Bucal Coletiva Project SB2000: a perspective to the improvement of Epidemiology in Public Health Dentistry Angelo Giuseppe Roncallia, Paulo Frazãob, Marcos Pascoal Pattussic, Izamir Carnevalli de Araújod, Helenita Correa Elye, Simone Machado Batistaf Resumo O presente artigo objetiva apresentar o Projeto SB2000 - Condições de Saúde Bucal da População Brasileira no ano 2000, o qual está sendo proposto pelo Ministério da Saúde em parceria com a Associação Brasileira de Odontologia e Conselho Federal de Odontologia e também com as Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde, Universidades e Entidades de Classe. O projeto visa a obtenção de um diagnóstico a respeito da situação de saúde bucal do País, tendo como base a metodologia proposta pela Organização Mundial da Saúde (OMS). O estudo será conduzido em 250 municípios das cinco macrorregiões brasileiras, divididos, de acordo com o tamanho populacional, em cinco categorias. A amostra permitirá inferências para os municípios para algumas faixas etárias e para as regiões e estratos populacionais para todas as faixas etárias e problemas analisados. Serão utilizadas as faixas etárias e idades-índice propostas pela OMS, desde bebês até idosos, passando por crianças, adolescentes e adultos. Os problemas principais analisados serão cárie dentária e respectivas necessidades de tratamento, doença periodontal, má-oclusão, fluorose e edentulismo. São discutidos também no artigo os resultados do estudo piloto, realizado em dois municípios, e a operacionalização do projeto. Palavras-chave: Epidemiologia, Saúde Bucal Coletiva, Saúde Pública Abstract The purpose of this article is to introduce the project SB2000 – Oral Heath Conditions of the Brazilian Population in the year 2000. The survey is being sponsored by the Ministry of Health of Brazil in partnership with the Brazilian Dental Association (ABO), Brazilian Dental Council (CFO) and Municipal and State Secretariats, Universities, Unions, etc. One of its aims is to attain a diagnosis with regard to oral health conditions of Brazilian population and its methodology is based on World Health Organization’s (WHO). For example, index ages, age groups and indices will be adopted in accordance with WHO proposal. The study will be carried out on 250 cities divided into 5 categories according to their population size in the five ‘Macro-Regions’ of Brazil. The sample will allow inferences for cities, ‘Macro-Regions’ and for all the age groups and oral conditions studied. The main conditions to be studied are: dentition status and treatment need, periodontal disease, dentofacial anomalies, dental fluorosis, and prosthetic status and need. The results from a pilot study conducted in two cities, as well as strategies for implementation of the main survey are also discussed in this article. Key words: Epidemiology, Public Health Dentistry, Public Health a Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) - roncalli@zaz.com.br b Universidade Metodista de São Paulo (UMESP) - pafrazao@usp.br c Secretaria de Saúde do Distrito Federal - pattussi.mp@zaz.com.br d Universidade Federal do Pará (UFPA)- izamir@nautilus.com.br e Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC -RS) - famely@ez-poa.com.br f Secretaria Estadual de Saúde de Goiás - pedrobat@ih.com.br Endereço para contato: Área Técnica de Saúde Bucal - Ministério da Saúde Esplanada dos Ministérios, Bloco G, Sala 615 - CEP 70.058-9000 Internet: www.saude.gov.br/ programas/bucal/principal.htm - e-mail: cosab@saude.gov.br Apresentado em 08/09/00. Aprovado em 21/11/00. REV. BRAS. ODONT. SAÚDE COLETIVA 2000; 1(2): 9-25 PROJETO SB2000 RONCALLI AG et al 10 Introdução A epidemiologia em saúde bucal no Brasil tem apresentado um sensível crescimento nos últimos anos, especialmente do ponto de vista da produção de dados em nível municipal. O advento do Sistema Único de Saúde em fins do anos 80 introduziu um novo desafio aos sistemas públicos de assistência à saúde bucal no sentido de serem implementados modelos de base epidemiológica, sendo este fato um catalisador de iniciativas na geração de informações sobre saúde bucal. Em nível federal os dados a respeito da realidade epidemiológica brasileira em saúde bucal são oriundos de três grandes levantamentos de base nacional, realizados entre 1986 e 1996, sendo dois deles conduzidos pelo Ministério da Saúde. À exceção do estudo de 1986, os levantamentos ficaram restritos à verificação da prevalência e severidade da cárie dentária na população infantil(1,2,3). Além do considerável atraso em relação a outros países, do ponto de vista da produção regular de dados epidemiológicos de saúde bucal, o Brasil apresenta uma dificuldade maior na produção destes dados em função de sua grande extensão territorial e de suas grandes desigualdades regionais. Neste sentido, a elaboração de um diagnóstico a respeito das condições de saúde bucal de todo o conjunto da população brasileira se constitui num grande desafio, o qual está sendo lançado pelo Projeto SB2000. O Projeto SB2000 - Condições de Saúde Bucal da População Brasileira no ano 2000 surgiu a partir de discussões dentro do Comitê Técnico Científico de Assessoramento da Área Técnica de Saúde Bucal do Ministério da Saúde (CTC-MS) desde 1998. A idéia era realizar um levantamento epidemiológico em saúde bucal de base nacional que, ao mesmo tempo, ampliasse a base de dados em saúde bucal do País e contribuísse, de maneira efetiva, para o estabelecimento de uma base metodológica uniforme. A necessidade de se ter um dado consistente no ano 2000 se mostrava importante, considerando ser este um ano-índice, particularmente no que diz respeito às metas da Organização Mundial da Saúde (OMS) e Federação Dentária Internacional (FDI) para as doenças bucais mais prevalentes(4). Além disso, os levantamentos anteriores, o último deles de quatro anos atrás, não tiveram uma abrangência adequada, na medida em que se restringiram às capitais, a alguns grupos etários e a algumas doenças somente (cárie e doença periodontal). Desse modo, foi pensado um projeto que considerasse todos os desafios de construir um diagnóstico de saúde bucal em um país de dimensões continentais, com caraterísticas de um estudo multicêntrico, contemplando um maior número de problemas, de grupos etários e de municípios participantes de amostra. O presente artigo objetiva descrever o processo de construção deste projeto, detalhando suas principais características e suas perspectivas de operacionalização. A construção do Projeto Em abril de 1999 foi composto, a partir de indicações do CTC-MS, o Subcomitê SB2000, com representantes de cada uma das cinco macrorregiões brasileiras. Foram indicados os seguintes nomes: (a) Angelo Giuseppe Roncalli C. Oliveira, professor de Universidade Federal do Rio Grande do Norte e representante da região Nordeste; (b) Paulo Frazão, professor da Universidade Metodista de São Paulo e representante da região Sudeste; (c) Helenita Corrêa Ely, professora da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul e representante da região Sul; (d) Marcos Pascoal Pattussi, da Secretaria de Saúde do Distrito Federal e representante da região Centro- Oeste(*) e (e) Izamir Carnevalli de Araújo, professor da Universidade Federal do Pará e representante do região Norte. A primeira reunião do grupo aconteceu em 27 e 28 de abril, onde foram delineadas as primeiras diretrizes do estudo. Na ocasião ficou decidido que o projeto teria que que ser resultado de uma ampla e democrática discussão com a comunidade odontológica brasileira. Para tanto, foi pensado um anteprojeto para discussão, o qual foi elaborado pelo subcomitê entre abril e agosto de 1999. O anteprojeto teve como base a metodologia proposta pela OMS e algumas adaptações desta metodologia obtidas de experiências nacionais acumuladas em alguns levantamentos de base municipal e estadual, no que diz respeito à determinação dos grupos etários e aos índices utilizados e à descrição de seus critérios. Com relação ao plano amostral, se partiu do princípio de que um levantamento de base nacional teria que ter formas de estratificação que refletissem as diversidades regionais brasileiras, mas que, ao mesmo tempo, não tornasse o estudo excessivamente complexo e inviável. Assim, se optou pela elaboração de um plano com representatividade em nível de macrorregiões administrativas e de porte dos municípios. Foi proposto ainda que um estudo a partir de dados secundários de câncer bucal e de fendas lábiopalatinas fosse realizado com o propósito de compor um quadro mais abrangente a respeito das principais doenças bucais, considerando que estas doenças são difíceis de serem estudadas em levantamentos epidemiológicos clássicos. *A partir de 2001, a representante do Centro-Oeste será Simone Machado Batista, da Secretaria de Saúde de Goiás, em virtude do afastamento do Dr. Marcos Pascoal Pattussi REV. BRAS. ODONT. SAÚDE COLETIVA 2000; 1(2): 9-25 PROJETO SB2000 RONCALLI AG et al 11 Com este balizamento, o anteprojeto foi preparado pelo Subcomitê SB2000 e submetido a um processo de discussão pública no sentido de serem incorporadas contribuições para o seu aperfeiçoamento. O processo de discussão pública Em mesa-redonda ocorrida durante o XV ENATESPO (Encontro Nacional de Administradores e Técnicos do Serviço Público Odontológico) no Rio de Janeiro, em setembro de 1999, a Área Técnica de Saúde Bucal (ATSB) do Ministério da Saúde deu início à discussão pública do Projeto SB2000. Já nesta ocasião foi realizado um amplo debate com os participantes do encontro, com algumas contribuições importantes sendo incorporadas à proposta. Foram enviadas cópias do anteprojeto para todas as Secretarias Estaduais de Saúde, Conselhos Regionais de Odontologia e Faculdades de Odontologia do País. Além disso, o anteprojeto ficou disponibilizado na Internet, no sítio da ATSB, onde qualquer pessoa poderia ter acesso e enviar suas contribuições. De setembro de 1999 a março de 2000, foram remetidas à ATSB diversas contribuições de vários Estados, de cunho institucional ou pessoal. Algumas entidades também promoveram debates públicos, que originaram relatórios contendo comentários e sugestões. Diversos Estados enviaram sugestões e cabe registrar a participação bastante significativa das secretarias estaduais, através de suas coordenações de odontologia. As Propostas Enviadas Foram recebidas pela ATSB, 20 propostas, sendo 15 de caráter institucional e 5 pessoais, conforme descrição no Quadro 1. Entre março e maio de 2000, todas as propostas foram cuidadosamente analisadas pelo subcomitê. Todos os questionamentos foram respondidos e processo de discussão foi descrito em um relatório, o qual pode ser consultado, na íntegra, no sítio oficial do projeto na Internet: www.sb2000.cjb.net. A ATSB-MS, o Comitê Técnico-Científico de Assessoramento e o Subcomitê SB2000 consideram que o processo de discussão pública do Projeto SB2000 foi um grande sucesso. Pela primeira vez na história das políticas públicas em saúde bucal no Brasil um projeto desta envergadura surge como resultado de uma produção coletiva e de um processo democrático de discussão, fato que só foi possível em virtude do interesse e do empenho de todos que dele participaram. Vários Estados brasileiros enviaram sugestões ao projeto, em sua maioria resultante de discussões públicas com a participação de Entidades de Classe, Universidades, Cursos de Pós-Graduação, Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde, entre outros. Alguns Estados enviaram correspondência à ATSB ratificando seu apoio à consecução do projeto. Outras contribuições foram de cunho individual, feitas em geral por pessoas ligadas a Instituições de Pesquisa e Entidades. De uma forma geral, além da riqueza da discussão, as sugestões proporcionaram um melhor refinamento do projeto. Em síntese, o processo de discussão pode ser assim resumido: Com relação ao plano amostral, uma questão que gerou bastante discussão foi a relativa à técnica de amostragem em domicílios por setor censitário. Embora esta técnica de amostragem tenha sido adotada em parte do levantamento nacional realizado em 1986, sua utilização não criou bases suficientes para que os levantamentos epidemiológicos em saúde bucal que a ele se seguiram, empregassem essa técnica. Muitas razões concorreram para isto, aspectos externos e internos ao emprego da técnica que aqui não cabem ser mencionados mas que devem ser considerados para que se compreenda a posição atual do subcomitê de defesa, em tese, de diferentes técnicas de amostragem conforme os recursos disponíveis e o grupo populacional a ser investigado (crianças, adolescentes, adultos ou idosos). Assim, fica justificada a maior participação e interesse neste tema do projeto o qual aponta para a importância do estudo piloto realizado em dois municípios, onde a melhor alternativa para o plano amostral de base domiciliar foi testada. Adiante destacaremos os principais achados do estudo piloto, realizado nas cidades de Diadema (SP) e Canela (RS). Ainda com relação à amostra, foram feitas diversas colocações com relação às idades pesquisadas e ao processo de sorteio. Apesar de pertinentes, em sua maioria acrescentavam viéses ao estudo ou um aumento desnecessário nos custos do projeto. De todo modo, ficou a sugestão para que, naqueles municípios sorteados com maior grau de mobilização de recursos, o estudo seja ampliado localmente sem perder as características metodológicas definidas globalmente no projeto. No que diz respeito aos índices escolhidos, diversas críticas foram feitas sugerindo desde modificações de critérios, de nomes até substituições por outros indicadores. Em epidemiologia é difícil encontrar unanimidade em relação aos instrumentos de medida. A sugestão de se verificar dados qualitativos, particularmente dados de autopercepção e de condição socioeconômica foi testada no estudo piloto e bem avaliada, devendo esta técnica de análise ser utilizada no estudo nacional. Boa parte das sugestões, contudo, propunham mudanças significativas nos índices, as quais levariam a uma perda da uniformidade da base teórico-metodológica fundamentada REV. BRAS. ODONT. SAÚDE COLETIVA 2000; 1(2): 9-25 PROJETO SB2000 RONCALLI AG et al 12 Quadro 1. Instituições e pessoas que enviaram propostas à ATSB relativas ao Projeto SB2000. Brasil, 2000. UF Instituição (ões) e/ou Profissional (is) Data Forma de envio Distrito Federal Pólo de Saúde Bucal da Universidade de Brasília (UnB); Conselho Regional de Odontologia do Distrito Federal; Núcleo Normativo de Odontologia da Fundação Hospitalar do Distrito Federal/GDF; Sindicato dos Odontologistas do Distrito Federal e Associação Brasileira de Odontologia do Distrito Federal 17/11/1999 Correio Eletrônico São Paulo Centro Técnico de Saúde Bucal da Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo 25/11/1999 Correio Eletrônico Maria da Luz Rosário de Souza - UNICAMP Piracicaba 18/10/1999 Correio Eletrônico Marlívia Gonçalves de Carvalho Watanabe, Wilson Mestriner Jr., Sérgio Luiz Scombatti de Souza – Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto (USP) 03/11/1999 Correio Eletrônico Fábio Bibancos de Rosa - Fundação ABRINQ/Projeto Adotei um Sorriso 05/11/1999 Correio Eletrônico Rio Grande do Norte Grupo Auxiliar de Trabalho em Saúde Bucal (GATSB) da Secretaria Estadual de Saúde do Rio Grande do Norte; Departamento de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN); Curso de Mestrado em Odontologia Social da UFRN e Sindicato dos Odontologistas do RN 26/11/1999 Correio Eletrônico Santa Catarina Departamento de Odontologia da Secretaria Municipal de Saúde de Rio do Sul 15/02/2000 Correio Eletrônico Setor de Odontologia da Secretaria de Saúde de Tijucas 26/11/1999 Correio Eletrônico Ana Célia Stumpf - Prefeitura Municipal de Itá 27/10/1999 Correio Eletrônico Rio Grande do Sul Equipe Técnica da Secretaria da Saúde do Rio Grande do Sul; Curso de especialização em Odontologia de Saúde Coletiva da ABO-RS; Curso de Mestrado de Odontologia em Saúde Coletiva da FOURGS; Curso de especialização e mestrado em Periodontia da FOULBRA; FOPUC-RS; Coordenadorias Regionais de Saúde do RS; Secretarias Municipais de Saúde; Coordenadora da Política de Saúde Bucal da Secretaria Municipal de Saúde de Porto Alegre. 28/02/2000 Correio Eletrônico e Fax Pará Divisão de Saúde Bucal da Secretaria de Saúde 29/03/2000 Fax Espírito Santo Coordenação de Saúde Bucal 22/03/2000 Fax Ana Maria Martins Gomes - Odontopediatria da Universidade Federal do Espírito Santo 10/03/2000 Fax Minas Gerais Coordenadoria de Saúde Bucal da Secretaria de Saúde 09/03/2000 Correio Eletrônico Mestrado em Odontologia da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) 19/03/2000 Correio Eletrônico Rio de Janeiro Coordenação Estadual de Saúde Bucal 12/03/2000 Fax Amazonas Secretaria de Estado da Saúde 13/03/2000 Fax Paraná Coordenação de Saúde Bucal da Secretaria de Estado da Saúde 14/03/2000 Fax Mato Grosso do Sul Coordenadoria de Saúde Bucal do Estado 10/02/2000 Fax Amapá Atividade de Saúde Bucal da Secretaria de Estado da Saúde 02/03/2000 Fax REV. BRAS. ODONT. SAÚDE COLETIVA 2000; 1(2): 9-25 PROJETO SB2000 RONCALLI AG et al 13 na proposta da OMS. Vale lembrar que tal metodologia, a despeito não ser a ideal e perfeita, tem se consolidado internacionalmente e vem sendo utilizada em diversas experiências no território nacional. Também foi bastante destacada a questão da calibração. Há um consenso da necessidade de se criar uma documentação que seja bastante detalhada do processo de calibração e que este seja feito dentro de normas muito claras e que proporcionem uma efetiva padronização entre os examinadores. Cabe lembrar que trata-se de um estudo que deverá envolver centenas de examinadores em todo o País e o processo de treinamento deve ser, portanto, bastante cuidadoso. Uma outra questão importante que deve ser ressaltada diz respeito à verificação da ocorrência de câncer bucal e de fendas lábio-palatinas através de dados secundários. Poucas sugestões foram feitas a este item. A maioria das sugestões referiram-se ao componente relativo aos dados primários do projeto SB2000. Isso se justifica, tanto pelo fato da pouca experiência que a epidemiologia em saúde bucal conseguiu acumular com relação a estas doenças, como também em função da proposta ainda estar muito incipiente. Entretanto, o conhecimento da distribuição destas doenças na população brasileira ainda é um grande desafio, de modo que o que antes se colocava apenas como uma verificação de dados secundários se corporificou em um projeto mais amplo, com propostas de melhorias nas bases de dados e uma maior articulação entre a ATSB, o INCA (Instituto do Câncer) e o HRACF (Hospital de Anomalias Crânio-Faciais da Universidade de São Paulo). Deste modo, considera-se que, dada a sua importância, a verificação da incidência de fendas e câncer bucal comporá um projeto específico que fará parte da segunda fase do SB2000. É importante finalmente destacar a disponibilidade que foi colocada por todos os Estados, instituições, entidades e profissionais que participaram do processo de discussão. Este é um dado bastante positivo, pois nunca é demais reiterar que um estudo com estas características só terá êxito se houver a efetiva participação de todos. A versão final do Projeto SB2000 Várias modificações foram feitas ao projeto, como resultado do processo de discussão pública e do estudo piloto, descrito adiante neste artigo. A seguir, descreveremos sucintamente, os principais pontos do projeto. Um maior detalhamento pode ser obtido no sítio oficial do projeto, antes referido. Com relação aos objetivos, de uma maneira geral se pretende produzir informações sobre as condições de saúde bucal da população brasileira e subsidiar o planejamento-avaliação de ações nessa área nos diferentes níveis de gestão do Sistema Único de Saúde. Isto se dará através da coordenação de um amplo esforço nacional para o estudo destas condições e para a criação e manutenção de uma base de dados eletrônica relativa aos principais problemas nesse campo, articulando diferentes agências e unidades de saúde. Finalmente espera-se contribuir na perspectiva da estruturação de um sistema nacional de vigilância epidemiológica em saúde bucal. 1. Metodologia Admite-se que não é viável e nem factível que o órgão central da saúde no País realize estudos epidemiológicos, sejam levantamentos ou inquéritos, em todos o pontos do território. Entretanto, ao promover um estudo, considera-se absolutamente necessário o delineamento de uma pesquisa onde a coleta de dados seja realizada em um número de pontos suficientemente amplo e diversificado de modo a permitir a captação, em algum grau, das diferenças que esses contrastes de desenvolvimento social e econômico produzem na saúde bucal da população brasileira. Além disso, a proposta não deve ser excessivamente detalhada a ponto de impedir desdobramentos e complementações identificados pelos níveis estaduais e municipais do SUS. Ao contrário, deve apresentar determinados princípios e características básicas de modo a possuir uma certa flexibilidade e amplitude para se adequar as necessidades dos diferentes sistemas locais de saúde, sem perder sua unidade teórico-metodológica. 1.1. Características Gerais da Pesquisa Os resultados a serem obtidos permitirão inferência para as cinco macrorregiões brasileiras. Em cada macrorregião, a unidade amostral primária será representada por municípios os quais serão estratificados em cinco categorias conforme o porte expresso pela estimativa de tamanho populacional. Foram sorteados 50 municípios em cada macrorregião, sendo 10 correspondentes a cada estrato. Para os municípios sorteados para compor a amostra e onde serão realizados os exames será possível obter inferências para a população em geral em relação à prevalência de cárie dentária, as necessidades de tratamento odontológico e a necessidade e uso de prótese, sendo que em relação aos demais problemas será possível identificar a prevalência na amostra. Para produção destas inferências, deverá ser adotado um processo de amostragem por conglomerados, em múltiplos estágios, que resulte em amostras do tipo probabilísticas. REV. BRAS. ODONT. SAÚDE COLETIVA 2000; 1(2): 9-25 PROJETO SB2000 RONCALLI AG et al 14 A possibilidade de ampliar a capacidade inferencial para unidades estaduais depende da efetiva vontade do ente federado, incluindo o grau alcançado de parcerias com Universidades, sistemas locais de saúde e entidades profissionais. Isto quer dizer que a amostra foi calculada para ser representativa a nível regional e que, para se obter representatividade em nível estadual, é preciso que cada Estado da Federação assuma os custos de uma eventual ampliação da pesquisa em seu território e assim obter dados mais representativos. 1.2. Problemas a serem pesquisados Os problemas a serem pesquisados e a seleção dos respectivos indicadores e índices para sua avaliação deve considerar inicialmente os objetivos a que o estudo se propõe. Assim, sua extensão deve estar orientada para o conhecimento das condições de saúde bucal da população brasileira, embasada pela magnitude e transcendência dos agravos avaliados em levantamentos anteriores e pelos estudos epidemiológicos regionais que definem o quadro de problemas de saúde bucal. Considerando que a mensuração de um dado biológico, através de índice, representa em geral uma aproximação da realidade, a proposição dos índices a serem utilizados neste estudo e as devidas adequações dos mesmos, atendem às recomendações da Organização Mundial da Saúde na 4a edição de seu Manual de Instruções para Levantamento Epidemiológico Básico em Saúde Bucal (5). Serão descritos a seguir os principais problemas a serem pesquisados, os índices e algumas alterações propostas, salientando que as idades-índice e devidos grupos etários de análise encontram-se descritos no Plano Amostral. a) Cárie Dentária Considerando-se as mudanças ocorridas no padrão de desenvolvimento da cárie, em época de máxima utilização de recursos preventivos, há que se estabelecer com confiança padrões de diagnóstico e mensuração que permitam acompanhar os diferentes estágios do processo saúde – doença, especialmente quando as Políticas de Saúde têm definido a promoção de saúde como base estratégica de enfrentamento do problema. Por outro lado, as taxas de prevalência de cárie ainda verificadas na população adulta e o gradativo aumento da longevidade, ressalta a necessidade de ampliar a análise para os sítios de localização preferencial da doença (cáries radiculares) incluindo uma avaliação da influência da cárie como causa de perdas dentárias precoces e a influência das medidas preventivas, até então não prioritárias nestas faixas etárias, na maioria dos programas de Saúde Bucal. Neste sentido, é proposta a utilização do índice preconizado pela OMS (5), de onde se pode inferir o CPO-D médio (dentição permanente) e o ceo-d (dentição decídua). Através do registro das necessidades de tratamento, pode-se identificar, além necessidades propriamente ditas, a presença de lesões não cavitadas (mancha branca presente) e os diferentes níveis da doença ativa (cárie de esmalte, cárie de dentina e cárie próxima à polpa). Deste modo, uma maior qualificação do índice pode ser proporcionada pela verificação das necessidades de tratamento. Os códigos e critérios para condição dentária de coroa e de raiz, para as necessidades de tratamento de cada dente individualmente e suas codificações de acordo com o Manual da OMS(5) e com as modificações sugeridas pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (6), encontram-se descritos na documentação produzida especialmente para o SB2000, o Manual do Examinador, o qual pode ser obtido no sítio do projeto, antes citado. b) Doença Periodontal Os dados relativos à doença periodontal na população são bastante conflitantes devido à natureza dos índices periodontais disponíveis. O índice mais utilizado em pesquisa de campo tem sido o CPITN (Community Periodontal Index for Treatment Needs). O desenho do CPITN foi inicialmente dirigido para obter a taxa de Necessidades de Tratamento (TN) o que também tem sido examinado por vários estudos, indicando que seu emprego possa superestimá-las (7). Outros autores, no entanto, defendem que as TN indicadas no CPITN são apenas um guia para a estimativa de planejamento de recursos assistenciais e que não se aplicaria para orientar o tratamento clínico. Como todo índice que imponha escalas categóricas em um processo biológico, há limitações que devem ser identificadas e reconhecidas. Muitas das restrições vêm de utilização fora das propostas para o que foi desenhado ou pelos recentes avanços na compreensão do processo da doença periodontal. Tendo em vista a necessidade de superar as limitações citadas anteriormente e tendo por base a comparabilidade de dados em nível nacional e internacional sugere-se o emprego do Índice CPI - que é a proposta atual da OMS onde são suprimidas as necessidades de tratamento -, complementado pelo exame da Perda de Inserção Periodontal (PIP) para população adulta. Para a verificação de problemas gengivais na população de 5 anos, será utilizado o Índice de Alterações Gengivais (AG). C) Má Oclusão Algumas das dificuldades em avaliar epidemiologicamente a má oclusão deve-se, em REV. BRAS. ODONT. SAÚDE COLETIVA 2000; 1(2): 9-25 PROJETO SB2000 RONCALLI AG et al 15 parte, à variedade de índices existentes, à falta de consenso sobre qual o melhor instrumento de medida e também à própria definição sobre a aplicabilidade desta avaliação. Estabelecendo-se uma vinculação deste estudo com as melhorias das condições de saúde no País, o levantamento das situações de oclusão dentária na população jovem ou mesmo infantil deve permitir uma ação investigatória sobre métodos de prevenção e de intervenção aplicáveis de uma forma mais abrangente. A própria trajetória da OMS na definição de seus indicadores em relação a este agravo demonstra a falta de consenso na especificação de um parâmetro, apontando a necessidade de outros estudos para desenvolver índices que sejam mais amplamente utilizados ou melhorar os já existentes. Um outro recorte é entender as características dos índices ao longo do presente século. As diferentes propostas empregam desde métodos de registro e mensuração de aspectos da oclusão indicados mais para estudos epidemiológicos que utilizam variáveis qualitativas e diferentes graus de precisão na definição dos sintomas a serem anotados, até métodos que, dentre outros aspectos, se caracterizam pela tentativa de oferecer um maior poder de discriminação, padronizando com mais detalhes a definição dos sintomas a serem observados e atribuindo valores a cada componente. Estes são ponderados entre si utilizando constantes ou não, de modo a que o valor final corresponda a um resultado que permita ordenar os diferentes escores de cada indivíduo dentro de uma escala quantitativa linear comum para toda população do estudo. Baseados nos objetivos deste projeto, propõese a aplicação dos critérios do Índice de Estética Dental (DAI) (8), para avaliação das anormalidades dentofaciais, proposto pela OMS (5), na idade de 12 anos e na faixa etária de 15 a 19 anos. Mais recentemente, têm sido publicados estudos epidemiológicos sobre o comportamento da oclusão na dentição decídua. O DAI, como se sabe, avalia os problemas oclusais somente na dentição permanente e, deste modo, sugere-se a verificação da oclusão na dentição decídua, no caso, aos 5 anos, através da aplicação de um índice mais simplificado como o proposto pela OMS em sua versão anterior (9). Algumas das dificuldades em avaliar epidemiologicamente a má oclusão deve-se, em parte, à variedade de índices existentes, à falta de consenso sobre qual o melhor instrumento de medida e também à própria definição sobre a aplicabilidade desta avaliação. Estabelecendo-se uma vinculação deste estudo com as melhorias das condições de saúde no País, o levantamento das situações de oclusão dentária na população jovem ou mesmo infantil deve permitir uma ação investigatória sobre métodos de prevenção e de intervenção aplicáveis de uma forma mais abrangente. A própria trajetória da OMS na definição de seus indicadores em relação a este agravo demonstra a falta de consenso na especificação de um parâmetro, apontando a necessidade de outros estudos para desenvolver índices que sejam mais amplamente utilizados ou melhorar os já existentes. Um outro recorte é entender as características dos índices ao longo do presente século. As diferentes propostas empregam desde métodos de registro e mensuração de aspectos da oclusão indicados mais para estudos epidemiológicos que utilizam variáveis qualitativas e diferentes graus de precisão na definição dos sintomas a serem anotados, até métodos que, dentre outros aspectos, se caracterizam pela tentativa de oferecer um maior poder de discriminação, padronizando com mais detalhes a definição dos sintomas a serem observados e atribuindo valores a cada componente. Estes são ponderados entre si utilizando constantes ou não, de modo a que o valor final corresponda a um resultado que permita ordenar os diferentes escores de cada indivíduo dentro de uma escala quantitativa linear comum para toda população do estudo. Baseados nos objetivos deste projeto, propõese a aplicação dos critérios do Índice de Estética Dental (DAI) (8), para avaliação das anormalidades dentofaciais, proposto pela OMS (5), na idade de 12 anos e na faixa etária de 15 a 19 anos. Mais recentemente, têm sido publicados estudos epidemiológicos sobre o comportamento da oclusão na dentição decídua. O DAI, como se sabe, avalia os problemas oclusais somente na dentição permanente e, deste modo, sugere-se a verificação da oclusão na dentição decídua, no caso, aos 5 anos, através da aplicação de um índice mais simplificado como o proposto pela OMS em sua versão anterior (9). d) Fluorose Ao mesmo tempo em que se verifica um declínio gradativo da cárie dentária, em algumas regiões do País, vem se observando um aumento do diagnóstico da fluorose dentária. Se há um aumento real de prevalência acima das taxas indicadas para sua ocorrência após anos de fluoretação das águas e com o uso maciço de outros recursos preventivos à base de flúor, é uma questão polêmica e mais estudos epidemiológicos são necessários para confirmar ou descartar esta premissa. Por estas razões e pela necessidade de acompanhar os efeitos do uso de medidas de saúde pública de amplo impacto como a fluoretação das águas, o uso de creme dental fluoretado, programas REV. BRAS. ODONT. SAÚDE COLETIVA 2000; 1(2): 9-25 PROJETO SB2000 RONCALLI AG et al 16 preventivos de aplicação tópica de flúor e suas implicações na saúde da população coberta, justifica-se a inclusão da fluorose como problema a ser pesquisado. Dean, (10), desenvolveu a primeira classificação de fluorose dental sendo mais tarde modificada por ele. A classificação conhecida como Índice de Dean tem sido usada por muitos anos para descrever a fluorose. Entretanto, alguns autores têm considerado que ele não acrescenta suficiente informações na distribuição da fluorose na dentição uma vez que um único escore é dado para todo o dente desconsiderando as alterações de fluorose entre as superfícies. No final da década de 70, Thylstrup e Fejerskov (11) desenvolveram um novo índice (TFI - Índice de Thylstrup e Fejerskov), estabelecendo um método de classificação das características clínicas de fluorose dentária que refletia as alterações histopatológicas no esmalte, associadas aos vários graus de fluorose dentária. Embora o TFI possa apresentar maior precisão na definição dos critérios de exame e permitir uma maior discriminação dos indivíduos pelos diferentes graus de fluorose, o Índice de Dean é mais simples, permite a comparação com um volume maior de estudos e tem apresentado resultados semelhantes ao TFI em regiões com diferentes teores de flúor na água de consumo humano (12). Por estas e outras razões, neste projeto, para registro da ocorrência de fluorose, e seguindo as recomendações da OMS, sugere-se a utilização do Índice de Dean, com o exame dos dois dentes mais afetados e um escore a ser registrado. e) Uso e Necessidades de Prótese A exemplo do que foi pesquisado em 1986, a inclusão relativa ao levantamento das necessidades de prótese na população, neste projeto, atende a três indicações: seguem a orientação da OMS para levantamentos epidemiológicos, permite a comparação histórica e atende às necessidades de planejamento específicas desta área. A 4a edição do Manual de Instruções da OMS amplia a linha de registros acrescentando códigos para uso e necessidade de prótese fixa além da prótese total e removível já citadas nas edições anteriores. Tais critérios serão indicados para utilização neste projeto. 1.3. Plano Amostral Tendo em vista os objetivos da presente pesquisa, o levantamento das condições de saúde bucal, elencadas no item anterior, será realizado a partir do exame bucal em uma amostra que terá representatividade para o nível nacional e para as 5 macrorregiões brasileiras. Dada a vasta extensão territorial do País e sua ampla diversidade socioeconômica, torna-se impossível um estudo que resgate todas as peculiaridades da distribuição das doenças bucais no País como um todo. Dessa forma, se buscará compor um plano amostral em que variáveis importantes sejam consideradas para efeito de pré-estratificação e outras variáveis, que também possuem influência sobre o perfil das doenças, sejam analisadas em nível de pós-estratificação. a) Pré-Estratificação Sendo um estudo de base nacional, o Brasil constitui a população de referência para o estudo. Em virtude do exposto anteriormente, um dado a respeito somente do País (onde tantas diversidades são verificadas) torna-se extremamente limitado e, assim, se terá, como primeira préestratificação, as 5 macrorregiões (Norte, Nordeste, Sudeste, Sul e Centro-Oeste). Dentro de cada macrorregião, também considerando que se observam diversidades a este nível, os municípios que farão parte da amostra foram subdivididos de acordo com o número de habitantes compondo, assim, o segundo nível de pré-estratificação, o porte do município, o qual será composto por 5 (cinco) categorias, a saber: (a) Até 5.000 habitantes; (b) de 5.001 a 10.000 habitantes; (c) de 10.001 a 50.000 habitantes; (d) de 50.001 a 100.000 habitantes e (e) mais de 100.000 habitantes. Tendo em vista que se deseja representatividade ao nível de macrorregião e, considerando que o número de municípios que participarão da amostra deve ser obtido pela associação entre qualidade dos dados e viabilidade do estudo, definiu-se que em cada uma destas categorias serão sorteados 10 municípios, fazendo com que cada macrorregião contribua com 50 municípios, perfazendo um total de 250 municípios que participarão da amostra. A Figura 1, a seguir, ilustra o processo de composição da amostra a partir da pré-estratificação. Vale lembrar que este processo de categorização dos municípios com relação ao porte é inteiramente arbitrário, uma vez que este tipo de classificação (porte do município) não necessariamente leva em conta o número de habitantes, podendo-se considerar a estrutura presente, atividade econômica, área geográfica etc. No caso deste estudo, se considerará que o número de habitantes dos municípios compõe uma característica importante que os diferenciam e que deve ser levada em conta quando da composição da amostra. Do mesmo modo, as faixas utilizadas para compor as categorias são também arbitrárias e foram escolhidas levando em consideração a distribuição dos municípios brasileiros. Verificou-se que estas categorias permitem uma distribuição razoavelmente eqüitativa entre as regiões, reduzindo o erro de se incluir muitos municípios em uma dada REV. BRAS. ODONT. SAÚDE COLETIVA 2000; 1(2): 9-25 PROJETO SB2000 RONCALLI AG et al 17 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 = 50 = 50 = 50 = 50 = 50 250 municípios 1 a 5.000 5.001 a 10.000 10.001 a 50.000 50.001 a 100.000 Mais de 100.000 Legenda Norte Nordeste Sudeste Sul Centro- Oeste Brasil Figura 1. Esquema do processo de pré-estratificação para efeito de composição da amostra. Brasil, 2000. classificação (perdendo, assim, poder discriminatório) ou, contrariamente, se agruparem municípios com mesmas características em categorias diferentes, tornando desnecessariamente complexa a pré-estratificação. O número de municípios em cada região de acordo com a classificação pelo número de habitantes está ilustrada na Tabela 1, e a composição percentual na Figura 2, a seguir. Tabela 1. Número de municípios em cada região de acordo com a classificação pelo número de habitantes. Brasil, 1999. 0a 5.000 5.001 a 10.000 10.001 a 50.000 50.001 a 100.000 Mais de 100.000 Total Norte 114 98 198 25 14 449 Nordeste 289 393 969 93 43 1.787 Sudeste 450 403 604 98 111 1.666 Sul 408 302 361 51 37 1.159 Centro-Oeste 146 113 159 17 11 446 Brasil 1.407 1.309 2.291 284 216 5.507 Fonte: Fonte: IBGE (13). 35,2% 26,1% 31,1% 4,4% 3,2% 1.159 municípios 1.787 municípios 449 municípios 1 a 5.000 5.001 a 10.000 10.001 a 50.000 50.001 a 100.000 Mais de 100.000 446 municípios 27,0% 24,2% 36,3% 5,9% 6,7% 1.666 municípios 16,2% 22,0% 54,2% 5,2%2,4% 32,7% 25,3% 35,7% 3,8% 2,5% 25,4% 21,8% 3,1% 5,6% 44,1% Figura 2. Composição percentual de cada região com relação ao número de municípios classificados de acordo com o número de habitantes. Fonte: IBGE (13). REV. BRAS. ODONT. SAÚDE COLETIVA 2000; 1(2): 9-25 PROJETO SB2000 RONCALLI AG et al 18 Percebe-se que, apesar de algumas diferenças nas regiões Norte e Nordeste (que possuem uma fatia maior de municípios entre 10 e 50 mil), a distribuição é razoavelmente igual em todas as regiões. Também é possível verificar que a contribuição das duas últimas categorias é pequena em termos de número de municípios, porém, quando se observa a contribuição destes municípios em termos de número de habitantes, a situação se inverte, em função das maiores populações se concentrarem neste estrato. Processo de sorteio Como explicitado anteriormente, em cada região foram sorteados 10 municípios de cada categoria perfazendo 50 em cada região e 250 no total. O processo de sorteio se deu de forma ponderada em que cada município possuía uma probabilidade associada de participar da amostra relativa à sua contribuição para o total de habitantes da região na categoria especificada. No intuito de garantir que as capitais de todos os estados fossem incluídas na amostra, estes municípios não fizeram parte do sorteio. Desta forma, dentro da categoria de municípios com mais de 100 mil habitantes, só foram sorteados 3 municípios na região Norte (mais as 7 capitais), 1 na região Nordeste (mais as 9 capitais), 6 na Sudeste (mais as 4 capitais), 7 na região Sul (mais as 3 capitais) e 6 na Centro-Oeste (mais as 3 capitais e Brasília). O sorteio ocorreu de forma pública durante o V Congresso Internacional de Odontologia da Amazônia, no dia 28 de junho de 2000. Na Tabela 2, estão ilustrados os municípios sorteados em suas respectivas regiões. Em estudo feito com os municípios sorteados, se analisou a distribuição percentual com relação aos estratos populacionais. Conforme pode ser visto na Figura 3, as proporções dos municípios com relação aos estratos na população e na amostra possuem perfis bastante semelhantes. Este dado, aliado à distribuição espacial dos municípios, a qual se mostrou bastante dispersa, é um fator positivo que confere maior representatividade à amostra, na medida em que esta expressa as diversidades da população. O último critério de pré-estratificação é a idade; desse modo, em cada município participante da amostra será examinada uma quantidade determinada de indivíduos numa dada faixa-etária ou idade-índice que estão detalhadas adiante. Tabela 2. Municípios sorteados, de acordo com porte, Estado e Região. Brasil, 2000. Região NORTE Até 5.000 De 5 a 10.000 De 10 a 50.000 De 50 a 100.000 Mais de 100.000 AP Serra do Navio AC Mâncio Lima AM Uarini AC Cruzeiro do Sul AC Rio Branco RO Pimenteiras Oeste AC Rodrigues Alves AM Jutaí AM Tefé AM Manaus RO Chupinguaia AM Canutama AM São Paulo Olivença AM Itacoatiara AP Macapá TO Taipas Tocantins AM Amaturá PA Prainha AM Parintins PA Belém TO Marianópolis Tocan. AM Atalaia do Norte PA Augusto Corrêa PA Monte Alegre PA Castanhal TO Carrasco Bonito PA Inhangapi PA Xinguara PA Marituba PA Santarém TO Pequizeiro PA Nova Ipixuna PA Capitão Poço PA Parauapebas PA Ananindeua TO Lizarda TO Divinópolis Tocant. PA Uruará PA Bragança RO Porto Velho TO Silvanópolis TO Aliança Tocantins PA Moju PA Cametá RR Boa Vista TO Araguacema TO Nova Olinda TO Miracema Tocantins RO Ariquemes TO Palmas Região NODESTE Até 5.000 De 5 a 10.000 De 10 a 50.000 De 50 a 100.000 Mais de 100.000 AL Jundiá BA Firmino Alves BA Muquém S. Francisco AL Rio Largo AL Maceió PB Sertãozinho BA Elísio Medrado BA Buerarema BA Campo Formoso BA Salvador PE Ingazeira BA Lajedo do Tabocal BA Inhambupe BA Serrinha CE Fortaleza PI Tamboril do Piauí CE Palhano BA Tucano BA Eunápolis MA São Luís PI Novo Santo Antônio MA Feira N. Maranhão CE Brejo Santo CE Tianguá PB João Pessoa PI Coronel José Dias MA Cedral MA Paulino Neves CE Quixadá PE Recife PI Wall Ferraz PB Cubati MA Urbano Santos PB Bayeux PE Caruaru PI Júlio Borges PB Nova Floresta PE Belém de Maria PE Ipojuca PI Teresina PI Marcos Parente PE Santa Filomena PE Taquaritinga do Norte PE Escada RN Natal SE Pinhão RN Pureza PE Exu PE Belo Jardim SE Aracaju Região SUDESTE Até 5.000 De 5 a 10.000 De 10 a 50.000 De 50 a 100.000 Mais de 100.000 MG Silveirânia ES Conceição Castelo MG Caldas MG Nova Lima ES Vitória MG Glaucilândia MG Luisburgo MG Guaranésia MG Januária MG Itabira MG Goianá MG Monsenhor Paulo MG Jaíba MG Paracatu MG Santa Luzia MG José Raydan MG Guidoval MG Minas Novas RJ Japeri MG Ribeirão Neves MG Catas Altas MG Ibiraci MG Além Paraíba SP Mairiporã MG Belo Horizonte MG José Gonç. Minas MG S. Gonç. Rio Abaixo RJ Iguaba Grande SP Jaboticabal RJ Rio de Janeiro MG Canaã SP Dumont RJ Mangaratiba SP Bebedouro RJ Duque de Caxias SP Itapirapuã Paulista SP Vargem SP Castilho SP Várzea Paulista SP São Paulo SP Boracéia SP Irapuru SP Itápolis SP Tatuí SP Piracicaba SP Sabino SP Uchoa SP Jales SP Sertãozinho SP Sorocaba REV. BRAS. ODONT. SAÚDE COLETIVA 2000; 1(2): 9-25 PROJETO SB2000 RONCALLI AG et al 19 Tabela 2. Continuação Região SUL Até 5.000 De 5 a 10.000 De 10 a 50.000 De 50 a 100.000 Mais de 100.000 PR Rio Branco do Ivaí PR Espigão Alto Iguaçu PR Altônia PR Campo Mourão PR Curitiba PR Lobato PR Pranchita PR Matinhos PR Umuarama PR Apucarana PR Corumbataí do Sul PR Vera Cruz do Oeste PR Arapoti RS Taquara PR Colombo RS André da Rocha RS Ibiaçá PR Realeza RS Camaquã RS Porto Alegre RS Inhacorá RS Cidreira RS Pinheiro Machado RS Sapiranga RS Gravataí RS Santo Expedito Sul RS São Miguel Missões RS Charqueadas RS Santo Ângelo RS Canoas RS Mariana Pimentel RS Tuparendi RS Santo Antônio Patrulha RS Bento Gonçalves SC Florianópolis RS São João da Urtiga SC Grão Pará SC Faxinal dos Guedes RS Guaíba SC Itajaí SC Doutor Pedrinho SC Agrolândia SC Videira SC Araranguá SC Blumenau SC Jaborá SC São Ludgero SC Canoinhas SC Baln. Camboriú SC Joinville Região CENTRO-OESTE Até 5.000 De 5 a 10.000 De 10 a 50.000 De 50 a 100.000 Mais de 100.000 GO Santa Cruz de Goiás GO Cachoeira Dourada GO Palmeiras de Goiás GO Senador Canedo DF Brasília GO Turvelândia GO Corumbá de Goiás GO Pirenópolis GO Catalão GO Goiânia GO Taquaral de Goiás GO Petrolina de Goiás GO São Luís Montes Belos GO Planaltina GO Luziânia GO Nova Roma MS Bandeirantes GO Niquelândia GO Formosa GO Anápolis GO Caturaí MS Dois Irmãos do Buriti MS Paranaíba GO Itumbiara GO Aparecida Goiânia GO Itaguari MT São José do Xingu MT Juscimeira GO Valparaíso Goiás MS Campo Grande MS Corguinho MT Apiacás MT Araputanga MS Três Lagoas MS Dourados MT Ribeirãozinho MT Alto Garças MT Chapada Guimarães MS Corumbá MT Cuiabá MT Ponte Branca MT Nova Monte Verde MT Juína MT Sinop MT Rondonópolis MT General Carneiro MT Nortelândia MT Barra do Garças MT Cáceres MT Várzea Grande Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste 0% 50% 100% Até 5.000 5 a 10.000 10 a 50.000 50 a 100.000 Mais de 100 0% 50% 100% POPULAÇÃO AMOSTRA Figura 3. Composição percentual dos municípios com relação aos estratos considerando a população total e a amostra. Brasil, 2000. b) Pós-Estratificação Os dados finais permitirão uma pósestratificação da amostra segundo algumas variáveis obtidas através da ficha como também por intermédio de dados secundários. Entre as variáveis disponíveis na ficha de exame, constam: (a) sexo, (b) grupo étnico (c) localização geográfica (urbano/rural) (d) tipo de escola (pública/privada) (e) presença de flúor na água de abastecimento público e número de anos de fluoretação. c) Idades-índices e grupos etários A Organização Mundial da Saúde (OMS) sugere a composição da amostra em determinadas idades-índices e grupos etários os quais serão utilizados na presente pesquisa com algumas modificações. As descrições colocadas a seguir foram retiradas parcialmente da 4a edição do Manual da OMS, de 1997 (5). 18 a 36 meses. A utilização deste grupo etário permitirá a estimativa das doenças bucais (particularmente a cárie dentária) nos bebês, um segmento da população que usualmente não é incluído em levantamentos. Este dado, contudo, é extremamente importante, na medida em que a situação da doença neste momento terá influência direta no futuro, e o seu estudo irá permitir um conhecimento mais aprofundado sobre a gênese da doença, bem como elaborar estratégias de atuação nesta população em particular. 5 anos. Esta idade é de interesse em relação aos níveis de doenças bucais na dentição decídua, uma vez que podem exibir mudanças em um período de tempo menor que a dentição permanente REV. BRAS. ODONT. SAÚDE COLETIVA 2000; 1(2): 9-25 PROJETO SB2000 RONCALLI AG et al 20 em outras idades-índices. 12 anos. Esta idade é especialmente importante, pois é geralmente a idade na qual as crianças deixam a escola primária, e, por isso, em muitos países, é a última idade na qual pode ser obtida facilmente uma amostra confiável através do sistema escolar. Além disso, é provável que nesta idade todos os dentes permanentes, com exceção dos terceiros molares, já tenham erupcionado. Por estas razões, a idade de 12 anos foi escolhida como a idade de monitoramento global da cárie para comparações internacionais e o acompanhamento das tendências da doença. 15 a 19 anos. Na idade de 15 anos os dentes permanentes foram expostos ao ambiente bucal por 3 a 9 anos. A avaliação da incidência de cárie, portanto, é freqüentemente mais significativa que na idade de 12 anos e, portanto, em geral se utiliza esta idade, em comparando-a com a idade de 12 anos, para se verificar o impacto da doença. Esta idade também é importante para a avaliação dos indicadores de doenças periodontais em adolescentes. A avaliação da idade de 18 anos é importante para se ter uma representação do perfil das doenças bucais em adultos jovens e, além disso, esta idade é referência para avaliação das condições de saúde bucal em nível internacional, explicitada nas metas da OMS/FDI para o ano 2000 (4). Considerando a possibilidade de comparação com os dados de 1986 e levando-se em conta, ainda, que, ao se trabalhar com faixas restritas como 15 e 18 anos dificulta bastante o delineamento amostral (em função da pouca representatividade desta idade na população geral), será utilizada a faixa etária de 15 a 19 anos. Esta faixa terá representatividade em nível de município e, caso se deseje uma análise mais apurada de cada idade em particular, pertencente a este intervalo, os dados poderão ser agregados por porte ou região ou ainda outra variável que permita este nível de análise. 35 a 44 anos. Este grupo etário é o grupo padrão para avaliação das condições de saúde bucal em adultos. O efeito total da cárie dentária, o nível de severidade do envolvimento periodontal e os efeitos gerais do tratamento prestado podem ser monitorados usando-se dados deste grupo etário. 65 a 74 anos. Este grupo etário tem se tornado mais importante com as mudanças na distribuição etária e no aumento da expectativa de vida que vem ocorrendo em todos os países. Os dados deste grupo são necessários tanto para o planejamento adequado do tratamento para os mais idosos como para o monitoramento dos efeitos gerais dos serviços odontológicos prestados a uma população. Os indivíduos de cada grupo etário e idadeíndice serão avaliados com relação às doenças bucais explicitadas anteriormente e de acordo com o Quadro 2 a seguir. d) Número de indivíduos a serem examinados O número de indivíduos a ser examinado que confira representatividade a cada idade/grupo etário num município dado é uma questão ainda bastante controversa. A OMS recomenda que sejam examinados de 25 a 50 indivíduos em cada grupo, dependendo da prevalência da doença (5). Apesar deste sistema ter sido seguido em diversas situações no Brasil e no mundo, há que se considerar que se trata de um número bastante limitado, passível de ser utilizado apenas em pequenas populações ou quando se deseja um estudo menos detalhado. Por outro lado, modelos amostrais mais complexos, obtidos a partir de dados de variabilidade ou prevalência das doenças na população, esbarram na dificuldade de se realizarem estudos-piloto para aferição desta variabilidade ou ainda na necessidade de existência de dados que a estimem com precisão. Existem duas técnicas para definir o tamanho da amostra. Enquanto numa é necessário conhecer o valor verdadeiro do tamanho da população em cada estrato (idade/grupo etário de cada município), na outra é necessário conhecer a estimativa da Quadro 2. Problemas e idades/grupos etários a serem pesquisados. Brasil, 2000. Cárie Doença Periodontal Fluorose Máoclusão* Prótese Coroa Raiz AG CPI** PIP 18 a 36 meses 5 anos 12 anos 15 a 19 anos 35 a 44 anos 65 a 74 anos * Na idade de 5 anos, será utilizado o método da OMS 3a edição (9) ** Na idade de 12 anos, o CPI será utilizado com apenas os códigos 0, 1 e 2. REV. BRAS. ODONT. SAÚDE COLETIVA 2000; 1(2): 9-25 PROJETO SB2000 RONCALLI AG et al 21 freqüência do problema na população incluindo sua variabilidade (14). No SB200 foi adotado a segunda opção. A maioria das técnicas toma como base a cárie dentária. Tendo em vista que não há, no momento, modelos amostrais para as outras doenças - objeto desta investigação, a cárie será considerada como padrão para a determinação do tamanho da amostra em cada idade/grupo etário. Para os grupos etários de 15 a 19 anos, 35 a 44 e 65 a 74, o tamanho da amostra foi calculado para cada macrorregião a partir das estimativas de ataque de cárie produzidas em 1986 (Tabela 3). Para as idades de 5 e 12 anos, o tamanho da amostra foi calculado para cada macrorregião a partir das estimativas de ataque de cárie produzidas em 1996 (Tabela 4). Como não se dispõe de estimativas regionais para o grupo etário de 18 a 36 meses, para a determinação da amostra admitiu-se uma proporção de 50% de crianças com cárie, uma margem de erro de 10% e uma significância de 0,05. Considerando ainda o efeito produzido pelo desenho amostral, o resultado foi um tamanho de amostra de 192 crianças. Estes tamanhos de amostra deverão sofrer ajustes para os municípios com até 50 mil habitantes, através da aplicação do fator de correção para populações finitas (15) compostas por “N” elementos, sendo “N” a média populacional dos municípios em cada estrato. Em números aproximados, portanto, deverão ser examinados 750 indivíduos por município, 37.500 por região e 187.500 para o País. e) Locais de coleta e técnicas de sorteio As idades-índices e grupos etários terão formas diferentes de se proceder ao sorteio e locais também específicos para este procedimento. A idade de 5 anos será examinada em préescolas e a idade de 12 anos em escolas de ensino fundamental da rede pública e privada (6, 16). Considerando os municípios como Unidades Amostrais Primárias (UAP), as pré-escolas e escolas de ensino fundamental constituem as Unidades Amostrais Secundárias (UAS), as quais devem expressar, de maneira o mais consistente possível, as diversidades da população de referência. Desse Tabela 3. Médias, desvios-padrão e tamanho da amostra para ataque de cárie dentária segundo grupo etário por macrorregião. Brasil, 1986. Grupos Etários 15 a19 35 a 44 65 a 74 Macrorregião x s n x s n x s n Norte 11,89 5,6 171 23,51 8,32 97 28,12 7,29 52 Nordeste 11,98 5,82 182 20,86 7,89 110 25,64 8,12 77 Centro-oeste 14,19 5,86 132 23,29 7,29 76 27,18 6,71 47 Sudeste 12,73 5,48 143 23,05 7,51 82 27,54 6,75 47 Sul 13,22 6,27 173 21,44 6,69 75 26,82 6,49 45 Nota: tamanho para uma precisão de 10%, confiança de 95% e efeito do desenho amostral = 2. x = média, s = desvio-padrão, n = tamanho da amostra. Tabela 4. Médias, desvios-padrão e tamanho da amostra para ataque de cárie dentária segundo grupo etário por macrorregião. Brasil, 1996. Idades 5 anos 12 anos Macrorregião x s n x s n Norte 1,82 1,46 147 4,27 3,75 148 Nordeste 1,33 1,43 269 2,88 2,94 200 Centro-oeste 1,41 1,48 256 2,85 2,77 248 Sudeste 0,95 1,35 469 2,06 2,34 199 Sul 0,92 1,33 480 2,41 2,45 182 Nota: tamanho para uma precisão de 20%, confiança de 95% e efeito do desenho amostral = 2. x = média, s = desvio-padrão, n = tamanho da amostra. Dados de 5 anos foram estimados a partir do CPO-D aos 6 anos de 1996. REV. BRAS. ODONT. SAÚDE COLETIVA 2000; 1(2): 9-25 PROJETO SB2000 RONCALLI AG et al 22 modo, "desde que atendidas as exigências metodológicas, quanto maior o seu número, maior a representatividade da amostra e, portanto, mais 'sensível' o plano amostral" (USP/FSP/SES-SP, 1998). De um modo geral, é preconizado o estabelecimento de um número (entre 20 e 30) que torne compatível uma certa dispersão dessas unidades com a obtenção de um número razoável de elementos amostrais em cada uma delas. Na presente investigação será estabelecido um número máximo de 20 UAS por município, ou seja, para municípios com mais de 20 UAS (escolas de ensino fundamental e médio e pré-escolas), serão sorteadas 20 delas e, em municípios com menos de 20, todas serão incluídas na amostra (6, 17). Assim, considerando, a título de exemplo, um tamanho amostral de 100 indivíduos em cada idade/grupoetário, um número mínimo de 5 elementos amostrais será obtido em cada UAS. Dentro das UAS, o sorteio dos elementos amostrais (alunos) se dará através de amostragem sistemática (18), ou seja, de acordo com o número estabelecido de unidades em cada UAS, será definido um intervalo amostral levando em consideração este número e o número total de alunos na idade especificada. Para as faixas de 18 a 36 meses, 15 a 19, 35 a 44 e 65 a 74 anos, a coleta terá como base o domicílio, conforme experiência obtida no estudo piloto detalhado adiante. 1.4. Treinamento e Preparação das Equipes As equipes de campo serão treinadas para desenvolvimento das suas funções. Com esse fim, e para assegurar um grau aceitável de uniformidade nos procedimentos e para que se possa treinar as equipes de campo, será realizada uma oficina de trabalho com duração de 32 horas. Todo o detalhamento do processo de calibração, incluindo a utilização de softwares para cálculo de concordância será disponibilizado através de um manual (Manual de Calibração) que servirá como base para a operacionalização do levantamento e será utilizado por todas as equipes envolvidas. O Manual de Calibração foi elaborado tendo como base a metodologia proposta pela OMS (19), podendo ser obtido no sítio do projeto. 1.5. Apuração e Análise A apuração e análise dos dados será viabilizada pelo DATASUS/MS e seguirá os procedimentos rotineiros tais como análise das medidas de tendência central, variabilidade e freqüência dos dados. Um relatório padrão com as tabelas básicas do levantamento será disponibilizado bem como toda a base de dados obtida será de uso público. 1.6. Implicações Éticas O estudo se enquadra na modalidade de pesquisa de risco mínimo e, de acordo com a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, relativa a pesquisa em seres humanos, se torna necessária a aprovação do protocolo de pesquisa por uma CEP (Comitê de Ética em Pesquisa) Institucional. Além disso, por se tratar de pesquisa envolvendo o exame bucal de seres humanos, tal procedimento pressupõe a utilização do consentimento livre e esclarecido, conforme explicitado no capítulo IV da Resolução CNS 196/96 (20). O termo de consentimento, onde serão esclarecidas as características do exame bucal a ser realizado, o sigilo dos dados obtidos e a livre decisão de participação do sujeito desautorizando qualquer forma de pressão ou coação para essa colaboração até mesmo onde haja submissão à autoridade, como em quartéis ou escolas, será exigido de todos os indivíduos participantes da amostra ou de seus responsáveis, sendo devidamente assinado ou identificado por impressão dactiloscópica. O protocolo de pesquisa foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa do Ministério da Saúde e aprovado. O Estudo Piloto O Estudo Piloto do Projeto SB2000 foi conduzido entre agosto e setembro de 2000, nos municípios de Diadema (SP) e Canela (RS). A escolha destes dois municípios se deu pelo fato de representarem dois dos estratos populacionais a serem utilizados no levantamento (Canela representou o estrato de 10.000 a 50.000 habitantes e Diadema o estrato de mais de 100.000 habitantes). Além disso, o apoio das prefeituras dos dois municípios e as suas características urbanas e demográficas distintas também foram fatores importantes para a escolha. Os objetivos básicos do estudo piloto foram: (a) testar a técnica de levantamento domiciliar; (b) testar os instrumentos de coleta incluindo dados relativos a autopercepção sobre saúde bucal, condições de acesso e caracterização socioeconômica e (c) avaliar o processo de treinamento e calibração das equipes. Secundariamente, o estudo foi proposto para conhecer as condições de saúde bucal, as características socioeconômicas, de acesso a serviços odontológicos e a autopercepção em saúde bucal da população de 15 a 19 e 35 a 44 anos de idade residente nos municípios de Diadema e Canela. A diferença básica entre os dois estudos residiu na unidade amostral utilizada como conglomerado. Em Diadema, pelo fato de se tratar REV. BRAS. ODONT. SAÚDE COLETIVA 2000; 1(2): 9-25 PROJETO SB2000 RONCALLI AG et al 23 de um município de grande porte, foi utilizado como base o setor censitário, a unidade de estudo do IBGE, composta por 300 domicílios em média. Em Canela, pelo fato de se tratar de um município com menor número de domicílios, a unidade de estudo utilizada foi a quadra. Em ambos os casos, foram sorteados um determinado número destes conglomerados nos quais foi realizada a visita domiciliar para a realização da entrevista e exame epidemiológico. O plano amostral foi definido a partir de assessoria estatística da Dra. Maria Cecília Goi Porto Alves, da Superintendência de Controle de Endemias do Estado de São Paulo (SUCEM-SP), juntamente com os coordenadores do estudo de Diadema, Paulo Frazão e Angelo Roncalli. Entre os principais resultados do estudo piloto, do ponto de vista do aperfeiçoamento da metodologia para o Projeto SB2000, podemos destacar: • Estabelecimento da estratégia adequada para as visitas domiciliares. • Aperfeiçoamento dos instrumentos de coleta, particularmente o questionário sobre situação socioeconômica, acesso a serviços e autopercepção de saúde bucal. • Readequação dos manuais do Examinador, de Calibração e do Visitador, principalmente com relação às ambigüidades ainda existentes nos códigos e critérios e pontos ainda pouco claros. • Melhoria na técnica de calibração e readequação do software para cálculo das concordâncias inter e intra-examinador. • Definição do plano amostral para o domicílio, consolidando a estratégia de utilização dos setores censitários para os municípios com mais de 50 mil habitantes e das quadras para os municípios até 50 mil habitantes. • Definição do tamanho amostral adequado para cada grupo etário. • Estabelecimento do formato mais adequado para a análise dos dados e melhoria no sistema de análise dos dados. O relatório completo contendo os resultados do estudo piloto encontra-se disponível no sítio do projeto. A operacionalização do Projeto Fases da execução Em se tratando de uma pesquisa multicêntrica, envolvendo diversas instituições espalhadas em todo o território nacional, etapas precisam ser cumpridas para que as informações passem do nível federal/regional aos níveis estadual e municipal, sendo este último o executor da pesquisa, propriamente dita. Primeira Fase: Oficinas de trabalho entre o nível regional e estadual/municipal Num primeiro contato entre a Área Técnica de Saúde Bucal e os Estados e municípios participantes da amostra do SB2000, estes foram comunicados sobre o projeto e da importância de sua participação. Também foram solicitados a indicar um coordenador (estadual e municipal) que, vale lembrar, não necessariamente correspondem aos coordenadores estaduais e municipais de saúde bucal. Deverão ser profissionais que, de preferência, tenham alguma experiência em estudos epidemiológicos ou que se disponham a trabalhar nesta área. Ficará claro que o Estado ou o município dará todo o apoio a este profissional, liberando-o para responder por todas as atividades relativas ao SB2000 em seu Estado ou município. Estes profissionais serão reunidos em oficinas de trabalho, na sede das coordenações estaduais, ou em outro local mais apropriado, para detalhamento do processo de operacionalização do levantamento. Também serão convidados a participar as Faculdades de Odontologia dos Estados participantes e as Entidades de Classe (ABO, CRO, Sindicatos, FUNASA entre outras), as quais enviarão seus representantes. Estas oficinas terão a duração de 8 a 16 horas e ocorrerão em número necessário para cobrir todos os estados e municípios da região, o que pode ficar em torno de uma oficina por Estado. Tomando como exemplo a região sul, podem ser viabilizadas 3 oficinas de trabalho, uma em cada Estado. Na oficina que ocorrerá no Estado do Paraná, por exemplo, estarão presentes a coordenadora da região sul, o coordenador estadual do levantamento (indicado pelo coordenador estadual ou ele próprio), os coordenadores municipais de todos os municípios sorteados no Estado do Paraná e representantes das Faculdades de Odontologia e das entidades. O mesmo ocorrerá nos Estados do Rio Grande do Sul e de Santa Catarina. Seguindo a mesma lógica, as outras regiões organizarão suas oficinas e, no caso de regiões com grande número de Estados como a Nordeste, estes serão agrupados de modo a equilibrar o número de participantes das oficinas. Neste primeiro momento serão trabalhadas as características gerais do projeto, sendo discutidas as atribuições de cada nível, a metodologia amostral e, fundamentalmente, as peculiaridades de cada município e de cada Estado. Serão também atribuídas responsabilidades e detalhadas a participação efetiva das Faculdades de Odontologia e das Entidades. O objetivo básico é que os coordenadores estaduais do projeto se capacitem a conduzir o levantamento em seus respectivos Estados e os coordenadores municipais do projeto estejam aptos para trabalhar com suas equipes locais. As Faculdades de Odontologia e Entidades de Classe REV. BRAS. ODONT. SAÚDE COLETIVA 2000; 1(2): 9-25 PROJETO SB2000 RONCALLI AG et al 24 poderão oferecer apoio técnico-científico colaborando, particularmente, na indicação de instrutores de calibração. Neste momento será discutida também a possibilidade de utilização ou não de equipes locais ou se será necessário o deslocamento de equipes de examinadores de municípios de maior porte até aqueles sem condições (ausência de dentista na cidade, por exemplo). Vale salientar que a utilização de equipes locais será reforçada, tendo em vista que um dos objetivos do Projeto SB2000 é capacitar os municípios nas atividades de epidemiologia em saúde bucal. Contudo, nem sempre essa situação é possível, particularmente em Estados das regiões Norte e Nordeste em que os municípios de pequeno porte, via de regra não dispõem de dentistas. Neste casos serão organizadas microrregiões dentro dos Estados, formadas por agrupamentos de municípios e uma equipe se responsabilizará por cada microrregião. Segunda Fase: Reuniões técnicas com os instrutores de calibração Definidos os instrutores de calibração em cada município ou microrregião, estes se reunirão novamente com o coordenador da macrorregião para que seja discutido o processo de treinamento das equipes locais, buscando uma padronização do processo de calibração, incluindo todos os critérios dos índices a serem utilizados no levantamento. Este processo terá uma operacionalização semelhante ao da fase anterior, no que diz respeito aos locais e Estados participantes, sendo que, neste momento, participarão, apenas, o coordenador macrorregional e os instrutores de calibração. Terceira Fase: Treinamento das equipes locais Nesta fase, os instrutores de calibração, que, dependendo do caso, poderão ser os próprios coordenadores municipais, coordenadores estaduais ou ainda professores de Faculdades de Odontologia ou profissionais de Entidades de Classe, conduzirão o treinamento das equipes locais ou microrregionais. O treinamento terá como referência os manuais produzidos para o Projeto SB2000, quais sejam o Manual do Examinador e o Manual do Anotador, a serem utilizados pela equipe de campo que fará os exames. Toda esta documentação já foi produzida e testada no estudo piloto de Diadema e Canela, sofrendo aperfeiçoamentos e estando disponível no sítio do projeto. Quarta Fase: Coleta de dados Nesta fase, uma vez que as equipes locais ou microrregionais já estão devidamente treinadas, se dará início à coleta de dados. Os exames ocorrerão, conforme detalhado no projeto, em escolas, préescolas, creches e domicílios. A seqüência com que estes exames ocorrerão será definida, de acordo com a realidade local. Pode ser que seja mais viável começar com os exames domiciliares em função da proximidade de férias escolares, por exemplo, ou mesmo greves nas redes estadual e/ou municipal. Quinta fase: Tabulação dos dados Um software específico para a tabulação dos dados do SB2000 está sendo desenvolvido e testado. Nos casos em que seja possível a digitação dos dados no próprio município, isto será viabilizado. Caso contrário, as fichas deverão ser remetidas aos coordenadores estaduais do levantamento que providenciarão a digitação. Está sendo estudada, também, junto ao DATASUS, a possibilidade de utilização do método de leitura óptica para a entrada de dados. Sexta fase: Análise dos dados e elaboração do relatório A equipe de coordenadores macrorregionais (Norte, Nordeste, Sudeste, Sul e Centro-Oeste) se responsabilizará pela análise dos dados e elaboração do relatório final. Este relatório constará dos principais dados relativos às macrorregiões brasileiras, sendo que as tabelas básicas seguirão o padrão recomendado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) devidamente adaptadas às peculiaridades desta pesquisa. Todo o banco de banco de dados será posteriormente disponibilizado, via internet ou por solicitação à ATSB, para que outros estudos sejam conduzidos por Institutos de Pesquisa, Faculdades de Odontologia, Secretarias Estaduais e Municipais etc. O relatório final será amplamente divulgado, com cópias sendo enviadas a todos os municípios participantes da amostra, às Secretarias Estaduais, Faculdades, Entidades, como também à imprensa leiga, para divulgação em todo o território nacional. Os dados serão também enviados à Organização Mundial da Saúde para fazer parte do Global Oral Data Bank (GODB), como dado oficial do Brasil para o ano 2000. Considerações Finais O Projeto SB2000 tem a característica de ser ao mesmo tempo abrangente e desafiador. Trata-se de uma experiência sem precedentes na história da epidemiologia em saúde bucal no Brasil. Certamente muitas rotinas e protocolos imaginados ainda na estruturação do projeto deverão sofrer modificações em função das grandes disparidades regionais que contamos. O importante é que se procure manter a padronização metodológica, condição fundamental para a fidedignidade dos resultados. REV. BRAS. ODONT. SAÚDE COLETIVA 2000; 1(2): 9-25 PROJETO SB2000 RONCALLI AG et al 25 A pesquisa em si já começa de maneira positiva, na medida em que o processo de construção do projeto se deu de forma ampla e democrática, um feito certamente inédito. Entre os ganhos que acontecerão com a consecução projeto estão, não somente os resultados a respeito da prevalência e distribuição das doenças bucais, mas o início de um processo mais abrangente, de consolidação da epidemiologia como ferramenta fundamental na construção do Sistema Único de Saúde. Assim, o Projeto SB2000 não é uma realização do Ministério da Saúde ou mesmo das instituições parceiras, mas de toda a Odontologia brasileira. Referências Bibliográficas 1. BRASIL. Ministério da Saúde - Divisão Nacional de Saúde Bucal. Levantamento Epidemiológico em Saúde Bucal: Brasil, zona urbana. 1986. 137p. 2. OLIVEIRA AGRC. Levantamento epidemiológico em saúde bucal - 1a etapa - Cárie Dental, 1996: Relatório Paralelo. Angelonline. Capturado em 17 set. 1998. Disponível na Internet http://www.angelonline.cjb.net 3. NARVAI PC, FRAZÃO P, CASTELLANOS RA. Declínio na experiência de cárie em dentes permanentes de escolares brasileiros no final do século XX. 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