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- Nombre
- Edad
- Fecha de Nacimiento
- Ubicación dentro del jardín
- Fecha de la Entrevista
- Motivo de la Consulta: Evaluación de Psicología del Desarrollo
Lactancia
Desarrollo Psicomotor
Control de Esfínter
Antecedentes Familiares
Padre
- Nombre
- Edad
- Escolaridad
- Trabajo (cesantía, desde cuando)
- Estado de salud
- Patologías
- Consumo alcohol, drogas
- Enfermedades importantes
- Otros
- Relación afectiva con el niño
Madre
- Nombre
- Edad
- Escolaridad
- Trabajo
- Estado de salud
- Patologías
- Consumo alcohol, drogas
- Enfermedades importantes
- Otros
- Relación afectiva de la madre con el hijo
- Descripción del niño por parte de la madre
- Casados
- Viudez (desde cuando)
- Separados (desde cuando)
- Convivencia
- Abandono por uno de los progenitores
- Nombre
- Edad
- Escolaridad
- Trabajo- Estudios
- Estado de Salud
- Patologías
- Consumo de alcohol, drogas
- Enfermedades importantes
- Otros
- Relación afectiva que tiene con el niño, con cada uno de ellos
- Relación afectiva con todos los hermanos, al estar juntos
Familia Paterna
Familia Materna
Desarrollo Físico
- Peso
- Estatura
- Presentación Personal (impresión del examinador)
- Estado Nutricional