BAB I

PENDAHULUAN

Glaukoma sudut tertutup menjadi bentuk glaukoma tersering di dunia dan dapat
menjadi penyebab kebutaan bilateral yang memiliki gejala simtomatik yang bersifat
akut dengan adanya penglihatan kabur, mata merah disertai rasa nyeri, sakit kepala,
mual, dan muntah. Selain itu diagnosis dapat ditentukan dengan mencatat tekanan
intraokular tinggi (IOP), adanya edema kornea, ruang anterior yang dangkal, dan sudut
tertutup pada gonioskopi. Dalam bentuk akut, TIO dapat meningkat dengan cepat
sebagai akibat dari trabekular meshwork. Peningkatan TIO inilah yang membuat pasien
merasa nyeri.1
Hampir 60 juta orang terkena glaukoma. Diperkirakan 3 juta penduduk Amerika
Serikat terkena glaukoma, dan di antara kasus-kasus tersebut, sekitar 50 % tidak
terdiagnosis. Galukoma juga menjadi penyebab kebutaan kedua setelah katarak. Sekitar
6 juta orang mengalami kebutaan akibat glaukoma, termasuk 100.000 penduduk
Amerika, menjadikan penyakit ini sebagai penyebab utama kebutaan yang dapat
dicegah. Glaukoma sudut tertutup didapatkan pada 10-15 % kasus ras kulit putih.
Persentase ini jauh lebih tinggi pada orang Asia dan suku Inuit. Glaukoma sudut
tertutup primer berperan pada lebih dari 90% kebutaan bilateral akibat glaukoma di
China.2
Meskipun memiliki angka kejadian yang tinggi, kebutaan akibat glaukoma dapat
dicegah dan memiliki hasil yang baik bila diberikan terapi sejak kondisi akut. Serangan
pada glaukoma biasanya mendadak ketika tekanan intraokuler meningkat cepat (45-75
mmHg) dengan manifestasi klinis berupa nyeri mata mendadak, sakit kepala, kabur,
melihat cahaya pelangi, mual, dan muntah. Pada serangan akut dapat diberikan
medikamentosa yang bertujuan menurunkan TIO secepatnya untuk mencegah kerusakan
saraf optik. Jika pemberian medikamentosa tidak memberikan hasil yang positif, maka
dapat dipertimbangkan untuk dilakukan pembedahan.2,1
Glaukoma merupakan salah satu kasus yang menyebabkan kebutaan paling
sering setelah katarak, namun dengan penanganan dini komplikasi akibat glaukoma ini
dapat dicegah. Oleh karena itu, penulis merasa tertarik untuk mendalami kasus

1
glaukoma sudut tertutup. Diharapkan dengan diagnosa dini dan penanganan yang cepat
dapat menurunkan angka kebutaan akibat glaukoma sudut tertutup.

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 ANATOMI BOLA MATA

Bola mata berbentuk bulat dengan panjang maksimal 24 mm. Bola mata di
bagian depan (kornea) mempunyai kelengkungan yang lebih tajam sehingga terdapat
bentuk dengan 2 kelengkungan yang berbeda.
Bola mata dibungkus oleh 3 lapis jaringan, yaitu :
1. Sklera merupakan jaringan ikat yang kenyal dan memberikan bentuk pada mata,
merupakan bagian terluar yang melindungi bola mata. Bagian terdepan sklera
disebut kornea yang bersifat transparan yang memudahkan sinar masuk ke
dalam bola mata.
2. Jaringan uvea ini terdiri atas iris, badan siliar, dan koroid. Pada iris didapatkan
pupil yang oleh 3 susunan otot dapat mengatur jumlah sinar masuk ke dalam
bola mata. Sedangkan otot siliar yang terletak di badan siliar mengatur bentuk
lensa untuk kebutuhan akomodasi. Bada siliar yang terletak di belakang iris
menghasilkan cairan bilik mata (akuos humor), yang dikeluarkan melalui
trabekulum yang terletak pada pangkal iris di batas kornea dan sklera.
3. Retina yang terletak paling dalam dan mempunyai susunan lapis sebanyak 10
lapis yang merupakan lapis membran neurosensoris yang akan merubah sinar
menjadi rangsangan pada saraf optik dan duteruskan ke otak.
Badan kaca mengisi rongga di dalam bola mata dan bersifat gelatin yang hanya
menempel papil saraf optik, makula dan pars plana.
Lensa terletak di belakang pupil yang dipegang di daerah ekuatornya pada badan
siliar melalui Zonula Zinn. Lensa mata mempunyai peranan pada akomodasi atau
melihat dekat sehingga sinar dapat difokuskan di daerah makula lutea.3

2.2 FISIOLOGI

Air, zat terlarut dan material partikular kecil seperti fragmen sel dialirkan dari
ruang anterior dengan aliran besar humor aqueous ke sudut iridocorneal. Pada primata

3
sebagian besar cairan melewati uvea, corneo-scleral dan endothelial ke dalam kanal
Schlemm untuk dialirkan melalui saluran kolektor menjadi vena intrascleral, episcleral
dan konjungtiva. Ada juga drainase cairan melalui ruang jaringan interstitial dari otot
siliaris ke ruang supraciliary dan supra-koroidal. Dari ruang-ruang ini, cairan dapat
melewati sklera melalui ruang antara fibril kolagen di sklera dan melalui jaringan ikat
longgar sepanjang saraf dan pembuluh darah yang menusuk sclera. Pertukaran oleh
ultrafiltrasi, difusi dan transpor aktif antara cairan ruang anterior dan jaringan sekitarnya
memodifikasi komposisi cairan ruang anterior tetapi menyebabkan hampir tidak ada
gerakan cairan.

Gambar 1 : Siklus aqueous humor

Sumber : Llobet, Artur et all, Understanding Trabecular Meshwork Physiology: A
Key to the Control of Intraocular Pressure?

Struktur antara ruang anterior dan kanal Schlemm dapat dianggap sebagai filter
pembersihan diri. Struktur ini dan dinding bagian dalam kanal Schlemm juga memiliki
sifat memperbaiki membatasi aliran retrograde dalam kondisi pembalikan gradien
tekanan normal. Aliran dari ruang anterior ke kanal Schlemm tergantung tekanan.
Peningkatan dalam tekanan intraokular (IOP) juga mempengaruhi rute: pembukaan rute
transeluler lebih banyak di dinding bagian dalam kanal Schlemm dan cenderung
mengurangi hambatan aliran keluar. Kenaikan moderat dalam TIO secara praktis tidak
berpengaruh pada aliran uveoseleral. Uvea meshwork merupakan perpanjangan anterior

4
dari jaringan ikat dari otot siliaris. Kontraksi otot menyebabkan penataan ulang jaringan
penyaringan sedemikian rupa sehingga resistensi untuk keluar melalui kanal Schlemm
berkurang. Pada saat yang sama aliran uveoscleral hampir berhenti karena kompresi
ruang interstisial di dalam otot. Percobaan dengan cytochalasin B, epinefrin dan EDTA
menunjukkan bahwa agen yang tidak mungkin menyebabkan kontraksi otot siliaris juga
dapat menyebabkan efek yang ditandai pada resistensi aliran keluar.4,5

2.3 DEFINISI

Glaukoma sudut-tertutup (ACG) adalah sekelompok penyakit di mana ada

penutupan reversibel (appositional) atau adhesional (synechial) dari sudut ruang
anterior. Penutupan sudut dapat terjadi dalam bentuk akut atau kronis. Dalam bentuk
akut, TIO meningkat dengan cepat sebagai akibat dari penyumbatan trabecular
meshwork secara tiba-tiba oleh iris melalui mekanisme blok pupil. Bentuk kronis dapat
berkembang setelah penutupan sudut akut di mana penutupan synechial dari sudut tetap
ada, atau dapat berkembang seiring waktu ketika sudut tertutup dari kontak yang lama
atau berulang antara iris periferal dan TM, yang sering mengarah ke sinekia anterior
perifer (PAS) dan kerusakan fungsional pada sudut.1,6

2.4 FAKTOR RESIKO

1. Usia
Prevalensi meningkat dengan usia dekade lebih dari 40 tahun. Insiden
tertinggi pada usia 55-70 tahun. Dengan bertambah usia kedalaman dan
volume bilik mata depan berkurang, terjadi peningkatan ketebalan lensa
yang dapat mendorong lensa ke depan sehingga mengakibatkan peningkatan
kontak iridolentikuler.
2. Gender
Dikatakan 2-4 kali lebih sering terjadi pada wanita dibanding pria. Beberapa
studi menjelaskan bahwa biometri pada wanita cenderung mempunyai
segmen anterior lebih kecil dan axial length lebih pendek.

5
 3. Riwayat Keluarga
Meningkat pada first degree relatives. Pada kulit putih prevalensi tersebut
dilaporkan 1-12%, sedangkan di china menunjukkan risiko 6 kali lebih besar
pada pasien dengan riwayat keluarga glaukoma sudut tertutup.
4. Biometri
Pasien dengan galukoma sudut tertutup mempunyai segmen anterior yang
kecil dan padat serta axial length pendek. Faktor predisposisi yang penting
untuk terjadi sudut tertutup adalah bilik mata depan dangkal, lensa tebal dan
kurvatura anterior lensa meningkat.
5. Ras
Terdapat beberapa perbedaan parameter biometri pada populasi Inuit dan ras
kulit putih, tetapi peningkatan insiden pada populasi Cina dan Asia Timur
tidak dapat dijelaskan hanya dengan parameter biometri saja. Bentuk akut
lebih sering pada ras kulit putih, sedangkan bentuk kronis lebih sering pada
Afrika dan Asia.7,8

2.5 PATOFISIOLOGI

Meskipun patogenesis glaukoma tidak sepenuhnya dipahami, namun adanya

peningkatan tekanan intraokular terkait dengan kematian sel ganglion retina.
Keseimbangan antara sekresi aqueous humor oleh tubuh silia dan drainasenya melalui 2
jalur independen, yaitu melalui trabecular meshwork dan jalur aliran keluar uveoscleral
. Hal ini menentukan tekanan intra-kular. Pada pasien dengan glaukoma sudut terbuka,
ada peningkatan resistensi terhadap aliran air melalui trabecular meshwork. Sebaliknya,
akses ke jalur drainase terhambat biasanya pada pasien dengan glaukoma sudut tertutup.

6
 Gambar 2 : Jalur aqueous humor

Sumber : Robert, NW et all, The Pathophysiology and Treatment of Glaucoma

Penutupan sudut terjadi ketika iris perifer bersentuhan dengan trabecular

meshwork (TM), baik secara intermiten (penutupan appositional) atau secara permanen
(penutupan sinekial )

Mekanisme khusus yang mengarah ke penutupan sudut dapat dibagi menjadi 2

kategori:

 Mekanisme yang mendorong iris dari belakang. Alasan paling umum adalah
blok pupil relatif, tetapi alasan lain termasuk sindrom iris dataran tinggi, lensa
yang diperbesar atau lensa anterior, dan glaukoma ganas.
 Mekanisme yang menarik iris ke dalam dan kontak dengan TM. Contohnya
termasuk kontraksi membran inflamasi seperti pada uveitis, jaringan

7
 fibrovaskuler seperti pada neovaskularisasi iris, atau endotelium kornea seperti
pada sindrom endotel iridocorneal.

Frekuensi intermiten kronis antara iris dan TM dapat menyebabkan disfungsi

progresif TM. Dengan waktu, adhesi (sinekia) terbentuk antara iris dan bagian dari
TM.

Akhirnya TM sangat disfungsional atau terhambat bahwa aliran keluar dari mata
terganggu dan TIO naik. Peningkatan TIO yang lama menyebabkan perubahan
anatomi ke glaukoma pada saraf optikus dan hilangnya akson saraf optik dan secara
fungsional kehilangan progresif dari bidang visual. Jika tidak diobati, proses ini
dapat berkembang menjadi kebutaan total.9,2

Gambar 3 : Mekanisme sudut tertutup. (a) blok pupil relatif; (b) iris bombe; (c) kontak
iridokorneal

Sumber : Artur, Lim Acute Primary Closed Angle Glaucoma

2.6 DIAGNOSIS
Gejala Klinis
Secara umum gejala klinik glaukoma sudut tertutup terbagi akut,
intermiten atau subakut serta kronis. Sebagian besar serangan akut hanya terjadi pada
satu mata, sedangkan kurang dari 10% dapat menyerang kedua mata.
Serangan tersebut biasanya mendadak ketika tekanan intraokuler meningkat cepat
(biasanya sekitar 45-75 mmHg), karena terjadi blok relatif trabecular meshwork oleh
iris dengan manifestasi klinik berupa :
 Nyeri mata mendadak
 Sakit kepala

8
  Kabur
 Melihat cahaya pelangi
 Mual, muntah

Gejala yang berat sering ditunjukkan dengan nyeri mata mendadak dan sakit kepala.
Nyeri tersebut dapat radier sepanjang distribusi cabang oftalmik saraf trigeminal yang
ditandai nyeri di sinus, telinga, kepala, dan gigi. Nyeri yang hebat karena tingginya TIO
dapat menimbulkan gejala mual dan muntah.
Kabur dan melihat seperti pelangi disebabkan edema epitel kornea karena tingginya
TIO. Edema kornea dapat memisahkan cahaya putih menyebabkan cincin berwarna
mengelilingi cahaya lampu pijar dengan warna merah kuning di tengah dan biru hijau di
perifer. Gejala ini merupakan gejala awal serangan akut.10

Tanda Klinis
Bila lampu celah biomikroskop dan goniolens tidak tersedia, kedalaman bilik
mata depan dapat dinilai dengan iluminasi penlight pada permukaan iris melalui sinar
dari sisi temporal mata. Bila iris datar akan diiluminasikan pada sisi temporal dan nasal
pupil, sedangkan bila iris lebih terdorong ke depan maka akan tampak bayangan pada
sisi nasal atau disebut eclipse sign. Peneriksaan ini mempunyai sensitivitas 80-86% dan
spesifitas 69-70%.

Gambar 4 : Proyeksi iluminasi. (a) bilik mata dalam, seluruh iris teriluminasi (b) iris cembung ke
depan, hanya bagian proksimal yang teriluminasi dan bayangan terlihat di distal.

Sumber : Shikino, Kiyoshi Oblique Flashlight Test: Lighting Up Acute Angle-Closure Glaucoma

9
Lampu celah biomikroskop :
 Kongesti pembuluh darah episklera dan konjungtiva
 Edema epitel kornea
 Bilik mata depan dangkal, flare dan cells
 Pupil ireguler, middilatasi
 Lensa membesar dan lebih terdorong ke depan
Dengan pemeriksaan lampu celah biomikroskop kedalaman bilik mata depan perifer
bisa ditentukan dengan teknik Van Herick, yakni membandingkan kedalaman bilik
nata depan perifer dengan ketebalan kornea terdekat. Bila kedalaman bilik mata
depan kurang seperempat ketebalan kornea, maka sudut bilik mata depan
kemungkinan potensial untuk tertutup. Pemeriksaan ini menjadi parameter
diagnostik penting untuk sudut tertutup.

Gambar 5 : Teknik Van Herick

Sumber : Kanski, Ckinical Ophthalmology

10
2.7 PENATALAKSANAAN

Manajemen pasien dengan sudut tertutup tergantung pada jenis presentasi

klinis, serta benar mengidentifikasi patofisiologi yang mendasarinya. Penatalaksanaan
glaukoma sudut tertutup pimer akut secara umum terbagi menjadi :
1. Terapi medikamentosa
2. Terapi laser
3. Bedah insisi
4. Penatalaksanaan mata jiran

Terapi Medikamentosa
Pada serangan akut diperlukan sekali penanganan pertama dengan
medikamentosa yang bertujuan menurunkan TIO secepatnya untuk mencegah kerusakan
saraf optik lebih lanjut, mengurangi edema kornea, mengurangi inflamasi intraokuli,
membuat pupil konstriksi dan mencegah pembentukan sinekia anterior maupun
posterior.
 Sistemik
Menurunkan TIO secepatnya dengan asetolamid 500 mg dapat diberikan
intravena. Biasanya dikombinasi dengan 500 mg oral. Bila injeksi intravena
tidak bisa dpat diberikan 1000 mg asetolamid oral. Bila TIO > 60 mmHg
dipertimbangkan pemberian hiperosmotik, yakni glicerin oral dosis 1,0-1,5
g/kgBB, kadang mannitol 20% dengan dosis 1,0-1,5 g/kgBB.
 Topikal
Serangan akut ringan diberikan obat kolinergik (pilocarpin1-2%) 2-3 kali/jam
menyebabkan miosis yang dapat mendorong iris perifer menjauh dari trabecular
meshwork. Pada TIO yang cukup tinggi, miotik sering tidak efektif karena
tingginya TIO menyebabkan iskemia pada iris yang mengakibatkan paralisis
muskulis sfingter pupil sehingga iris tidak dapat mendorong TM dan diperburuk
mekanisme dari pilocarpin yakni kontraksi muskulus siliaris yang menurunkan
jalur uveosklera.

11
Terapi Laser
Laser iridotomy perifer adalah standar saat ini untuk pengobatan awal sudut
tertutup. Ini dapat meringankan blok pupil, yang merupakan mekanisme umum yang
mendasari sudut tertutup. Bukti menunjukkan bahwa iridotomi perifer laser mungkin
berguna pada tahap awal glaukoma sudut tertutup primer, tetapi setelah penutupan sudut
synechial yang luas dan neuropati optik glaukoma telah berkembang laser menjadi
kurang efektif dalam menurunkan TIO. Argon dan neodymium (Nd): yttrium-
aluminium-garnet (YAG) laser banyak digunakan ketika melakukan iridotomi perangkat
laser. Kombinasi kekuatan dan waktu eksposur yang tepat sesuai dengan ketebalan iris
dan tingkat pigmentasi iris sangat penting untuk menghasilkan efek yang diinginkan.
Nd: YAG laser berguna dalam membantu memperbesar pembukaan pada iris. Metode
argon-Nd: YAG laser iridotomy perifer ini sangat efektif, terutama dalam warna-warna
gelap yang kental yang sulit dilubangi dengan salah satu laser saja. Teknik sekuensial
juga meminimalkan kejadian perdarahan iris.

Gambar 6 : Laser Peripheral Iridotomy

Sumber : WillsEye Hospital https://www.willseye.org/treatment/laser-peripheral-iridotomy/

Bedah Insisi
Manajemen bedah diindikasikan di mana ada kontrol yang tidak memadai dari
TIO dengan perkembangan saraf optik atau kerusakan bidang visual meskipun telah

12
dilakukan perawatan medis dan laser. Ekstraksi lensa awal telah dianjurkan, terutama di
mana ada katarak yang signifikan yang merusak penglihatan. Jika dilakukan sebelum
pembentukan sinekia anterior perifer, dapat mencegah sudut tertutup progresif. Indikasi
lain untuk manajemen bedah dini termasuk kepatuhan atau intoleransi yang buruk
terhadap perawatan medis dan ketidakmampuan dengan perawatan laser.
 Iridektomi Perifer
Pembedahan iridektomi dilakukan hanya bila iridotomi laser paten tidak
tercapai. Situasi-situasi tertentu juga mengindikasikan untuk dilakukan
iridektomi secara bedah, yaitu kornea yang keruh, bilik mata depan datar dan
penderita kurang kooperatif.
 Ekstrasi Lensa
Penghapusan lensa, terutama jika ada bukti katarak, sangat membantu terutama
di mana ketebalan lensa atau posisi anterior dianggap sebagai mekanisme utama
yang mendasari penutupan sudut. Namun, jika dilakukan dalam skenario akut,
perawatan harus dilakukan selama operasi karena biasanya berhubungan dengan
TIO tinggi, ruang anterior dangkal, kornea berawan, penurunan jumlah sel
endotel kornea, iris floppy karena iskemia sebelumnya, sinekia posterior, lensa
besar, zonula lensa longgar, dan risiko tinggi glaukoma ganas. Laporan
fakoemulsifikasi dikombinasikan dengan goniosynechialysis, pada penutupan
anterior synechial perifer, mendapatkan hasil yang baik. Namun, belum ada
bukti dari uji acak yang berkualitas baik atau studi yang tidak dilakukan secara
acak tentang efektivitas ekstraksi lensa untuk penyakit glaukoma sudut tertutup
kronis.
 Goniosynechialysis
Ini biasanya dilakukan dalam kombinasi dengan ekstraksi lensa dan melibatkan
pengupasan mekanis synechiae anterior perifer dari trabecular meshwork,
menggunakan viskoelastik atau spatula cyclodialysis irigasi.
 Trabekulektomi
Trabeculectomy pada glaukoma sudut tertutup dilakukan sama seperti glaukoma
sudut terbuka, dengan pengecualian bahwa iridektomi perifer harus selalu
dilakukan pada saat trabekulektomi. Selain itu, penggunaan antimetabolit harus

13
 dipertimbangkan. Pada mata yang akut meradang, trabeculectomy telah
dilaporkan memiliki tingkat keberhasilan yang rendah.
 Implan Drainase Glaukoma
Ini dapat dipertimbangkan pada galukoma sudut tertutup kronis di mana
trabekulektomi gagal mengontrol TIO, atau pada mata yang dianggap berisiko
tinggi mengalami kegagalan dengan trabekulektomi.

Mata Jiran
Pada mata jiran mempunyai predisposisi anatomi untuk terjadi blok pupil dan
beresiko untuk berkembang menjadi sudut tertutup akut. Serangan akut pada mata yang
terkena dapat meningkatkan efek simpatik pada mata jiran untuk terjadi dilatasi pupil.
Oleh karena itu iridotomi laser pada mata jiran penting dilakukan setelah serangan akut.
Iridektomi perifer perlu diindikasikan bila iridotomi laser tidak dapat dilakukan.11,2,3

14
 BAB III
KESIMPULAN

Glaukoma sudut tertutup adalah suatu keadaan peningkatan TIO yang

disebabkan penutupan sudut sebagian atau seluruhnya oleh iris perifer sehingga
aliran humor akuos terhambat. Glaukoma sudut tertutup termasuk penyebab
kedua terjadinya kebutaan. Upaya diagnosa dini serta pengobatan yang cepat
dan tepat dapat mencegah timbulnya komplikasi yang berujung pada kebutaan.
Nyeri mata mendadak, sakit kepala, pandangan kabur, melihat cahaya pelangi,
dan mual muntah menjadi gejala klinis glaukoma sudut tertutup akut.
Diharapkan bila masyarakat mulai merasakan gejala-gejala tersebut dapat segera
melakukan pemeriksaan lebih lanjut.
Gejala-gejala ini terutama harus diwaspadai pada pasien yang memiliki
faktor resiko terkena galukoma sudut tertutup, yaitu usia lebih dari 40 tahun,
wanita, memiliki riwayat keluarga glaukoma, dan memiliki bilik mata depan
yang dangkal. Sebuah pemeriksaan yang sistematis dan terapi yang adekuat
harus dilakukan oleh dokter, sehingga glaukoma sudut tertutup ini memiliki
prognosis yang baik dan mencegah terjadinya kerusakan saraf optik yang dapat
menyebabkan kebutaan permanen.

15