PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA

RUMAH SAKIT UMUM KELAS D

KOTA PALANGKA RAYA
Jl. Mahir Mahar Km 18,5 Telp (0536) 3246101 Kalampangan 73114
email.rsupalangkaraya@gmail.com

RM C.30

BERITA ACARA SERAH TERIMA HARTA BENDA MILIK PASIEN YANG DITITIPKAN
PADA RSU KELAS D KOTA PALANGKA RAYA

Pada hari ini, ………. tanggal …………………… bulan …………… tahun ……………….
sesuai dengan Surat Keputusan Direktur RSU Kelas D Kota Palangka Raya tentang
Kebijakan Perlindungan Harta Benda Milik Pasien Nomor:................................telah diserah
terimakan harta benda milik pasien kepada pihak RSU Kelas D Kota Palangka Raya dengan
rincian sebagai berikut:

1. ……………………………………………………………………………..
2. ……………………………………………………………………………..
3. ……………………………………………………………………………..
4. ……………………………………………………………………………..
5. ……………………………………………………………………………..

Harta Benda Milik Pasien tersebut telah diserah terimakan dengan jumlah yang benar dan
dalam keadaan baik.

Yang menyerahkan: Penerima:

RSU KELAS D KOTA Palangka Raya Pasien/Keluarga

…….………………………… …………………………

Saksi RSU KELAS D KOTA Palangka Raya Saksi Pihak Keluarga Pasien

……………………………… …….……………...........