESA, meio ambiente e
trânsito;
c) Formulação de Plano Diretor de Tecnologia de Informação e Comuni-
cação, tendo em vista apoiar a implantação, descentralização e regio-
nalização do SUS-ES, e a reorganização, no sentido amplo, da Gerên-
cia de Informática;
d) Fortalecimento do Núcleo de Desenvolvimento Institucional para o efeti-
vo desempenho de seu papel de apoio à organização, planejamento e
gestão das instâncias regionais e municipais do SUS-ES;
e) Análise da capacidade institucional, organizacional, gerencial e técnica
da Gerência de Recursos Humanos (GRH) para o desenvolvimento de
pessoal de todo o Sistema Estadual de Saúde, avaliando a necessidade
de implantação de uma unidade especial, direta ou indiretamente vincu-
lada à Secretaria, para assumir as referidas responsabilidades.

| P á g i n a 23
Capítulo II.
O Planejamento da SESA

1. Referencial Básico

1.1. Embora muitas vezes confundido com um conjunto de planos e programas, o

Planejamento constitui um instrumento de racionalização das decisões e um
mecanismo de coordenação das unidades organizacionais, desempenhando,
portanto, dois papéis:
a) Formalização, racionalização, hierarquização, implantação e monitora-
mento das decisões organizacionais básicas;
b) Coordenação e articulação dos diferentes segmentos da organização
entre si e com o contexto externo.

1.2. Na realidade, muito mais que um processo, o Planejamento constitui, de fato,

um sistema organizacional, cuja construção envolve, pelo menos, a definição e
formulação dos seguintes componentes:
a) Objetivos e requisitos;

b) Princípios básicos;

c) Conceitos e metodologias de planejamento;

d) Público-alvo (usuários, sociedade, governos, parceiros etc.);

e) Contexto externo;

f) Produtos, processos e ciclo do planejamento;

g) Estrutura interna e mecanismos de coordenação do Sistema.

1.3. Alguns dos componentes do Sistema de Planejamento serão detalhados a se-

guir, em razão de sua importância imediata para a análise do Planejamento da
SESA, a ser desenvolvida no item 3, do presente capítulo.

| P á g i n a 24
 Objetivos e Requisitos

1.4. De modo geral, o Sistema de Planejamento tem por objetivo agregar valor, ra-
cionalidade e qualidade às decisões organizacionais, através da inserção nos
respectivos processos decisórios dos seguintes requisitos básicos:
a) Efetividade – garantindo que os processos decisórios considerem expli-
citamente os efeitos e as conseqüências das decisões sobre os usuá-
rios, a sociedade e a própria organização;
b) Eficácia - zelando para que as decisões sejam realmente implantadas e
postas em funcionamento, segundo metas, padrões de qualidade, es-
pecificações técnicas e prazos previamente definidos;
c) Eficiência – provendo as condições necessárias para o uso racional de
recursos e insumos durante a implantação e execução das decisões;
d) Integração, alinhamento e sincronização – proporcionando as condi-
ções para que os diferentes processos decisórios da organização este-
jam e se mantenham devidamente articulados, alinhados e sincroniza-
dos no tempo.

Princípios Básicos

1.5. Por sua vez, os princípios que orientam a atuação, a organização e o funcio-
namento do Sistema de Planejamento podem ser formulados nos seguintes
termos:

Princípios Básicos do Sistema de Planejamento

Princípio Descrição

Adoção de abordagens e processos racionais e lógicos para subsidiar a formula-

Racionalidade ção das decisões estratégicas e operacionais, tendo em vista garantir clareza,
transparência e estabilidade à organização

Visão Sistêmica Incorporação nas formulações do planejamento de toda a complexidade, diversi-

e Contextual dade e dinâmica do contexto externo e da própria organização

Inserção da dimensão política nas decisões organizacionais, incorporando ao

Dimensão Política
processo decisório as questões de poder, conflitos e resistência a mudanças

| P á g i n a 25
 Princípio Descrição

Seleção das questões realmente relevantes, análise de suas conseqüências e

Postura Estratégica
formulação das opções que melhor atendam aos interesses da organização e
e Seletiva
dos atores envolvidos

Prospecção e Capacidade de análise da evolução e das descontinuidades do contexto, propor-

Antecipação das cionando as condições básicas para a organização enfrentar o elevado grau de
Incertezas incerteza e o acelerado ritmo das mudanças inerentes ao ambiente

Perspectiva Pragmá- Planejamento como instrumento voltado para a resolução de problemas e para a
tica obtenção de resultados, e não apenas como uma instância de análise e reflexão

Prática permanente de monitoramento das decisões e das premissas que lhes

Controle e Avaliação dão suporte, visando assegurar a efetiva implantação dos planos e/ou sua corre-
ção em tempo hábil

Garantia de efetiva participação de todos os segmentos externos e internos rele-

Participação vantes nas fases de formulação e monitoramento dos planos, objetivando confe-
e Representação rir maior legitimidade às decisões e assegurar a representação das várias pers-
pectivas

Aprendizagem Visão do planejamento como processo contínuo de aprendizado e de ampliação

e Criatividade de conhecimento, bem como de estímulo à criatividade e à inovação.

Estrutura Interna

1.6. Um terceiro elemento do Sistema de Planejamento a destacar é a sua estrutura

interna, constituída por suas unidades integrantes e respectivas atribuições e
relacionamentos, bem como por mecanismos de coordenação e articulação
das decisões.

1.7. De um modo geral, a estrutura interna de um Sistema de Planejamento contém

as seguintes instâncias, com as correspondentes atribuições:

Elementos Básicos da Estrutura Interna de um Sistema de Planejamento

Instâncias Atribuições em planejamento

Aprovação final:
Conselho Superi-
• Políticas, estratégias e planos gerais da organização
or da Organiza-
• Orçamento de investimento e custeio
ção
• Medidas estratégicas ad hoc
(continua)

| P á g i n a 26
 Elementos Básicos da Estrutura Interna de um Sistema de Planejamento (Continua-
ção)

Instâncias Atribuições em planejamento

Aprovação e encaminhamento ao Conselho Superior:

Direção Geral da • Políticas, estratégias, planos gerais e setoriais e projetos estratégicos
Organização • Orçamento de investimento e custeio
• Medidas estratégicas ad hoc
• Análise e encaminhamento das políticas, estratégias e planos gerais
da organização e projetos estratégicos
• Análise e consolidação das proposições de políticas, planos e proje-
tos das áreas
Comitê de Plane- • Assessoria à Direção Geral na análise e aprovação das políticas e
jamento e Moni- planos das áreas
toramento • Análise e aprovação de normas para o Sistema de Planejamento
• Monitoramento dos planos, projetos e indicadores, encaminhando a-
justes relevantes à Direção Geral
• Análise e discussão de temas estratégicos e recomendações à Dire-
ção Geral

• Promoção e coordenação de estudos prospectivos e estratégicos re-

levantes

• Formulação e proposição ao Comitê de políticas e estratégias gerais

para a organização
• Articulação do processo de planejamento e monitoramento estratégi-
co da organização
Assessoria • Diretrizes e apoio metodológico ao planejamento e monitoramento
de das unidades e setores da organização
Planejamento • Formatação, consolidação das propostas de políticas e planos das
áreas e encaminhamento ao Comitê
• Diretrizes e apoio técnico ao processo orçamentário das áreas
• Consolidação da proposta orçamentária da organização
• Avaliação e proposta de ajustamentos para o Sistema de Planeja-
mento
• Secretaria executiva do Comitê de Planejamento e Monitoramento
• Desenvolvimento e análise de temas relevantes cuja abrangência ex-
trapole as fronteiras das unidades setoriais ou requeiram o concurso
Grupos Interseto-
de várias áreas de conhecimento
riais ou Multidis-
• Estudo e análise de temas envolvendo inovações tecnológico-
ciplinares
científicas ou novos métodos, abordagens e práticas no domínio da
saúde

| P á g i n a 27
 Instâncias Atribuições em planejamento

• Coordenação e aprovação das políticas, planos e projetos estratégi-

cos para o setor ou unidade
Direção Setorial • Coordenação, aprovação e encaminhamento da proposta orçamentá-
ou de Unidades ria do setor ou da unidade
da Organização • Coordenação e gestão do processo de monitoramento da implanta-
ção de políticas, planos setoriais e projetos estratégicos do setor ou
da unidade
• Elaboração de programa de trabalho para execução dos processos e
projetos sob sua responsabilidade
Executores • Fornecimento de subsídios técnico e financeiros à Direção para fins
de Processos e de planejamento e monitoramento da unidade e/ou dos projetos e
Projetos processos sob sua responsabilidade
• Participação em processos de planejamento e monitoramento da uni-
dade

1.8. Dessa forma, o Planejamento permeia e envolve toda a organização, desde a

alta direção, até os níveis executores, evidentemente com papéis e responsabi-
lidade diferenciados. Por outro lado, o órgão específico de planejamento (no
caso, a Assessoria de Planejamento) não absorve toda a atividade, sendo, em
última análise, uma unidade voltada para a promoção, articulação e animação
do processo.

Ciclo Geral de Planejamento

1.9. Segundo o Referencial proposto, o processo de planejamento deve ser desen-

volvido de acordo com o ciclo geral de planejamento abaixo esquematizado:

| P á g i n a 28
 Ciclo Geral de Planejamento – Níveis Básicos

1.10. Do esquema do ciclo geral de planejamento anteriormente apresentado, de-

vem ser explicitados os seguintes atributos:
a) Uma nítida diferenciação entre o nível estratégico e o nível tático-
operacional de planejamento, cuja vantagem, segundo vários especia-
listas, é permitir uma reflexão estratégica menos pressionada e condi-
cionada pelas restrições e demandas das questões operacionais19;
b) A junção dos níveis táticos e operacionais do planejamento, significando
que os planos setoriais não se resumem apenas a um programa de a-
ção, mas incorpora igualmente as estratégias específicas dos setores,
subordinadas naturalmente à políticas e estratégias gerais definidas pe-
lo nível estratégico20;
c) O nível tático-operacional não se restringe ao planejamento dos aspec-
tos técnicos e físicos das ações, mas envolve igualmente a programa-
ção e monitoramento dos insumos e recursos, inclusive orçamentos e
custos21

19
A alternativa a esta abordagem ficou conhecida como “planejamento de longo prazo”, onde se adota um processo
unificado e contínuo, desde as decisões estratégicas superiores, até as atividades e projetos operacionais.
20
No caso de uma empresa privada, este nível corresponderia ao “plano de negócio”.
21
O que significa, por sua vez, que o responsável por uma área fim, por exemplo, não é apenas um gerente técnico,
mas igualmente um gestor de recursos orçamentários, materiais e humanos à sua disposição.

| P á g i n a 29
2. Análise da Situação Atual do Planejamento da SESA

2.1. No seu conjunto, a função Planejamento da SESA apresenta extremas fragili-

dades e dificuldades para o adequado exercício dos seus papéis de racionali-
zação das decisões e de articulação das instâncias e unidades envolvidas.

2.2. De fato, observa-se uma flagrante incapacidade da SESA para formular, articu-
lar, alinhar, atualizar e sincronizar seus planos e programas internos. Constate-
se igualmente a ausência ou a insuficiência de utilização de mecanismos de ar-
ticulação e animação dos seus processos de planejamento

2.3. As entrevistas realizadas confirmam grande parte das deficiências menciona-

das, acrescentado, porém, outras dificuldades: a falta de uma visão estratégica
e sistêmica do planejamento, a predominância das questões e atividades ope-
racionais, a precariedade das informações sobre a realidade, o pouco conhe-
cimento sobre planejamento, a burocratização dos processos de programação,
como destacado a seguir:

“A programação está dissociada do planejamento, pois a programação assisten-

cial, feita com recursos próprios é difusa. (...) A Programação está desvinculada
do planejamento”

“O processo de programação se faz por séries históricas, que perpetuam o status

quo: a organização é definida pelo que se pode pagar. Não se utiliza a evidência
científica para a programação.”

“O planejamento estratégico não está orientado para a equidade: redistribuição

dos recursos em sentido amplo, perseguindo eficiência, eficácia, qualidade e sa-
tisfação dos usuários.”

“Os problemas (de planejamento) aparecem na organização interna e como ela

funciona. As pessoas trabalham no dia-a-dia, apagando incêndios e não se sa-
bem muito de planejamento e gestão.”

“O planejamento entra dando estímulo ao diagnóstico das realidades. Só posso

fazer pacto se tenho planejamento. Quando foi preciso apontar metas, viu-se a
ignorância na avaliação.”

“A elaboração dos documentos exigidos (Plano de Saúde, Programação Anual

de Saúde etc.) acaba virando uma rotina burocrática, tornando-se um entrave. A
área de planejamento deveria elaborar estes documentos de forma mais estraté-
gica, sistêmica, indo do nível mais baixo da estrutura até o mais agregado.”

“É preciso planejar a SESA.”

| P á g i n a 30
 2.4. Várias são as razões que levam às deficiências e lacunas no Planejamento da
SESA, cujos destaques mais relevantes serão apresentados nos itens seguin-
tes.

2.5. Inicialmente chama a atenção a desestruturação, o desalinhamento, a desatua-

lização e falta de sincronia observada no processo de planejamento da
SESA, cujas principais evidências são as seguintes:
a) O Plano Estadual de Saúde, não tem se constituído no instrumento cen-
tral e irradiador do processo de planejamento da Secretaria, uma vez que
não é desdobrado naturalmente em programações anuais dos seus seto-
res;
b) Neste quadro, muitas programações anuais, quando são elaboradas, vi-
sam muito mais o atendimento ao orçamento do Governo do Estado e
não a efetiva implantação das “ações” estabelecidas no Plano Estadual
de Saúde22;
c) Dentro desta perspectiva, os setores da SESA terminam não dispondo de
espaços próprios de planejamento para discutir e formalizar suas políticas
e estratégias específicas e de curto prazo, de forma consistente com o
Plano Estadual;
d) Alguns setores por iniciativa de seus gerentes, como é o caso da Gerên-
cia de Assistência Farmacêutica, formularam suas próprias políticas e es-
tratégias;
e) Muitos planos foram desenvolvidos em algum momento, porém não tive-
ram continuidade ou foram atualizados posteriormente, como foram os
casos, por exemplo, do Plano de Vigilância do Espírito Santo (plano qua-
drienal, datado de 2004), o Plano Estadual de Saúde do Trabalhador
2004-2006, o Plano de Desenvolvimento de Pessoas 2004.

2.6. A segunda causa situa-se na precariedade dos instrumentos de controle e ava-

liação, em decorrência de deficiência no domínio informacional, especialmente:
a) Deficiência e desatualização das informações sobre indicadores de resul-
tados e de qualidade, que subsidiem o processo de avaliação do desem-
penho da Secretaria e do SUS-ES;
b) Ausência de um sistema integrando, abrangente e permanentemente atua-
lizado de informações gerenciais;

22
Por exemplo, o Plano de Ação 2008 do LACEN, elaborado com vista ao PPA, contém um Programa cuja descrição e
conteúdo não significam explicitamente um desdobramento das duas “ações”, referentes ao LACEN, contidas no
Plano Estadual de Saúde 2008-2011.

| P á g i n a 31
 c) Falta de condições informacionais, técnicas, organizacionais e culturais pa-
ra operar adequada e conseqüentemente um processo sistemático de mo-
nitoramento das entregas programadas, no que se refere à responsabiliza-
ção, orçamento, prazos e custos.

2.7. De certo modo, algumas dessas deficiências foram percebidas e relatadas por
entrevistados, como indicado abaixo:
• “a ausência de indicadores de qualidade e de resultados é outro ponto falho na
SESA. Somos uma organização muito mensurável, mas não somos orientados
para resultados.”

• “existem problemas na Secretaria hoje. Controle e avaliação são precários e a

auditoria precisa de melhoria.”

2.8. Por último, tem-se a fragilidade e insuficiência da estrutura organização res-

ponsável pela condução direta do Planejamento da SESA, quer como institui-
ção de saúde, quer na qualidade de gestora do SUS-ES, com destaque para
os seguintes pontos:
a) Ausência de mecanismos formais de coordenação (comitê de planeja-
mento, por exemplo), integrado pelo corpo dirigente da Secretaria para
a formulação, monitoramento e avaliação de suas políticas e estratégias
gerais;
b) Falta de clareza quanto ao âmbito de atuação da Gerência de Planeja-
mento e Desenvolvimento Institucional (GPDI), desestruturação e inde-
finição de atribuições de alguns de seus núcleos e insuficiência eviden-
te de recursos humanos e determinadas competências técnicas;
c) Ambigüidade no posicionamento (ou mesmo falta de status formal) da
GPDI em relação à estrutura da Secretaria, prejudicando sua capacida-
de de mobilização, articulação e orientação dos diferentes setores e u-
nidades, por ocasião do processo de planejamento.

| P á g i n a 32
 2.9. Esta questão do posicionamento da Gerência de Planejamento foi verbalizada
por um dos entrevistados como uma de suas fragilidades, ao lado da postura
reativa e da falta de atuação estratégica, como abaixo indicado:
“A área de planejamento deveria se reportar diretamente ao Secretário, o que não
acontece hoje. Ainda age de forma muito reativa às mudanças nas outras áreas. De-
via ter uma atuação estratégica.”

3. Recomendações para o Planejamento da Secretaria de Saúde

3.1. A eliminação das deficiências que geram restrições ao pleno exercício das
funções de planejamento da SESA-ES recomendam a formulação, estrutura-
ção e implantação de um Projeto de Desenvolvimento e Implantação do Siste-
ma de Planejamento da Secretaria Estadual de Saúde, considerando, pelo me-
nos, os seguintes elementos:

Projeto de Desenvolvimento e Implantação do Sistema de Planejamento da Secre-

taria Estadual de Saúde

a) Objetivos do Projeto
Promover a concepção, a organização, a instrumentalização e a implantação de um
Sistema de Planejamento da SESA-ES, que atenda às necessidades de planejamento
e coordenação das decisões básicas da Secretaria Estadual de Saúde, enquanto insti-
tuição de saúde e gestora do SUS-ES.
b) Escopo Básico do Projeto:
Conceber, desenvolver, formalizar e implantar os seguintes elementos componentes do
Sistema de Planejamento da SESA-ES:

Objetivo do Sistema de Planejamento

Considerar, pelo menos, a efetividade, a eficácia, a eficiência e a articulação dos processos decisó-
rios básicos do SUS-ES e da Secretaria, bem como o alinhamento e a sincronia dos planos e pro-
gramas através dos quais as decisões são formalizadas

Princípios Básicos de Planejamento

Destacar, entre outros, a visão sistêmica, prospectiva e estratégica que deve prevalecer no Siste-
ma, bem como a dimensão política, a co-gestão, a participação, a legitimidade e a aprendizagem
coletiva como condições indispensáveis aos processos decisórios da Secretaria

| P á g i n a 33
 Projeto de Desenvolvimento e Implantação do Sistema de Planejamento da Secre-
taria Estadual de Saúde (Continuação)

Conceitos e Metodologias

Explicitar os principais conceitos que deverão ser utilizados no planejamento da SESA (plano, pro-
grama, projeto, estratégia, indicadores, metas, monitoramento, avaliação etc.), visando à obtenção
de uma linguagem comum, e da metodologia a ser empregada na elaboração de planos, programa
e projetos, bem como dos processos de monitoramento, avaliação, entre outros.

Público-Alvo

Explicitar não apenas os diferentes públicos-alvo do Sistema de Planejamento (usuários, socieda-

de, governos, prestadores de serviços), como também das ações, informações e serviços de plane-
jamento da SESA sobre cada um deles

Contexto Externo do Sistema de Planejamento

Considerar os atores externos com os quais a SESA mantém ou precisa manter relacionamento
relevantes, tendo em vista o cumprimento de sua missão e objetivo, abordando:
• as demais instâncias nacionais, regionais e municipais componentes do SUS;
• o sistema de planejamento-orçamento do Estado;
• entidades governamentais, organizações privadas e não-estatais responsáveis por deci-
sões e fatores relevantes para a saúde da população.

Produtos, Processos e Ciclo do Planejamento

Relação e caracterização dos planos, programas e relatórios que o Sistema deverá disponibiliza
para a SESA e para suas áreas relevantes, contendo:
• Natureza e características básicas das decisões a serem geradas pó cada um
• Insumos (decisões e informações) requeridos;
• Processos básicos de elaboração, monitoramento e avaliação;
• Participantes e respectivas responsabilidades;
• Datas e cronogramas de elaboração, monitoramento e avaliação.
Descrição do ciclo geral de planejamento da Secretaria, explicitando as relações, o alinhamento e a
sincronia entre os instrumentos de planejamento e com os planos dos demais integrantes do SUS e
do Governo do Estado.

Estrutura Interna e Mecanismos de Coordenação

Definição dos papéis dos integrantes e das unidades da SESA quanto às funções, instrumentos e
processos do Sistema de Planejamento. Estabelecer o grau de autonomia dos gerentes quanto à
formulação de políticas e estratégias específicas para suas áreas e ao planejamento de recursos e
custos.

Instituir mecanismos de coordenação eficazes para o planejamento, conferindo-lhes condições e

status para o exercício da função.

| P á g i n a 34
3.2. A implantação do Sistema de Planejamento, segundo parâmetros similares aos
propostos, seria suficiente para atender às necessidades de planejamento da
SESA. Todavia, implantar e pôr em funcionamento modelo de planejamento
com as características propostas, principalmente em uma organização com a
complexidade e dimensão da SESA, constitui uma imensa tarefa, cujos resul-
tados requerem um considerável tempo de maturação.

3.3. Diante deste quadro, parece razoável que, paralelamente ao desenvolvimento

do Sistema de Planejamento, possam ser implantadas medidas de efeito mais
imediato que, sem prejuízo da concepção em andamento, produzam melhoria
significativas no planejamento da Secretaria, tanto internamente, como em re-
lação ao SUS.

3.4. Dentre as medidas de implantação imediata destacam-se as seguintes:

a) Revisão da estrutura organizacional da Gerência de Planejamento e De-
senvolvimento Institucional, juntamente com o dimensionamento, reforço
e fortalecimento das competências de sua equipe;
b) Instalação de Comitê de Planejamento, integrado, ao menos, pelo Secre-
tário, Subsecretários, Gerentes de Regulação, Vigilância em Saúde, Ges-
tão Hospitalar, Assistência Farmacêutica, Recursos Humanos e um re-
presentante das Superintendências Regionais, tendo o Gerente de Plane-
jamento e Desenvolvimento Institucional como secretário executivo;
c) Inserção obrigatória e sistemática, no ciclo de planejamento da SESA, da
programação anual de saúde das suas unidades básicas, revendo seu
conteúdo e processos de forma a proporcionar condições para a formula-
ção de políticas e estratégias específicas dos setores;
d) Desenvolvimento e implantação de modelo e processo de monitoramento
e avaliação do desempenho dos resultados e da eficiência (inclusive cus-
tos) da SESA e de suas unidades básicas, formulando um conjunto bási-
co de indicadores e estruturando um sistema integrado de informações.

| P á g i n a 35
Capítulo III.
Coordenação e Integração das Ações na SESA

1. Referencial Básico

1.1. Por muito tempo, a estrutura foi vista como o instrumento fundamental para a
coordenação e integração das ações organizacionais. No entanto, embora fun-
damental para promover a divisão interna do trabalho, a estrutura não constitui
um instrumento eficaz de coordenação. De fato, a linha hierárquica de autori-
dade, única via disponível pela estrutura para operar a coordenação, não tem
se mostrado suficiente para esse propósito, pelo menos nos dias de hoje.

1.2. De fato, enquanto prevaleceu o modelo burocrático de organização, a estrutura

desempenhou adequadamente esse papel. Todavia, a evolução do contexto e
a conseqüente modernização das organizações passaram a exigir novas con-
dições (agilidade, flexibilidade, autonomia interna etc.), colocando em questão
o modelo burocrático e, portanto, a autoridade hierárquica como o instrumento
organizacional básico para a coordenação e integração das unidades e pesso-
as.

1.3. Dessa forma, as organizações têm lançado mão, cada vez mais, de uma ampla
variedade de mecanismos e instrumentos para a coordenação e integração de
suas ações, que podem ser resumidos nos seguintes termos:

Mecanismos de coordenação e integração das ações organizacionais - Quadro geral

Coordenação Interpessoal Coordenação Intersetorial Coordenação Informal

1. Ajustamento Mútuo entre as 1. Linha Hierárquica de Autori- 1. Rotação Intersetorial de-

Pessoas dade Pessoas

2. Ações Gerenciais Diretas 2. Cargos, Comitês e Grupos 2. Aproximação Física de Uni-

dades e Pessoas
3. Padronização de Processos 3. Sistemas e Processos Inter-
e Resultados do Trabalho setoriais e Transversais 3. Redes Tecnológicas Infor-
Individual mais
4. Convergência de Ideologias
4. Convergência de Valores e e Valores Setoriais 4. Eventos Organizacionais e
Comportamentos Pessoais Interdepartamentais

| P á g i n a 36
 1.4. No domínio da Coordenação Interpessoal, a organização lança mão de vários
mecanismos para promover diretamente a integração das pessoas, visando ao
desenvolvimento e à execução das tarefas organizacionais, conforme destaca-
do a seguir.

Mecanismos de Coordenação e Integração Interpessoal

Mecanismos Descrição
Convergência entre indivíduos através da comunicação informal entre executantes de
1. Ajustamento
ações organizacionais, visando a troca ou transferência de conhecimentos, habilida-
Mútuo entre
des, experiências, know-how e informações, sem o controle ou a interferência da hie-
Pessoas
rarquia

Compreendendo três tipos básicos de ações:

a) A Supervisão direta, através da qual um superior hierárquico assume a res-
ponsabilidade formal pelo trabalho de outras pessoas, concretizada através (i)
do controle direto da execução de seus trabalhos, (ii) da delimitação do espa-
ço decisório do subordinado e (iii) do exame das decisões do subordinado, an-
2. Ações Gerenci- tes de sua implementação
ais Diretas b) Planejamento, negociação e controle da agenda de trabalho da unidade ou
equipe e seus integrantes;
c) Exercício de papéis e estilos gerenciais integradores (negociador, comunica-
dor, mentor, facilitador, entre outros), centrados na superação dos conflitos in-
terpessoais, no enriquecimento do trabalho e no desenvolvimento das pesso-
as.

Definição de padrões claros e estáveis, permitindo a convergência de pessoas que

exercem tarefas interligadas, destacando-se
3. Padronização a) Padronização dos processos de trabalho – explicitação e padronização do
de Processos e processo, através de sua decomposição em etapas e respectivas metas e
de Resultados cronogramas, bem como da fixação de regras e fluxos que especificam os
do Trabalho In- procedimentos de execução;
dividual b) Padronização dos resultados do trabalho – explicitação prévia de indicadores
e metas a serem obtidos com a execução das tarefas, fixados unilateralmente
pela hierarquia ou negociados entre supervisor e subordinado.

4. Homogeneiza-
Homogeneização e uniformização de conhecimentos, conceitos, métodos, habilidade e
ção da Qualifi-
experiências entre os executantes, visando à criação de uma linguagem comum entre
cação dos Exe-
eles.
cutantes

5. Convergência Explicitação e comunicação da ideologia organizacional, com o objetivo de obter a

de Valores e adesão dos executantes aos valores, ética e comportamentos organizacionais deseja-
Comportamen- dos, tendo em vista seu engajamento no trabalho e sua aderência às responsabilida-
tos Pessoais des que lhes foram destinadas.

| P á g i n a 37
 1.5. A Coordenação Intersetorial visa à integração de áreas organizacionais ou de
pessoas de diferentes unidades, responsáveis por tarefas que se complemen-
tam e/ou que estão fortemente interrelacionadas, através dos seguintes meca-
nismos:

Mecanismos de Coordenação e Integração Intersetorial

Mecanismos Descrição
1. Linha Hierár- Exercício do poder e da autoridade formal pelos dirigentes e gerentes da organização,
quica de Auto- tendo em vista a obtenção e a manutenção de visões e ações coordenadas e integra-
ridade das entre as unidades que lhes são subordinadas.
Utilização e criação de mecanismos organizacionais formais visando à convergência das ações e
projetos que envolvem ou requerem o concurso de integrantes de várias unidades:
a) Cargos de ligação – postos de trabalho inseridos em unidades descentralizadas, às
quais estão formalmente subordinados, mas que respondem e são orientados tecnica-
mente por uma unidade central;
b) Grupos ou comitês permanentes - reunião de representantes de diversas unidades para
2. Cargos, Comi- o desenvolvimento permanente de atividades de interesse comum ou fortemente interre-
tês e Grupos lacionadas;
c) Forças-tarefa ou equipes de trabalho – reunião de representantes de diferentes unida-
des, sob a direção de um agente de coordenação ou integração, visando o desenvolvi-
mento de tarefas específicas e de duração delimitada.
d) Esquema matricial – mecanismo estrutural que interliga diretamente unidades funcio-
nais, pertencentes a vários setores, a unidades ou equipes encarregadas de projetos ou
de atividades permanentes.

Sistemas organizacionais e processos intersetoriais ou transversais, utilizados para

coordenar e integrar atividades que cruzam as fronteiras das unidades formais e estru-
turados segundo, pelo menos, os seguintes elementos:
• Objetivos, produtos, metas, normas, fluxos, procedimentos e rotinas, devida-
mente formalizados;
• Individualização clara do gestor (ou “dono”) do processo, estabelecendo suas
3. Sistemas e responsabilidades, atribuições e grau de autonomia.
Processos In- São sistemas de diversas naturezas, que podem ser classificados em:
tersetoriais e a) Sistemas e/ou processos de planejamento-orçamento – voltados para a for-
Transversais mulação, implantação, execução e monitoramento de decisões formais, de
natureza estratégica e operacional, da organização ou conjunto de unidades;
b) Sistemas e/ou processos finalísticos – voltados para ações e serviços desti-
nados aos usuários da organização, cuja execução envolve várias áreas;
c) Sistemas e/ou processos de apoio – voltados para o fornecimento de servi-
ços, apoio e insumos a clientes internos, requerendo a participação integrada
de diferentes áreas meio.
Medidas e ações visando: (1) à redução das divergências ideológicas entre unidades
4. Convergência
organizacionais; (2) à garantia do predomínio dos objetivos organizacionais sobre os
de Ideologias e
setoriais e (3) ao estímulo à formação de valores comuns entre os setores
Valores Setori-
Neste caso, os instrumentos de comunicação social, de divulgação e de marketing
ais
interno da organização desempenham um papel crucial.

| P á g i n a 38
 1.6. Enfim, a Coordenação informal como instrumento de integração de unidades e
pessoas dentro da organização. Até recentemente, esta perspectiva soava co-
mo um contra-senso, uma vez que a organização informal era considerada
uma grave anomalia, que precisava ser combatida e extirpada a qualquer cus-
to.

1.7. Atualmente, porém, a organização informal é um fenômeno bastante aceito e

reconhecido, tendo sido inclusive objeto de pesquisas e estudos. Há um con-
senso de que as redes informais ocorrem inevitavelmente, de forma espontâ-
nea e aleatória, por toda a organização.

1.8. A novidade, porém, é o reconhecimento da importância das redes informais pa-

ra a integração da organização. Em conseqüência, há todo um empenho em e-
liminar ou minimizar a aleatoriedade na criação das redes, dirigindo-as no sen-
tido dos interesses da organização “formal”. Para isso, desenvolvem-se novas
ferramentas e, principalmente, adaptam-se práticas atuais, visando estimular a
criação e o fortalecimento das redes informais para promover a integração or-
ganizacional, com destaque para os mecanismos seguintes:

Mecanismos Informais de Coordenação e Integração

Mecanismos Descrição
Adotada tradicionalmente para o desenvolvimento de pessoal, a rotação de gerentes
por diferentes unidades da organização ajuda na criação e no fortalecimento de redes
1. Rotação Inter- e canais informais de contato e comunicação. Redes e canais que podem ser utilizados
setorial de pes- pelos gerentes para aproximar as várias áreas pelas quais passaram. Para os propósi-
soas tos de integração, a rotação deve ser programada para ocorrer entre unidades que
desenvolvem tarefas similares ou complementares e que, portanto, exigem fortes rela-
cionamentos e troca de informações.
A redução das distâncias e barreiras físicas estimula e facilita as relações e a comuni-
2. Aproximação
cação entre as pessoas e, conseqüentemente, pode promover a integração intersetori-
Física entre U-
al. No entanto, a aproximação física entre pessoas e unidades, com o propósito de
nidades e Pes-
integração, deve ser devidamente planejada, em função dos fluxos de trabalho e das
soas
estratégias da organização.
A tecnologia da informação, amplamente empregada para a melhoria e o controle do
desempenho da organização, pode também ser utilizada na criação de redes informais
e no seu direcionamento para a integração organizacional. Tais redes informais, apoia-
3. Redes Infor- das na tecnologia da informação, possuem um grande potencial para remover barreiras
mais de Infor- espaciais, hierárquicas e intersetoriais à comunicação e à articulação interna. Podem
mação igualmente viabilizar o desenvolvimento de comunidades informais de interesse comum
(“comunidades de prática”) e facilitar a troca de informação e conhecimento entre os
integrantes da organização, promovendo um maior entrelaçamento entre especialistas
de vários segmentos do conhecimento.

(Continua)

| P á g i n a 39
 Mecanismos Descrição
As organizações realizam inúmeros eventos coletivos (treinamentos, seminários, ofici-
nas, workshops), com o propósito de desenvolvimento de pessoal, planejamento ou
avaliação de resultados. As organizações descobriram que tais eventos, além de seus
4. Eventos Orga-
propósitos explícitos, constituíam excelentes instrumentos para a criação e fortaleci-
nizacionais e
mento de relações informais direcionadas à integração organizacional. Para isso, no
Intersetoriais
entanto, seminários e oficinas precisam ser explicitamente estruturados para viabilizar
contatos informais entre integrantes de áreas que, no interesse da organização, reque-
rem uma maior aproximação.

2. Análise da Situação Atual da Coordenação e Integração Interna da

SESA

2.1. As entrevistas realizadas e as análises e percepções dos consultores indicam,

sem sombra de dúvidas, que A SESA é uma instituição bastante fragmentada e
desarticulada internamente, como pode ser ilustrado pelas seguintes declara-
ções, extraídas das entrevistas:

“Um ponto fraco da SESA é a falta de Integração”;

“Há uma grande fragmentação na SESA, com nichos criados internamente e que
não se falam”;

“Um dos problemas é a fragmentação da SESA, que se manifesta pelo sistema

técnico-administrativo, sem interação com os sistemas clínicos.”

2.2. Dentre as razões que provocam ou potencializam a fragmentação percebidas

encontram-se tanto fatores internos, quanto externos à Secretaria, que serão
analisados separadamente.

Causas Externas da Fragmentação e Desarticulação

da SESA

2.3. O primeiro e mais relevante fator externo responsável pela desarticulação in-
terna da Secretaria é o modelo de planejamento e gestão do SUS, conforme já
foi destacado no item 2.8 do Capítulo I deste Relatório.

2.4. O segundo fator externo agravante da fragmentação da Secretaria é a própria

atuação do Ministério da Saúde que, através de seus programas e sistemas de

| P á g i n a 40
 informação, de âmbito nacional, estabelece relações diretas com segmentos da
SESA, sem a interveniência de suas instancias de decisão ou coordenação,
como ilustrado por alguns entrevistados:

“O programa (...) conta com muitos recursos financeiros, mas sua coordenação é
independente, não tem visão de conjunto, não tem ligação com a SESA, suas de-
cisões não passam pela Gerência do Núcleo.”

“As áreas adotam os sistemas do Governo Federal, sem comunicar nada (...). Os
sistemas elaborados pelo Governo Federal são frágeis em seu desenvolvimento,
são instalados na própria estação do usuário (...). Foram construídos pensando-se
no que era melhor para a União, em relação a tipo e formato de dado”.

“A SESA possui inúmeros sistemas periféricos, 95% vindos do Governo Federal,

sendo usados em áreas específicas. Estes sistemas não são compatíveis e não
podem ser operados em rede.”

2.5. Finalmente, a fragmentação é agravada em decorrência de relacionamentos

especiais estabelecidos entre áreas da SESA e segmentos do ambiente exter-
no, em torno de interesses profissionais, comerciais e políticos23, como ilustra-
do na declaração seguinte:

“O ambiente externo influi no ambiente interno: prestadores de serviços para a Se-

cretaria têm relações pessoais internas e se tornam pontos de resistência a mu-
danças na estrutura, havendo inclusive casos de sabotagem. Há fortes influências
externas no processo de mudança da Secretaria.”

Causas Internas da Fragmentação e Desarticulação

2.6. A identificação e a análise das causas internas da desarticulação da SESA se-

rão desenvolvidas segundo os mecanismos de coordenação e integração
explicitados no Referencial Básico, descritos nos itens 1.3 a 1.8 deste capítulo.

2.7. Inexistem na SESA, ou encontram-se em estágio bastante precário, alguns

mecanismos de Coordenação Interpessoal, conforme a percepção de vários
entrevistados, com fortes reflexos negativos sobre a integração interna:

23
Este fenômeno, bastante conhecido e estudado por especialistas, chega a gerar verdadeiras redes ou teias de in-
teresse particulares entre segmentos internos e do ambiente, podendo até mesmo levar à “captura” da organização
por atores externos. Estabelecimento de contratos explícitos e públicos entre a organização e os referidos atores
externos tem sido uma solução recomendada, principalmente em se tratando de interesses comerciais e profissio-
nais.

| P á g i n a 41
a) Falta de uma supervisão firme que exerça maior controle sobre os colabora-
dores:

“Contamos com um alto nível técnico, mas temos um baixo nível de gestão. Não
existem regras aqui, por exemplo, com relação ao cumprimento da carga horária.
Ninguém cumpre a carga horária integralmente.”

“Os gerentes não costumam bater de frente com as equipes... Na minha área,
busco comprometimento e, ás vezes, entro em conflito com a equipe para conse-
guir isso, mas essa prática não parece ser comum nas outras áreas da Secretari-
a.”

“Não há controle de horas na SESA.”

“Na SESA também não existe a prática de cumprimento de prazos, nada se cum-
pre e o não cumprido não é justificado.”

b) Ausência de programação e controle da agenda de trabalho:

“As agendas das pessoas são muito soltas.”

“Na SESA, há um problema de atropelo de agenda, sempre surge uma atividade

mais prioritária que aquela que está se fazendo – essa é a característica da área
de saúde.”

“A Secretaria atropela todas as agendas.”

“Os Subsecretários não conseguem ter uma agenda própria, sempre são convo-
cados para ajudar na agenda do Secretário. (...) Os Subsecretários precisam de
uma agenda livre para tocar seus projetos, se não eles não vão acontecer.”

“Precisamos de gestão de agenda.”

c) Falta de métodos ou de organização do trabalho:

“Isso (a melhoria do trabalho) passa pela organização de processos de trabalho.

Falta sistematização e a definição do que cada uma faz.”

“Um ponto a melhorar é a falta de método de trabalho da Secretaria. As ações rea-

lizadas raramente são desenvolvidas de forma integrada, em caráter de projeto:
geralmente a gestão se dá por pequenas partes fragmentadas. Precisamos de um
método de trabalho.”

“Uma proposta para o futuro seria (...) a organização e homogeneização dos pro-
cessos de trabalho, para cada setor envolvido. Precisamos rotinas de trabalho.”

| P á g i n a 42
 d) Falta de envolvimento e percepção dos gestores quanto à sua responsabili-
dade pela administração dos recursos alocados na sua área:

“Não é preciso abrir processos administrativos para resolver problemas internos de

recursos humanos de uma Gerência: os gerentes podem usar outros instrumentos
disponíveis.”

“Para evitar conflitos, os gerentes acabam transferindo a responsabilidade da re-

solução dos problemas de sua área para a Corregedoria. Elas não acham que é
sua função assumir essa responsabilidade. Precisamos responsabilizar as chefias
imediatas pelas pessoas diretamente vinculadas a elas: pela lei, o gerente tem que
cumprir seu papel. (...) Deveria haver uma Lei de Responsabilidade Gerencial.”

e) Baixo comprometimento e envolvimento de servidores da Secretaria:

“Pessoas desmotivadas e, por conseqüência, pouco compromissadas.”

“Não se trata de capacitação, o meu gargalo são os servidores efetivos, eles po-
dem ser intensamente capacitados, mas não querem aplicar o conhecimento que
recebem.”

“Na minha área, tenho que negociar com os servidores para que participem de pa-
lestras e eventos, dando folga e outras coisas em troca – toda hora tenho que ne-
gociar, fico refém dos servidores.”

“Precisamos fazer com que o servidor vista a camisa. Infelizmente, hoje que veste
mais a camisa são os servidores contratados.”

“Com o passar dos anos, o quadro de pessoal, principalmente o servidor efetivo,

envelheceu. Ainda plenamente apto ao trabalho, mas pela forma do sistema (mu-
dança de 4 em 4 anos) existe uma tendência à acomodação.”

2.9. Por outro lado, a análise comparativa atual Situação da SESA com o Referen-
cial Básico revela a precariedade dos principais mecanismos responsáveis pela
Coordenação Intersetorial.

2.10. Em primeiro lugar, a linha hierárquica de autoridade tem se mostrado insufici-

ente para promover eficazmente a coordenação intersetorial, em razão de fa-
lhas e ambigüidades no exercício do poder formal por parte de alguns gesto-
res da Secretaria, segundo a percepção de entrevistados:

“Falta hierarquia dentro da SESA. Na Secretaria funciona a política do medo – a

pessoa só faz algo quando tem medo de que quem demandou possa retalhá-la;
quando não há esse medo, a pessoa faz se quiser.”

| P á g i n a 43
 “As pessoas não sabem o que são dentro da SESA. Os cargos de gerência e che-
fia não são valorizados dentro da Secretaria, não têm autoridade – não participam
de reuniões estratégicas, as decisões referentes às suas áreas não passam por
eles. Resultado: ninguém quer esses cargos. “

“Hoje na SESA há uma tendência de delegação para cima (...). As pessoas já se

acomodaram, não assumem responsabilidade por decisão nenhuma, tudo dele-
gam para cima, inclusive questões operacionais.”

“Na SESA, um problema que acontece o tempo todo e em todas as áreas é que as
tarefas não têm um dono, os problemas são delegados para mais de uma pessoa,
que tomam ações distintas para resolvê-los.”

“As coisas não têm dono dentro da SESA, as pessoas não se responsabilizam pe-
los problemas ou tarefas complexas – só quando o trabalho dá IBOPE, aí todo
mundo quer pôr o nome.”

“Delegar tarefas é outro problema na SESA: as pessoas delegam e ficam cobran-

do o tempo todo, pra ter certeza de que a coisa será feita, essa é a cultura.”

2.11. No que diz respeito ao segundo mecanismo de coordenação intersetorial –

cargos de ligação, comitês e grupos de trabalho – existe uma percepção en-
tre os entrevistados da necessidade de sua implantação em alguns pontos da
Secretaria, tendo em vista promover ou fortalecer ações integradas em várias
unidades, como destacado abaixo:

“É necessário organizar o entorno do Anselmo.”

“Há uma pressão interna e externa no Secretário – ele não conta com uma Área
de Assessoria Técnica. As Subsecretarias acabam assumindo esse papel, função
que concorre com as responsabilidades dos subsecretários.”

“Deveria existir aqui um ponto de apoio, uma espécie de “pára-raios” no nível cen-
tral, que faria diretamente o encaminhamento e atenderia às solicitações das Re-
gionais. Se tivéssemos o “embaixador” das Regionais, isso ajudaria muito, pois
traria agilidade às solicitações.”

2.12. Vale salientar que o atendimento aos requisitos do modelo SUS – integralida-
de das ações de saúde, descentralização, regionalização, redes assistenciais
integradas, co-gestão, ampla participação, entre outros – requer o uso inten-
sivo e amplo de comitês permanentes e de grupos de trabalho na SESA.
Dessa forma, a instalação de comitês e grupos intersetoriais deverá se consti-
tuir numa prática freqüente na Secretaria, tendo em vista a promoção da co-
ordenação intersetorial.

| P á g i n a 44
2.13. É nessa mesma linha que se colocam os sistemas e processos organizacio-
nais – o terceiro dos mecanismos de coordenação intersetorial previstos no
Referencial. Todavia, é justamente aqui que residem as maiores e mais vari-
adas deficiências de articulação interna da Secretaria, como indicam as en-
trevistas:
a) Falta generalizada de organização e padronização de processos e siste-
mas:

“Um ponto de melhoria seria a padronização e formalização do fluxo de proces-

sos.”

“Na SESA (...) os fluxos organizacionais são ruins; há poucas coisas informatiza-
das; não há controladoria interna; ninguém sabe se as equipes estão fazendo o
que deveriam fazer; não temos quantitativo de funções e tarefas que cada um de-
veria fazer; a máquina não comunica, a linha de produção fala outra linguagem.”

“Um dos pontos fracos da Secretaria é a desorganização dos processos de traba-

lho e a falta de comunicação interna.”

“A abordagem de gestão por processos com responsabilização individual não é

comum na SESA, tampouco nas Secretarias de Saúde de outros estados.”

b) Ausência de padronização nos fluxos de trabalho e de comunicação entre

as unidades centrais e regionais da Secretaria:

“Como pontos fracos, a comunicação entre a Gerência da Regional e a Gerência

correspondente no nível central. Uma contribuição para resolver o problema de
trabalho conjunto entre a Gerência da SR e a Gerência da SESA é estabelecer um
fluxo de trabalho setor por setor, definir fluxos padrão de trabalho, padronizar o
modo de funcionamento, os protocolos.“

“O modo de funcionamento da minha SR é distinto do funcionamento da Central, e

também do funcionamento de outras SRs – hoje os processos não são compatí-
veis.”

“A idéia de fluxos intersetoriais entre a Secretaria e suas Superintendências, com

responsabilidades definidas, resolveria problemas como o de várias reuniões mar-
cadas na mesma hora. Esse problema de priorização de questões a serem atendi-
das pela Superintendência seria amenizado com a definição de fluxos intersetori-
ais entre as SRs e a SESA.”

“Outro ponto são os problemas internos da SESA, que se refletem em demora na

articulação com as SR: o processo de resposta às SRs é moroso, lento.”

“Nas Regionais, as equipes trabalham com base em processos antigos.”

| P á g i n a 45
 c) Desintegração e fragmentação de processos e sistemas específicos: plane-
jamento, compras, informação, escuta dos clientes:

“O planejamento das ações e dos investimentos é fragmentado.”

“A programação está desvinculada do planejamento.”

“A área de Compras e a PGE complicam as ações, seguram as demandas. Mas

não culpo eles, as áreas estrangulam o setor de compras, e os processos são en-
rolados, têm que passar por diversas áreas, vão e voltam. Não há uma saída pra
isso? Talvez um sistema que facilite os trâmites.”

“... não há integração entre os Sistemas de Informação – oferta e demanda de in-

formações são descasadas, a informação é gerada em local distante de onde é
utilizada. O acesso à informação não é facilitado, há uma série de entraves. Este é
um grande problema ou projeto estratégico.”

“O Sistema de Informação da SESA é pulverizado, fragmentado, uma parte fica

aqui – alguns sistemas nem deveriam ficar conosco –, outra parte em outras uni-
dades da Secretaria.”

“A Secretaria dispõe de mecanismos para escuta do usuário, mas esses meca-

nismos estão fragmentados, não estão integrados em uma área – a Ouvidoria ain-
da não está estruturada, fato que torna deficiente a captação de informações dos
usuários.”

2.14. Finalmente, a análise da situação atual da SESA, com referência ao quarto

mecanismo de coordenação intersetorial – convergência das ideologias e va-
lores setoriais – destaca a existência, segundo alguns entrevistados, de pon-
tos de divergência ideológica entre setores da Secretaria:

“A assistência sempre predomina na SESA, não há atenção para a vigilância.”

“A prioridade da SESA é a assistência, nunca a vigilância.”

“A relação institucional interna na SESA não é boa. Temos que trabalhar isso.”

2.15. Provavelmente, as divergências de natureza ideológica entre setores da

SESA constituem não apenas as causas mais complexas de fragmentação in-
terna, como também aquelas que requerem maior sensibilidade e tempo para
sua superação. Muitas das divergências provêm de opções construídas ao
longo da vida profissional, dentro e fora da Secretaria, já estando bastante so-
lidificadas. Outras surgiram ou foram acirradas a partir dos novos princípios
do SUS, envolvendo compromissos firmes com a nova abordagem, diferentes
em muitos pontos da tradicional.

| P á g i n a 46
 2.16. Portanto, persistem entre segmentos da Secretaria diferenças e até mesmo
conflitos de visão e valores a respeito de questões fundamentais para a saú-
de da população e para o funcionamento da SESA. Essas diferenças de visão
e valores constituem importantes fatores de fragmentação, devendo ser en-
frentados urgentemente, porém com uma visão realista de sua complexidade
e das dificuldades de superação imediata.

2.17. Como destacado, as redes e as relações informais constituem importantes

fatores de articulação interna, desde que devidamente orientadas. Todavia,
sua utilização concreta e consciente por uma organização, como instrumento
de integração, constitui um fenômeno de difícil percepção e análise, por suas
próprias características de informalidade e subjetividade. Para a SESA, o im-
portante é perceber sua existência, alcance e possibilidades de aplicação,
tendo em vista sua incorporação às práticas da Secretaria.

3. Recomendações para a Coordenação e Integração da SESA

3.1. A elevada importância e necessidade para a SESA fortalecer sua integração in-
terna, aliadas à amplitude e diversidade das causas da atual fragmentação, re-
querem uma abordagem completa do problema, em termos de um projeto es-
tratégico – Projeto Estratégico para o Fortalecimento Coordenação e Inte-
gração da SESA – contendo as seguintes definições básicas:

Projeto Fortalecimento da Coordenação e Integração da SESA

a) Objetivo:
Promover a integração do funcionamento e da atuação da Secretaria por meio
da instalação, melhoria e fortalecimento dos mecanismos formais e informais de
coordenação dos seus setores, ações e integrantes.

b) Escopo:

• Formular e implantar mecanismos e medidas organizacionais e gerenciais

voltados para o aprimoramento e fortalecimento da integração interpes-
soal da Secretaria;

• Conceber, desenvolver e implantar mecanismos e medidas organizacio-

nais e gerenciais voltados para o aprimoramento e fortalecimentos da co-
ordenação intersetorial dos segmentos e unidades da Secretaria;

| P á g i n a 47
 Projeto Fortalecimento da Coordenação e Integração da SESA (Continuação)

• Ajustar e aprimorar instrumentos e práticas organizacionais e gerenciais

vigentes na SESA, visando à criação e ao fortalecimento de redes e rela-
ções informais entre integrantes e setores da Secretaria, tendo em vista
sua integração interna;

• Criar ou ajustar formas e instrumentos especiais para o relacionamento da

SESA com entidades externas, tendo em vista a eliminação ou a redução
dos efeitos desagregadores e isolacionistas de suas demandas sobre a
estrutura e os integrantes da Secretaria.

3.2. Todavia, dada a urgência para a obtenção de melhorias imediatas na integra-

ção da SESA, tornou-se necessário antecipar um conjunto de medidas que,
sem prejuízo do Projeto Estratégico mencionado, possam ser implantadas no
curto prazo, destacando-se:

a) Desenvolvimento de gestores de unidades da SESA, através de progra-

mas específicos para fortalecer sua capacidade de planejamento, gestão,
controle e integração dos recursos humanos sob sua responsabilidade,
com focos nos seguintes temas:
• Técnicas de supervisão de pessoal e de planejamento e controle de
agendas de trabalho;
• Modelos gerenciais voltados para a negociação, administração de
conflitos interpessoais, comunicação, valorização do trabalho dos
subordinados;
• Métodos de gestão de equipes, relacionamentos interpessoais, mo-
tivação, desenvolvimento e avaliação de pessoal.

b) Implantação ou fortalecimento na SESA de área especializada em estrutu-

ração de processos, voltada para identificação, diagnóstico, padronização,
melhoria, implantação e monitoramento de processos intra e intersetoriais;

c) Formulação de projeto para identificação, desenvolvimento, padronização,

melhoria e/ou implantação de processos prioritários;

d) Concepção, estruturação e implantação de sistemas organizacionais, co-

mitês permanentes e esquemas especiais, voltados para a integração e
coordenação de unidades e setores afins e complementares, com as se-
guintes prioridades:

| P á g i n a 48
 i. Comitê de Planejamento, conforme indicado no Capítulo II;
ii. Comitê Técnico, visando à formulação, implantação e monitora-
mento de políticas de saúde que envolvam várias unidades e seto-
res;
iii. Esquemas especiais para a articulação às Superintendências Re-
gionais e com as áreas técnicas e administrativa da SESA;
iv. Revisão e retomada do Colegiado de Diretores dos Hospitais;
v. Comitê de Informática, voltado para a formulação, discussão e
monitoramento das políticas, estratégias, planos diretores e proje-
tos estratégicos de informatização da Secretaria e do Sistema Es-
tadual de Saúde;

e) Criação de grupo-tarefa para a implantação e regionalização das redes de

atenção à saúde, contando com a participação de representantes das á-
reas e unidades envolvidas.

| P á g i n a 49
Capítulo IV.
A Gestão da Regulação e da Atenção à Saúde

1. Referencial para a Gestão da Regulação e da Atenção à Saúde

1.1. A Regulação possui um papel central na concepção, modelagem e funciona-

mento do novo modelo do SUS. Todavia, não existe uma definição precisa e
um consenso claro sobre seu significado e amplitude, que variam bastante,
tanto no discurso dos especialistas, quanto na prática das instituições de saú-
de.

1.2. No momento em que se torna necessário construir um referencial para a Ges-

tão da Regulação e analisar sua prática na SESA-ES, tendo em vista seu apri-
moramento, torna-se imprescindível esclarecer prévia e devidamente as princi-
pais variações existentes e explicitar o conceito adotado neste documento.

1.3. A descrição abaixo, retirada de textos oficiais da área de saúde24, descreve al-
gumas das conotações básicas que o conceito de Regulação pode assumir:

A regulação em saúde significa, portanto, a intervenção do Estado para garantir a pro-

dução, a distribuição e o consumo de serviços de saúde, e implica o estabelecimento
de leis, normas e procedimentos a serem adotados pelos diversos entes que operam
no âmbito do sistema.
No Brasil, a atividade de regulação estatal no setor saúde é entendida de forma diver-
sa, conforme a natureza do objeto a ser regulado. No âmbito do próprio sistema públi-
co, o SUS e as instâncias gestoras (CIT, CIBs) tratam de estabelecer as regras das re-
lações entre os níveis de governo e as relações com os prestadores privados. Por sua
vez, na regulação do mercado da assistência médica suplementar ou do mercado far-
macêutico, o Estado atua como conciliador dos conflitos entre consumidores e opera-
dores dos planos (por meio da ANS) e entre consumidores, distribuidores e produtores
de medicamentos (papel exercido pela ANVISA).

1.4. Todavia, embora contenham os elementos essenciais do conceito de Regula-

ção, as formulações anteriores são muito genéricas e amplas para os fins da
construção de um referencial para a Gestão da Regulação, aplicável à Secreta-
ria Estadual de Saúde.

24
FESP/SUS – Glossário de Termos do Instrumento de Avaliação

| P á g i n a 50
 1.5. Mais apropriadas para este fim são as formulações que o Ministério da Saúde25
preconiza para a Regulação, visando orientar as diretrizes operacionais do
SUS, cujos conceitos básicos estão consolidados no box seguinte:

Conceito de Regulação

Regulação da Atenção à Saúde - produção de todas as ações diretas e finais da atenção à saúde,
dirigida aos prestadores de serviços de saúde, públicos e privados, compreendendo:

1. Regulação do Acesso à Assistência ou Regulação Assistencial - conjunto de relações, sabe-

res, tecnologias e ações que intermediam a demanda dos usuários por serviços de saúde e o
acesso a estes, principalmente por meio de:

o controle dos leitos disponíveis e da agenda de consultas especializadas e de SADTs

o padronização das solicitações de internações, consultas, exames e terapias especiali-

zadas por meio dos protocolos assistenciais

o estabelecimento de referência entre unidades de saúde, segundo fluxos e protocolos

padronizados

o organização de fluxos de referência especializada intermunicipal

o controle e monitoração da utilização mais adequada aos níveis de complexidade

o subsidio ao redimensionamento da oferta (diminuição ou expansão)

o implantação de complexos reguladores

2. Contratação – conjunto de atos que envolvem desde a habilitação dos serviços/prestadores

até a formalização do contrato na sua forma jurídica

3. Controle Assistencial – cadastramento de estabelecimentos, profissionais e usuários; habili-

tação dos prestadores de serviço; autorizações e monitoramento de internação e procedi-
mentos; monitoramento e revisão de faturas; processamento da produção dos serviços e
preparação do pagamento a fornecedores

4. Avaliação da Atenção à Saúde - operações que permitem emitir um juízo de valor sobre as
ações finais da atenção à Saúde e medir os graus de qualidade, humanização, resolubilida-
de, satisfação

5. Auditoria Assistencial ou Clínica – processo regular que visa aferir e induzir qualidade do
atendimento amparada em procedimentos, protocolos e instruções de trabalho normatiza-
dos e pactuados.

6. Complexo Regulador – articulação e integração de Centrais de Atenção Pré-hospitalar e Ur-

gências, Centrais de Internação, Centrais de Consultas e Exames e Protocolos Assistenci-
ais com a contratação, controle assistencial, avaliação, programação e regionalização

7. Regulamentações da Vigilância Epidemiológica e Sanitária.

25
MS – Pactos pela Vida e Defesa do SUS e de Gestão: Diretrizes Operacionais. Série Pactos pela Saúde, vol. I,
09/02/2006 e MS – O SUS de A a Z.

| P á g i n a 51
1.6. As Secretarias Estaduais de Saúde têm traduzidos e aplicado estes conceitos,
do ponto de vista de suas estruturas organizacionais, segundo diferentes arran-
jos estruturais, como mostram os organogramas seguintes, extraídos de algu-
mas das instituições que mais tentaram se aproximar dos conceitos de Regula-
ção preconizados pelos SUS.

Secretaria de Saúde de Minas Gerais – Estrutura da Regulação e Atenção

à Saúde

Secretaria de Saúde da Bahia– Estrutura da Gestão e Regulação da Atenção

à Saúde

| P á g i n a 52
 Secretaria de Saúde do Paraná – Estrutura da Regulação, Gestão de Siste-
mas e Atenção Primária

1.7. A observação das soluções adotadas pelas referidas Secretarias permite extra-
ir duas conclusões de grande importância para a construção do Referencial
para a Gestão da Regulação da SESA
a) As estruturas adotadas pelas Secretarias para a Gestão da Regulação e
para a Gestão da Atenção à Saúde (ou dos Sistemas e Ações de Saúde),
embora possam divergir nos detalhes, estão abrigadas em uma mesma
macro-estrutura26. Colocar as duas estruturas sob um mesmo comando
constitui um indicador significativo da forte interação entre ambas as fun-
ções e, portanto, da necessidade de uma coordenação comum;
b) Embora colocada sob a mesma macro-estrutura, as funções de Gestão da
Regulação e de Gestão dos Sistemas e Ações de Saúde, em todas as Se-
cretarias analisadas, possuem estruturas próprias e diferenciadas, evitan-
do assim superposições e indefinições de competências, com conseqüên-
cias negativas bastante conhecidas.

1.8. Em conseqüência, no Referencial proposto a seguir – na realidade, uma conso-

lidação das definições do SUS, juntamente com as atribuições das Secretarias
analisadas27 – foram adotadas as seguintes premissas:
a) Ampliação do escopo do Referencial de “Gestão da Regulação” para “Ges-
tão da Regulação e da Atenção à Saúde”;
b) Separação das atribuições ou atividades básicas da Gestão de Regulação
e de Gestão da Atenção à Saúde

26
É igualmente o caso da SESA-ES com a Subsecretaria de Regulação e de Atenção à Saúde, como se analisará
mais adiante.
27
Inclusive da própria SESA-ES

| P á g i n a 53
1.9. Em função das premissas acima mencionadas, o Referencial para a Gestão da
Regulação e da Atenção à Saúde contém as atividades básicas indicadas na
tabela seguinte:
Gestão da regulação e da atenção à saúde - Referencial básico
REGULAÇÃO
1. Normalização – estabelecer normas, regula-
mentos e critérios para o acesso, a organiza-
ção, as referências, os processos e os pro-
cedimentos técnicos necessários aos siste-
mas e às ações de saúde.
2. Programação assistencial – formular e pactu-
ar parâmetros para a programação assisten-
cial dos municípios e efetuar sua consolida-
ção e monitoramento.
3. Contratualização – Elaborar, negociar e mo-
nitorar contratos e/ou convênios com estabe-
lecimentos ou profissionais de saúde para o
atendimento às demandas do SUS.
4. Controle Assistencial – cadastrar e certificar
prestadores de serviços; autorizar e monito-
rar internação, procedimentos, protocolos e
instruções; monitorar faturas; processar e
preparar pagamento a fornecedores.
5. Auditoria Assistencial – assegurar a qualida-
de da assistência e a correta utilização de re-
cursos, por meio da verificação da aplicação
dos procedimentos, protocolos e instruções.
6. Regulação Assistencial – projetar, implantar,
coordenar, articular, monitorar e avaliar o
Complexo Regulador, incluindo as centrais
de atenção pré-hospitalar e urgências, as
centrais de internação, as centrais de consul-
tas e exames e os protocolos assistenciais.
7. Informações Assistenciais – Coletar, proces-
sar, atualizar e fornecer as informações as-
sistenciais, inclusive cadastrais, requeridas
pelas diversas instâncias de gestão e contro-
le.
ATENÇÃO À SAÚDE
1. Formular e monitorar políticas e
estratégias de atenção à saúde, em
seus diferentes níveis de complexi-
dade e especialidades.
2. Implantar, coordenar, apoiar, moni-
torar e avaliar políticas e ações de
saúde para segmentos especiais
da população.
3. Formular e monitorar indicadores e
metas de desempenho, eficiência e
qualidade dos sistemas e ações de
atenção à saúde, em seus diferen-
tes níveis.
4. Avaliar o impacto dos sistemas e
das ações de saúde sobre o quadro
epidemiológico do Estado
5. Coordenar e monitor os programas,
as ações e os agentes da atenção
primária
6. Planejar, organizar, implantar, co-
ordenar e monitorar as redes de a-
tenção em saúde e respectivos sis-
temas de apoio e insumos estraté-
gicos.
7. Gerir, processar e manter atualiza-
do sistema de informações voltado
para subsidiar o monitoramento e a
avaliação dos sistemas, redes de
atenção e ações de saúde.
| P á g i n a 54
2. Situação Atual da SESA na Gestão da Regulação e da Atenção à
Saúde

2.1. A solução estrutural adotada pela SESA-ES para a Gestão da Regulação e da

Atenção à Saúde está resumida no organograma apresentado a seguir:

Secretaria de Saúde do Espírito Santo– Estrutura de Regulação e Atenção à

Saúde

2.2. O modo segundo o qual a Gestão da Regulação e da Atenção à Saúde encon-

tra-se formalmente estruturada na SESA-ES apresenta uma série de divergên-
cias em relação ao o Referencial apresentado no item 1.9 do presente capítulo:

| P á g i n a 55
 Estrutura da Gestão da Regulação na SESA

a) A estrutura da SESA-ES abriga, do ponto de vista formal, praticamente todas

as atividade básicas de Regulação previstas no Referencial, embora não haja
uma indicação clara da responsabilidade sobre os complexos reguladores, co-
mo o fazem as secretarias estaduais de saúde analisadas;

b) O Núcleo de Normalização, que desempenha um papel central no conjunto, a-

presenta os seguintes pontos críticos:
• coexistência no Núcleo das funções de normalização e de gestão-
controle (no caso, de redes de atenção à saúde) que a teoria e a prática
organizacionais aconselham manter sob comandos distintos;
• sobrecarga de funções formais, principalmente se lhe cabe a implanta-
ção, coordenação e avaliação dos complexos reguladores;
• esta última situação é agravada pelo fato de que o Núcleo ainda desen-
volve informalmente funções de assistência, conforme destacado nas
entrevistas:
“Ou o Núcleo de Normalização faz assistências ou normaliza: é impossível fa-
zer as duas coisas”.

c) Sobrecarga de funções e insuficiência tecnológica e de pessoal do Núcleo de

Programação Assistencial e Contratualização, com reflexos no seu desempe-
nho, como inclusive destacaram alguns entrevistados:
“A GERA deveria monitorar a assistência à saúde (hospitalar e ambulatorial),
verificar se a oferta de serviços está impactando os indicadores de saúde, mas
nosso Núcleo de avaliação está a anos luz disso.”

Deficiências declaradas na contratualização:

• Existência de poucos contratos de serviços conveniados;

• Inexistência de contratos com hospitais do governo;

• Falta de pactuação entre hospitais e Secretaria.

Deficiências declaradas no monitoramento:

• Inadequação no acompanhamento da execução financeira;

• Dificuldade no monitoramento pela ausência de contratos, levando

ao uso do histórico dos serviços como fonte de informação para con-
trole.

| P á g i n a 56
d) Dificuldades do Núcleo de Sistemas de Informações Assistenciais para atender
adequadamente seus usuários, como destacaram alguns entrevistados:
• Insuficiências nos sistemas de informação existentes;

• Desatualização dos cadastros dos estabelecimentos;

• Deficiências informacionais no sistema de pagamento dos hospitais.

e) Esvaziamento completo da Gerência de Regulação de Acesso às Urgências e

Emergências, desprovidas tanto de chefia, quanto de unidades subordinadas,
pelo menos no momento das entrevistas:
“A Gerência de Regulação de Acesso às Urgências e Emergências está solta”

Estrutura da Gestão da Atenção à Saúde na SESA

f) Todavia, a situação mais crítica diz respeito à Gestão da Atenção à Saúde (ou
gestão dos sistemas e ações de saúde) que, embora conste da denominação
da Subsecretaria, não é exercida, pelo menos na perspectiva do Referencial
proposto (item 1.9), uma vez que inexistem espaços formais claros para o de-
senvolvimento das seguintes atividades básicas:
• Formulação e monitoramento de políticas e estratégias para a atenção
à saúde, em seus diferentes níveis de complexidade e especializações;
• Formulação e monitoramento de indicadores e metas para o desempe-
nho e eficiência operacional e financeira dos sistemas e ações da aten-
ção à saúde;
• Coordenação e articulação de programas, ações e agentes da atenção
primária;
• Coordenação, implantação e apoio relativos às políticas e ações de sa-
úde para segmentos especiais;
• Sistemas de informação gerenciais para o monitoramento e a avaliação
do desempenho e eficiência operacional e financeira dos sistemas, re-
des e ações de saúde.

g) Neste caso, a exceção é a existência na SESA da atividade de “organização,

implementação e implantação de redes de atenção à saúde”, que pertenceria à
função Atenção à Saúde, segundo o Referencial proposto. No entanto, a referi-
da atividade encontra-se atualmente alocado ao Núcleo de Normalização,
componente da função Regulação.

| P á g i n a 57
2.3. Dessa forma, a grande deficiência estrutural referente à Gestão da Regulação
e da Atenção a Saúde da SESA-ES consiste, justamente, na ausência quase
completa de funções e unidades organizacionais associadas à Gestão da A-
tenção à Saúde, fato já percebido por alguns entrevistados:

“Mais que reguladora, a SESA deve ser gestora de sistema: a regulação não é a
gestão em si, mas uma ferramenta para a gestão. A SESA precisa melhorar a
capacidade gestora de suas atribuições.”

“Falta gestão da regulação. Temos fundamento (Gerência de Regulação, Com-

plexo Regulador, Núcleo de Contratualização), mas o resultado disso não agrega
valor para o usuário: temos filas, falta de acesso, fluxo desorganizado nos hospi-
tais.”

“Precisamos na estrutura da SESA-ES de uma área responsável pela indução da

Atenção Primária: não iremos executar a Atenção Primária, mas sim estimular o
aprimoramento de sua qualidade.”

“Não cabe à GERA dizer o modo como o hospital deve funcionar, mas dizer que
quero tantos hospitais, de alta complexidade em tais região e monitorar a sua
instalação.”

2.4. Outra deficiência apontada por alguns entrevistados consiste na falta de nitidez
entre regulação e assistência, aliada às dificuldades para promover sua sepa-
ração, tanto no nível central, quanto regional:

“O papel do regulador é cuidar da garantia do serviço e não do cuidado assisten-

cial, como está ocorrendo em algumas áreas.”

“Ou o Núcleo de Normalização faz assistência ou normaliza: é impossível fazer

as duas coisas”.

“Hoje, na Superintendência (...) 70% do meu tempo estão concentrados na pres-

tação de serviços assistenciais. Absorvida desse jeito, a Superintendência não
consegue realizar a regulação.”

“Na SR (...) só tenho uma pessoa na Gerência de Regulação, que não consegue
desempenhar todos os papéis de regulação como deveria, ficando refém das ur-
gências ligadas à prestação de serviços.”

| P á g i n a 58
2.5. Além das causas e deficiências estruturais, os entrevistados apontaram outros
fatores prejudiciais à Gestão da Regulação e da Atenção à Saúde, tais como
a) Ausência de uma cultura ou tradição em regulação:

“Existem problemas na Secretaria hoje. A cultura regulatória precisa ser constru-

ída.”

“Não temos a tradição de regulação.”

b) Falta de especialização e capacitação em regulação:

“É necessário criar carreiras de regulação: novos técnicos que chegam à SESA

devem ter uma visão de que serão reguladores.”

“Precisamos preparar as pessoas para o novo modelo de gestão da Secretaria. É

preciso que as pessoas – dentro e fora da SESA e na Rede – consigam enxergar
a Secretaria como um todo e entender o que é Regulação, qual a sua importân-
cia. Hoje as pessoas entendem um pouco, mas ainda é preciso trabalhar, clarear
esse conceito.”

c) Deficiências e falta de cumprimento nos processos de regulação:

“Nossa regulação é ruim e o ponto crítico desse quadro são os microprocessos

de trabalho: são desregulamentados, não temos protocolos clínicos e 99% dos
municípios não trabalham com a PPI na mão. A PPI deveria ser um instrumento
de gestão e regulamentação.”

d) Ausência de análise da economia e de custos da assistência à saúde:

“Não fazemos avaliação econômica (custo/benefício) no GERA. Uma simples

análise das faturas deixaria claro que estamos queimando dinheiro. Falta análise
custo/benefício e análise tecnológica.”

2.6. Finalmente, vale destacar o processo de organização e implantação de redes

de atenção à saúde que está em andamento em algumas macrorregiões do
Estado, sob a coordenação da SESA-ES. Trata-se de um dos projetos mais
estratégicos da Secretaria, cuja implantação representará um avanço significa-
tivo na direção do novo modelo SUS.

2.7. Por sua vez, a implantação das redes constitui uma iniciativa com fortes reper-
cussões e implicações em todo o funcionamento da Secretaria. De fato, trata-
se de um projeto através do qual o processo de descentralização-
regionalização da SESA é concretizado, com fortes reflexos não apenas nas
áreas de prestação de serviços e ações, mas também nas atividades de provi-
são de meios e de desenvolvimento de recursos humanos e tecnológico.

| P á g i n a 59
 2.8. Todavia, o que se percebe é um processo de implantação que apresenta um
conjunto de insuficiências e desarticulações, cujas causas básicas são as se-
guintes:
a) Ausência de estratégias e prioridades completas e de longo prazo de im-
plantação das redes, capazes de promover sua integração com as inicia-
tivas de descentralização-regionalização dos serviços e ações de saúde e
orientar a alocação e o desenvolvimento de recursos das unidades meio;
b) Inexistência de espaço organizacional e processo sistemático que integre
todas as principais instâncias e áreas interessadas e envolvidas, em rela-
ção ao planejamento e monitoramento da implantação das redes de aten-
ção à saúde e dos insumos estratégicos e apoios logísticos e tecnológi-
cos requeridos.

3. Recomendações para a Gestão da Regulação e da Atenção à

Saúde

3.1. Superar as deficiências e preencher as insuficiências descritas nos itens ante-

riores, relativamente à Gestão da Regulação e da Atenção à Saúde da SESA,
envolve tanto a definição do Referencial Básico a ser adotado, como a formu-
lação, o desenvolvimento e a implantação de uma série de medidas e requisi-
tos.

3.2. Portanto, antes de tudo, é fundamental promover e aprofundar a análise, avali-

ação e revisão do Referencial Básico proposto no item 1.9 deste capítulo, tanto
em termos de suas premissas, quanto das funções e atividades componentes.

3.3. Evidentemente, as medidas propostas a seguir (da mesma forma que grande
parte da análise da situação atual, objeto do item 2 deste capítulo) tomaram
por base o mencionado Referencial Básico. Dessa forma, alterações substan-
ciais nas premissas e composição do Referencial implicariam, por si mesmo,
na necessidade de revisão das análises anteriores e das proposições apresen-
tadas a seguir.

3.4. Neste contexto, a primeira medida proposta para o aprimoramento da Gestão

da Regulação e da Atenção à Saúde consiste na revisão, aprimoramento e for-
talecimento da estrutura formal da Subsecretaria de Regulação e Atenção da
Saúde da SESA, que abriga ou deveria abrigar todas as atividades básicas
previstas no Referencial mencionado, cujos principais pontos de atenção e dis-
cussão seriam os seguintes:

| P á g i n a 60
 a) Focalização do Núcleo de Normalização no estabelecimento e monitora-
mento de normas, regulamentos e critérios para o acesso, organização,
processos, procedimentos técnicos e padrões para os sistemas e ações de
saúde, retirando-o das funções de implantação de redes e de prestação de
assistência;
b) Redimensionamento e fortalecimento das competências gerenciais, técni-
cas e tecnológicas do Núcleo de Programação Assistencial e Contratualiza-
ção, com a transferência da sua atribuição de “controle e avaliação dos sis-
temas de saúde do Estado”;
c) Redimensionamento e fortalecimento das competências gerenciais, técni-
cas e tecnológicas do Núcleo de Informação Assistencial, com ênfase na
implantação, modernização e integração dos sistemas de informações as-
sistenciais;
d) Criação e implantação de espaços organizacionais na Subsecretaria para o
desenvolvimento e os exercícios das funções específicas de Gestão da A-
tenção Á Saúde, com especial ênfase nos seguintes pontos:

i. Formulação e monitoramento de políticas e estratégias para a aten-

ção à saúde, em seus diferentes níveis de complexidade28 e especia-
lizações;

ii. Formulação, gestão e monitoramento de indicadores e metas para o

desempenho e eficiência operacional e financeira dos sistemas e a-
ções da atenção à saúde;

iii. Coordenação e articulação de programas, ações e agentes da aten-

ção primária;

iv. Coordenação, implantação e apoio relativos às políticas e ações de

saúde para segmentos especiais;

v. Organização, implantação, apoio, monitoramento e avaliação de re-

des de atenção à saúde e seus sistemas de insumos estratégicos e
apoios logísticos

vi. Sistemas de informação gerenciais para o monitoramento e a avalia-

ção do desempenho e eficiência operacional e financeira dos siste-
mas, redes e ações de saúde.

28
Um ponto a ser discutido é se a formulação e monitoramento das políticas e estratégias da assistência hospitalar-
ambulatorial de alta complexidade ficam sob a coordenação da Subsecretaria de Regulação e Atenção à Saúde ou à
Subsecretaria de Assistência Hospitalar, como discutido no capítulo correspondente.

| P á g i n a 61
 3.4. A segunda medida consiste na criação e implantação de uma função ou unida-
de organizacional voltada para a economia e custos da saúde, alocada de pre-
ferência na Subsecretaria de Regulação e Atenção à Saúde, como fator fun-
damental para o planejamento, monitoramento e avaliação dos sistemas, redes
e ações de saúde, tendo como objetivos:

“Promover, fortalecer e desenvolver no âmbito do SUS-ES, em suas diferentes ins-

tâncias e segmentos, uma cultura organizacional e modelos de planejamento-
gestão que valorizem a economia da saúde, especialmente os custos dos serviços
29
e ações e os impactos econômico-financeiros das novas tecnologias.”

3.5. Em terceiro lugar, tem-se o desenvolvimento e aprimoramento das competên-

cias gerenciais e técnicas requeridos para a gestão da regulação e da atenção
à saúde, bem o fortalecimento da cultura, ética e valores a ela associados. Es-
ta ênfase decorre não apenas da importância crucial da regulação e da aten-
ção à saúde para o atendimento à população, mas igualmente das inovações e
complexidades envolvidas. Neste sentido, ênfases especiais deverão ser con-
feridas às competências e valores voltados para a gestão e execução das fun-
ções de normatização, contratualização, gestão de sistemas e ações de saúde
e gestão de redes interinstitucionais de atenção à saúde.

3.6. A última medida, enfim, volta-se para a integração do processo de organização

e implantação das redes às estratégias e iniciativas de descentralização-
regionalização das áreas fim e meio da SESA envolvidas. Neste sentido, de-
vem ser implantadas, pelo menos, as seguintes medidas:

a) Formulação de estratégia de longo prazo para a implantação das redes e

sua integração às estratégias e iniciativas de descentralização e regiona-
lização da SESA e de suas áreas finalísticas;

b) Concepção e implantação de um esquema organizacional para coorde-

nação e monitoramento do processo de implantação das redes, com a
participação de todos os segmentos relevantes envolvidos;

c) Alinhamento dos projetos de descentralização e regionalização das áreas

de assistência hospitalar e farmacêutica e de vigilância em saúde às es-
tratégias e iniciativas de implantação das redes;

d) Orientação dos projetos e iniciativas das áreas meio da SESA para apoio
às estratégias e iniciativas de implantação das redes de atenção à saúde;

29
Esta medida foi objeto das recomendações inseridas no relatório “Ajustamento no Modelo de Organização e Gestão
Estratégica e Tática da SESA – Diagnóstico do SUS-ES”, julho 2008.

| P á g i n a 62
e) Fortalecimento das instâncias regionais de pactuação e de apoio técnico,
inclusive e principalmente suas próprias Superintendências Regionais,
tendo em vista a coordenação e o apoio à implantação das redes nas
respectivas macrorregiões.

| P á g i n a 63
Capítulo V.
A Gestão da Assistência Hospitalar e Ambulatorial

1. Referencial para a Gestão da Assistência Hospitalar e Ambulato-

rial

1.1. O Quadro Geral da Prestação de Serviços e Ações de Saúde

1.1.1. Do ponto de vista estritamente formal, as competências da Secretaria Estadual

de Saúde do Espírito Santo, no domínio da prestação de serviços e das ações de
saúde, são as seguintes:

Competência da SESA-ES em Prestação de Serviços e Ações de Saúde

a) Coordenar e em caráter complementar executar ações e serviços de vigilância epide-

miológica, vigilância sanitária, vigilância ambiental e a vigilância de saúde do trabalha-
dor, pactuando os relacionamentos e intercâmbios com os demais órgãos do Estado e
da União, que atuam nessas áreas;
b) Formular, executar, acompanhar e avaliar, em caráter suplementar, a política de insu-
mos, tecnologia e equipamentos de saúde;
c) Formular, coordenar e executar, em caráter complementar, a política estadual de san-
gue e hemoderivados;
d) Prestar atenção ambulatorial e hospitalar de alta complexidade à população;
e) Prestar atenção ambulatorial e hospitalar de média complexidade complementarmente
àquela prestada pelos municípios.

Estado do Espírito Santo - Lei Complementar 317/2004, art. 12

1.1.2. Portanto, não resta dúvida de que à Secretaria Estadual de Saúde competem
formalmente a gestão e a execução, exclusiva ou complementarmente aos muni-
cípios, de um conjunto amplo e diversificado de serviços e ações de saúde.

1.1.3. Todavia, existe uma orientação estratégica, preconizada para todo o SUS, de
que as Secretarias Estaduais de Saúde deveriam se retirar da execução de ser-
viços e ações de saúde, concentrando sua atuação no papel de Gestora do Sis-
tema de Saúde. Acontece que a Prestação de Serviços, ao lado da Regulação e

| P á g i n a 64
 Financiamento, constituem as funções básicas30 da Gestora do Sistema, o que
gera certa ambigüidade.

1.1.4. A solução para a superação desse raciocínio “circular” consiste em reformular ou

precisar melhor o papel da SESA na prestação de serviços e ações de saúde,
nos termos colocados no capítulo 1 (item 1.6-f):
a) Planejamento, configuração e promoção de redes de prestação de servi-
ços e ações de saúde do Sistema;
b) Planejamento, programação, coordenação, monitoramento e avaliação de
serviços e ações de saúde do Sistema;
c) Disponibilização de serviços e ações de saúde por meio de:
• prestação de serviços e ações de saúde pela rede hospitalar-
ambulatorial própria e por unidades da Secretaria;
• contratualização e convênio com a rede hospitalar-ambulatorial filan-
trópica e privada;
• parceria com entidades municipais e do terceiro setor.

1.1.5. Significa que a SESA exercerá, obrigatoriamente, o planejamento, a reconfigura-

ção física, a coordenação e o monitoramento da prestação dos serviços e ações
de saúde, segundo a perspectiva do Sistema de Saúde.

1.1.6. Quanto à responsabilidade sobre a execução, cabe à SESA garantir e disponibi-

lizar serviços e ações de saúde, fazendo-o diretamente ou através de terceiro. É
justamente aqui que se coloca a questão da redução do papel de execução dire-
ta: a SESA deve retirar-se da execução direta, porém de forma responsável e re-
alista, sem prejuízo do atendimento à população, nem do planejamento e coor-
denação dos serviços e ações de saúde.

1.1.7. Assim, ao invés de “retirar as Secretarias da execução de serviços e ações de

saúde, concentrando a atuação no papel de Gestora do Sistema de Saúde”, a
formulação mais adequada e eficaz seria: “retirar as Secretarias da execução de
serviços e ações de saúde, concentrando a atuação no seu planejamento e co-
ordenação”.

1.1.8. Todavia, é irrealista pretender que isso ocorrerá a curto ou médio prazo, por duas
razões básicas. Primeiro, pode ser conveniente e estratégico que a SESA man-
tenha sob sua responsabilidade direta algumas tarefas executivas, principalmen-
te as que envolvam complexidade elevada. Segundo, dificilmente os pequenos e
médios municípios deterão condições e competências gerenciais e técnicas para
a execução de determinados serviços e ações, mesmo que sejam formalmente
de sua alçada.

30
Ou papeis institucionais, como no caso da SESA-ES (Lei Complementar 317/2004, art. 11)

| P á g i n a 65
 1.1.9. Conseqüentemente, a SESA deve igualmente desenvolver e manter competên-
cias para a gestão e execução de serviços e ações efetivas, eficazes, eficientes
e de qualidade.

1.2. O Referencial para Gestão dos Serviços de Assistência Hospitalar-Ambulatorial

1.2.1. Com base no Quadro Geral da Prestação de e Ações de Saúde, descrito no item
anterior, pode-se deduzir que os objetos da atuação da SESA, especificamente
quanto à prestação de serviços de assistência hospitalar-ambulatorial são os se-
guintes:
a) o conjunto da rede hospitalar-ambulatorial no estado do Espírito Santo;
b) a rede hospitalar-ambulatorial própria, compreendendo:

• o conjunto das instituições e entidades hospitalares e ambulatoriais;

• cada instituição ou entidade individualmente;

c) a rede hospitalar-ambulatorial municipal ou sob a responsabilidade dos
municípios do estado;
d) a rede hospitalar-ambulatorial de terceiros, colocada à disposição do SUS-
ES, mediante convênios e contratos.

1.2.2. Neste sentido, a Prestação dos Serviços de Assistência Hospitalar e Ambulatori-

al é uma função “sistêmica”, significando que deve ser exercida segundo uma
perspectiva maior do Sistema de Saúde e não apenas da rede própria da Secre-
taria. No entanto, a visão mais restrita é a abordagem que prevalece em todas as
31
secretariais estaduais de saúde analisadas , inclusive a SESA-ES, conforme se
explicitará mais adiante.

1.2.3. Com base em uma perspectiva sistêmica, o REFERENCIAL BÁSICO a ser ado-
tado para a função Prestação de Serviços Hospitalares e Ambulatoriais da
SESA-ES deveria contemplar o seguinte conjunto de atribuições, segundo cada
um dos objetos de atuação anteriormente indicados:

31
Assim, a SESA-MG transfere formalmente todas as responsabilidades pelos serviços hospitalares para a Fundação
Hospitalar do Estado de Minas Gerais, cuja finalidade tem como foco “prestar serviços de saúde e de assistência
médico-hospitalar” por meio da sua rede própria. Na SESA-PR, a estrutura contempla apenas o Departamento de
Gerência de Unidades Próprias, cuja função é a coordenação, entre outros, dos Hospitais da Rede Própria. Já a
SESA-SC dispõe de uma Diretoria de Assuntos Hospitalares voltada exclusivamente para a coordenação, o desen-
volvimento, os custos operacionais e os serviços técnicos das unidades assistenciais próprias.

| P á g i n a 66
 Referencial para a Função Prestação de Serviços Hospitalares e Ambulatoriais da
SESA - Atividades Básicas
Conjunto da rede Rede própria da secretaria
do sistema de Conjunto da Rede Pró-
saúde
pria
1. Diagnóstico e 1. Diagnóstico e avaliação
avaliação da rede da rede e da assistência
e da assistência hospitalar próprias
hospitalar do Sis- 2. Estudos de demanda e
tema tendência na rede e as-
2. Estudos de de- sistência hospitalar pró-
manda e tendên- prias
cias na rede e 3. Políticas, estratégias e
assistência hospi- programas de assistên-
talar do Sistema cia hospitalar para a re-
3. Política e estraté- de própria
gia de assistência
4. Configuração e perfis
hospitalar para o básicos para a rede
Sistema hospitalar própria
4. Configuração e
5. Modelos institucionais,
perfis básicos pa- organizacionais e ge-
ra a rede hospita-
renciais para as institui-
lar do Sistema ções da rede própria
6. Coordenação e supervi-
são geral da rede hospi-
talar própria
7. Articulação e coordena-
ção administrativa, fi-
nanceira e de recursos
humanos da rede pró-
pria
8. Planejamento, padroni-
zação, gestão e avalia-
ção da qualidade, cus-
tos e processos da rede
hospitalar própria
Rede de tercei-
Rede municipal
ros
Instituição Individual
1. Representação ex- 1. Diagnóstico e 1. Diagnóstico e
terna da instituição; avaliação da avaliação da
2. Direção, planeja- rede e dos ser- rede e dos ser-
mento, supervisão e viços de assis- viços de assis-
controle geral das a- tência hospita- tência hospitalar
tividades da institui- lar municipais de terceiros
ção; 2. Incentivo à 2. Incentivo à
3. Planejamento, ges- modernização e modernização e
tão, controle e avali- expansão da expansão da
ação dos serviços rede e dos ser- rede e dos ser-
técnicos associados viços hospitala- viços hospitala-
à assistência hospi- res municipais res de terceiros
talar da instituição 3. Apoio institu- 3. Credenciamen-
4. Planejamento, exe- cional, gerencial to e acreditação
cução, controle e e técnico à rede de instituições e
hospitalar mu- serviços de ter-
avaliação das ativi-
dades econômico- nicipal ceiros
financeiras e de ad- 4. Formulação e 4. Formulação e
ministração geral e monitoramente monitoramente
recursos humanos de convênios de contratos e
da instituição com a rede mu- convênios com
nicipal as instituições
5. Prestação de servi-
ços de assistência de terceiros
hospitalar aos usuá-
rios
6. Formulação e moni-
toramento de contra-
tos de gestão ou a-
cordos de resultados
entre a SESA e a
instituição
| P á g i n a 67
2. Situação Atual da SESA na Prestação da Assistência Hospitalar e
Ambulatorial

Situação Anterior à Extinção do IESP

2.1. Até o ano de 2007, a gestão e o funcionamento das unidades hospitalares pú-
blicas do Estado estavam sob a responsabilidade do Instituto Estadual de Saú-
de Pública-IESP, autarquia de direito público interno, criado em 09/09/1967,
com a finalidade de “formulação e elaboração do planejamento, da organiza-
ção, da coordenação, da execução e do controle da prestação de serviços das
unidades próprias do Estado pertencentes ao SES”.

2.2. No que diz respeito exclusivamente à assistência hospitalar-ambulatorial, com-

petia ao IESP, o desenvolvimento das seguintes atividades:
a) prestar atenção hospitalar de alta complexidade à população e de mé-
dia complexidade, sendo esta complementar àquela prestada pelos
municípios;
b) prestar atenção ambulatorial de alta complexidade à população;
c) gerenciar a atuação dos hospitais públicos pertencentes ao Estado do
Espírito Santo;
d) firmar contratos de gestão internos com as unidades prestadoras de
serviços próprios do Estado e demais ajustes necessários ao seu fun-
cionamento, inclusive com prestadores externos;
e) executar atividades de administração de recursos humanos, de materi-
ais, de serviços administrativos, de administração financeira, respeita-
das as competências do FES, e patrimonial, em nível gerencial e de e-
xecução complementar àquelas que estejam sob a responsabilidade
dos órgãos que integram a sua estrutura.

2.3. Para isso, o IESP dispunha de uma estrutura organizacional que, além dos ór-
gãos tradicionais de direção, assessoramento e gerência superiores, contem-
plava um nível de execução programática, composto das seguintes unidades:
a) Superintendência Central Administrativa e Financeira:
• Coordenação de Materiais e Patrimônio;
• Coordenação de Suprimento;
• Coordenação de Administração e Finanças.

| P á g i n a 68
 b) Recursos Humanos:
• Coordenação de Cadastramento, Seleção e Promoção;
• Coordenação de Administração de Pessoal;
• Coordenação de Processo Administrativo Disciplinar.
c) Centros Regionais de Especialidades.
d) Hospitais, divididos em classes (A e B).

2.4. No que se refere à organização e gestão interna das unidades hospitalares, a

legislação pertinente32 estabelecia as seguintes diretrizes e critérios:
a) autonomia das unidades hospitalares para o atendimento à população,
para a definição do modelo assistencial e para a administração de re-
cursos humanos, materiais, patrimônio, serviços e recursos financeiros;
b) grau de autonomia estabelecido por meio de “Acordo de Resultados”
entre a unidade hospitalar e o Governo do Estado, coordenado e gerido
pela SESA, com o apoio de um Colegiado de Diretores de Hospitais;
c) critérios, unidades básicas e restrições para a organização e estrutura-
ção dos hospitais, segundo suas diferentes categorias;
d) mecanismo e critérios de incentivo ao desempenho funcional dos ser-
vidores de saúde das unidades hospitalares, com base nos indicadores
e metas do “Acordo de Resultado” correspondente.

Situação Após a Extinção do IESP

2.5. Este quadro geral é alterado fundamentalmente em 2007 com a promulgação

da Lei Complementar n° 407, que extingue o IESP e passa a gestão das uni-
dades hospitalares pública diretamente para a SESA. É criada, então, a Sub-
secretaria de Estado da Saúde para Assuntos de Gestão Hospitalar, manten-
do-se porém as diretrizes para a organização e gestão das unidades hospitala-
res estabelecidas pela Lei 5.341, anteriormente citada.

2.6. Compete então à nova Subsecretaria a “formulação e elaboração do planeja-

mento, da organização, da coordenação, da execução e do controle da presta-
ção das unidades próprias do Estado, pertencentes ao SES”, exatamente a
mesma finalidade do extinto IESP.

32
Lei 5.341, regulamentada através do Decreto I289-R

| P á g i n a 69
2.7. Para isso, a Subsecretaria é composta por duas Gerências (Serviços de Diag-
nóstico por Imagem e Laboratorial e Gestão Hospitalar) e pelo conjunto dos
hospitais públicos estaduais.

2.8. A Gerência de Serviços de Diagnóstico por Imagem e Laboratorial tem por fina-
lidade planejar, coordenar, supervisionar subsidiar e padronizar as atividades
de diagnóstico por imagem e laboratorial da rede hospitalar e ambulatorial do
Sistema Estadual de Saúde;
2.9. A Gerência de Gestão Hospitalar, composta pelo Colegiado de Dirigentes Hos-
pitalares e por Núcleos Regionais de Especialidades, tem por finalidade a co-
ordenação das ações de:

a) atenção hospitalar de alta complexidade à população e de média com-

plexidade, sendo esta complementar àquela prestada pelos municípios;

b) cumprimento da política estadual de sangue e hemoderivados;

c) atenção ambulatorial de alta complexidade à população;

d) supervisão dos hospitais públicos pertencentes ao Estado do Espírito

Santo;

e) política estadual de assistência farmacêutica hospitalar à população,

complementar àquelas de responsabilidade dos municípios.

2.10. A referida lei ainda estabelece as competências internas da direção superior

dos hospitais, nos seguintes termos:
a) Aos Diretores Gerais, compete:

• dirigir, supervisionar e orientar a ação executiva e a gestão ad-

ministrativa financeira e patrimonial das unidades hospitalares;

• representar o órgão perante outros entes público e privado;

• controlar e executar programas previamente aprovados, afetos

ao desenvolvimento de suas atividades;

• realizar as despesas autorizadas nos orçamentos e convênios;

• nomear comissões destinadas à realização de procedimentos li-

citatórios e homologar os respectivos resultados.
b) São atributos dos Diretores Técnicos o planejamento, a execução, o
controle e a avaliação dos serviços técnicos prestados em cada uma
das unidades hospitalares sob sua responsabilidade.
c) São atributos dos Diretores Administrativos o planejamento, a execu-
ção, o controle e a avaliação das atividades econômico-financeiras, de

| P á g i n a 70
 administração geral e de recursos humanos das unidades hospitalares
sob sua responsabilidade.

Análise da Situação Atual

2.11. Em termos de visão de Sistema de Saúde e de planejamento e modelação da

rede hospitalar, a extinção do IESP e a conseqüente criação da Subsecreta-
ria de Estado da Saúde para Assuntos de Gestão Hospitalar não mudam ab-
solutamente nada, uma vez que ambas as soluções possuem as seguintes
características:
a) voltam-se exclusivamente para a rede hospitalar pertencente ao Estado,
não assumindo uma visão sistêmica;
b) não dispõem de estrutura ou funções voltadas para o planejamento e a
reconfiguração da rede hospitalar própria, nem para a modernização e
flexibilização institucional, organizacional e gerencial das suas unidades
hospitalares.

2.12. Dessa forma, a Subsecretaria não dispõe de estrutura e instrumentos formais

para atender às seguintes atribuições:
a) política, planejamento e reconfiguração da rede hospitalar-ambulatorial
do Sistema Estadual de Saúde, no seu conjunto, ou sequer da rede
própria;
b) promoção, coordenação e apoio à modernização e modelação institu-
cional, organizacional e gerencial da rede própria e à padronização dos
sistemas e processos técnicos e administrativos;
c) apoio técnico à modernização institucional, organizacional, gerencial e
técnica à rede hospitalar-ambulatorial do SUS-ES sob a responsabilida-
de dos municípios;
d) incentivo e apoio à modernização e expansão da rede de terceiros, bem
como credenciamento das suas unidades e fiscalização dos contratos e
convênios.

2.13. Já em termos de administração de meios e recursos, a mudança foi bastante

radical. De fato, a estrutura interna da Subsecretaria, ao contrário do IESP,
não dispõe de funções e unidades voltadas para a coordenação da provisão
de recursos e meios requeridos para o funcionamento dos hospitais.

2.14. Gera-se assim um vácuo de coordenação dos meios e recursos para as uni-
dades, a menos que se pretenda que a Subsecretaria para Assuntos de Ad-

| P á g i n a 71
 ministração e de Financiamento e a Gerência do Fundo Estadual de Saúde
assumam esta responsabilidade.

2.15. Por sua vez, as entrevistas realizadas junto a integrantes da SESA revelaram
uma série de problemas no desempenho, gestão e funcionamento da assis-
tência hospitalar, que em parte coincidem ou são decorrentes das deficiên-
cias apresentadas nos itens anteriores, mas destacam igualmente outros as-
pectos e fatores, como indicado a seguir:

Opiniões dos Entrevistados

a) Desempenho e configuração da rede hospitalar

i. Falta de integração entre hospitais e entre diretores
ii. Existência de vazios e lacunas na rede hospitalar
iii. Falta de referências básicas
iv. Lentidão na redução da prestação direta de serviços de assistência hospi-
talar pela SESA

b) Organização e estrutura da assistência hospitalar

33
i. Ausência de dirigente para a área de assistência hospitalar ;
ii. A inserção dos hospitais na estrutura básica da SESA gera muita rigidez e
baixa autonomia, prejudicando seus desempenhos e funcionamentos;
iii. Ausência de espaço organizacional para discussões referentes à gestão
dos hospitais;
iv. Desativação, na prática, do Colegiado de Diretores de Hospitais.

c) Gestão dos serviços

i. Deficiências ou insuficiências na contratualização

• Existência de poucos contratos de serviços conveniados;

• Inexistência de contratos com hospitais do governo;
• Falta de pactuação entre hospitais e Secretaria;
• Inexistência de pactuação inter-hospitais, evitando desperdícios.
ii. Falhas ou desatualização dos sistemas de informação

• Insuficiências nos sistemas de informação existentes;

• Desatualização dos cadastros dos estabelecimentos;
• Deficiências informacionais e operacionais no sistema de pagamento
dos hospitais.

33
Na ocasião das entrevistas a Secretaria de Assuntos de Gestão Hospitalar estava sem chefia

| P á g i n a 72
 Opiniões dos Entrevistados (Continuação)

iii. Monitoramento

• Inadequação no acompanhamento da execução financeira pelos hos-

pitais;
• Ausência de contratos dificulta o monitoramento, levando ao uso do
histórico dos serviços como fonte de informação para o controle.

d) Recursos e insumos
i. Deficiências na gestão de recursos humanos para os hospitais

• Dificuldade e distorções na qualificação dos profissionais para atuar

na alta complexidade;
• Deficiências no sistema de formação de profissionais da saúde;
• Dificuldade dos hospitais para recrutamento de pessoal adequado;
• Planos de desenvolvimento de RH da SESA não atende às necessi-
dades dos hospitais, cuja gestão deveria assumir a responsabilidade
pela formação técnica do seu pessoal.
ii. Desarticulação e inadequação na provisão de recursos e insumos

• Falta de articulação no núcleo central da SESA para atender à pres-

tação de serviços, em termos de suprimento, estoque etc.
• Percepção simplista da gestão da área meio para atendimento dos
hospitais.

3. Recomendações para a Gestão da Assistência Hospitalar

3.1. A superação das deficiências apresentadas pela Gestão da Assistência Hospi-

talar da SESA e o aprimoramento da estrutura, processos e competências que
lhe servem de base dependem da formulação, desenvolvimento e implantação
de uma série de medidas e requisitos.

3.2. A primeira medida requerida é a análise e avaliação das funções e competên-

cias que a Subsecretaria de Gestão da Assistência Hospitalar deveria assumir,
tomando como base o Referencial apresentado no item 1.2.3, deste capítulo, o
que implica na resposta às seguintes questões básicas:
a) A Subsecretaria deveria assumir uma perspectiva sistêmica ou focar
sua ação exclusivamente na rede hospitalar-ambulatorial própria?

| P á g i n a 73
 b) A formulação de políticas, planejamento e organização da rede hospita-
lar-ambulatorial (própria ou do Sistema Estadual de Saúde, dependen-
do da questão anterior) deveria ser uma atribuição da Subsecretaria ou
esta responsabilidade caberia à Subsecretaria de Regulação e Organi-
zação da Atenção à Saúde?34
c) São de responsabilidade da Subsecretaria as questões relativas a mo-
delos institucionais, organizacionais e de gestão das unidades hospita-
lares próprias ou se tratam de atribuições da Gerência de Planejamento
e Desenvolvimento Institucional?
d) A formulação, negociação e monitoramento de contratos de gestão (ou
“acordos de resultados”) são de responsabilidade da Subsecretaria ou
do Núcleo de Programação Assistencial e Contratualização35?
e) Cabe à Subsecretaria coordenar e articular, junto aos setores compe-
tentes da SESA, os insumos e apoios administrativos, financeiros, re-
cursos humanos e materiais, ou cada unidade hospitalar deve se rela-
cionar diretamente com as unidades meio da Secretaria?

3.3. A discussão aqui não é tanto se “Gestão da Assistência Hospitalar” deve ou

não conter as atividades básicas explicitadas no Referencial do item 1.2.3
(embora isto também esteja em causa), mas sobre a definição de quais delas
são de responsabilidade ou não da Subsecretaria de Gestão da Assistência
Hospitalar.

3.4. A segunda medida, definidas as responsabilidades que cabem a Subsecretaria,

a partir das respostas às questões do item 3.2, consiste na revisão e implanta-
ção da sua nova estrutura organizacional, em consonância com as atribuições
que lhe foram reservadas. Neste contexto de reestruturação, devem ser igual-
mente concebidos e desenvolvidos mecanismos de articulação externa da
Subsecretaria, especialmente em relação às duas outras Subsecretarias, vi-
sando conferir consistência ao planejamento e organização da rede hospitalar,
bem como agilidade e coordenação ao aporte de recursos e insumos.

34
Segundo a Lei Complementar 317/2004, cabe ao Núcleo de Normalização, integrante da Subsecretaria de Regula-
ção e Organização da Atenção à Saúde, “a organização, a coordenação, o acompanhamento e o controle das re-
des de atenção em saúde em nível primário, secundário e terciário”. Por outro lado, o Núcleo de Programação As-
sistencial e Contratualização tem como finalidade o “controle e avaliação dos sistemas de saúde no Estado”. Em
contraparte, a Lei Complementar 407/2007 estipula que à Subsecretaria de Gestão da Assistência Hospitalar com-
pete a “formulação e elaboração do planejamento, da organização, da coordenação, da execução e do controle da
prestação de serviços das unidades próprias do Estado, pertencente ao SES”. Embora seja tudo uma questão de
interpretação, não há dúvida de que, pelo menos no nível de política, planejamento e organização da rede hospita-
lar, persiste uma forte conexão entre as duas Subsecretarias mencionadas.
35
Pela Lei Complementar 317/2004, compete ao referido Núcleo “elaborar e monitorar os contratos que devem fixar
compromissos quantitativos e qualitativos avaliáveis por meio de indicadores e resultados.”

| P á g i n a 74
3.5. Como terceira medida, tem-se a definição, formulação e desenvolvimento de
novos modelos institucionais para as unidades hospitalares da rede própria
(fundação pública de direito privado, organização social, OSCIP, ONG etc.),
mais condizentes com a orientação para resultados, a autonomia gerencial e a
flexibilidade e agilidades operacionais – requisitos fundamentais para o ade-
quado atendimento à população. A etapa seguinte consiste na formalização le-
gal, negociação política e elaboração de estratégia de implantação dos novos
modelos, antes de passar ao processo de implantação.

3.6. A quarta medida, na sua essência, estaria contida na formulação do modelo

anterior, porém por sua importância merece ser destacada à parte. Tem por
objetivo o desenvolvimento e implantação de contratos de gestão entre a
Subsecretaria e suas unidades hospitalares, sob gestão direta ou terceirizada.
Neste sentido, é importante analisar e avaliar, tanto no seu conteúdo, quanto
em suas eventuais aplicações, uma antiga solução voltada justamente para
“propiciar e promover a autonomia dos hospitais públicos pertencentes e ge-
renciados diretamente pela SESA...”. Trata-se do “Acordo de Resultados” pre-
visto no Programa de Aprimoramento Gerencial do Sistema de Saúde do Esta-
do do espírito Santo, objeto da Lei 5341 de 16/12/1996.

3.7. A quinta e última medida diz respeito à capacitação gerencial tanto da Subse-
cretaria, quanto das unidades hospitalares próprias, principalmente tendo em
vista os novos modelos institucionais em vista. No entanto, embora imprescin-
dível, não basta desenvolver gerentes e promover sua capacitação – é funda-
mental a criação de mecanismos e incentivos ao desempenho gerencial e fun-
cional dos integrantes da Subsecretaria e de suas unidades hospitalares. Esta
medida, inclusive, constitui elemento essencial para o sucesso dos novos mo-
delos de organização orientada para resultados, pretendidos pela SESA.

3.8. Também neste caso é importante revisitar uma antiga solução instituída, pelo
menos formalmente, para estimular o desempenho funcional dos servidores da
saúde. Trata-se da mesma Lei 5341, anteriormente mencionada, que institui,
descreve e operacionaliza um conjunto de critérios, voltado para incentivar o
desempenho dos funcionários e atrelado a Acordos de Resultados firmados en-
tre a Secretaria e as unidades nas quais estão lotados.

| P á g i n a 75