Вы находитесь на странице: 1из 1

PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA

RUMAH SAKIT UMUM KELAS D


KOTA PALANGKA RAYA
Jl. MahirMahar Km. 18,5Telp. (0536) 3246101 Kalampangan 73114
Email.rsupalangkaraya@gmail.com

SURAT KONTROL RM C.24


Nomor :

Menerangkan pasien atas nama :

Nama Pasien :

Jenis Kelamin : L/P

Umur : Thn/Bln/Hr

Diagnosa :

Alamat :

Untuk melakukan Kontrol Ulang ke ………………… Kota Palangka Raya

Pada Hari / Tanggal :

Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Dikeluarkan di : Kalampangan

Pada Tanggal : ……………………2018

Dokter yang memeriksa

(………………….………………..)

NIP.

Вам также может понравиться