Atualização

Fonoaudiológica
em Pacientes
Oncológicos de
CP
Fonoaudióloga e Mestre
Natálie Iani Goldoni
 Câncer de Cabeça e Pescoço
 Os carcinomas de cabeça e pescoço representam
8% de todos os tumores malignos aproximadamente.
 Cerca de 90% destas neoplasias são manifestadas
sob forma de carcinomas espinocelulares, e em
menor frequência os de natureza neuroendócrina,
originados de glândulas salivares menores, sarcomas
e linfomas;
 Além disso o diagnóstico geralmente acontecem
em pacientes com estadiamento (extensão da
doença- TNM- TUMOR; LINFONODO; METASTASE)
clínico avançado
TNM-Estadiamento
 T para o tumor primário.N para linfonodos. O câncer que se
espalhou para os linfonodos próximos. M para metástase. O
câncer que se espalhou para partes distantes do organismo.
 TX tumor não pode ser avaliado.
 T0 (não pode ser encontrado).
 Tis sem invadir tecidos mais profundos
 NX linfonodos não podem ser avaliados.
 N0 significa que os linfonodos vizinhos não contêm câncer.
 M0 significa que nenhuma disseminação foi encontrada.
 M1 significa que o câncer se espalhou para tecidos e órgãos
distantes
 OBS:T1, T2, T3 ou T4 e N1, N2 ou N3 podem descrever o
tamanho, localização e/ou disseminação da doença nas
proximidades.
American Joint Committee on Cancer (AJCC) e a União Internacional de Controle do Câncer (UICC)
Principio Básico

Cirurgia de Cabeça e Pescoço:

 Remoção completa do tumor com
margem de segurança
 Tentativa de preservação de estruturas
saudáveis
 Reconstrução: maximizar reabilitação
 CARCINOMA BOCA
Parciais
RESSECÇÃO LÁBIO
Comprometimentos
Menores
comprometimentos
Totais
-Maior frequência no lábios inferior
maiores
-Disfagia oral / Orofaríngea (extensão cirúrgica)
Reconstruções -Retalhos
-Ressecção completa reconstrução:

fechamento labial alterado – alteração jogo

pressórico

incontinência salivar e alimentar

Articulação
Tu assoalho de boca

 Pelvectomia (soalho bucal)

 retirada do assoalho da boca
 normalmente acompanha a retirada da
lingua ou da mandibula
 Disfagia orofaringea/ Alteracoes
fonoarticulacao
• principal dificuldade:
 movimentacao da lingua
 Mandibulectomia
 Disfagia oral / Orofaringea (extensao
cirurgica)
 Trismo
 Vedamento labial
 Deformidade estetica
 Incontinencia salivar e alimentar
 Alteracoes na manipulacao do bolo
(mastigacao –perda de dentes)
 Estase na CO
 Penetracoes/Aspiracoes antes, após a
degluticao
 Tumores de Palato
-Palatectomias
 Alteracao da Sensibilidade
 Alteracao mobilidade
 Trismo – efeito cirurgico e
RXT Intervencao
 Disfagia Orofaringea • Protetica pos op imediato;
• Reconstrucao
 Alteracoes jogo pressorico
(deficit de mobilidade)
 Penetracao/escape nasal
 Alteracoes inicio fase
faringea
 Estases
Tu área Retromolar
 Mucosa jugal
 Mandíbula
 Língua
 Véu palatino
 Soalho bucal

Sequelas SIMILARES aos Tu de Palato

• grau de comprometimentos MAIOR
• Resseccao de outras estruturas importantes para
degluticao
• Retracao cicatricial
• Trismo
• Reconstrucoes - Retalhos de lingua
Tu língua - Glossectomias
 Resseccoes anteriores (lingua oral)
≫ Ponta
≫ Bordas
≫ Dorso
≫ Hemilingua
 • Base Lingua
 SUBTOTAIS
 TOTAIS

Associadas (soalho, mandibula,

retromolar)

Prejuizos em todas as fases da degluticao de diferentes severidades

• Disfagia Orofaringea
• Alteracoes na manipulacao bolo na boca (mastigacao/lateralizacao)
• Alteracoes do controle motor oral
• Prejuizos na ejecao e higiene oral
• Estases CO, oro e hipofaringe
• Penetracoes/Aspiracoes laringeas Antes e Apos a degluticao
Ca Hipofaringe
 Segmento da faringe que se estende desde o
soalho da valecula ate EES
 Recessos piriformes
 area retrocricoide
 parede posterior
 Sintoma inicial – odinofagia
 Sintoma tardio – disfagia, disfonia
 Tratamento – em geral, multimodal
Ca de Laringe -Laringectomias

PARCIAIS Laringectomias Parciais

• remocao de parte da estrutura
 verticais
laringea
 horizontais • limitacao atividade esfincterica
• limitacoes nas funcoes de degluticao
SUBTOTAIS e fonacao
• grau alteracao extensao da
TOTAIS
resseccao
Como poderíamos pensar, o que é Cuidados Paliativos?

Aliviar o sofrimento de pacientes sem perspectiva de

cura com dignidade
 FLUXOGRAMA DOR-
FONOAUDIOLOGIA- CP
SOLICITAÇÃO/AVALIAÇÃO
INICIAL
QUEIXA (DOR/ SOFRIMENTO)

Via Oral Via Alternativa

COMUNICAÇÃO

DEGLUTIÇÃO - Médico;
Fonoaudiólogo; Verbal Não- verbal
Nutricionista;
Enfermeiro.
DISFAGIA ODINOFAGIA
-Sonda Fala
-
-Gastrostomia (expressão e
Comunicaçã
recepção)
-Jejunostomia Voz o alternativa;
-Adequações de postura;
-Gestos
-Adequação de manobras; -Expressões
-Mudança de consistência do faciais
alimento;
-Alteração do volume do alimento;
-Mudança do utensílio durante a Estimulação da linguagem
deglutição
Código de Ética da Fonoaudiologia
(aprovado pelo Resolução CFFa nº 305/2004 )

 Equipe Multidisciplinar e a Fonoterapia:

 maximizar a deglutição, adaptá-la e ou preservar com

segurança o prazer da alimentação por via oral;
 ajudar o paciente a restabelecer ou adaptar sua
comunicação, visando a uma maior integração social e
familiar;
 Depois de tomada a decisão junto aos demais
profissionais da equipe, o fonoaudiólogo orienta o
paciente e seus familiares a fim de desenvolver suas
potencialidades, de uma maneira humanizada,
respeitando suas expectativas e os limites da doença
avançada.
PRINCÍPIOS ÉTICOS CUIDADOS
PALIATIVOS EM FONOAUDIOLOGIA
"Cuidados Paliativos consistem na assistência
promovida por uma equipe multidisciplinar, que
objetiva a melhoria da qualidade de vida do
paciente e seus familiares, diante de uma doença
que ameace a vida, por meio da prevenção e
alívio do sofrimento, da identificação precoce,
avaliação impecável e tratamento de dor e
demais sintomas físicos, sociais, psicológicos e
espirituais".

Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), em

conceito definido em 1990 e atualizado em 2002
 REABILITAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA NO CUIDADO
PALIATIVO
ATUAMOS OFERECEMOS

Não há ganho funcional -Qualidade de vida

Declínio lento ou rápido -Controle de sintoma
Curto ou longo prazo -Alivio do sofrimento
-Melhorar aproveitamento do tempo
remanescente
-Promover a capacidade de realizar
atividades e ter independência
-Abordagem compensatória, com foco na
resolução de problemas e promoção de
estratégias de enfrentamento.
-Valoriza o papel do cuidador

Watson,M.;Lucas,C.;Hoy,A.;Wells,J. Oxford Handbook of Palliative Care.2nd. Oxford University Press, 2009;

Othero,M.B.;Jorge,L.L.;Reabilitação em Cuidados Paliativos: atuaçãi profissional e particularidade. Manual de
Cuidados; Paliativos ANCP,2ªed, meidional,p 500-516
 FONOAUDIOLOGIA x CUIDADO
PALIATIVO
 Na fase avançada, 60% dos pacientes com câncer
apresentam alterações orais como xerostomia
(boca seca); redução da higiene oral; estomatites;
candidíase; mucosites; ulcerações; halitoses;
alteração de paladar; hipersalivação.

A mucosite é uma inflamação da parte

interna da boca e da garganta que pode
levar a úlceras dolorosas e feridas nessas
Manual de Cuidados; Paliativos ANCP,2ªed
regiões. Ocorre em até 40% das pessoas
que recebem Rxt.
FONOAUDIOLOGIA x CUIDADO
PALIATIVO
 Esses sintomas são decorrentes de medicações,
quimioterapia, radioterapia e quadros de
imunodepressão.

 Com o tempo, podem ocorrer alterações da

deglutição (disfagia), náuseas e vômitos,
odinofagia, anorexia, caquexia, desidratação,
alteração do nível de consciência e alterações
da comunicação.

Manual de Cuidados; Paliativos ANCP,2ªed

Como pensar a avaliação???
AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA
 Severidade do déficit
 Tamanho e local da lesão
 Extensão da ressecção cirúrgica
 Reconstrução
 Efeitos dos outros ttos

 TQT,SNE, ausência de elementos dentários, status nutricional, fatores psicossociais,

suporte familiar.

 Avaliação fonoaudiológica

 Etiologia?
 Tipo de dieta
 Ocorrências na alimentação
 Fatores que dificultam a deglutição
 Saliva
 Condições pulmonares
 Qualidade Vocal
 Comunicação verbal e não verbal
 Sensibilidade e mobilidade/motricidade
 Deglutição com introdução de dieta por VO
 Classificação da disfagia
 Risco aspiração – necessidade de via alternativa?
Gaziano (2002); Pauloski et. al (1999, 2001); Silva RG, (2004).
 INFORMAÇÕES FORNECIDAS
(PACIENTE-FAMÍLIA-EQUIPE
MULTIPROFISSIONAL)
Paciente inclina a cabeça para baixo
durante a deglutição
Paciente atira a cabeça para trás
durante a deglutição
Dificuldade em iniciar deglutição com
sólidos
Dificuldade com líquidos
Regurgitação nasal frequente
Falta de consciência de onde o
alimento esta durante a deglutição
Sensação de algo “parado na garganta”
INTERPRETAÇÕES PARA ESCOLHA DA
CONDUTA FONOAUDIOlÓGICA
Reflexo de deglutição lento ou fechamento
da laringe insuficiente
Problema com fase oral da deglutição,
geralmente devido a problemas de
movimentação da língua
Controle deficiente da fase oral
Controle deficiente da língua, reflexo de
deglutição reduzido ou ausente, obstrução
severa, descoordenação muscular,
paralisação ou fixação do palato mole
Disfunção palatal
Perda de sensibilidade
Possível penetração laringotraqueal; diminuição
da mobilidade do esfíncter esofágico superior;
diminuição da elevação e abaixamento laríngeo
pela dispnéia.
AVALIAÇÃO
FONOAUDIOLÓGICA
A alimentação não é só uma função
biológica, também tem caráter social,
religioso e de simbolismo cultural
importante na sociedade. Por isso, há
preocupação quando a pessoa perde a
capacidade de se alimentar, uma
característica que acompanha o
processo da morte. Encaminhamentos para
equipe multiprofissional:
Odontologia, Nutrição,
Fisioterapia, Psicologia,
Médico
 AVALIAÇÃO
FONOAUDIOLÓGICA
FOIS (Function oral instake scale)
( )Nível 1: Nada por via oral.
( )Nível 2: Dependente de via alternativa e mínima via oral de algum alimento ou
líquido.
( )Nível 3: Dependente de via alternativa com consistente via oral de alimento ou
líquido.
( )Nível 4: Via oral total de uma única consistência.
( )Nível 5:Via oral total com múltiplas consistências, porém com necessidade de
preparo especial ou compensações.
( )Nível 6: Via oral total com múltiplas consistências, porém sem necessidade de
preparo especial ou compensações, porém com restrições alimentares.
( )Nível 7: Via oral total sem restrições.

 
(Crary et al., 2005; Silva et al., 2006)
REABILITAÇÃO
 Gerenciamento da deglutição:

 Nutrição e Hidratação

 Complicação pulmonar

 Qualidade de deglutição
 REABILITAÇÃO
-Preventiva
-De recuperação
-De suporte
-Paliatividade
 Tipos de reabilitação
 PREVENTIVA / RECUPERAÇÃO -
que objetiva a melhoria da qualidade de
vida do paciente e seus familiares, diante
de uma doença que ameace a vida

Othero,M.B.;Jorge,L.L.;Reabilitação em Cuidados Paliativos: atuaçãO profissional e

particularidade.Manual de Cuidados Paliativos ANCP,2ªed, meidional,p 500-516 .
Intervenção fonoaudiológica
REABILITAÇÃO
Adequação postural

Mudança para consistências facilitadoras e seguras

Espessar líquidos

Sólidos mais macios

Realizar
estimulações passivas e exercícios ativos com o intuito de melhorar os
aspectos da deglutição

Desenvolver estratégias na área da comunicação, seja através da

(re)adaptação da linguagem oral como também no estabelecimento de uma
comunicação efetiva não-verbal, garantindo ao doente uma melhor qualidade
de vida e melhora na interrelação deste com seus familiares e equipe.

Bordin AL, Steenhagen C. Manual de Cuidados Paliativos em pacientes com câncer. Rio de Janeiro: UNIC/UnATI; 2009
 Tipos de reabilitação
 RECUPERAÇÃO/DE SUPORTE
por meio da prevenção e alívio do
sofrimento, da identificação precoce,
avaliação impecável.

Othero,M.B.;Jorge,L.L.;Reabilitação em Cuidados Paliativos: atuaçãO profissional e

particularidade.Manual de Cuidados Paliativos ANCP,2ªed, meidional,p 500-516 .
Intervenção fonoaudiológica
REABILITAÇÃO
 Adaptação da deglutição com segurança e prazer alimentar

 Adaptação da comunicação, visando a uma maior

integração social e familiar

 Ação conjunta com demais profissionais da equipe, na

orientação a pacientes e seus familiares, a fim de desenvolver
suas potencialidades de uma maneira humanizada,
respeitando suas expectativas e os limites da doença
avançada

Carrara–Angelis E, Fúria CLB. 2001; Taquemori LY. 2008.

 Tipos de reabilitação
 SUPORTE/PALIATIVIDADE

promovida por uma equipe multidisciplinar

Othero,M.B.;Jorge,L.L.;Reabilitação em Cuidados Paliativos: atuaçãO profissional e

particularidade.Manual de Cuidados Paliativos ANCP,2ªed, meidional,p 500-516 .
 Tipos de reabilitação
 PALIATIVIDADE

Tratando da dor e demais sintomas físicos,

sociais, psicológicos e espirituais"

Othero,M.B.;Jorge,L.L.;Reabilitação em Cuidados Paliativos: atuaçãO profissional e

particularidade.Manual de Cuidados Paliativos ANCP,2ªed, meidional,p 500-516 .
TERAPIA FONOAUDIOLÓGICA x
CUIDADO PALIATIVO
Faz-se necessário, estabelecer uma via alternativa
(sonda, gastrostomia ou jejunostomia). Porém, é
importante lembrar que todas as possibilidades tem
o intuito de garantir o alivio dos sintomas,
aumentando o conforto, a qualidade de vida e
diminuindo o sofrimento, a fim de proporcionar
satisfação, prazer e segurança primeiramente ao
paciente p e também a seus familiares.

Manual de Cuidados; Paliativos ANCP,2ªed, meidional,p 500-516

 TERAPIA FONOAUDIOLÓGICA x
CUIDADO PALIATIVO
A comunicação dos pacientes pode presentar-se
alterada. Dificultando a relação paciente-equipe
em muitas tomadas de atitude que são
necessariamente decididas pelo paciente.

Manual de Cuidados; Paliativos ANCP,2ªed, meidional,p 500-516.

 TERAPIA FONOAUDIOLÓGICA x
CUIDADO PALIATIVO
 Assim, cabe ao profissional buscar alternativas de
comunicação, seja por meio de pranchas de
comunicação, gestos ou observação de manifestações
corporais do paciente.

Manual de Cuidados; Paliativos ANCP,2ªed, meidional, p 500-516

 TERAPIA FONOAUDIOLÓGICA x
CUIDADO PALIATIVO
 Deve-se respeitar, acima de tudo, desejos e
autonomia do enfermo dentro do processo da
terminalidade, tentando suprir aflições, sentimentos
de impotência e angustia por parte dos familiares.

Manual de Cuidados; Paliativos ANCP,2ªed, meidional,p 500-516

TERAPIA FONOAUDIOLÓGICA x
CUIDADO PALIATIVO
 Pensando que a terapia seja efetiva um
planejamento visando maximizar o
conforto durante o processo da morte,
respeitando os desejos do paciente e dos
familiares, de forma tranquila, segura e
consensual deve ocorrer.
 Para isso a fonoaudiologia pode pensar
em terapia individual ou em grupo.
 TERAPIA FONOAUDIOLÓGICA x
CUIDADO PALIATIVO

Trabalhando tanto os aspectos da deglutição como

da comunicação nos cuidados paliativos
OBJETIVO TERAPÊUTICO
Para Elevação e abaixamento laríngeo+
Coaptação Glótica+ Alteração de
Frequência.
 Verso I
O A- MOR( forte) é ooooo (grave)
cariiiiiiiiiinho (fino),
É ooooo(grave) espiiiiiiiiiinho(fino) QUE
NÃO SE VÊ EM CADA flor (grave).
É a viiiiiiiiiiiida(fino) quando
CHE- GA sangrando aberta (grave) 
em pétalas (FORTE) de amor (FRACO-
SUSSURRO).
OBJETIVO TERAPÊUTICO- Ampliar a
comunicação; implementar comunicação
suplementar e alternativa O amor é o carinho,

É o espinho que não se vê em cada fl

É a vida quando

Chega sangrando aberta  em pétala de

Discussão de Caso
 Paciente com Ca de CP em Cuidados
Paliativos exclusivos
 56 anos
 Ausência permanente da Fala. Disfagia
Grave em uso de TQT e VM não invasiva
e comunicação pela escrita.
 Atendido em um Hospital Oncológico do
interior de SP.
A via oral por prazer em 3 colheres de café do que
tinha desejo em provar perdurou os seus 7 meses
de vida.
 Comunicação alternativa apoiada em uso de
computador e material de baixa tecnologia
 Expressava emoções; desejos; dor entre outros.
 O uso da comunicação alternativa aproximou o
paciente das pessoas de seu entorno, contribuindo
para o processo de manutenção da qualidade de
vida para os finais de vida
 Acompanhamento Fono; Fisio; Nutri; TO; Musicot.
OBRIGADA!
natalie.goldoni@gmail.com

"ESTOU
VENDO
QUE
TUDO
ESTÁ
PADECENDO
E MESMO
TUDO
MORRENDO
PERMANEÇO
CRENDO
E
ENTENDO
QUE
TUDO CONTINUA
SENDO."
 
Otaviano Soares
25/12/1950-23/09/2014