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Las bases nitrogenadas purínicas (adenina, guanina) y pirimidínicas


(timina, citosina, uracilo) juegan un papel esencial en la célula sana,
formando parte de los ácidos nucleicos, del ATP (reserva energética
celular), de receptores celulares (proteínas G) y de mediadores
intracelulares como el AMPc y GMPc.

El ácido úrico es el principal producto del catabolismo de las purinasendógenas o


exógenas (dieta) en el hombre. Es un ácido débil, que se encuentra en forma de
urato monosódico al pH y temperatura de los líquidos corporales. La mayor parte
de la producción de ácido úri co tiene lugar en el hígado y en la mucosa intestinal
que disponen de la enzima xantino-oxidasa (XO). De aquí pasa a la sangre donde
alcanza una concentración de 2.5 a 6.8 mg/dl., dependiendo de la edad (aumenta
hasta los 20 años) y del sexo (V>M), presumiblemente por la acción uricosúrica de
los estrógenos. El 50% del ácido úrico total del organismo es eliminado diariamente
y reemplazado, 2/3 del ácido úrico se elimina por el riñón y el 1/3 restante por la
bilis y otras secreciones digestivas con las que pasa al intestino y sufre la acción de
la uricasa (úrico-oxidasa) de las bacterias intestinales. El 98-100 % del urato
filtrado por el glomérulo, es reabsorbido. Un 50% del mismo es secretado en
tramos distales y la mayor parte de éste es posteriormente reabsorbido
(reabsorción postsecretora) de forma que aparece en orina sólo el 10% del úrico
inicialmente filtrado.

Un adulto normal elimina por la orinaentre 275 y 600 mg de ácido úrico , cuando
está sometido a una dieta pobre en purinas, elevándose esta cantidad a los 400 -
800 mg en caso contrario.
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Cualquier alteración en la fisiología de la síntesis o de gradación de las bases


nitrogenadas, purínicas y pirimidínicas, bien de origen genético-hereditario
(mutaciones enzimáticas, factores hereditarios desconocidos), metabólico
(obesidad/Síndrome X), hemodinámico (HTA), renal (insuficiencia renal), ambiental
(dieta /alcohol) o farmacológico (quimioterapia), entre otros, va a producir cambios
analíticos subclínicos o acompañados de sintomatología clínica.
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Los EIM de las purinas que cursan con HU primaria, litiasis y, con frecuencia,
manifestaciones neurológicas, precisan un diagnóstico diferencial con las HU
secundarias de la infancia como las glucogenosis (tipos III, V y VII: mayor consumo
de ATP), y los defectos del metabolismo hidrocarbonado que se presentan con
hipoglucemia y acidosis láctica como el déficit de 6-G-fosfatasa (Enf de Von Gierke)
y la intolerancia a la fructosa (homocigotos). De los EIM con HU primaria
distinguimos dos variedades:

* Hematológica: Déficit de HGPRT (Hipoxantina-guanina-fosforribosil-


transferasa. Denominada enfermedad de LESCH-NYHAN o de KELLEY-SEEGMILLER
según curse con manifestaciones neurológicas o no. Sus manifestaciones clínicas
incluyen: litiasis úrica, artritis gotosa, anemia macrocítica por consumo de folatos y
alteraciones neurológicas, como la coreoatetosis y la automutilación. Su diagnóstico
de confirmación requiere la demostración de hipoactividad enzimática en
fibroblastos y raíces del pelo. El tratamiento es sintomático y fisiopatológico con
Alopurinol, manteniendo el ácido úrico < 7 mg/dl en sangre y <10 mg/Kg/24h en
orina. No tiene efecto sobre las alteraciones neurológicas.

2 No hematológica:Hiperactividad de la PRPPS (Fosforribosil-pirofosfato-


sintetasa); De herencia ligada al sexo, (cromosoma X), se caracteriza por gota y
litiasis renal, presentando en los casos más severos alteraciones neurológicas. No
cursa con anemia. Su diagnóstico definitivo requiere confirmación del déficit
enzimático en cultivo de fibroblastos. El tratamiento es fisiopatológico, utilizándose
inhibidores de la Xantino-Oxidasa (Alopurinol).
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* Litiásica: por déficit de APRT (Adenina-Fosforribosil-Transferasa), enzima que


cataliza el paso de adenina a adenosina monofosfato (AMP). En su ausencia la
adenina es transformada por la XO a 2,8-dihidroxiadenina (2,8-DHA), que es
insoluble en orina. Se hereda de forma autosómica recesiva. Puede ser
asintomática o cursar con litiasis renal recidivante por excesiva eliminación y
precipitación de 2-8 DHA. El diagnóstico de confirmación requiere la determinación
de adenina y sus metabolitos (8-adenina y 2-8-DHA) en orina (a + 8-a + 2-8-DHA
>100mg/24h), que son indetectables en sujetos normales; el análisis del cálculo:
2-8 DHA, y lademostración de hipoactividad enzimática en el hematíe, por
métodosradioquímicos o cromatográficos (déficit total: <1% / déficit parcial: 25-
40%). Se trata con dieta pobre en adenina y con Alopurinol . La alcalinización de la
orina es ineficaz a diferencia de la litiasis úrica.

2 Miopática: por déficit de AMP deaminasa (adenilatodeaminasa), la miopatía


metabólica más frecuente en opinión de algunos autores. La AMP deaminasa es la
enzima que cataliza el paso de AMP a IMP en el ciclo de las purinas, jugando un
importante papel en la generación de energía a nivel muscular. La deficiencia de la
isoenzima muscular mioadenilatodeaminasa está asociada con mialgias y
fatigabilidad. Su diagnóstico de sospecha requiere la asociación de miopatía con
lactato sérico elevado y amonio normal tras ejercicio anaeróbico, lo que le
diferencia de la enfermedad de McArdle (glucogenosis tipo V /déficit de fosforilasa
muscular) que cursa con láctico bajo y amonio elevado, y con el déficit de ácido
láctico deshidrogenasa, que cursa con láctico normal. El diagnóstico de
confirmación precisa documentar la hipoactividad enzimática en biopsia muscular.
No tiene tratamiento.

3 Neurológica:por déficit de ASL (adenilsuccinatoliasa), enzima que cataliza la


conversión de succinil-amino-imidazol-carboxamida-ribótido (SAICAR) a amino -
imidazol-carboxamidaribótido (AICAR) y la conversión de AMP succinato a AMP.
Clínicamente se expresa por retraso psicomotor, convulsiones y otros movimientos
anormales, siendo la mayoría autistas. Su diagnóstico requiere la confirmación del
déficit enzimático.No tiene tratamiento.
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* Litiásica: déficit de Xantino-Oxidasa o "Xantinuria". La XO es la enzima que


produce ácido úrico a partir de sus precursores Xantina e Hipoxantina, que se
acumulan en su ausencia. La hipoxantina es reutilizada para formar IMP, favorecida
por la HGPRT, y la xantina se excreta en grandes cantidades en la orina, donde
puede precipitar y ser responsable de la clínica litiásica (30% de los enfermos), de
ahí el nombre de "Xantinuria" para describir esta enfermedad. Su déficit puede ser
aislado o asociado al déficit de Sulfito -oxidasa (SO), de clínica neurológica. Las
claves del diagnóstico son: uricemia < 2 mg/dl, uricosuria< 80 mg/24h, xantinuria
e hipoxantinuria y el déficit tisular de la enzima xantino-oxidasa en la biopsia
hepática. Precisa diagnóstico diferencial con otras causas de hipouricemia como el
Síndrome de Fanconi y con la xantinuria adquirida (Alopurinol, hipoxia, neoplasias).

Su tratamiento incluye una dieta pobre en purinas, suplida con molibdeno para los
síntomas neurológicos en la deficiencia combinada (XO-SO). Para evitar la
recurrencia de la litiasis son útiles la alcalinización de la orina y el alopurinol (de
efecto paradójico).

2 Inmunológica: Déficit de Purina-Nucleosido-Fosforilasa. Se asocia a un déficit


de las células T con predisposición a infecciones (virus, hongos, micobacterias y
listeria). Precisa diagnóstico diferencial con el déficit de adenosina-deaminasa, una
alteración rara del metabolismo de las purinas, sin hipouricemia, pero que suele
cursar con inmunodeficiencia, en este caso combinada, junto a otras características
de la enfermedad como la displasia osteocondral.
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A Con oroticoaciduria:

A.1- Hiperamoniémica: Déficit de OCT (Ornitina-carbamil-transferasa), ligada al


cromosoma X: esta mutación enzimática puede observarse en niños de ambos
sexos y en algunas mujeres adultas. Cursa con acúmulo de glutamina y de NH3 en
la sangre y derivación del CP (carbamil-fosfato) a la síntesis de pirimidina
resultando en excreción aumentada de ácido orótico, uracilo y uridina en la orina .
Clínicamente cursa con episodios de vómitos y alteraciones neurológicas, como
ataxia y confusión, coincidiendo con los brotes de hiperamoniemia . En el
diagnóstico es útil la elevación de ácido orótico (normal < 2 mg/d). En mujeres
adultas puede determinarse dicho metabolito tras la administración de Alopurinol.
La confirmación diagnóstica se hace por biopsia hepática y estudio enzimático. Se
trata con citrulina. Hay casos de trasplante hepático con éxito.

A.2- Normoamoniémica: por déficit de UMP sintetasa -"Oroticoaciduria hereditaria"


, la enzima que pasa el ácido orótico a UMP, con lo que aumenta su excreción renal
y se producen nucleótidos pirimidínicos defectuosos y alteraciones en la cadena de
DNA y RNA. Se asocia a un déficit de OMPD (orotidina-monofosfato-decarboxilasa).
Existen dos tipos claramente diferenciados, de forma que en el tipo I habría un
déficit adicional de OPT (orotato -fosforibosa-transferasa) que no se encuentra en el
tipo II. Su síndrome clínico -analítico característico consta de retraso del
crecimiento, litiasis renal y anemia megaloblástica que no responde al ácido fólico
ni a la vitamina B12. Su diagnóstico requiere una determinación de ácido
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